Несмотря на достижения биомедицинских подходов в работе с сердечно-сосудистой патологией, вопрос социальной жизни человека и его социальных отношений остаётся актуальным. Влияние на приверженность к модификации образа жизни и к терапии, влияние на факторы риска вроде стресса или гиподинамии необходимо в первую очередь и не может быть реализовано только биомедицинскими способами. В модификации социокультурных и психосоциальных факторов риска работа врача с пациентом — это взаимодействие двух субъектов, личностей, обладающих опытом своей жизни. В статье приводится краткий анализ современного понимания социокультурных аспектов относительно соматических кардиоваскулярных процессов и предлагается понятие идентичности как смысловой единицы работы в такой системе координат. Современное понимание биосоциального устройства человека позволяет продвинуться от декларативных принципов “лечить не болезнь, но больного” к строго научному междисциплинарному и применимому на практике представлению. Как бы это ни казалось неожиданным в текущей биомедицинской парадигме представлений о медицинском процессе, включение в него сугубо гуманитарного знания об устройстве культуры и социума даст новое, конструктивное, понимание взаимодействия врача и пациента.

Цель. Изучить возможность проведения образовательной программы “Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)”, направленной на повышение медицинский грамотности среди читателей кардиологических медицинских блогов в сети Инстаграм.

Материал и методы. В представленном исследовании методология проведения образовательной программы в социальной сети Инстаграм включала: выбор агентов влияния и формата взаимодействия с аудиторией; определение наиболее актуальных тем и сроков проведения; определение периодичности и характеристик в зависимости от выбранного формата взаимодействия с аудиторией; разработку метрик оценки; проведение программы; оценку полученных результатов; определение стратегии масштабирования. Образовательная программа была проведена ежедневно с 19 марта до 30 марта 2020г в сети Instagram в профессиональных медицинских аккаунтах: @doc_4_you, @zdorovye_serdtsa, @doctor_isaeva_cardio, @dr_cardioann, @doctor_savonina, @cardiolog.novikova, @doctor_lobzhanidze, @dnevnik.doctora, @doc.for.health, @aksenova_doctor. Формат акции — публикации до 4 тыс. знаков, посвященные информированию граждан о первичной (правильное питание, отказ от курения, физическая активность, ожирение, вегетарианство) и вторичной профилактике (медикаментозное лечение) ССЗ. Оценка результатов исследования проводилась путем описательной статистики стандартных метрик социальных сетей.

Результаты. Общее количество читателей кардиологических блогов — 367727. Аудитория профессиональных аккаунтов врачей в большей степени женская (от 89 до 95%), на возрастную категорию 25 до 34 лет приходится от 40 до 46% читателей. Общее количество читателей 10 публикаций образовательной программы — 104794, общее вовлечение аудитории (комментарии, репосты, лайки, сохранения) — 9692 человек. Наибольшее вовлечение людей было выявлено по следующим темам — потребление овощей, соли и сахара, физическая активность, ожирение (1146, 1100, 2195, 1052, 1534 человек, соответственно).

Заключение. Социальная сеть Инстаграм может использоваться в целях проведения образовательных программ, направленных на повышение медицинской грамотности граждан Российской Федерации. Необходимо дальнейшее совершенствование методологии проведения научных исследований в социальных сетях с целью выбора наиболее эффективных технологий, способствующих сохранению здоровья нации.

Цель. Представить основные методические приёмы выработки у студентов навыков деонтологического поведения в условиях современной клинической практики на примере курации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материал и методы. Изложены планы лекций и практических занятий внедрённого в преподавание студентов 4 курса в рамках вариативной части образовательной программы курса “Практические вопросы медицинской деонтологии”. Методы проведения практических занятий: решение 50 ситуационных задач по всем разделам курса с последующим их разбором и интерактивной дискуссией; просмотр и обсуждение видеосюжетов; самостоятельная работа студентов в форме составления собственных ситуаций с дальнейшим их разбором в учебной аудитории. Оценка студентами проведения курса в виде анонимного анкетирования.

Результаты. Предлагаемая студентам оценка представленных ситуационных задач с клинических и деонтологических позиций проводится в виде постановки трёх вопросов к каждой задаче. Возможные результаты и выводы изложены в ответах на поставленные вопросы. Обсуждение видеосюжетов проводится также в форме постановки ряда последовательных вопросов и обсуждения высказываемых студентами мнений. Самостоятельная работа студентов является побудительным моментом для выявления волнующих вопросов обучающихся. Анонимное анкетирование проведено у 151 студента. Все 100% опрошенных отметили, что имеется настоятельная необходимость проведения данного курса. 118 (78%) студентов ответили, что их устраивает подобная форма проведения курса, 33 (22%) отметили, что необходимо указание правовой базы разбираемых ситуаций. Студенты оценили содержание и качество читаемых лекций в 4,68 балла, практических занятий — в 4,63 балла.

Заключение. Таким образом, есть все основания полагать, что внедрение в педагогический процесс различных форм деонтологического воспитания студентов будет способствовать улучшению понимания ими значения данного важнейшего раздела медицинской деятельности и выработке навыков адекватного поведения в различных клинических и жизненных ситуациях на примере пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Цель. Оценить значимость психосоциальных факторов, тревожных и депрессивных расстройств при прогнозировании особенностей коморбидных состояний у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование включены 132 пациента в возрасте от 37 до 66 лет с диагнозом ИБС и расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Депрессия выявлена у 42% больных, тревога — у 25%; сочетанные проявления тревоги, депрессии, наряду с астенией, у 33%. Оценка значимости сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов прогнозирования коморбидных состояний у пациентов с ИБС осуществлялась с помощью метода логистической регрессии.

Результаты. В качестве примеров в работе представлены результаты пошаговой процедуры итоговых уравнений логистической регрессии. Суммарный процент прогноза (Concordant) составил в общей группе больных — 95,4%, коэффициент связи признаков (Somers'D=0,910); в группе мужчин — 95,5%, Somers'D=0,912; в группе женщин — 93,1%, Somers'D=0,877. В число предикторов прогностических моделей с высоким уровнем значимости (p=0,0001) вошли известные факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск (ССР): возраст пациента, артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма сердца, курение, отягощенность семейного анамнеза и другие. Значимыми оказались и психосоциальные факторы, отобранные алгоритмом и вошедшие в различных соотношениях в логистические уравнения: стресс и характер стрессорных факторов, психопатологический синдром в актуальном состоянии с ведущей тревожной и/или депрессивной симптоматикой, возраст пациента на момент выявления психического расстройства, диагноз и давность психического расстройства, психологические особенности пациентов. Установлена сопряженность возраста начала психического расстройства с перенесенными психотравмирующими событиями (p=0,0001). Обнаружена взаимосвязь возраста пациентов с началом развития психического расстройства и тяжестью ИБС (p=0,0001), возрастом начала ИБС и полом пациентов (p=0,0007). Показана взаимосвязь стрессовых событий, предшествовавших развитию тревожных и депрессивных расстройств, в формировании предикторов, влияющих на динамику течения и диагностику ИБС.

Заключение. С помощью логистической регрессии установлена высокая сочетаемость и взаимосвязь факторов ССР, психосоциальных факторов, тревожных и депрессивных расстройств, вошедших в перечень значимых предикторов прогнозирования особенностей коморбидных состояний и прогрессирования ИБС. Полученные результаты являются ориентирами для междисциплинарного подхода к коррекции и профилактике сочетанной патологии.

Цель. Валидация и оценка психометрических показателей русскоязычной версии опросника способности к самопомощи пациентов с хроническими коронарными синдромами “The Self-Care of Coronary Heart Disease Inventory” (SC-CHDI).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 100 больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), последовательно поступивших в кардиологические отделения в декабре 2019г. Всем поступившим в клинику пациентам проводилось стандартное обследование и лечение, принятое при ведении пациентов с хроническими коронарными синдромами, а также оценивались социо-демографические показатели (семейный статус, уровень образования, профессия, наличие инвалидности по всем причинам, субъективная оценка дохода), качество жизни (при помощи опросников SF-36, SAQ), уровни выраженности тревоги и депрессии (шкала HADS), тип личности Д (опросник DS-14), приверженность к лечению (4-вопросная шкала комплаентности Мориски-Грина), индекс коморбидности Чарлсона, опросник способности к самопомощи SC-CHDI. Процесс валидации нового опросника проводился в несколько этапов: перевод, пилотное тестирование, оценка надежности, оценка конструктивной и критериальной валидности.

Результаты. Тест-ретестовая надежность шкал опросника составила от 0,79 до 0,85, а коэффициент внутреннего постоянства а Кронбаха составил 0,738 суммарно для всего опросника и от 0,649 до 0,716 для каждой из шкал, что говорит об их достаточной надежности. Конфирматорный факторный анализ опросника подтвердил соответствие полученной модели экспериментальной. Критериальная валидность опросника выявила корреляционные связи шкал с физическим компонентом опросника SF-36 (r=-0,212, р<0,05), индексом коморбидности Чарлсона (r=0,282, р<0,01), с разделами ограничения физических нагрузок (r=-0,218, р<0,05) и частоты приступов стенокардии (r=-0,340, р<0,05) анкеты SAQ, давностью коронарного анамнеза (r=0,354, р<0,01), шкалой приверженности к лечению Мориски-Грина (r=0,25, р<0,05).

Заключение. Русскоязычная версия опросника самопомощи пациентов с ИБС SC-CHDI обладает достаточными психометрическими показателями и является валидным инструментом оценки способности к самообслуживанию пациентов с ИБС.

Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов стало распространенным стандартным методом первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, продлевающим жизнь пациентам с кардиомиопатиями. В то же время с прогрессированием заболевания, увеличением коморбидности, на последнем этапе жизни наличие данного устройства у пациента может стать причиной принятия непростого решения, когда цели ухода за пациентом смещаются от продления жизни к поддержанию качества жизни пациента. Пациенты с сердечной недостаточностью в конечном итоге умирают из-за прогрессирования основного заболевания, несмотря на доступные в настоящее время прогрессивные технологии. Являются ли определенные поддерживающие жизнь методы лечения все еще уместными в последней фазе жизни — важная тема для дискуссии, поднимаемой в данной статье. “Облегчение” процесса умирания для пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами представляет непростой для обсуждения вопрос как для пациентов, так и для медицинских работников. В статье описываются различные способы деактивации устройств с функцией дефибрилляции, в зависимости от статуса пациента.

Концепты духовности и религиозности (ДР) исследуются в междисциплинарном научном поле применительно к кардиологической патологии и профилактике. В психологии, психосоматике, “психокардиологии” духовность изучается как особенность переживания человека, его феноменологический опыт, приписываемый некоторым определённым, “трансцендентальным” представлениям. Религиозность — часть самоидентификации человека, влияющая на его переживание ситуации взаимодействия с медициной, а шире — вообще мировоззрение и смыслополагание. ДР имеют культурную специфику, в частности, в России, где общество исторически сформировало ряд стереотипов отношения к Богу и к другим категориям непознаваемого. Так, для российского общества характерна “лубочная религиозность”, включающая в себя православную метафизику наряду с языческими практиками. В работе кардиолога понятия ДР встречаются эксплицитно (проявление веры и суеверия пациента и самого врача) и имплицитно, скрыто, без выражения. ДР могут влиять и на приверженность пациента, и на принятие решений, и на более сложные психосоматические процессы. ДР могут быть салютогенным фактором, т.е. повышающим уровень здоровья, улучшающим психологическое и соматическое состояние. Но они могут опосредовать и морбидогенные влияния, если врач некорректно обращается к ним во время коммуникации с пациентом. ДР являются частью сложной нисходящей системы соматического проявления социокультурных факторов; необходимость их изучения и учёта в практической работе очевидна.

Несмотря на успехи детской кардиологии и кардиохирургии в лечении тяжелых заболеваний сердца у детей, значительное увеличение средней продолжительности и качества жизни пациентов, заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из ведущих причин, приводящих к необходимости оказания паллиативной помощи. Ряд психологических и этических аспектов в детском кардиологическом паллиативе нельзя назвать достаточно разработанными. Кардиозаболевания, требующие паллиативной помощи, затрагивают физиологические, психологические и социальные аспекты жизни пациентов и предполагают особое внимание к их жизненному миру. Предлагается использовать “методы второго лица” в клинической коммуникации на основе биопсихосоциального подхода кардиофеноменологии в целях создания пациент-центрированной среды в ситуации паллиативной помощи детям, страдающим тяжелыми заболеваниями сердца. Кардиофеноменология может обеспечить концептуальную рамку и набор приемов коммуникации для выстраивания непатерналистских отношений в паллиативной помощи кардиологическим пациентам-детям в целях повышения качества жизни, зависимого от здоровья (HRQoL).

В биосоциальной парадигме устройства человека можно рассматривать не только понятие здоровья, как это проистекает из определения Всемирной организации здравоохранения, но и социокультурные аспекты жизни. Этика является неотъемлемой частью общества, и тем более она критически важна для медицины.

Исследования эволюции морали содержат в себе не только и не столько информацию о том, как вели себя наши предки, но и о природе нашего поведения и механизмах выбора, касающихся феноменов кооперации, доверия, взаимопомощи, справедливости и прочих. Некоторые из них имеют прямую связь с проблемой отношений врач-пациент.

Описание природы этих феноменов осуществляется с позиции разных дисциплин: этологии, нейрофизиологии, эволюционной психологии, теории игр. Все эти дисциплины в сумме действительно могут формировать рекомендации по взаимодействию с пациентами, а значит, при должном подходе могут оказаться полезными врачу, особенно нуждающемуся в максимизации эффективности своей коммуникации при экономии ресурса. Пациент также заинтересован в лечении и экономии своего эмоционального ресурса, что определяет отношения врач-пациент как взаимодействие с общим интересом или “игрой с ненулевой суммой” (выигрыша). В статье предлагается анализ взаимодействия с позиции поведенческой экономики, рассмотренной в контексте выбора стратегий агентами (врачом и пациентом), а не в контексте распределения ресурсов. Это имеет прикладное значение в контексте работы с психосоциальными факторами риска и для пациентоориентированности.

Цель. Изучить эффективность, безопасность и влияние на сосудистый возраст раздельных и фиксированных комбинаций амлодипина, блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и розувастатина у пациентов высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска с неконтролируемым течением артериальной гипертонии и сопутствующей дислипидемией.

Материал и методы. В открытое сравнительное исследование (серия случаев) было включено 148 мужчин и женщин (средний возраст 60,63±8,16 лет). Пациенты случайно были разделены на 2 группы: группа 1 (n=76) получала фиксированную трехкомпонентную комбинацию амлодипин, лизиноприл, розувастатин; группа 2 (n=72) получала двухкомпонентную свободную гипотензивную комбинацию (амлодипин/лозартан) и розувастатин. Дозовые формы подбирались исходя из рекомендаций лечащего врача поликлиники и не регламентировались исследователями. Исследование включало в себя оценку артериального давления, липидного профиля (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов), стандартных биохимических показателей, сердечно-сосудистых рисков (ССР) по шкале ASCORE, приверженности к терапии, изменения индекса аугментации (ИА) на начальном этапе и спустя 6 мес. терапии (первый и второй визиты, соответственно). Результаты считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты. Спустя 6 мес. терапии отмечены достоверные внутригрупповые различия в сравнении с исходными значениями, в т.ч. для группы 1 значимо снизились уровни ОХС (р=0,002), ХС-ЛНП (р=0,001), ССР по шкале ASCORE (р=0,01) и сосудистый возраст (р=0,01); для группы 2 — ОХС (р=0,03), ХС-ЛНП (р=0,005). В группе фиксированной трехкомпонентной терапии значения ИА (p=0,04), ОХС (р=0,012), ХС-ЛНП (р=0,024), ССР по шкале ASCORE (р=0,02) и сосудистого возраста (р=0,01) были значимо ниже, чем в группе свободной комбинации.

Заключение. Фиксированная комбинация, включающая амлодипин, лизиноприл и розувастатин, является более эффективной и равно безопасной относительно свободной комбинации, содержащей амлодипин/лозартан и розувастатин, не только по влиянию на ХС-ЛНП и ИА, что обусловлено лучшей “вынужденной” приверженностью к статинотерапии, но и на показатели “сосудистого возраста”, рассчитанного с использованием шкалы ASCORE, что может служить дополнительным фактором увеличения мотивации пациентов к приему прогноз-модифицирующей терапии.

Почти половина пациентов с ишемической болезнью сердца имеет сопутствующий сахарный диабет, а это, в свою очередь, существенно повышает сердечно-сосудистый риск. Современные подходы к терапии пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидным сахарным диабетом направлены на снижение риска сердечно-сосудистых событий, и основой антитромботической терапии для таких пациентов остается ацетилсалициловая кислота. При применении комбинированной терапии ривароксабаном и ацетилсалициловой кислотой обеспечивается снижение риска значимых событий у разных категорий больных, профиль безопасности двойной антитромботической терапии остается неизменно оптимальным безотносительно к характеру сопутствующих заболеваний.

Изучение личностных особенностей пациента выглядит вполне обоснованным и актуальным при реализации пациент-ориентированных подходов в лечении кардиологических больных. Концепция типа личности Д (характеризуется сочетанием негативной возбудимости и социального подавления) представляется наиболее подходящей для таких целей. Тип личности Д относится к хроническим психосоциальным факторам риска, ассоциируется со снижением качества жизни пациентов, рекомендован для скрининга у больных. Дополнительный анализ показал гетерогенность влияния типа Д на прогноз в зависимости от стадии развития заболевания (ишемическая болезнь сердца или хроническая сердечная недостаточность), возраста, использованных конечных точек. Кроме того, этнические, географические и социально-экономические факторы, различия в менталитете народов также могут влиять на прогностическое значение типа личности Д, как показал ряд исследований в азиатских странах и России. Среди возможных механизмов влияния типа Д на прогноз выделяют малоадаптивные реакции на стресс, а также поведенческие особенности таких пациентов. В оценке “эффекта типа Д” в последнее время предлагается использовать дополнительные сложные расчеты с оценкой “аддиктивных” и “синергетических” эффектов двух его подшкал. Представляется, что в клинической практике и скрининговых исследованиях целесообразно использовать классический вариант оценки типа личности Д с помощью опросника DS-14. До сих пор вопрос о возможности влияния на лиц с типом личности Д остается неизученным. Перспективными выглядят следующие стратегии в лечении: коррекция избыточных реакций на стресс, а также воздействие на уровне неадекватных стратегий преодоления стресса. Конечной целью таких вмешательств должно быть не только улучшение психологического функционирования пациентов, но и замедление прогрессирования соматического заболевания и улучшение прогноза.

С целью получения экспертного мнения по вопросам, связанным с актуальностью, протоколами и режимами антитромботической терапии у пациентов с COVID-19 на госпитальном и амбулаторном этапах лечения 25 июля 2020г была проведена Международная он-лайн встреча экспертов по научному обмену опытом.

Группа экспертов различных специальностей (кардиологи, неврологи, эндокринологи, анестезиологи-реаниматологи), имеющих клинический опыт лечения пациентов с COVID-19, ответила на вопросы, касающиеся использования антикоагулянтов на различных этапах оказания помощи при COVID-19. Учитывая недостаточное количество структурированной научной информации, отсутствие рандомизированных контролируемых исследований в области использования антикоагулянтов у пациентов с COVID-19, наличие различных мнений в профессиональных медицинских сообществах было принято решение провести голосование с использованием Дельфийского метода экспертных оценок и прогнозирования. На первом этапе для экспертов формировались вопросы, которые касались нескольких областей терапии: тактика ведения больных, постоянно принимавших антикоагулянты до заболевания COVID-19, назначение антикоагулянтной терапии больным по поводу COVID-19 и особенности назначения антикоагулянтной терапии у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии при COVID-19. После утверждения списка вопросов проводилось анонимное анкетирование экспертов вне очной встречи и затем обрабатывались полученные результаты, определяя обычное большинство при голосовании по каждому вопросу.