** — препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; *** — медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (≥1,5 см у взрослых) и/или реже правого желудочка (ПЖ), чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), фиброзом и феноменом "disarray", которое не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) — форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или ПЖ, что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте ЛЖ и/или ПЖ (ВТЛЖ; ВТПЖ). Обструктивной формой также является ГКМП со среднежелудочковой обструкцией.

ГКМП-фенотип — гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) с толщиной стенки ≥1,5 см в одном или более сегментах, которая может быть обусловлена различными причинами. ГКМП-фенотип ≠ ГКМП.

Субклиническая стадия ГКМП — этап в развитии заболевания, при котором нет клинической симптоматики, характерной для ГКМП.

Догипертрофическая стадия ГКМП — этап в развитии заболевания, при котором отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов. Догипертрофическая стадия не эквивалентна ГКМП генотип(+)/фенотип(-).

Генотип(+)/фенотип(-) — носители генетического варианта высокого класса патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный), ассоциированного с ГКМП.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестирующая внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов.

Стратификация риска ВСС — определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС.

Передне-систолическое движение створок митрального клапана (МК) — движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт), участвующее в создании обструкции ВТЛЖ. Англоязычный термин — systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome).

Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) — препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ.

Среднежелудочковая обструкция — препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ, на уровне срединных сегментов ЛЖ.

Латентная обструкция — гемодинамическая форма ОГКМП, при которой препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах.

"Классический фенотип" ГКМП — морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ.

Негативное ремоделирование (англ. adverse remodeling) — финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе. При этом к основному ГКМП-фенотипу присоединяется дополнительный фенотип — дилатационный или рестриктивный, обозначаемые как "дилатационная стадия ГКМП" (дГКМП) или "ГКМП с рестриктивным фенотипом" (рГКМП), соответственно.

Септальная миоэктомия (СМЭ) — операция резекции миокарда МЖП (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения (ИК))

Редукция МЖП — хирургическое (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях ИК) или эндоваскулярное (этаноловая септальная аблация (ЭСА)) воздействие по уменьшению толщины МЖП.

Секвенирование нового поколения — (NGS, массовое параллельное секвенирование) технология высокоточного одновременного определения последовательности.

Феномен "disarray" — беспорядочное расположение кардиомиоцитов и мышечных волокон.

Генотип-позитивный (G+) пациент с ГКМП — это пациент, у которого в генах, ответственных за ГКМП, выявлен хотя бы один (или более) генетический вариант высоких классов патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный), согласно критериям патогенности, разработанным Российским обществом медицинских генетиков (РОМГ) и/или Американской коллегией медицинской генетики (ACMG).

Генотип-негативный (G-) пациент с ГКМП — это пациент, у которого в генах, ответственных за ГКМП, не было выявлено ни одного генетического варианта высоких классов патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный), согласно критериям патогенности, разработанным РОМГ и/или ACMG.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Фенокопия ГКМП — заболевание, фенотипически похожее на ГКМП по данным рутинных методов исследования (электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ)), но отличающееся иным этиопатогенезом и возможностью этиопатогенетической терапии для отдельных нозологий.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласовано в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

ГКМП — это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся ГЛЖ (≥1,5 см у взрослых) и/или реже ПЖ, чаще асимметричного характера за счет утолщения МЖП, фиброзом и феноменом "disarray", которое не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний.

Комментарии. Общепринятой классификации различных этиологических форм ГКМП нет.

В рекомендациях AHA/ACC (2020) под ГКМП понимаются саркомерные ГКМП, либо генотип-отрицательные пациенты с так называемым ГКМП-фенотипом (толщина миокарда ЛЖ ≥15 мм — критерий ГКМП у пробанда), но при этом ГЛЖ не обусловлена другим сердечным, системным или метаболическим заболеванием (ГКМП-фенотип ≠ ГКМП). Соответственно, метаболические и мультиорганные синдромы (RAS-патии, митохондриальные миопатии, гликогенозы/лизосомальные болезни накопления, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз) не попадают в рубрику ГКМП. Эти болезни часто называют "фенокопиями" или синдромными ГКМП [1][2].

При втором подходе, который разделяют европейские кардиологи (Европейское общество кардиологов, ЕОК) и американские педиатры (the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young) к ГКМП относится большая группа заболеваний, при которых выявляется ГКМП-фенотип (ГЛЖ с толщиной стенки ≥15 мм у взрослых или >2 Z-оценок у детей), при этом оговаривается, что такая степень ГЛЖ не обусловлена исключительно условиями нагрузки на ЛЖ.

В рекомендациях ЕОК (2014) приведены 8 этиологических подгрупп заболевания: саркомерные ГКМП, метаболические, митохондриальные кардиомиопатии (КМП), нейромышечные болезни, синдромы мальформации и RAS-патии, инфильтративные/воспалительные болезни миокарда, эндокринные нарушения, а также ГКМП, развившаяся после применения лекарственных препаратов [3-6].

То есть все так называемые синдромные ГКМП (термин чаще используемый у пациентов детского возраста) и "фенокопии" (термин чаще используемый у взрослых пациентов) считаются как "ГКМП, имеющие специфическую причину".

Возраст манифестации клинических проявлений — важная детерминанта прогноза и этиологической принадлежности ГКМП-фенотипа. Например, ГКМП, диагностируемый в возрасте до одного года, связан с худшим прогнозом и нередко вызван наследственными нарушениями метаболизма (болезни накопления гликогена, лизосомальные болезни накопления) или мультиорганными врожденными синдромами и пороками развития, такими как RAS-патии [7-9].

Этиологическими причинами ГКМП-фенотипа у детей могут быть нервно-мышечные и митохондриальные заболевания, которые гораздо реже выявляются у взрослых пациентов [9-12].

Наличие 2-х кардинально различающихся подходов вносит определенную терминологическую путаницу и затрудняет анализ данных, а также эпидемиологические, диагностические и организационные мероприятия.

В настоящий момент в текущих отечественных клинических рекомендациях фенокопии и синдромальные формы не относятся к понятию ГКМП. Краткое их описание приводится с целью обратить внимание врачей на необходимость их идентификации и проведения дифференциального диагноза.

Этиология ГКМП

В 1990-х годах ХХв была выдвинута теория моногенного происхождения ГКМП, т.е. допущение, что единственного молекулярного события достаточно для развития заболевания [13].

По мере накопления данных оказалось, что приблизительно в половине случаев заболевание развивается в результате носительства патогенных и вероятно патогенных вариантов в генах, кодирующих саркомерные белки кардиомиоцитов [1][14-17].

Около 60% пациентов имеют отягощенную семейную историю — хотя бы одного родственника с диагностированной КМП, а около 40% являются первыми больными в семье [1].

В семейных случаях у 70-75% пробандов в родословной прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования, на долю аутосомно-рецессивных и сцепленных с полом форм приходится ~15% случаев [3].

ГКМП является заболеванием c выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью. ГКМП может манифестировать в любом возрасте. Средний возраст манифестации заболевания у взрослых составляет ~40 лет [18].

Дебют ГКМП в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением [3][9][19-25].

Большая часть известных мутаций локализована в генах, кодирующих белки толстых (MYH7, MYBPC3) и тонких (TPM1, TNNT2, TNNI3, MYL2, MYL3, ACTC1) миофиламентов структуры саркомера [1][3][16].

Поиск мутаций в 8 генах с доказанной патогенетической ролью в развитии ГКМП позволяет выявить причинные генетические варианты у 60-85% первичных пациентов в зависимости от исследуемой когорты [1][3][16][19-24].

На долю причинных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев генотип-позитивных пробандов с ГКМП [1][3][16][19-24][26-29].

В большинстве случаев причинные варианты, ассоциированные с ГКМП, представляют собой уникальные замены, описанные однократно или всего для нескольких случаев. Частота каждой такой замены среди всех генетических причин ГКМП не превышает 1% [11][30][31].

У части пациентов (5-7% пробандов) заболевание может развиваться на фоне носительства нескольких (2, 3) патогенных и вероятно-патогенных вариантов. Наиболее часто встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки. В этом случае заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте), большей степенью гипертрофии МЖП и более высоким риском развития синдрома ВСС [3][20][25][32-35].

ВСС при ГКМП возможна и при отсутствии значимой ГЛЖ, подобные случаи наиболее часто ассоциированы с мутациями в гене тропонина Т (TNNT2) [29][36][37].

Помимо вышеперечисленных 8 саркомерных генов к настоящему времени описаны более 40 генов, кодирующих как саркомерные (TTN, MYH6, ACNT2, TNNC1 и т.д.), так и несаркомерные белки миокарда (CSRP3, FHL1, PLN, FLNC и т.д.), в которых были выявлены редкие генетические варианты, предположительно ассоциированные с ГКМП [16].

Однако уровень доказательности для большинства этих генов остаётся невысоким [38]. В 2019г международная экспертная группа консорциума ClinGen провела анализ доказательности причинной взаимосвязи редких находок в 33 описанных генах с развитием ГКМП1. Только для 8 генов (MYBPC3, MYH7, TNNT2, TNNI3, TPM1, ACTC1, MYL2, MYL3) причинный характер мутаций был оценен как установленный (definitive), для 3 генов (CSRP3, TNNC1, JPH2) причинность имела средний уровень доказательности (moderate), а для остальных генов доказательность их роли в патогенезе ГКМП была ограниченной (limited) или отсутствовала [39][40].

При секвенировании всего генома было обнаружено, что 20% случаев с ГКМП без известной мутации в гене саркомера связано с патологическими вариантами в некодирующих областях или в генах, ранее не идентифицированных как связанных с клиническим фенотипом ГКМП. Анализ интронных областей на основе WGS позволяет выявить патогенный вариант еще у 9% пациентов с семейной ГКМП [23][41].

С другой стороны, выявление вариантов IV и V классов патогенности у членов семьи, которые не соответствуют клиническим диагностическим критериям ГКМП, также является распространенным явлением. Данное обстоятельство позволяет высказать предположение, что механизмы, ответственные за фенотипические проявления заболевания, зависят не только от причинных мутаций в генах белков саркомера. Патогенез во многом может определяться наличием комбинации других генетических вариантов, которые либо компенсируют, либо способствуют неблагоприятным последствиям мутации, а также негенетическими причинами или факторами окружающей среды [23].

Наблюдение за взрослыми членами семьи пробанда показало, что только у 10% генотип-позитивных пациентов развивается клинический фенотип ГКМП, при этом у подавляющего большинства из них — в пожилом возрасте. И, наконец, нельзя игнорировать хорошо известный факт, что у 50% пациентов с установленным клиническим диагнозом ГКМП не выявляют мутаций в генах, кодирующих выработку сократительных белков, классифицируемых как патогенные или вероятно патогенные [11][17][42].

По данным визуализирующих методов в этой когорте пациентов продемонстрирована значимо более высокая частота выявления систолического движения передней створки МК в сочетании с динамической обструкцией в ВТЛЖ (52%) и наличием кальциноза кольца МК (27%) [17][43].

Пациенты с ГКМП, включенные в регистр EORP (EurObservational Research Program), имеют высокую распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, сравнимую с данными в общей европейской популяции. Пациенты с ГКМП в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением характеризовались более старшим возрастом, несемейной формой ГКМП, более высоким классом хронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA и большей степенью выраженности диастолической дисфункции ЛЖ [43-52].

Результаты полногеномного секвенирования показали, что у пациентов с ГКМП без АГ было больше идентифицировано патогенных вариантов, в то время как у пациентов с ГКМП и АГ чаще встречались варианты неопределенной клинической значимости (64% vs 24%, P<0,05) [53].

В некоторых когортах до 40% пациентов с "классической" ГКМП не имеют ни семейного анамнеза заболевания, ни патогенной мутации саркомера. Маловероятным также является то, что будут идентифицированы новые варианты генов, кодирующих сократительные белки или варианты других генов, которые подтвердят моногенную этиологию для подгруппы "несемейной ГКМП" [17][54].

Обсуждается гипотеза многофакторного генеза ГКМП [16][17][23][54-57].

Молекулярный патогенез ГКМП

Причиной ГКМП наиболее часто являются мутации в генах, кодирующих сократительные белки миокарда. В основе молекулярного патогенеза таких вариантов ГКМП часто лежит нарушение кальциевого гомеостаза и повышение чувствительности миофиламентов к ионам кальция. Это проявляется в усилении силы сокращения саркомера в систолу, снижении степени его расслабления в диастолу на фоне повышенной потребностей кардиомиоцита в аденозинтрифосфорной кислоте, что влечет нарушение внутриклеточных сигнальных процессов и реактивацию компенсаторных эмбриональных программ гипертрофического роста [39][58].

На уровне кардиомиоцитов данные процессы приводят к повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков и активации киназных сигнальных каскадов, обеспечивающих процессы собственно гипертрофии кардиомиоцитов, а также к усилению внеклеточных сигнальных систем, направленных на пролиферацию фибробластов, трансформации фибробластов в миофибробласты и дисбаланс в системе коллагенолиза [39][58][59].

На гистологическом уровне отражением прямого действия "причинного" генетического варианта и молекулярного патогенеза является дискомплексация кардиомиоцитов и мышечных волокон — феномен "disarray", а также фиброз разной степени выраженности [3][20][39][59-65].

Этиология и патогенез фенокопий ГКМП

Этот раздел внесен в клинические рекомендации по ГКМП (2023) с целью обратить внимание врачей на необходимость проведения дифференциального диагноза ГКМП с фенокопиями и синдромными формами ГКМП, у которых при визуализации выявляется ГКМП-фенотип. Фенокопия ГКМП это заболевание по морфофункциональному фенотипу похожее на ГКМП по данным рутинных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ), но отличающееся иным этиопатогенезом и возможностью этиопатогенетической терапии для отдельных нозологий.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что в соответствие с текущей классификацией ГКМП ЕОК данные формы относятся к понятию ГКМП. Однако в рамках текущей версии отечественных рекомендаций рассматриваются в качестве отдельной группы и вынесены за рамки понятия ГКМП [66].

Наиболее часто встречающиеся фенокопии ГКМП и их молекулярный патогенез представлены в таблице 1, Приложение А32 [67-76].

Патогенез симптомов и синдромов ГКМП

Патогенез ГКМП на органном уровне заключается в совокупности нескольких синдромов: обструкции ВТЛЖ, ишемии миокарда, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, аритмическом синдроме, ХСН, легочной гипертензии (ЛГ), формировании верхушечной аневризмы ЛЖ, автономной дисфункции сердца.

Синдром обструкции ВТЛЖ

В создании обструкции ВТЛЖ участвуют структурные, кинетические и геометрические факторы [77].

1. Структурные аномалии:

a. сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП (уменьшение степени обструкции ВТЛЖ после миоэктомии/ЭСА обусловлено воздействием на этот фактор);

b. SAM-синдром (передне-систолическое движение створок МК);

c. уменьшенная полость ЛЖ;

c. аномалии папиллярных мышц (и другие малые аномалии сердца) (гипертрофия и дислокация, добавочная папиллярная мышца);

c. апикально-базальный мышечный пучок.

2. Кинетические факторы — гиперсократимость ЛЖ и ускорение кровотока в ВТЛЖ;

3. Геометрические факторы:

a. переднее смещение МК, точка коаптации створок МК смещена ближе к МЖП [78];

b. малый аорто-митральный угол (<120°).

Чем больше факторов имеется у конкретного пациента, тем более выражен синдром обструкции ВТЛЖ.

SAM-синдром (переднее систолическое движение (ПСД) МК) обусловлен следующими факторами:

a) аномалии створок МК (удлинение, избыточность);

b) нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу, в результате чего на створки МК действует сила, сдвигающая их в сторону ВТЛЖ [79][80];

c) аномалии хорд МК;

d) меньшее соотношение длины передней и задней створок МК (<1,3), при этом точка коаптации створок МК смещается кпереди ближе к ВТЛЖ [81-83].

У пациентов с латентной обструкцией провоцирующими ее факторами являются: увеличение сократимости ЛЖ при нагрузке, приводящее к уменьшению конечно-систолического размера ЛЖ и переднему смещению МК; ускорение кровотока в ВТЛЖ в период систолы, усугубляющее SAM-синдром (ПСД МК) [84].

У пациентов с ГКМП может быть лабильная обструкция, характеризующаяся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового ГД без видимой причины [85].

Кроме обструкции ВТЛЖ, у пациентов с ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция. Среднежелудочковая обструкция развивается у пациентов с гипертрофией срединных сегментов МЖП и, как правило, в сочетании с гипертрофией папиллярных мышц [86-88].

При комбинированной гипертрофии (МЖП + апикальные сегменты) может быть 2-уровневая обструкция (срединно-желудочковая + на уровне ВТЛЖ) [89].

Митральная регургитация

Митральная регургитация (МР) может быть обусловлена как врожденными аномалиями МК (удлинение, избыточность, изменение соотношения длины передней и задней створок), так и в сочетании с пролапсом МК.

Факторы, участвующие в МР:

— врожденные аномалии МК (расщепление створки);

— ПСД МК (SAM-синдром) с обструкцией ВТЛЖ (подтягивание передней створки МК в область ВТЛЖ за счет эффекта Вентури, что нарушает коаптацию створок МК);

— пролапс створок МК;

— изменения подклапанного аппарата МК (переднее смещение папиллярных мышц, апикальное смещение папиллярных мышц, разрыв хорд МК и др.);

— приобретенные изменения МК (ревматические);

— дегенеративные изменения створок МК с их утолщением, в сочетании с кальцинозом митрального кольца и ограничением подвижности задней створки МК (как правило в старшей возрастной группе).

Типичное направление тока МР, обусловленной SAM-синдромом (ПСД МК) в левом предсердии (ЛП) — кзади и латерально. Однако центральное и переднее направление тока МР также возможно, что не позволяет по направлению тока МР делать ввод о ее природе.

Увеличение толщины створок МК и аортального клапана (АК), сочетание МР и небольшой аортальной регургитации может наблюдаться при некоторых фенокопиях ГКМП, в частности, при кардиальном амилоидозе. Данное обстоятельство важно помнить при проведении дифференциального диагноза, особенно у пациентов старшего возраста.

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

У пациентов с ГКМП при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия миокарда. В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery) [90].

Факторы, приводящие к ишемии миокарда:

a) относительная коронарная недостаточность (уменьшение резерва коронарного кровотока при выраженной гипертрофии);

b) ишемия субэндокардиальных слоев миокарда за счет компрессии интрамуральных коронарных артерий;

c) периваскулярный фиброз, при этом интрамуральные коронарные артерии не могут расшириться во время физической нагрузки (ФН), когда возрастает потребность миокарда в кислороде и требуется увеличение коронарного кровотока;

d) врожденная патология коронарных артерий — "миокардиальные мышечные мостики" и интрамуральное расположение ветвей крупных коронарных артерий;

e) помимо перечисленных причин, у 15-25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов).

У пациентов с ГКМП и фенокопиями ГКМП может развиваться инфаркт миокарда (ИМ) как 2 типа, (без атеротромбоза), так и 1 типа. Факторы риска развития ИМ 2 типа у пациентов с ГКМП представлены в таблице 2, Приложение А3 [91-106].

Синдром дисфункции ЛЖ

Диастолическая функция ЛЖ может быть нарушена уже у носителей мутации, в догипертрофической стадии ГКМП [107].

При ГКМП нарушения касаются двух основных детерминант диастолического наполнения ЛЖ — активной релаксации и растяжимости миокарда. Гипертрофия миокарда per se вызывает нарушение активного расслабления. Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к снижению податливости ЛЖ, и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и повышению давления наполнения. В начальных стадиях ГКМП нарушено только активное расслабление миокарда, при этом давление в ЛП не увеличено. По мере прогрессирования гипертрофии, развития фиброза, нарастания степени МР, присоединения ишемии миокарда диастолические нарушения нарастают, приводя к увеличению давления в ЛП (соответственно, и к увеличению конечно-диастолического давления ЛЖ). Также выраженная диастолическая дисфункция может приводить к развитию ЛГ у некоторых пациентов (ЛГ у 50% симптомных пациентов) [108-111].

Систолическая функция ЛЖ может оцениваться как по параметрам сократимости, так и по объемным показателям.

Глобальная систолическая функция ЛЖ, оцениваемая по параметрам сократимости, у пациентов с ГКМП сверхнормальная, что выражается высокой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Следует учесть, что показатель ФВ при ГЛЖ и маленьком ЛЖ может некорректно характеризовать сократимость. Региональная систолическая функция ЛЖ гетерогенна: гипертрофированные сегменты ЛЖ гипокинетичны (снижена степень систолического утолщения и деформация), а негипертрофированные сегменты имеют нормальную/сверхнормальную сократимость.

Объемным показателем систолической функции ЛЖ является величина ударного объема (УО). При ГКМП и уменьшенном ЛЖ (малый конечно-диастолический объем (КДО)) УО снижен, несмотря на высокую ФВ ЛЖ. Также снижена возможность прироста УО при ФН.

Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена уже у носителей ГКМП-мутации, на догипертрофической стадии.

При прогрессировании заболевания (негативное ремоделирование, adverse remodeling) в дилатационной стадии наблюдается уменьшение степени гипертрофии ("выгорание"), сопровождаемое снижением общей сократимости ЛЖ (ФВ <50%) [108][110][112-116].

ПЖ при ГКМП

У 30-44% пациентов с ГКМП наблюдаются структурные и функциональные нарушения в ПЖ. Критерием гипертрофии миокарда ПЖ считается увеличение толщины стенки ПЖ >5 мм. Толщина миокарда ПЖ >10 мм считается экстремальной гипертрофией ПЖ [117].

Гипертрофия ПЖ в единичных случаях бывает изолированной, без ГЛЖ [118].

Структурное ремоделирование ПЖ в 15-90% приводит к внутрижелудочковой обструкции, которая может быть на уровне срединных сегментов ПЖ или на уровне ВТПЖ [119].

Критерием наличия обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ >16 мм рт.ст. в покое [120].

Увеличение толщины ПСПЖ у пациентов старше 60 лет с ГКМП-фенотипом требует исключения кардиального амилоидоза.

Систолическая дисфункция ПЖ проявляется уменьшением продольной деформации ПЖ; при этом другие показатели систолической функции ПЖ (TAPSE и s’ латеральной части трикуспидального кольца), как правило, в пределах нормальных значений.

Диастолическая дисфункция ПЖ в начальных стадиях характеризуется Е/А <1, увеличением RV DecT (время замедления кровотока в фазу раннего наполнения ПЖ), E/e’ >6,0. Показано, что наличие диастолической дисфункции ПЖ является предиктором ВСС и ХСН [111][117][119-123].

ВСС

В основе патогенеза ВСС лежат фатальные нарушения ритма, вызванные ишемией миокарда и электрической нестабильностью. ВСС чаще обусловлена фибрилляцией желудочков (ФЖ) (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), желудочковой тахикардией (ЖТ) типа "torsades de pointes" (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолией.

ВСС поражает пациентов с ГКМП в любом возрасте (даже старше 60 лет), с пиком в период от 30 до 50 лет. В отличие от аритмогенной КМП, при которой существует четкая связь между интенсивными физическими упражнениями и повышенным риском ВСС (данные регистра КМП Великобритании), ВСС при ГКМП в большинстве случаев возникала в покое или при обычной ФН [1][95][124-137].

Синкопы

Синкопальные состояния могут быть обусловлены как аритмическими, так и гемодинамическими причинами. К гемодинамическим причинам относят ситуативное увеличение обструкции ВТЛЖ (ФН), вызывающее значимое уменьшение УО и падение артериального давления (АД), а также снижение периферического сопротивления в результате неадекватной вазодилатации, в т.ч. вазовагальные обмороки (см. также Приложение Б8) [138-141].

Фибрилляция предсердий

Факторы:

a) "предсердная миопатия" — показано, что функция ЛП нарушена у носителей мутации в доклинической стадии до развития гипертрофии [142].

b) структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП, приводящее к электрической нестабильности;

c) интерстициальный фиброз ЛП [143-150].

Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) — частый симптом при фенокопиях ГКМП, например, частота выявления ФП при амилоидозе сердца может достигать 69%. Причина увеличения ЛП многофакторна. Необходимо отметить, что нарушение сократительной функции ЛП при транстиреиновой (ТТР) амилоидной КМП не зависит от размера ЛП [151].

ХСН

Факторы:

a) уменьшенный ЛЖ (малый КДО) и, несмотря на высокую ФВ ЛЖ, малый УО ЛЖ;

b) неспособность увеличить в должной степени УО при ФН;

c) обструкция ВТЛЖ, вносящая вклад в уменьшение УО;

d) систолическая дисфункция ЛЖ при прогрессировании ГКМП, особенно в дилатационной стадии (ишемия миокарда, диссинхрония ЛЖ);

e) диастолическая дисфункция ЛЖ (фиброз миокарда, повышение давления в ЛП и конечно-диастолического давления);

f) МР (вносит вклад в повышение давления в ЛП);

g) нарушения ритма (ФП);

h) ЛГ [108][114][116][147][148][152-155].

У 10% пациентов с ГКМП с "классическим фенотипом" в покое при ультразвуковом исследовании легких регистрируются В-линии, что свидетельствует о застое в легких. При стресс-ЭхоКГ частота выявления В-линий возрастает до 30%. У этих больных при ФН усугубляется диастолическая дисфункция, возрастает МР и давление в легочной артерии (ЛА) [156].

Формирование верхушечной аневризмы ЛЖ

Частота развития верхушечной аневризмы составляет примерно 2-3% от всех случаев ГКМП [157][159].

Верхушечные аневризмы при ГКМП могут развиваться как при изолированной верхушечной ГЛЖ, так и при морфологических вариантах, когда гипертрофия развивается преимущественно в средних сегментах ЛЖ (конфигурация "песочных часов") или при смешанных вариантах, когда гипертрофия развивается в верхушечных и средних сегментах ЛЖ [159].

При среднежелудочковой ОГКМП верхушечные аневризмы ЛЖ присутствуют более чем в 20% случаев [87].

Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ при ГКМП обусловлено сочетанием факторов, взывающих ишемию миокарда при ГКМП и дополнительным фактором — систолическая среднежелудочковая обструкция вызывает резкое повышение давления в верхушке ЛЖ, что приводит к снижению коронарной перфузии, особенно в субэндокардиальных слоях миокарда и апоптозу кардиомиоцитов [160][161].

По размеру верхушечные аневризмы разделяют на малые (<2 см), средние (2-4 см) и большие (>4 см). Не выявлено взаимосвязи между размером аневризмы и клиническим исходом [159].

Но имеются данные о том, что ~20% случаев тромбоэмболических событий и образования тромба в верхушке ЛЖ произошло при аневризмах малых размеров, в то время как ~70% событий ВСС было у пациентов со средними и большими аневризмами [159].

Верхушечные аневризмы являются независимым предиктором потенциально летальных аритмий, включая неустойчивую и устойчивую ЖТ и ФЖ [162-165].

Области рубцевания миокарда, прилегающие к рубцовому ободку аневризмы на стыке жизнеспособной и аномальной ткани, где возникают контуры re-entry, представляют собой первичный аритмогенный субстрат для возникновения злокачественных желудочковых тахиаритмий независимо от размера аневризмы [159].

Наличие верхушечной аневризмы ассоциировано с 4-кратным увеличением риска ВСС и 6-кратным увеличением риска тромбоэмболических событий/образованием тромба в верхушке ЛЖ [166].

В 2020г наличие верхушечной аневризмы (независимо от размера) впервые вошло в список установленных клинических факторов риска ВСС при ГКМП [1].

Верхушечные аневризмы могут развиваться и при болезни Фабри (до 10% случаев), как при ее типичной морфологической форме (симметричной ГЛЖ), так и при атипичных — асимметричной и апикальной [167].

Автономная дисфункция

Показано, что у пациентов с ГКМП нарушена симпатическая иннервация в сердце и эти нарушения прогрессируют при развитии негативного ремоделирования (систолическая дисфункция и дилатационная стадия) [168].

Признаками дисфункции вегетативной нервной системы является неадекватная реакция АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку. Следует учитывать, что неадекватная реакция АД на ФН также может быть обусловлена чисто гемодинамическими причинами — недостаточным приростом УО при ФН (малый КДО ЛЖ + нарушение диастолического наполнения ЛЖ + увеличение обструкции ВТЛЖ при ФН).

Недостаточным приростом АД при ФН считается увеличение АД менее, чем на 20 мм рт.ст. на пике ФН или падение АД ≥20 мм рт.ст. от пиковой в процессе ФН [1].

У пациентов с ГКМП также выявляется недостаточный прирост ЧСС при ФН (резерв ЧСС — отношение пиковой ЧСС к исходной при стресс-ЭхоКГ). Степень снижения резерва ЧСС не зависит от приема бета-блокаторов и является независимым предиктором плохого прогноза [169].

Следует учитывать, что в старшей возрастной группе пациентов наличие автономной дисфункции требует исключения кардиальных форм амилоидоза.

ЛГ

Гистологические данные показывают, что у пациентов с ОГКМП происходит ремоделирование как артериальных, так и венозных сосудов легких. Отмечается гипертрофия сосудистой стенки и увеличивается доля фиброзной ткани. При этом повышение давления в ЛА может быть небольшим [170].

У 20% пациентов с ГКМП и нормальным давлением в ЛА в покое регистрируется его повышение при стресс-ЭхоКГ [171].

ЛГ (среднее давление в ЛА ≥25 мм рт.ст. при инвазивном измерении) выявляется у 50% симптомных пациентов с ХСН с показаниями к редукции МЖП. У некоторых больных (до 10%) диагностируется прекапиллярная ЛГ (давление заклинивания ЛА ≤15 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление >3,0 единиц Вуда). Пациенты с прекапиллярной ЛГ по другим параметрам значимо не отличались от других пациентов с ГКМП и ЛГ. Степень повышения давления в ЛА в диапазоне 40-60 мм рт.ст. После СМЭ давление в ЛА снижается, но не до нормальных величин [108][172].

ЛГ является предиктором плохого прогноза при ГКМП.

При ГКМП нет четкой географической, этнической или половой структуры распределения.

ГКМП — практически единственное кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте человека от младенчества до глубокой старости (с первых дней до 90 и более лет); при этом средний возраст пациентов при установке диагноза составляет 30-40 лет.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проводимых в разных частях света, распространенность ГКМП составляет 1:500 в общей популяции. В разных возрастных когортах она варьируется от 1:500 до 1:200.

При применении более чувствительных методов визуализации (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)) и более широком использовании генетического тестирования и каскадного скрининга для родственников первой линии родства распространенность ГКМП соответствует 0,6% (1:167).

Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, т.к. большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности. При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах и толщине стенки ЛЖ ≥12 мм необходимо учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ [34][173][174].

В первую очередь это касается ТТР амилоидных КМП. Выделяют два типа ТТР-КМП — нативного, нормального "дикого" типа, приобретенный ненаследственный амилоидоз сердца, к которому относится большинство случаев болезни и наследственного типа [175]. C 2020г амилоидная ТТР-КМП входит в перечень редких (орфанных) заболеваний. Амилоидные ТТР-КМП часто не диагностируются из-за того, что напоминают другие причины ГЛЖ, такие как ГКМП, АГ и аортальный стеноз (АС). В когортах пациентов с АС и транскатетерной заменой АК распространенность приобретенного кардиального TTR wt-амилоидоза соответствовала 16%, из которых в 62% случаев выявлены критерии низкоградиентного низкопотокового АС [176].

МКБ-10

I42.1 — Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

I42.2 — Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

В повседневной клинической практике применяют несколько классификационных подходов — клинический, гемодинамический, морфологический, генетический.

Клинические варианты течения ГКМП — см. Раздел 1.6.

Гемодинамический принцип классификации

В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП:

— необструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ <30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке;

— обструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ >30 (50) мм рт.ст. в покое и при нагрузке. В том числе латентная обструкция, при которой ГД в ВТЛЖ <30 в покое и >30 (50) мм рт.ст. при нагрузке (подробнее критерии обструкции ВТЛЖ см. в Разделе "Диагностика").

Морфологический принцип классификации ГКМП

1. Асимметричная форма ГКМП:

• Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ);

— Базальной части МЖП (субаортальная);

— Сигмовидная МЖП;

— Гипертрофия всей МЖП;

— Двояковыпуклая МЖП (англ. "reverse curve") — преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ [177-180];

• Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ);

• Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя);

2. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ);

3. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа "песочные часы");

4. Симметричная форма ГКМП.

По данным многоцентрового регистра пациентов с ГКМП, >80% пациентов c ГКМП относятся к двум морфологическим подтипам — гипертрофия базальной части МЖП (46%) и двояковыпуклая МЖП (38%) [179].

Концентрическая ГКМП составляет 1% случаев, среднежелудочковая ОГКМП с формированием верхушечной аневризмы — 3%, верхушечная ГКМП — 8%.

Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП представлены в таблице 3, Приложение А3.

Классификация ГКМП по степени выраженности гипертрофии:

Классификация КМП MOGE(s) выделяет не только "классические" морфофункциональные фенотипы (гипертрофический, дилатационный, рестриктивный, аритмогенная дисплазия, некомпактный миокард), но и смешанные фенотипы [27][181][182].

Клинико-морфологическая классификация по стадиям ГКМП

В 2012г Olivotto I, et al. [183] выделили 4 стадии развития ГКМП:

1 стадия: догипертрофическая — этап в развитии заболевания у лиц, являющихся носителями мутаций, вызывающих ГКМП, при которой отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов.

2 стадия: "классический фенотип" ГКМП — этап, при котором гипертрофический фенотип полностью выражен, ЛЖ гипердинамичен (ФВ ЛЖ >65% по данным МРТ), при отсутствии обширных фиброзных изменений, свидетельствующих о прогрессировании заболевания.

3 стадия: негативное ремоделирование — этап, который определяется наличием неблагоприятных структурных изменений, накладывающихся на "классический" фенотип ГКМП, выражающихся в нарастающем фиброзе ЛЖ и ухудшении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ в диапазоне от 50% до 65%), при относительно сохранном клиническом и гемодинамическом статусе.

4 стадия: выраженная дисфункция — этап клинического развития ГКМП, характеризующийся систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%), сопровождающийся крайней степенью фиброза и ремоделирования и обычно связанный с гемодинамической декомпенсацией и неблагоприятным исходом.

В настоящих рекомендациях 3 и 4 стадия объединены термином "негативное ремоделирование".

ЭхоКГ признаки "классического фенотипа" ГКМП:

ГКМП — заболевание, характеризующееся выраженной гетерогенностью клинических проявлений.

Клинические варианты течения ГКМП:

1. ВСС — может отмечаться при любом варианте течения ГКМП, в т.ч. без предшествующей симптоматики (наиболее часто встречается у молодых пациентов <35 лет, включая спортсменов);

2. Бессимптомное течение — встречается у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП (небольшая степень гипертрофии миокарда, без сопутствующих аномалий МК). Продолжительность жизни у этих пациентов как в общей популяции — 75 лет и более;

3. Симптомное стабильное (на фоне медикаментозной терапии) доброкачественное течение:

a) у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП;

b) при ОГКМП с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ;

4. Симптомное осложненное течение ГКМП проявляется:

a) ФП — пароксизмальная, персистирующая или постоянная (от 25 до 30%), ассоциированная с сердечной недостаточностью различной степени выраженности и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт;

b) ХСН — появление одышки, слабости, утомляемости, в сочетании, пресинкопы и синкопы, аритмии. Нарастание тяжести ХСН до III-IV функционального класса (ФК) (NYHA) при сохраненной систолической функции ЛЖ;

c) Синдром стенокардии (в т.ч. атипичный болевой синдром) или безболевая ишемия. Ишемия миокарда при ГКМП может осложняться ИМ 2 типа;

d) "Конечная стадия": дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с негативным ремоделированием и выраженной систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ;

e) Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ.

Симптомы ХСН встречаются часто, но ее клинический профиль (IV стадия по Оливотто) различается у разных пациентов. У одних сердечная недостаточность связана с диастолической дисфункцией при сохраненной ФВ и малых размерах ЛЖ (рГКМП) или обструкцией ВТЛЖ (с МР или без нее), в других, симптомы вызваны систолической дисфункцией ЛЖ (дГКМП). При этом к основному ГКМП-фенотипу присоединяется дополнительный фенотип — дилатационный или рестриктивный, обозначаемые как дГКМП или рГКМП, соответственно. Степень увеличения ЛЖ в дГКМП, как правило, небольшая, более того, размер и объем ЛЖ может быть в пределах нормальных значений, но при этом динамика свидетельствует о дилатации (например, конечно-диастолический размер ЛЖ 35 мм → 55 мм, при условии корректного измерения). В дГКМП может наблюдаться уменьшение толщины миокарда ЛЖ — так называемый феномен "выгорания гипертрофии", обусловленный гибелью кардиомиоцитов. При ГКМП важно признание гетерогенности механизмов сердечной недостаточности, поскольку это влияет на лечение и прогноз [35][116][183][184].

Формализованный подход, предложенный Rowin EJ, et al., к оценке вариантов клинического течения предлагает учитывать наличие у пациента одного и более одного синдрома (ХСН+ФП, ХСН+ВСС, ФП+ВСС, ХСН+ФП+ВСС) и использование термина "прогрессирующее течение симптомной ГКМП" [185].

Основные клинико-морфологические варианты течения и исходы заболевания при ГКМП представлены в таблице 4, Приложение А3 [3][20][61][185-191].

Общие принципы формулировки диагнозов при ГКМП

Наряду с морфофункциональным классом необходимо указать:

— генетический вариант обнаружен — класс патогенный или вероятно патогенный;

— генетический вариант не обнаружен;

— генетическое исследование не проводилось;

— генетический вариант обнаружен, мутация de novo — класс патогенный или вероятно патогенный;

— генетический вариант не обнаружен;

— генетическое исследование не проводилось;

— ВСС;

— бессимптомное течение;

— симптомное стабильное (на фоне медикаментозной терапии);

— прогрессирующее;

— дГКМП;

— рГКМП;

— наличие верхушечной аневризмы ЛЖ;

Калькулятор риска ВСС (с учетом европейской и американской модели) представлен на сайте https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator (при выполненной МРТ с контрастированием — внести сведения о позднем накоплении гадолиний-содержащего контрастного вещества (ПНГ))

Варианты формулировки диагноза ГКМП после редукции МЖП:

— Состояние после СМЭ МЖП из аорты по Морроу (дата);

— Состояние после расширенной миоэктомии МЖП доступом через верхушку ЛЖ (дата) ГД в ВТЛЖ;

— Состояние после расширенной миоэктомии МЖП доступом через ПЖ (дата) ГД в ВТЛЖ;

— Состояние после расширенной миоэктомии МЖП двужелудочковым доступом (дата) ГД в ВТЛЖ;

Добавлять: с видеоподдержкой/с мобилизацией сердца; в условиях ИК (периферического ИК), гипотермии и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия/кровяная кардиоплегия (дата);

— Имплантация двухкамерного имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в эндокардиальном варианте в режиме стимуляции DDD Vitality 2 DR (дата). Коррекция желудочкового электрода. Полное истощение батареи питания (состояние EOL). ХСН IIA ст., II ФК.

— ЭСА. Состояние после ЭСА от (дата).

Примеры формулировки диагноза

Критерии диагноза ГКМП

Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм (определяемое любым визуализирующим методом — ЭхоКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением (см. определение). У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13-14 мм [1][3].

Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП с АГ (см. Раздел "ГКМП и АГ"), со стенозом АК, у спортсменов и др. При ГКМП-фенотипе требуется исключение фенокопий ГКМП, в первую очередь наследственного и ненаследственного транстиретинового амилоидоза (ATTR).

Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ >5 мм, а толщина миокарда ПЖ >10 мм считается экстремальной гипертрофией ПЖ [173][192].

Критерием диагноза ОГКМП считается ГД в ВТЛЖ ≥30 мм рт.ст., в покое или провоцируемый. Критерием гемодинамически значимой обструкции, когда требуются более интенсивная терапия или хирургические/эндоваскулярные методы лечения, считается ГД ≥50 мм рт.ст. [1][3][193].

При ГКМП, кроме субаортальной обструкции, может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной). Критерий среднежелудочковой обструкции — ГД ≥30 мм рт.ст. в покое или провоцируемый [1].

Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ >16 мм рт.ст. в покое [120].

ЕОК/РКО IC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Многие пациенты не имеют жалоб или они малозначительны. В таких случаях диагноз ставится случайно или по результатам скрининга.

Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с максимальной переносимой ФН и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

В развернутой стадии заболевания при ГКМП наиболее частыми жалобами являются одышка, снижение толерантности к ФН, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопы и синкопы.

Важно помнить, что манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия.

Молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска ВСС [25].

Необходимо учитывать все, в т.ч. дополнительные "новые", факторы риска ВСС, особенно у носителей патогенных вариантов, в т.ч. у родственников пробанда — генотип(+)/фенотип(-) (см. соотв. разделы).

При сборе семейного анамнеза обращают внимание на то, были ли у родственников указания на ВСС, ХСН, синкопальные состояния, имплантированные электрокардиостимуляторы (ЭКС), инсульт в молодом возрасте и другие системные заболевания.

Пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, индекс массы тела/ожирение, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС)). При сборе жалоб и исследовании анамнеза в когорте пациентов в возрасте старше 60 лет необходимо также помнить о высокой частоте выявления амилоидоза сердца у лиц с необъяснимой ГЛЖ и сердечной недостаточностью с сохраненной ФВ, которая варьирует от 6% до 16% [154][196].

ЕОК/РКО IC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Основной диагностический признак ОГКМП — грубый систолический шум выброса, который выявляют над всей поверхность сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Систолический шум — низкочастотный, носит характер крещендо-декрещендо, выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается под воздействием факторов, увеличивающих внутрижелудочковый ГД: переход в вертикальное положение, динамическая ФН, тахикардия, прием пищи, проба Вальсальвы, прием периферических вазодилататоров.

Большинство пациентов с обструкцией ВТЛЖ также имеют аускультативные признаки МР. Со стороны других систем и органов при ГКМП обычно клинически значимых отклонений нет [3][20][201][202].

У пациентов с обструкцией ВТЛЖ часто выявляется неустойчивость артериального пульса (значительные колебания ЧСС в ортостазе и клиностазе, во время бодрствования и сна). Это может также быть обусловлено автономной (вегетативной) дисфункцией (см. Раздел "Патогенез").

ЕОК IB (УДД 4, УУР C)

ЕОК/РКО IC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Рутинное лабораторное обследование помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или усугубить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента.

Исследования уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови и уровня тропонинов I, T в крови (высокоспецифичного сердечного тропонина I или T в крови) не входят в рутинное лабораторное обследование, однако их высокие уровни ассоциированы с выраженностью диастолической дисфункции, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом [3][59][60][108][186][211].

Высокий уровень NT-proBNP и высокочувствительного сердечного тропонина T ассоциированы с сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми событиями. Несмотря на сопоставимые значения толщины стенок желудочков, значения NT-proBNP в плазме крови в 3-5 раз выше у пациентов с амилоидозом сердца. Диспропорционально высокое увеличение уровня NT-proBNP при амилоидных КМП важно учитывать при проведении дифференциального диагноза внутри ГКМП-фенотипа [212][213].

При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование [3][74][203][204][209][210].

Для исключения AL-амилоидоза определяют показатели, характеризующие плазмоклеточную дискразию:

a) исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации; исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации;

b) повышение концентрации одной из свободных легких цепей иммуноглобулинов (вовлеченная цепь) в сыворотке крови и/или моче (нефелометрический метод, FreeliteTM, Birmingham, UK) с нарушением их нормального соотношения κ/λ;

c) увеличение количества плазматических клеток в миелограмме (обычно от 5 до 10% по данным цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма)).

Амилоидная AТТР-КМП является необратимо прогрессирующим заболеванием с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Смертность пациентов с амилоидной АТТР-КМП обычно является результатом прогрессирующей сердечной недостаточности. После постановки диагноза амилоидной AТТР-КМП медиана выживаемости у пациентов, не получавших лечения, составляет ~2-3,5 года.

AТТР-КМП часто не диагностируется из-за того, что оно напоминает другие причины ГЛЖ, в первую очередь ГКМП. У пациентов с AТТР-КМП (наследственной и приобретенной) могут присутствовать как кардиальные, так и некардиальные проявления и признаки, которые, особенно в совокупности, могут указывать на наличие этого заболевания [214]. Среди них: ХСН с сохранённой ФВ, непереносимость стандартных препаратов для лечения ХСН, низкий вольтаж относительно массы ЛЖ. К некардиальным симптомам заболевания относят синдром запястного канала, стеноз поясничного отдела позвоночного канала, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и дисфункция периферической и вегетативной нервной системы.

Для ATTR-КМП независимо от других проявлений разработана этиопатогенетическая терапия (Тафамидис 61 мг (Виндамэкс) биоэквивалентен, но не взаимозаменяем в пересчете на мг тафамидису меглюмину в дозе 80 мг).

Данные национального регистра Франции показали, что 8% пациентов, направленных по поводу ГКМП, имеют патогенную мутацию в гене транстиретина [215]. Maurizi N, et al. обнаружили, что распространенность кардиального амилоидоза среди пациентов с первоначальным диагнозом ГКМП составляет 9%, и она увеличивается с возрастом: с 1% в возрасте 40-49 лет до 26% у пациентов в возрасте >80 лет [216].

ГКМП — это диагноз исключения: фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и гипертрофии ПЖ должны быть исключены.

В ряде случаев специальное лабораторное обследование требуется при возникновении осложнений, индуцированных лекарственной терапией, например, при амиодарон-индуцированном гипотиреозе, амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 1 типа, амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа, смешанной форме амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза — определение содержания антител к гормонам щитовидной железы в крови; исследование уровня общего трийодтиронина в крови; исследование уровня общего тироксина сыворотки крови; исследование уровня тиреотропного гормона в крови. Подробное описание представлено в Разделе 3.1.8.1.

Некоторые показатели, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП, приведены в таблице 5, Приложение А3 и в таблице 6, Приложение А3.

Медико-генетическое консультирование и генетическое обследование

ЕОК IC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Медико-генетическое консультирование рекомендовано пациентам с ГКМП и их родственникам, и должно включать в себя обсуждение пользы, рисков и ограничений генетического тестирования. Стратегия лечения должна базироваться как на данных генетического тестирования, так и опираться на результаты всестороннего клинического, инструментального и лабораторного обследования [25].

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. В ходе медико-генетического консультирования все пациенты должны быть полноценно осведомлены о смысле и значимости генетического тестирования, его возможных результатах, их клинической значимости, а также в целом о вопросах этиопатогенеза и наследования генетически-обусловленных сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации по генетическому тестированию пробандов

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IB (УДД 5, УУР C)

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Проведение генетического тестирования при ГКМП может носить диагностический и предиктивный характер.

В первом случае генетическая диагностика является частью инструментов диагностического поиска и призвана помочь в подтверждении диагноза ГКМП при наличии стёртой или неполной клинической картины, а также при наличии экстракардиальных проявлений заболевания для исключения специфических причин ГКМП-фенотипа (фенокопий у взрослых и синдромных форм у детей) [3][19][20][27][221][222].

Оценка патогенности каждого найденного в результате тестирования генетического варианта должна проводиться в соответствии с рекомендациями Американской коллегии медицинской генетики (American College of Medical Genetics and Genomics — ACMG) от 2015г, рекомендациями РОМГ (2019), а также рядом их модификаций и дополнений, разработанных для отдельно взятых генов [217][223].

При ГКМП, в дополнение к вышеперечисленным источникам, обязательным документом для интерпретации результатов генетического исследования является руководство по оценке вариантов в гене MYH7 [21].

Рекомендации по генетическому и клиническому тестированию родственников

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР C)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР C)

ЕОК IIаB (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Предиктивный генетический скрининг основан на использовании информации о конкретной генетической причине заболевания, идентифицированной у генотип-позитивного пробанда, для определения носительства патогенного/вероятно патогенного варианта у его родственников. Целью данного скрининга является определение необходимости регулярной диспансеризации и прицельного клинического наблюдения при наличии патогенного варианта, а также исключение необходимости такого скрининга при отсутствии носительства этого варианта.

При проведении каскадного скрининга членов семьи пробанда рекомендуется сочетать его с клиническим обследованием сердечно-сосудистой системы (анамнестические данные, объективный осмотр, ЭКГ и ЭхоКГ) (см. таблицу 7, Приложение А3).

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

Электрокардиография и мониторирование ЭКГ

Изменения при стандартной ЭКГ могут наблюдаться уже у носителей ГКМП-ассоциированных мутаций (генотип-позитивных/ГЛЖ-негативных), т.е. на догипертрофической стадии ГКМП. К таким признакам относятся RV1<RV2>RV3, изменения реполяризации, регистрация патологического Q-зубца (у детей). Однако при сопоставлении со здоровыми лицами эти изменения, обладая высокой специфичностью (98%), показали низкую чувствительность (25%) [226][227].

У пациентов с "классическим фенотипом" ГКМП в 75-95% случаев ЭКГ в 12 отведениях является аномальной, включая признаки ГЛЖ, регистрацию патологического Q-зубца и изменения реполяризации [180][228][229].

У некоторых пациентов (~5% взрослых и до 3% детей) ЭКГ может быть нормальной. В этой группе клиническое течение заболевания было более благоприятным по сравнению с пациентами, у которых имелись аномалии на ЭКГ [230].

Выделяют несколько паттернов, характерных для "классического фенотипа" ГКМП:

Фрагментация комплекса QRS (fQRS) у пациентов с ГКМП может свидетельствовать о наличии очагов фиброза в миокарде. Кроме того, fQRS может служить хорошим маркером-кандидатом для прогнозирования желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у пациентов с ГКМП [234][235].

ЕОК IB (УДД 3, УУР B)

ЕОК IB (УДД 3, УУР B)

ЕОК/РКО IIaB (УДД 3, УУР B)

ЕОК IC (УДД 5, УУР С)

Холтеровское мониторирование (ХМ) сердечного ритма при ГКМП

Эпизоды неустойчивой ЖТ входят в шкалу риска ВСС. Существует все больше доказательств того, что такие аритмии у молодых пациентов с ГКМП являются более ценным прогностическим признаком ВСС, чем у пациентов старше 35 лет.

Если у пациента присутствуют симптомы, ХМ сердечного ритма должно продолжаться до тех пор, пока эти симптомы не проявятся во время ношения монитора. У некоторых пациентов с редкими симптомами может потребоваться использование портативных или имплантируемых мониторов. Поэтому пациентам с ГКМП, у которых возникает учащенное сердцебиение или головокружение, рекомендуется проводить длительное (>48 ч) ХМ сердечного ритма.

ЕОК нет/РКО IC (УДД 3, УУР B)

ЕОК IIаС (УДД 2, УУР С)

Комментарии. ФП является наиболее распространенным нарушением ритма у пациентов с ГКМП и основным предиктором смертности, связанной с сердечной недостаточностью. Ее частота встречаемости в ГКМП значительно выше, чем у людей аналогичного возраста в общей популяции, составляя от 18% до 28%. Однако истинную частоту встречаемости сложно оценить из-за случаев, когда ФП может оставаться незамеченной. Выявление клинически непроявленной ФП, которая обнаруживается только при длительном ХМ сердечного ритма, имеет важное значение для оценки стратегии лечения и профилактики инсульта, поскольку риск ишемического инсульта у пациентов с ГКМП и ФП выше в 8 раз по сравнению с пациентами на синусовом ритме [1].

ЕОК IIаС (УДД 3, УУР B)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Адекватная оценка нарушений ритма и проводимости критически необходима для стратификации риска ВСС, поэтому в некоторых случаях необходим длительный ЭКГ-мониторинг. Кроме рутинного суточного мониторирования ЭКГ, возможны варианты: 48/72-часовой мониторинг, наружный петлевой регистратор, регистратор событий, имплантируемый петлевой регистратор. ЭКГ-диагностика должна повторяться каждые 12-24 мес., оптимально продолжительностью 48 ч.

Показанием к ХМ сердечного ритма является появление у пациента жалоб на сердцебиение и/или головокружение.

Необходимо учитывать, что нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены проводимой терапией.

ЭКГ-признаки, помогающие в дифференциальной диагностике ГКМП и фенокопий ГКМП, представлены в таблице 8, Приложение А3.

ЭхоКГ

ЭхоКГ-исследование пациентам необходимо выполнять в соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями по эхокардиографии AHA, ASE (American Society of Echocardiography) и EACI (European Association of Cardiovascular Imaging) [1][192][205][248-255].

ЕОК IB (УДД 4, УУР С)

ЕОК IC (УДД 4, УУР С)

ЕОК IC (УДД 4, УУР С)

ЕОК IB (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IB (УДД 4, УУР С)

ЕОК IB (УДД 4, УУР С)

ЕОК IC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Требуется использовать расширенный протокол ЭхоКГ, адаптированный к диагностике ГКМП. Перечень показателей, входящих в протокол ТТ-ЭхоКГ, представлен в таблице 9, Приложение А3.

Заболевания (кроме ОГКМП), при которых может регистрироваться повышение ГД в ВТЛЖ и SAM-синдром (ПСД МК), представлены в таблице 10, Приложение А3.

Для дифференциальной диагностики с фенокопиями и при выборе хирургической тактики при ГКМП могут использоваться дополнительные опции при ЭхоКГ, представлены в таблице 11, Приложение А3.

ЭхоКГ-находки, позволяющие дифференцировать ГКМП и фенокопии ГКМП, представлены в таблице 2, Приложение А3 и таблице 12, Приложение А3.

Рекомендации по чреспищеводной ЭхоКГ при ГКМП

ЕОК IС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIaС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIaC (УДД 4, УУР С)

Проведение провокационной пробы Вальсальвы для диагностики латентной обструкции ВТЛЖ

Пробу Вальсальвы при ТТ-ЭхоКГ следует проводить в положении пациента лежа на левом боку. Пациенту следует напрячь мышцы передней брюшной стенки, что повышает внутрибрюшное и внутригрудное давление. Контроль уровня напряжения целесообразно осуществлять с помощью устройства, представляющего манометр, соединенный с мундштуком; при этом пациента просят удерживать напряжение, чтобы давление на манометре составляло 20-40 мм рт.ст. Во время пробы Вальсальвы регистрируется максимальная скорость кровотока в ВТЛЖ с использованием постоянно-волнового допплера. Если в положении пациента лежа проба отрицательная, то рекомендуется провести пробу в положении сидя и стоя.

МРТ

ЕОК IB (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Необходимость выполнения МРТ вызвана тем, что ТТ-ЭхоКГ может некорректно оценивать толщину миокарда в некоторых сегментах ЛЖ, особенно в апикальных, не выявлять апикальные аневризмы небольших размеров.

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР C)

ЕОК IIаС (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Пациентам с предполагаемым амилоидозом сердца рекомендовано для первоначальной дифференциальной диагностики TTR-амилоидоза и AL-амилоидоза при контрастной МРТ использовать шкалу QALE [292]. Шкала QALE приведена в Приложении Г6 (QALE. Шкала для дифференциальной диагностики ATTR с помощью контрастной МРТ сердца).

ЕОК IIаС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IС (УДД 4, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. МРТ не имеет присущих ЭхоКГ ограничений и является "золотым стандартом" оценки толщины миокарда и объемов ЛЖ и ПЖ (больше точность измерений и воспроизводимость, меньше операторозависимость), поэтому при отсутствии противопоказаний, если позволяют ресурсы и опыт, МРТ должна рассматриваться для пациентов с ГКМП в качестве базового метода исследования [275][294-297].

МРТ также позволяет исследовать структурные изменения в миокарде, т.е. генез, наличие и распространенность миокардиального фиброза. Методика основана на том, что в участках миокарда с фиброзными изменениями выявляется феномен позднего накопления парамагнитного контрастного вещества — задержка вымывания Gd-содержащего контрастного вещества при сканировании сердца через 10-15 мин после его внутривенного введения. Наличие распространенного фиброза является предиктором негативного ремоделирования, развития систолической дисфункции и ХСН, а также относится к дополнительным факторам риска ВСС. При наличии фиброзных изменений в миокарде ЛЖ в количестве ≥15% массы ЛЖ риск ВСС значительно возрастает.

При МРТ выявляются 2 основных паттерна фиброза:

Параметры, которые необходимо оценить при МРТ сердца у пациента с ГКМП, представлены в таблице 13, Приложение А3.

У носителей мутаций в догипертрофической стадии ГКМП при МРТ можно выявить "малые аномалии сердца" — крипты миокарда, аномалии МК, апикальное смещение папиллярных мышц. На доклинической стадии у некоторых пациентов с генотипом(+)/фенотипом(-) могут быть выявлены зоны ПНГ (см. алгоритм диагностики на доклинической стадии) [296][299][300].

При МРТ сердца также выявляются аномалии аппарата МК (см. таблицу 13, Приложение А3).

Кроме значимости в диагностике ГКМП, МРТ сердца играет роль в диагностике фенокопий ГКМП. При амилоидозе зоны ПНГ определяются преимущественно в интрамуральных и субэндокардиальных отделах желудочков. Это накопление не зависит от зон кровоснабжения миокарда, может наблюдаться во всех структурах сердца. Для амилоидоза сердца также характерно наличие жидкости в полости перикарда и утолщение МЖП [290][291].

При болезни Андерсона-Фабри — наличие интрамиокардиального ПНГ чаще всего по заднебоковому сегменту на базальном и среднем уровнях [301]. У спортсменов с ГЛЖ отсутствуют зоны ПНГ (исключения — см. Раздел "ГКМП и ГЛЖ у спортсменов") [302].

КТ/мультиспиральная КТ

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Измерение толщины миокарда при КТ/МСКТ сердца следует проводить в конечную диастолу.

КТ сердца, кроме анатомических данных сердца, позволяет также визуализировать коронарные артерии, оценивать их проходимость и анатомические особенности, наличие миокардиальных "мышечных мостиков", что играет важную роль в диагностике ИБС, в т.ч. при ГКМП у пациентов старшей возрастной группы. При КТ/МСКТ сердца также выявляются дивертикулы и крипты стенок ЛЖ — признаков ГКМП на ранней стадии развития заболевания.

МСКТ сердца, имеющая высокое пространственное разрешение, позволяет обеспечить точное измерение толщины, массы миокарда, объема желудочков и ФВ. Сравнительное исследование показало высокую точность метода МСКТ, сопоставимую с результатами метода МРТ сердца [304][305].

По сравнению с МРТ, минусом МСКТ является более низкое временное разрешение, лучевая нагрузка на пациента при исследовании, низкая контрастность мягких тканей при оценке позднего контрастирования, что позволяет оценить только крупные зоны фиброза [305].

Сцинтиграфия

ЕОК IIаВ (УДД 3, УУР B)

Комментарии. Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная КТ) также может использоваться для инструментальной диагностики ишемии, подтверждения значимости стеноза эпикардиальных коронарных артерий при пограничных значениях степени стеноза при КАГ.

При подозрении на амилоидоз сердца, следующим шагом является дифференциальный диагноз амилоидных ТТР-КМП и поражения сердца при AL-амилоидозе. Исторически золотым стандартом диагностики была эндомиокардиальная биопсия. В настоящее время также доступен неинвазивный подход с помощью сцинтиграфии миокарда с остеотропным радиофармпрепаратом. Этот подход, впервые описанный Gilmore в 2016г, включен в Рекомендации экспертов на основе консенсуса 2019г [308][309].

Сцинтиграфию миокарда с остеотропным радиофармпрепаратом можно проводить с любым из 3 различных фосфонатов, однако в Российской Федерации широко применяется только 99mTc-пирофосфат (пирофосфат технеция). Американское общество ядерной кардиологии (ASNC) недавно выпустило практические рекомендации по визуализации 99m-технеций-пирофосфата, отметив высокую чувствительность и специфичность в выявлении амилоидных ТТР-KMП и возможность дифференцировать ее от других типов амилоидоза сердца без необходимости биопсии.

Существует два подхода к количественному анализу накопления радиофармпрепарата в миокарде: полуколичественный и количественный. Полуколичественный подход включает визуальное сравнение с накоплением в костях (ребрах) через 3 ч:

Степень 0 — нет накопления в сердце и нормальное накопление в костях (ребрах);

Степень 1 — есть накопление в сердце, но меньше, чем накопление в ребрах;

Степень 2 — накопление в сердце равно накоплению в ребрах;

Степень 3 — накопление в сердце больше, чем накопление в ребрах с умеренным или отсутствующим накоплением в ребрах.

При подозрении на амилоидоз сердца степень накопления в миокарде 2 или 3 (плоскостная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная КТ), в сочетании с анализами для исключения AL-амилоидоза, подтверждает диагноз ATTR-КМП.

Важно отметить, что при наличии какого-либо планарного накопления следует выполнить однофотонную эмиссионную томографию, чтобы убедиться, что наблюдаемое накопление находится в миокарде, а не в кровяном депо или прилегающих костных структурах.

Альтернативно, количественный подход включает исследуемую область, расположенную над миокардом, и исследуемую область аналогичного размера, расположенную над контрлатеральным легким. Соотношение накопления в исследуемой области сердца к контрлатеральному легкому может определять наличие ATTR-КМП:

Независимо от результатов ядерной сцинтиграфии, это исследование всегда следует сочетать с исследованием на наличие AL-амилоидоза.

Также по данным сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом возможна точная дифференциальная диагностика AL- и ATTR-амилоидоза сердца (при условии исключения моноклональной гаммапатии неопределенного значения) [68][288].

Позитронная эмиссионная томография

Позитронная эмиссионная томография миокарда (ПЭТ) может использоваться для инструментальной диагностики ишемии, подтверждения значимости стеноза эпикардиальных коронарных артерий при пограничных значениях степени стеноза при коронарной ангиографии [203].

ПЭТ и МРТ являются предпочтительными методами для исследования перфузии при ФН.

ПЭТ может использоваться для исследования коронарной перфузии и метаболизма миокарда (радиофармпрепараты — флудезоксиглюкоза (18F) (АТХ V09IX04 флудезоксиглюкоза (18F)), натрия ацетат (1-11C), Азот-13 (АТХ V09GX Другие радиофармацевтические средства для диагностики сердечно-сосудистой системы), вода (¹⁵O), рубидия (82Rb) хлорид (АТХ V09GX04)) и диагностики автономной дисфункции сердца.

При ГКМП может выявляться нарушение обратного захвата нейромедиаторов и уменьшение плотности бета-адренорецепторов.

КАГ

КАГ является методом выбора диагностики наличия и выраженности обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий.

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIаС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIаС (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Необходимость КАГ диктуется особенностью врачебной тактики. При INOCA у пациентов с ГКМП появляется необходимость в постановке стентов при меньшей, чем принято у пациентов с ИБС, степени стеноза, т.е. при стенозах <50% (см. Раздел "Диагностика ГКМП у отдельных категорий пациентов" и Раздел "Патогенез") [90][91][98][101][314].

Инвазивное измерение давления в полостях сердца

ЕОК IB (УДД 3, УУР B)

ЕОК IIbC (УДД 4, УУР С)

Электрофизиологическое тестирование

ЕОК IС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIbC (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Пациентам с ГКМП не рекомендовано внутрисердечное электрофизиологическое исследование с программируемой желудочковой стимуляцией в качестве рутинной процедуры для стратификации риска ВСС [3][126][236][325].

Нагрузочные тесты

ЕОК IIаВ (УДД 4, УУР С)

ЕОК IВ (УДД 3, УУР B)

ЕОК IIaC (УДД 5, УУР C)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР C)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Варианты нагрузочных тестов представлены в таблице 14, Приложение А3.

Вопросы, на которые должна ответить стресс-ЭхоКГ (должны быть отражены в заключении):

Наиболее подходит для стресс-ЭхоКГ у пациентов с ГКМП "лежачий велоэргометр", который позволяет получать ЭхоКГ-изображения на разных ступенях нагрузочной пробы (рекомендуется регистрация показателей на ступени нагрузки 50 Вт, на пике нагрузки и в восстановительном периоде). Использование тредмила и сидячего велоэргометра не позволяет регистрировать ЭхоКГ-показатели в процессе проведения нагрузки, поэтому регистрация проводится немедленно после ее прекращения и в восстановительном периоде. Показано, что максимальный ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и сразу после ее прекращения почти совпадают [271].

При тредмил-тесте применяют протокол Брюса или модифицированный протокол Брюса. При велоэргометрии ступени теста — 50-100-150 Вт.

У пациентов с ГКМП не рекомендуется проводить стресс-ЭхоКГ с добутамином из-за высокого риска индукции ЖНР. Кроме того, добутамин может спровоцировать увеличение ГД в ВТЛЖ у пациентов без ГКМП.

Во время проведения нагрузочного теста регистрируется ЭКГ (постоянно), АД (каждые 2 мин) и изменения клинической симптоматики.

Реакция АД на нагрузку является важной частью нагрузочного тестирования.

Неадекватной реакцией АД считается:

Критерии прекращения нагрузочного теста:

— Достижение субмаксимальной ЧСС;

— Выраженная усталость и одышка;

— Боли в области сердца;

— Гипотензия (снижение АД >20 мм рт.ст. от исходного);

— Жизнеопасные ЖНР [84][192][270-274][330][331].

Эргоспирометрия

ЕОК IB (УДД 3, УУР В)

ЕОК IIаВ (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIаС (УДД 4, УУР С)

Биопсия миокарда и абдоминального жира

ЕОК IIаС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIаВ (УДД 2, УУР B)

Комментарии. Биопсия подкожно жировой клетчатки более информативна при AL-амилоидозе и наследственном ATTR.

Эндомиокардиальная биопсия не требуется, если при сцинтиграфии степень накопления радиофармпрепарата в сердце по шкале Перуджини 2 или 3 и при этом лабораторно исключен AL-амилоидоз.

Эндомиокардиальная биопсия показана, если результаты сцинтиграфии сомнительны (по шкала Перуджини степень накопления 0 или 1), при отрицательном результате биопсии абдоминального жира, отрицательных гематологических тестах и высокой вероятности ATTR.

Дифференциальный диагноз ГКМП и ГЛЖ вследствие АГ

На естественное течение ГКМП оказывает влияние наличие факторов кардиометаболического риска (АГ, ожирение/избыточная масса тела), встречаемость которых увеличивается с возрастом [342-346].

В старшей возрастной группе пациентов с доказанной ГКМП встречаемость АГ составляет 70-90%. По определению при ГКМП ГЛЖ не обусловлена нагрузкой давлением, но АГ — это нагрузка давлением, поэтому в случае сочетания ГКМП с АГ требуется модификация критериев ГКМП.

Вероятность ГКМП у пациентов с АГ повышается при наличии одного и более из следующих критериев:

Возможным вариантом критерия ГКМП при сопутствующей АГ является толщина миокарда ЛЖ ≥20 мм; толщина миокарда 15-20 мм представляет "серую зону".

Выбор критерия ГКМП "толщина стенки ЛЖ ≥20 мм" при сопутствующей АГ обусловлен тем, что показано: при перегрузке давлением (АГ, АС или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, не превышает 20 мм (в некоторых исследованиях превышает 20 мм лишь у единичных пациентов) [98][331][342][343][347-353].

Если выявленная толщина миокарда у пациента в "серой зоне" (15-20 мм), то вывод о диагнозе ГКМП можно сделать только на основании тщательного анализа большого числа факторов: семейный анамнез, длительность АГ, уровень "нагрузки давлением" (эпизодические повышения АД или стабильно повышенное АД), приверженность пациента терапии АГ, наличие изменений ЭКГ/ЭхоКГ до развития АГ, динамика размеров полостей сердца и увеличения толщины стенок ЛЖ при ЭхоКГ/МРТ и др. [52].

Следует также учитывать, что при АГ может наблюдаться асимметричная ГЛЖ — по некоторым данным, до 20% (т.е. соотношение толщины МЖП/толщины задней стенки >1,5) [349][351].

ГКМП и базальная септальная гипертрофия (S-образная МЖП с "выпуклостью" в базальном сегменте)

У пожилых пациентов с S-образной МЖП может выявляться "выпуклость" (англ. bulge) в базальной части перегородки, которая не обусловлена ГКМП. Как правило, у этих пациентов присутствует сопутствующая АГ и/или патология АК (небольшая аортальная регургитация и/или невыраженный АС) [262][263][349][350][354].

Базальная септальная гипертрофия может приводить к увеличению ГД в ВТЛЖ, как правило, не выше 15-20 мм рт.ст. в покое и возрастать до 35 мм рт.ст. при нагрузочных пробах [331].

Схема дифференциального диагноза ГКМП и базальной септальной гипертрофии представлена в таблице 15, Приложение А3.

ГКМП и ИМ 1 и 2 типов

Клинически у пациентов с ГКМП и ишемией миокарда (INOCA — Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) может развиваться острый коронарный синдром (ОКС) и ИМ [90][92][104][311].

ИМ при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (ИМБОКА, MINOCA) — это "рабочий диагноз", требующий уточнения причины, лежащей в основе у конкретного пациента.

В генезе ИМ при ГКМП могут обсуждаться следующие патогенетические механизмы:

При ГКМП может развиться ИМ 1 типа, диагностика и лечение которого изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Для исключения/подтверждения обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий пациентам с ГКМП показана инвазивная КАГ или КТ-ангиография. Одновременно с КАГ пациентам с ГКМП рекомендуется выполнять вентрикулографию сердца, которая выявляет у пациента либо "эпикардиальный паттерн" (зоны нарушения сократимости в пределах стенозированных коронарных артерий), либо "микроваскулярный паттерн" (зоны нарушения сократимости в бассейнах разных коронарных артерий, в т.ч. и без стенозов) [90][92][93][101][102][104][314][355-360].

Данный феномен в отечественной литературе называется ИМБОКА (MINOCA) или ИМ 2 типа. ИМ 2 типа — это ИМ, развивающийся без атеротромбоза, из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

INOCA имеет общий патогенетический механизм как при КМП, так и при фенокопиях ГКМП, например, при амилоидной КМП [71].

ГКМП и ГЛЖ у спортсменов. Рекомендации по занятию спортом, физкультурой, участию в спортивных соревнованиях

Пациентам с ГКМП независимо от возраста, пола, расовой принадлежности, наличия обструкции ВТЛЖ, проведенных ранее операции СМЭ или ЭСА или установки ИКД*** не рекомендовано (противопоказано) участие в спортивных соревнованиях и упражнениях высокой интенсивности [3][20][135][197][241][321][361-364].

ЕОК IIIC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Из-за высокого риска ВСС занятия соревновательными видами спорта высокой интенсивности пациентам с ГКМП противопоказаны.

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIbC (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIIC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Для фенотип-негативных носителей генетических вариантов IV-V класса (патогенных/вероятно патогенных) рекомендации по оптимальному уровню физической активности и характеру физических нагрузок должны быть сформулированы после консилиума с участием мультидисциплинарной команды специалистов (врач-генетик, врач-кардиолог, врач по спортивной медицине, медицинский психолог и др.) на основе рассмотрения выявленной мутации, результатов регулярных и повторных клинических исследований (МРТ с контрастированием, проведение стресс-ТТ-ЭхоКГ), с учетом стратификации риска ВСС на основе европейской и американской моделей.

Необходимо учесть, что в некоторых случаях ТТ-ЭхоКГ может некорректно оценивать толщину стенки ЛЖ. Например, в исследовании Huurman R, et al. почти 25% носителей генотип(+)/фенотип(-) по данным ТТ-ЭхоКГ после проведения МРТ переклассифицированы в генотип(+)/фенотип(+) [284]. Для рекомендации спортсменам по возможности участия в соревнованиях это имеет принципиальное значение.

Спортсмены высокого класса с ГЛЖ и толщиной стенки ЛЖ >13 мм (13-15 мм) составляют лишь небольшую часть (1,5-1,7%). Как правило, это спортсмены с большой массой тела. Именно у этой группы требуется дифференциальный диагноз с ГКМП [241][362][364].

Наиболее часто используемые показатели для дифференциальной диагностики ГКМП и адаптивной ГЛЖ у спортсменов представлены в таблице 16, Приложение А3.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является выявление ПНГ при МРТ с контрастированием. Как правило, это свидетельствует в пользу ГКМП, однако отсутствие ПНГ не исключает заболевания. Однако у спортсменов с ГЛЖ, занимающихся аэробными видами спорта (марафонцы, велосипедисты и др.), могут наблюдаться отдельные участки ПНГ малого размера.

Анализируя спортивную ГЛЖ, необходимо также принимать в расчет следующие факторы: вид спорта и интенсивность тренировок, возраст, пол (у мужчин ГЛЖ больше), рост и вес спортсмена. Окончательный вывод о диагнозе ГКМП у спортсмена делается на основе комплексной оценки как можно большего числа показателей.

Показатели ежегодной смертности от сердечно-сосудистых причин у взрослых пациентов с ГКМП составляют 1-2%. ВСС, ХСН и тромбоэмболические осложнения являются основными причинами.

ВСС — это смерть, наступающая неожиданно и мгновенно из-за кардиальных причин (у пациента без заболевания сердца или с таковым) в течение 1 ч после появления первых симптомов ухудшения общего состояния.

К понятию ВСС не относят случаи насильственной смерти или смерти, возникающей в результате отравления, асфиксии, травмы или другого какого-либо несчастного случая.

Риск ВСС у пациентов с ГКМП без традиционных факторов риска составляет 5,9% за 10 лет [3][132].

ЕОК IС (УДД 3, УУР В)

ЕОК IB (УДД 3, УУР B)

Комментарии. Регистрация жизнеугрожающих ЖНР и брадиаритмий осуществляется с помощью поверхностной ЭКГ в покое, при ХМ сердечного ритма, с помощью наружного или имплантируемого записывающего устройства, также — при нагрузочной пробе [238].

Также недавние исследования показали, что регистрация ЭКГ с подъемом точки J и выемкой в конце QRS или наличием J-волны на нисходящей части зубца R ≥1 мм в двух и более отведениях (обычно в нижнелатеральных) за исключением V1-V3, была положительно связана с такими событиями, как ВСС, ЖНР и ФЖ [367].

Независимо от нозологии, подавляющее большинство опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма (83,4%) обусловлено электрической нестабильностью миокарда. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа "torsades de pointes" (12,7%) и ЖТ (8,3%).

ЖТ неустойчивая — ЖТ, состоящая как минимум из 3 желудочковых комплексов, с частотой ≥120 и продолжительностью не более 30 сек, которая прекращается самостоятельно. ЖТ может быть мономорфной (неизмененная морфология комплекса QRS в 12 отведениях) и полиморфной (во время ЖТ в 12 отведениях ЭКГ изменяется конфигурация комплекса QRS).

ЖТ устойчивая (мономорфная, полиморфная) — ЖТ продолжительностью >30 сек, зачастую не купирующаяся самостоятельно.

ФЖ — нерегулярный желудочковый ритм (обычно с частотой >300 уд./мин) с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплексов QRS.

Существует две модели стратификации риска ВСС:

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в Приложении Г2.

"Калькулятор" риска ВСС при ГКМП по европейской модели представлен на сайте http://doc2do.com/hcm/webHCM.html.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в Приложении Г3 (см. калькулятор на сайте https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator).

Европейская модель прогнозирования риска ВСС HCM Risk-SCD имеет ограничения:

После ЭСА может использоваться шкала HCM Risk-SCD (европейская). Модель ASA-SCARE Risk Score для прогнозирования риска ВСС находится в процессе валидации [368].

Проведена модификация формулы расчета с использованием такого фактора, как максимальная толщина стенки ЛЖ (в HCM Risk-SCD Calculator — рекомендовано указывать не более 35 мм) (продолжается апробация новой модели) [240].

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б7.

Лечение ГКМП включает медикаментозную терапию, эндоваскулярные вмешательства, хирургические и нехирургические методы редукции гипертрофированной МЖП, механическую поддержку кровообращения, трансплантацию сердца.

Рекомендации по лечению ГКМП основаны на данных об эффективности и безопасности применяемых фармакологических средств, полученных в основном в наблюдательных исследованиях.

Фармакотерапия при ГКМП в основном улучшает симптоматику и предупреждает осложнения (антикоагулянтная терапия при ФП, кордарон-фармакологическая кардиоверсия и профилактика рецидивов ФП, лечение желудочковых нарушений сердечного ритма и др.) [178][369-371].

Единственными вмешательствами при ГКМП, которые, как полагают, влияют на долгосрочный прогноз, являются СМЭ и имплантация ИКД [366][372-377].

Лечение сопутствующих заболеваний при ГКМП рассмотрено в соответствующих разделах (АГ, стенокардия, ОКС, ХСН).

Коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска (дислипидемия, сахарный диабет и т.п.) у больных ГКМП рекомендуется проводить в соответствии с существующими клиническими рекомендациями [378].

ЕОК IIIC (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbC (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Симптомный или асимптомный пациент, решает врач после детального обследования.

Эти пациенты нередко имеют ограничение переносимости физических нагрузок, которое усугубляется приемом пищи.

Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с ФН и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

Необходима ежегодная переоценка риска ВСС, включающая ЭКГ, ХМ сердечного ритма, ЭхоКГ.

Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б1.

Общие принципы медикаментозной терапии:

ЕОК IB (УДД 3, УУР B)

Комментарии. Упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению обструктивных форм ГКМП представлен в Приложении Б2. Алгоритм фармакотерапии ОГКМП представлен в Приложении Б3.

ЕОК IB (УДД 3, УУР B)

Комментарии. Правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов представлены в таблице 17, Приложение А3.

ЕОК IB (УДД 2, УУР B)

Комментарии. Правила и особенности назначения верапамила** представлены в таблице 18, Приложение А3.

ЕОК IIaС (УДД 2, УУР B)

Комментарии. Рекомендуемые начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП представлены в таблице 19, Приложение А3.

Пациентам с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ рекомендуются высокие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол**), или верапамила**, или дилтиазема. Ответ на лечение высокими дозами бета-адреноблокаторов, или верапамила**, или дилтиазема у пациентов с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ часто неоптимальный. Эта когорта пациентов, как правило, имеет симптомный вариант течения, характеризующийся повышенным риском прогрессии симптомов ХСН и ВСС. Частота выявления аневризмы верхушки ЛЖ варьирует от 10% до 25%. Выработка оптимальной врачебной тактики у таких пациентов должна осуществляться мультидисциплинарной командой [87-89][387-391].

Алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Основной нежелательный механизм действия органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы обусловлен увеличением обструкции ВТЛЖ.

ЕОК IIIC (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

Распространенность ХСН у пациентов с ГКМП составляет от 17% до 67% в зависимости от ФК [148][394][395].

ХСН у пациентов с ГКМП проявляется двумя фенотипами: с сохраненной ФВ ЛЖ в 85-90% случаев и в 8-10% — с низкой ФВ ЛЖ, которая формируется в более поздней стадии ГКМП или в результате других сопутствующих заболеваний [147][152][183][184].

ХСН распространена у большинства больных с ОГКМП и у 10% пациентов при отсутствии обструкции. Острая сердечная недостаточность при ГКМП встречается редко и может быть вызвана такими состояниями, как тахиаритмия, ИМ, острая или ухудшающаяся МР или сопутствующими заболеваниями [396][397].

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. При наличии признаков застоя для избежания гиповолемии рекомендуется осторожное применение низких доз петлевых или тиазидных диуретиков [154]. Верапамил**/дилтиазем рекомендуются у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ >50%, если бета-адреноблокаторы противопоказаны, не переносятся или неэффективны [154].

ЕОК IIaB (УДД 2, УУР B)

Комментарии. Верапамил**/дилтиазем у пациентов c обструктивной ГКМП и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ >50% могут быть рассмотрены как первая линия, если бета-адреноблокаторы противопоказаны, не переносятся или неэффективны [154].

У пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН при наличии признаков застоя рекомендуется рассмотреть возможность назначения низких доз петлевых или тиазидных диуретиков [154].

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Следует избегать условий, при которых происходит уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия), для предотвращения увеличения ГД в ВТЛЖ.

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Спиронолактон** у пациентов ГКМП не улучшает симптоматику ХСН [399].

Препараты, рекомендуемые для лечения ХСН с низкой, промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ [153], такие как ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, эплеренон, валсартана/сакубитрил**, ивабрадин**, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, не изучались при обструктивной ГКМП и ХСН. Решение о назначении данных групп препаратов пациентам с обструктивной ГКМП и ХСН может быть принято только мультидисциплинарной командой.

Гиперконтрактильность сердечной мышцы является ключевым патофизиологическим механизмом при ГКМП и основным фактором, определяющим динамическую обструкцию ВТЛЖ. Доступные фармакологические варианты лечения ГКМП не являются специфичными для заболевания. Проводятся клинические исследования лекарственных препаратов с таргетным воздействием на основной патогенетический механизм [400].

Стенокардия/ишемия миокарда является часто встречающимся синдромом у больных ГКМП [401].

Патогенетические механизмы формирования стенокардитического синдрома при ГКМП различны: повышение потребности миокарда в кислороде из-за большей его массы и повышенного давления наполнения [55][402][403]; уменьшение регионального кровотока за счет атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий [404]; аномалии коронарного кровообращения и мышечные мостики, способствующие ишемии за счет длительного сдавления и снижения кровотока в ранней диастолической фазе [405]; коронарная микрососудистая дисфункция при отсутствии значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий [406-408].

Частота встречаемости ишемии/стенокардии, связанной с атеросклерозом коронарных артерий, у больных ГКМП составляет в среднем 20%, стенокардии при необструктивной коронарной дисфункции — 51-86% [106][409].

Частота развития ОКС у больных ГКМП при необструктивном поражении коронарных артерий сопоставима с частотой при наличии коронарного атеросклероза [409]. У пациентов с ГКМП и ОКС при необструктивном поражении коронарного русла регистрируется более низкая вероятность смерти по сравнению с пациентами с коронарным атеросклерозом [409].

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

Медикаментозное лечение синдрома стенокардии у больных ГКМП определяется наличием обструкции ВТЛЖ и патогенетическим механизмом коронарной дисфункции [411].

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIаB (УДД 2, УУР B)

ЕОК IIbС (УДД 2, УУР В)

Комментарии. Правила и особенности назначения верапамила** представлены в таблице 18, Приложение А3 и таблице 19, Приложение А3.

У больных необструктивной ГКМП верапамил** способен уменьшать ишемию миокарда, в т.ч. безболевую, и улучшать диастолическую функцию ЛЖ [383].

Применение верапамила** или дилтиазема ЛЖ c целью устранения симптомов противопоказано (не рекомендовано) у больных ГКМП и стенокардией при наличии ХСН с низкой ФВ из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации ХСН [153].

EOK/РКО IIIC (УДД 1, УУР B)

EOK IIIB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

Среди пациентов с ИМ доля пациентов с ГКМП составляет в среднем 0,1% [417]. Среди больных ГКМП у 23% развивается ОКС в течение 11 лет наблюдения [409].

У пациентов с ГКМП чаще развивается ИМ 2 типа без подъема сегмента ST, при котором ниже госпитальная летальность, чем у пациентов без ГКМП [417][418].

Патогенетические механизмы формирования ОКС у пациентов с ГКМП различны: разрыв атеросклеротической бляшки эпикардиальной коронарной артерии регистрируется в 20% случаев [419], тромбоз при необструктивной коронарной дисфункции — в 51% в структуре причин [409].

Патофизиологические механизмы формирования тромбоза в коронарных артериях без атеросклеротического поражения при ГКМП связаны cо сдавлением внутримиокардиальных коронарных артерий и снижением кровотока в них в ранней диастолической фазе, вазоспазмом и эндотелиальной дисфункцией микрососудистого коронарного русла [420].

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Метаанализы наблюдательных исследований продемонстрировали, что у пациентов с ОКС с необструктивной коронарной дисфункцией применение иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторов, статинов, двойной антитромбоцитарной терапии снижает относительные риски больших сердечно-сосудистых событий и/или смертельных исходов [423][424].

Есть мнение, что выбор антитромбоцитарных средств и их терапевтический эффект может варьировать в зависимости от патофизиологических механизмов развития ИМ при необструктивной коронарной дисфункции, но определение их крайне затруднительно в диагностике ОКС [425-427].

ЕОК IIbС (УДД 4, УУР С)

У 37% больных ГКМП регистрируется АГ, что в целом соответствует распространенности в общей популяции [45].

АГ у больных ГКМП не влияет на риск смерти, связанный с ГКМП, но увеличивает риск больших сердечно-сосудистых событий и ХСН [49].

Прогноз пациентов с ГКМП, получающих антигипертензивную терапию, лучше, включая снижение смертности [50].

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIaB (УДД 3, УУР B)

ЕОК IIbC (УДД 4, УУР C)

ЕОК IIIC (УДД 5, УУР C)

ЕОК IIbС (УДД 4, УУР С)

Комментарии. При наличии хронической болезни почек и скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,75 м² у больных ОГКМП и АГ при недостижении целевых показателей АД может быть рассмотрено осторожное применение низких доз петлевых диуретиков под контролем признаков гиповолемии [1][3][148][429].

ЕОК IIIС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIIC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Препараты, рекомендуемые для лечения АГ, такие как спиронолактон**, валсартан/сакубитрил**, альфа-адреноблокаторы, моксонидин**, не изучались при ОГКМП и АГ с позиций контроля АД [429]. Решение о назначении данных групп препаратов может быть принято мультидисциплинарной командой при резистентности к проводимому антигипертензивному лечению под жестким контролем переносимости и гемодинамики.

ФП является наиболее частой аритмией при ГКМП, распространенность которой зависит от тяжести заболевания: 22% в общей когорте и до 32% в когорте пациентов с показаниями для имплантации ИКД*** и ЭКС***/двухкамерного ЭКС*** [39][149][243][370][396][433][434].

Частота встречаемости ФП de novo в общей когорте ГКМП составляет ~2% в год [149][370][396].

Задачами фармакотерапии при ГКМП, осложненной ФП, являются купирование приступа, профилактика рецидивов аритмии и тромбоэмболических осложнений. Основные мероприятия по профилактике тромбоэмболических осложнений представлены в таблице 23, Приложение А3.

ЕОК IIaC (УДД 4, УУР C)

Комментарии. Обнаружение ФП с помощью имплантируемого петлевого регистратора представляет собой уникальную возможность для быстрого выявления бес- или малосимптомных пароксизмов ФП с целью профилактики тромбоэмболических осложнений до того, как случился инсульт. Предикторами риска возникновения ФП при ГКМП являются: предсердная КМП, увеличение размера и объема ЛП, повышение уровней NT-proBNP в крови, ХСН III-IV ФК, пожилой возраст, обструкция ВТЛЖ, вовлечение правых отделов сердца, генетические факторы.

ЕОК IIaC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Пациентам с гемодинамической нестабильностью на фоне пароксизма ФП рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия по тем же правилам, как и пациентам без ГКМП.

Гемодинамически стабильным пациентам без предшествующей антикоагулянтной подготовки кардиоверсия может быть проведена только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 ч. У пациентов с бессимптомными пароксизмами ФП, а также в ситуациях, когда пациент затрудняется назвать длительность текущего пароксизма и не получает антикоагулянтную терапию постоянно, рекомендуется воздержаться от незамедлительного восстановления синусового ритма.

В этой ситуации возможно применение двух стратегий ведения.

Первая стратегия: проведение ранней кардиоверсии после ЧП-ЭхоКГ, не выявившей тромбы в полостях предсердий. Антикоагулянтная поддержка во время процедуры восстановления синусового ритма обязательна.

Вторая стратегия: при невозможности проведения ЧП-ЭхоКГ или выявлении тромбов в полостях предсердий при ЧП-ЭхоКГ следует проводить позднюю кардиоверсию после 3 нед. антикоагулянтной терапии (после контрольной ЧП-ЭхоКГ, обязательной в случае наличия тромбов в полостях предсердий при первом обследовании).

Принимая во внимание тот факт, что ФП у пациентов, страдающих ГКМП, как правило, протекает с выраженной симптоматикой, восстановление синусового ритма должно рассматриваться не только при недавно возникшей, но и при персистирующей форме ФП, когда восстановление синусового ритма представляется весьма вероятным.

ЕОК IIaB (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Амиодарон** является самым эффективным антиаритмическим препаратом для профилактики ФП, он безопасен и эффективен у пациентов с ГКМП, осложненной ФП.

В случае, если амиодарон** назначается de novo, начать терапию следует с применения насыщающих доз препарата (насыщающие дозы и темпы насыщения в соответствии с рекомендациями для общей популяции пациентов, страдающих ФП) под регулярным контролем ЧСС и ЭКГ контролем продолжительности PQ и QT. В первые три дня терапии рекомендуется ежедневный ЭКГ контроль. Удлинение интервала QT до значений, превышающих 500 мс, требует снижения дозы или отмены препарата.

Молекула амиодарона** содержит два атома йода, в связи с чем амиодарон** оказывает влияние на метаболизм гормонов щитовидной железы за счёт ингибирования превращения трийодтиронина в общий тироксин (блокирует тироксин-5-дейодиназу). На фоне длительного хронического приёма амиодарона** могут наблюдаться нарушения функции щитовидной железы, как амиодарон-индуцированный гипотиреоз, так и гипертиреоз.

Исходно, до назначения амиодарона**, следует исключить наличие у пациента патологии щитовидной железы (выполнить ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез и определить уровень тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе в крови пациента). При наличии патологии щитовидной железы возможность назначения амиодарона** и/или продолжения терапии амиодароном** должна быть обсуждена с эндокринологом. В процессе лечения амиодароном** на регулярной основе (при отсутствии клинических подозрений на патологию щитовидной железы через 3 мес. от начала терапии и далее не реже 1 раза в 6 мес.) следует определять уровень тиреотропного гормона, при необходимости — выполнять ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, определять свободные трийодтиронин и общий тироксин и их соотношение. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз, как правило, не требует отмены препарата. Лечение тироксином рекомендуется всем больным с манифестным амиодарон-индуцированным гипотиреозом. Субклинические формы обычно не требуют его назначения, но за пациентом следует осуществлять наблюдение с определением уровня гормонов щитовидной железы каждые 4-6 мес. Ведение пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом зависит от типа гипертиреоза. Различают амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (развивается при наличии автономных активных узлов щитовидной железы или латентной болезни Грейвса), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (развивается вследствие деструктивного тиреоидита из-за цитотоксического эффекта амиодарона) и смешанную форму амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, для которой характерно сочетание обоих механизмов. Появление амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза в большинстве случаев требует отмены препарата. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 1 типа показана терапия антитиреоидными препаратами, при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа — глюкокортикоидами. Их комбинация рекомендуется при смешанном варианте амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Решение о продолжении или отмене амиодарона при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе должно приниматься индивидуально совместно специалистами-кардиологами и эндокринологами с учетом пользы и риска [439-441].

Соталол** может использоваться в качестве альтернативного антиаритмического препарата в лечении ФП у пациентов ГКМП, особенно в случае имплантации ИКД***, хотя клинический опыт его применения ограничен. В то же время следует учитывать существенно более низкую эффективность соталола** в сравнении с амиодароном** и более выраженные проаритмогенные эффекты. Как и в случае назначения амиодарона**, терапия соталолом** требует регулярного контроля ЧСС, PQ и QT.

ЕОК IC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Доказательная база, подтверждающая эффективность бета-адреноблокаторов, верапамила** или дилтиазема у пациентов, страдающих ГКМП, осложнённой ФП, отсутствует. Лечение бета-адреноблокаторами, верапамилом** или дилтиаземом должно осуществляться под контролем ЧСС и атриовентрикулярной проводимости.

ЕОК IIbC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Доказательная база, подтверждающая эффективность дигоксина** у пациентов, страдающих необструктивной ГКМП, осложнённой ФП, отсутствует. Индивидуальная доза дигоксина** определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5-0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности [150].

Начальные и целевые дозы препаратов при лекарственной терапии ГКМП представлены в таблице 19, Приложение А3.

ЕОК IC (УДД 2, УУР А)

Комментарии. Необходимо помнить об эмбриотоксичности варфарина** (см. Раздел "ГКМП у беременных").

Меньше данных по антикоагулянтной терапии при ТП, но риск тромбоэмболий при нём считается таким же, как при ФП.

ЕОК IIaB (УДД 4, УУР С)

Комментарии. 3 и более баллов по шкале HAS-BLED (не валидирована для пациентов с ГКМП) указывает на высокий риск кровотечений. У таких пациентов должны быть приняты меры предосторожности с лабораторным и клинико-инструментальным контролем (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); активированное частичное тромбопластиновое время; определение МНО). Прежде всего необходимо провести поиск потенциального субстрата кровотечения перед назначением ПОАК. Рекомендуемые лабораторные анализы целесообразно повторять по мере необходимости, но не реже 1 раза в год [146][150].

Шкала HAS-BLED — см. Приложение Г5.

Рекомендации по поиску потенциального субстрата кровотечения — см. таблицу 21, Приложение А3.

Так как патология почек ассоциируется не только с высоким риском тромботических осложнений, но и с высоким риском кровотечений, для обеспечения безопасной антикоагулянтной терапии требуется регулярный контроль креатинина сыворотки крови и расчёт клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта без стандартизации к площади поверхности тела для выбора оптимальной дозы ПОАК [150].

Рекомендуемая частота обязательных анализов крови на креатинин у пациентов — см. таблицу 20, Приложение А3.

ЕОК IB (УДД 2, УУР А)

Комментарии. Варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** следует назначать независимо от количества баллов, полученных пациентом по шкале CHA2DS2-VASc даже после одного эпизода ФП. Шкала CHA2DS2-VASc — см. Приложение Г4.

ЕОК IC (УДД 2, УУР А)

ЕОК IIaB (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Инвазивные методы лечения ФП — см. Раздел 3.2.

При ОГКМП хирургический метод лечения является "золотым стандартом".

Для изолированной миоэктомии средние показатели госпитальной летальности составляют <2%, эффективность — более чем у 90% пациентов, частота осложнений — <5%.

ЕОК IВ (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Под ОГКМП рассматриваются следующие варианты обструкции: ГД в ВТЛЖ (в покое или максимально провоцируемый) ≥50 мм рт.ст., в т.ч. при двухуровневой обструкции (среднежелудочковая обструкция или обструкция на уровне хорд); двухжелудочковая обструкция (ГД в ВТЛЖ в покое или максимально провоцируемый ≥50 мм рт.ст.; ГД в ВТПЖ >16 мм рт.ст. в покое). Вазовагальные обмороки у больного следует исключить (см. Приложение Б8).

ЕОК IIbB (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Редукция МЖП осуществляется с помощью СМЭ — хирургической миэктомии по Морроу (Morrow) в условиях ИК (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях ИК) с иссечением зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа; с иссечением гипертрофированной мышечной ткани в зоне обструкции из конусной части ПЖ; иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца; с иссечением гипертрофированной мышечной ткани в сочетании с пластикой выходных отделов обоих желудочков сердца; иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с пластикой МК; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с протезированием клапанов сердца; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с аортокоронарным шунтированием (A16.10.031.003 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца, A16.10.031.001 Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа, A16.10.031.005 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца) или ЭСА. Определяющим фактором для достижения хороших результатов СМЭ и ЭСА является опыт клиники, который должен измеряться более чем 50 процедурами, выполняемыми в год, и более чем 20 процедурами, выполняемыми сердечно-сосудистым или рентген-эндоваскулярным хирургом [3][121][461-467].

Редукция МЖП должна выполняться опытным специалистом, работающим в мультидисциплинарной команде экспертов в лечении ГКМП.

Показания к редукции МЖП представлены в Приложении Б10.

Алгоритм диагностики и врачебной тактики при синкопальных состояниях представлен в Приложении Б8.

Алгоритм выбора хирургического/эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б5) (см. также рекомендации к МРТ).

Алгоритм выбора метода редукции МЖП при ГКМП представлен в Приложении Б6.

Сравнение СМЭ и ЭСА представлено в Приложении Б11.

ЕОК IВ (УДД 2, УУР В)

Комментарии. Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях ИК трансаортальным доступом устраняет обструкцию ВТЛЖ, вызванную гипертрофированной МЖП, однако не устраняет аномалии МК, вносящие вклад в нарастании ГД ВТЛЖ и развитие МР (SAM-ассоциированной) [468].

Messmer BJ, et al. усовершенствовали миоэктомию по Morrow, расширив область резекции гипертрофированной МЖП в апикальном направлении к основанию папиллярной мышцы [469].

При выявлении двухуровневой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ и на уровне средней части полости ЛЖ) миоэктомия может быть расширена до середины полости ЛЖ и вокруг основания папиллярных мышц (A16.10.031.003 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца, A16.10.031.001 Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа, A16.10.031.005 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца).

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, используется трансапикальный доступ, направленный на снижение ГД и уменьшение симптомов у пациентов со среднежелудочковой ОГКМП. В редких случаях при двухуровневой обструкции ЛЖ используют комбинированный трансапикальный + трансаортальный доступ или правожелудочковый и трансаортальный доступы [87][389][470-472].

При среднежелудочковой ОГКМП, при отсутствии выраженных аномалий МК может быть выполнена миоэктомия из ПЖ трансвентрикулярным или транспредсердным доступом. Этот хирургический доступ имеет преимущество перед трансаортальным доступом у пациентов молодого возраста с выраженной гипертрофией МЖП вследствие более низкого риска развития атриовентрикулярных блокад [473][474].

При выявлении двухжелудочковой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ >50 мм рт.ст. и увеличенный ГД в ВТПЖ >16 мм рт.ст.) может применяться комбинированный доступ: трансаортальным доступ и доступ со стороны ПЖ.

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, при выявлении двухжелудочковой обструкции, при отсутствии аномалий подклапанных структур МК миоэктомия может быть выполнена из ПЖ трансвентрикулярным или транспредсердным доступом [121][462][475][476].

Аномалии структур аппарата МК, ассоциированные с ГКМП, должны быть устранены во время операции с целью снижения ГД в ВТЛЖ без замены МК.

Показателями эффективности процедуры миоэктомии при ЭхоКГ являются:

Пожелания пациента (после подробного обсуждения вариантов лечения) имеют значение для принятия окончательного решения.

Выбор метода редукции МЖП должен основываться на тщательном обследовании пациента и обсуждении мультидисциплинарной командой специалистов.

ЕОК IIIB (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Протезирование МК сопровождается худшим отдаленным прогнозом в сравнении с его реконструкцией. Протезирование МК в дополнении к миоэктомии значительно повышает госпитальную летальность [477][478].

ЕОК IIbС (УДД 2, УУР С)

Комментарии. В 2015г Ferrazzi P, et al. описал результаты техники "неглубокой миоэктомии и резекции вторичных хорд" у пациентов с ОГКМП и относительно тонкой перегородкой. Была продемонстрирована эффективность метода в снижении ГД в ВТЛЖ с 82±43 мм рт.ст. до 9±5 мм рт.ст. [481]. Эта методика была воспроизводимой и востребованной и также заслуженно получила развитие в Российской Федерации [465][480].

Также группой авторов под руководством Богачева-Прокофьева А. В. было продемонстрировано, что дополнительное к миоэктомии вмешательство на МК более эффективно позволяет устранить SAM-ассоциированную МР [465].

Этой же группой авторов было продемонстрировано, что протезирование МК в сравнении с реконструкцией МК сопровождается худшим отдаленным прогнозом и большим количеством тромбоэмболических осложнений [464].

Veselka J, et al. продемонстрировал, что ЭСА пациентам с МЖП ≤16 мм сопровождается такой же эффективностью с точки зрения редукции ГД ВТЛЖ; большим числом имплантаций постоянных ЭКС, но лучшим прогнозом, нежели пациенты с МЖП >16 мм [448].

ЕОК нет/РКО IIbС (УДД 2, УУР С)

Комментарии. Таким образом, ЭСА также может быть рассмотрена как альтернативная опция у пациентов с "тонкой" перегородкой.

Специфического обезболивания при хирургических и инвазивных вмешательствах пациентам с ГКМП не требуется.

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIaB (УДД 5, УУР С)

Комментарии. В настоящий момент нет доказательств, что процедура "Лабиринт" у пациентов с ОГКМП, подвергающихся хирургической миоэктомии, улучшает отдаленную выживаемость [485].

Тем не менее данное вмешательство может способствовать длительному сохранению синусового ритма у этой когорты больных [486].

Если операция "Лабиринт" показана, то выполняться она должна как сопутствующая, после консилиума мультидисциплинарной команды, хирургом, имеющим опыт выполнения подобного вмешательства.

В центрах, использующих операцию "Лабиринт" (модификация III и IV), отмечают, что у пациентов с ГКМП это дополнительное вмешательство при хирургической миоэктомии является безопасным и эффективным.

Хирургическое лечение ФП у пациентов с ГКМП менее успешно, чем без ГКМП.

Предикторами неэффективности лечения ФП при ГКМП являются: выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, дилатация предсердий, длительность и тип ФП.

Наличие сопутствующей органической патологии, выбор метода и схема хирургической изоляции, а также опыт хирурга определяют успешность процедуры хирургического лечения ФП у пациентов с ГКМП.

При катетерной аблации пациентам с ГКМП и ФП чаще требуется проведение повторных процедур.

Ремоделирование предсердий, зависимое от ГКМП, может повлиять на исход, даже если процедура изначально успешна.

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б7.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в Приложении Г2.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в Приложении Г3.

Американская модель позволяет оценивать риск ВСС у пациентов с низким/средним риском.

Наличие распространенного фиброза, оцениваемого по ПНГ при МРТ (≥15% от массы ЛЖ), является предиктором риска ВСС при ГКМП. Этот показатель не входит в европейскую модель стратификации риска, однако, если у пациента низкий или средний риск ВСС (<6%), а при МРТ площадь фиброза ≥15% от массы ЛЖ — это является дополнительным аргументом в пользу установки ИКД*** [129][487].

Шкалы не применимы к пациентам ГКМП после СМЭ за счет того, что устраняются ключевые параметры расчета, такие как ГД в ВТЛЖ, толщина МЖП, происходит ремоделирование ЛЖ и т.п. Тем не менее требуется дальнейшая оценка рисков ВСС после хирургического лечения с целью определения показаний к ИКД.

Модель HCM Risk-SCD может быть использована для прогнозирования ВСС у пациентов, перенесших ЭСА [365].

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Для верификации аритмии в отдельных случаях может выполняться инвазивное электрофизиологическое исследование.

ЕОК IС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIaB (УДД 3, УУР A)

(а) значительным ПНГ при МРТ (≥15% массы ЛЖ); или

(b) ФВ ЛЖ <50%; или

(c) аневризмой верхушки ЛЖ [2][129][137][489].

ЕОК IIаB (УДД 4, УУР С)

ЕОК IIbB (УДД 5, УУР С)

(a) значительным процентом ПНГ при МРТ (≥15% массы ЛЖ); или

(b) ФВ ЛЖ <50%; или

(c) ЛЖ апикальной аневризмой [137].

ЕОК IIbB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 4, УУР С)

Комментарии. В мировой практике 50% операций по пересадке сердца выполняются на фоне предшествующей имплантации устройств механической поддержки кровообращения [316]. Но опыт использования устройств вспомогательного кровообращения у пациентов с ГКМП ограничен. В одном из систематических обзоров было установлено, что использование подобных систем у пациентов с ГКМП сопровождалось большим риском периоперационной и краткосрочной летальности, правожелудочковой недостаточности, инфекций, кровотечений, инсульта, почечной недостаточности и аритмии в сравнении с пациентами с дилатационной и ишемической КМП [491]. Тем не менее некоторые ретроспективные исследования продемонстрировали отсутствие разницы в исходах между этими когортами [492][493].

Пациенты с ГКМП традиционно считались не пригодными для имплантации устройств вспомогательного кровообращения из-за малой полости ЛЖ и относительно сохранной ФВ. Несколько серий случаев продемонстрировали, что использование устройств с непрерывным потоком сопровождается приемлемыми результатами, особенно у пациентов с большими размерами полости ЛЖ (>46-50 мм) [492][494].

ЕОК IIaB (УДД 4, УУР С)

Комментарии. При 3-4 стадии ГКМП по Olivotto присоединяются дополнительные морфофункциональные фенотипы согласно классификации MOGE(s): дГКМП; дилатационная стадия ГКМП (ГКМП+ДКМП) или рГКМП [67].

Трансплантация сердца может быть жизненно важной стратегией лечения при ГКМП в конечной стадии заболевания.

Плохой краткосрочный прогноз у пациентов с дилатационной стадией ГКМП предполагает целесообразность более раннего рассмотрения агрессивных методов лечения, поскольку "окно возможностей" может быть небольшим, особенно у пациентов с семейным анамнезом развития дилатационной стадии ГКМП.

Развитие дилатации ЛЖ у больных ГКМП следует верифицировать на основании динамики размеров ЛЖ. Даже "нормальные" размеры ЛЖ могут означать "дилатационную стадию" при увеличении конечно-диастолического размера/КДО ЛЖ (при условии корректного измерения).

Посттрансплантационная выживаемость у пациентов с ГКМП сходна с таковой при трансплантации сердца вследствие других причин5 [318][320].

ЕОК IIbС (УДД 4, УУР С)

Комментарии. Тяжелая ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ может наблюдаться при ГКМП с рестриктивным фенотипом согласно классификации MOGE(s).

Итоговый алгоритм врачебной тактики в зависимости от стадии ГКМП и варианта клинического течения представлен в Приложении Б9.

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. В идеале оценка риска должна проводиться до зачатия. Беременные с ГКМП согласно модифицированной классификации материнских сердечно-сосудистых осложнений классифицируются во II-III ФК ВОЗ, однако, согласно данной классификации, пациентки не разделяются в зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ, что является существенным недостатком данной классификации. Симптомные пациентки с обструктивной формой ГКМП и ГД >100 мм рт.ст. в ВТЛЖ могут быть соотнесены по гемодинамике и возможным осложнениям во время беременности и родов с пациентками с тяжелым симптомным АС, относящимся к IV классу ФК ВОЗ и требующие оперативного лечения основного заболевания перед планированием беременности. Согласно приказу № 736 от 03.12.2007: ГКМП с выраженной обструкцией ВТЛЖ, ВТПЖ или обоих желудочков и ГКМП без обструкции ВТЛЖ со сложными нарушениями сердечного ритма являются показаниями к прерыванию беременности на любом сроке беременности.

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5, УУР C)

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5, УУР C)

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5, УУР C)

Комментарии. Во время осмотра обязательна оценка появления новых симптомов, оценка ЧСС, оценка эффективности проводимой терапии в случае ее наличия.

ЕОК IIаС (УДД 3, УУР С)

ЕОК IIaС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК нет/РКО IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIaС (УДД 4, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Рекомендуемые режимы антикоагулянтной терапии при ГКМП у беременных с ФП и опасности, связанные с терапией варфарином**, представлены в таблице 22 (Приложение А3). Выбор препарата — гепарин** (низкомолекулярный 2 раза в день с дозировкой рассчитанной по весу) или варфарин** — возможен со 2 триместра беременности до 36-37 нед., с поддержанием целевого МНО 2-3 [146].

ЕОК IIIC (УДД 5, УУР С)

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Врачебная тактика ведения беременности и родоразрешения представлена в Приложении Б12.

Выбор медицинского учреждения для ведения беременных и родоразрешения представлен в Приложении Б13.

Ограничения в выборе методов диагностики у беременных представлены в таблице 23 (Приложение А3).

При ведении беременности и родов интересы матери должны доминировать.

Большинство женщин с неосложненной ГКМП относятся по модифицированной классификации ВОЗ материнского риска к классу II (ВОЗ II). Часть симптомных пациенток относится к ВОЗ III; они должны наблюдаться в специализированных учреждениях (см. табл. 23). Женщины с ГКМП, осложненной ХСН и дисфункцией ЛЖ (дилатационная стадия или присоединение рестриктивного фенотипа), относятся к классу IV материнского риска, и им беременность противопоказана. При выраженной симптомной обструкции ВТЛЖ (также относятся к классу IV ВОЗ) беременность может стать возможной после предварительной коррекции обструкции ВТЛЖ.

Терапию бета-адреноблокатором (метопролол**, резервный — бисопролол**) беременным с ГКМП необходимо осуществлять под контролем ЧСС и АД, т.к. чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода [3][20][496].

Контрацепция у женщин с бессимптомной или малосимптомной ГКМП не имеет каких-либо особенностей по сравнению со здоровыми.

Если ГКМП осложнилась ХСН и ФП, то следует с осторожностью использовать пероральные контрацептивы из-за риска тромбоэмболий; возможно их использование при адекватной антикоагулянтной терапии [3][20][496][500][503].

ЕОК нет/РКО IIaB (УДД 4, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIaB (УДД 4, УУР С)

ЕОК нет/РКО IIaB (УДД 4, УУР С)

Специальных рекомендаций по реабилитации пациентов с ГКМП не существует. После хирургического или эндоваскулярного вмешательства пациентам с ГКМП проводятся такие же реабилитационные мероприятия, как и пациентам с другой сердечно-сосудистой патологией, перенесшим хирургические или эндоваскулярные вмешательства.

Профилактики ГКМП как заболевания не существует.

Профилактические мероприятия у пациентов с ГКМП заключаются в профилактике основных осложнений заболевания, которые представлены в таблице 24, Приложение А3.

Общие рекомендации по образу жизни пациенту с ГКМП представлены в Приложении В.

Диспансерное наблюдение пациентов с ГКМП

Пациенты с ГКМП нуждаются в пожизненном наблюдении для выявления изменений в симптоматике и предупреждения осложнений.

На начальном этапе медикаментозного лечения плановые повторные визиты к врачу желательно проводить через 6, 9, 12 мес. (при необходимости чаще) для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. При недостаточной эффективности и плохой переносимости проводимого медикаментозного лечения рекомендована замена используемого лекарственного препарата с последующим контролем проводимого лечения.

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР C)

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IC (УДД 5, УУР С)

Комментарии. Неотъемлемой частью мероприятий при лечении и динамическом наблюдении за пациентами с ГКМП должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже врач разработает оптимальную программу лечения для каждого конкретного пациента, провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с пациентом. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

Для некоторых пациентов, которым устных рекомендаций недостаточно, следует рассмотреть возможность продублировать их в письменном виде для обеспечения осознанного участия пациента в лечебно-профилактическом процессе и повышения эффективности лечения [3][20].

ЕОК IIbС (УДД 5, УУР C)

ЕОК IС (УДД 5, УУР С)

ЕОК IIaС (УДД 5, УУР С)

Показания к плановой госпитализации:

— Уточнение причины ГЛЖ неясного генеза и необходимость в специальных методах исследования (исключение фенокопий ГКМП);

— Использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники;

— Трудности в подборе медикаментозной терапии для коррекции синдромов (из-за сочетания патологий ГКМП/ОГКМП + АГ, ГКМП + сахарный диабет 2 типа, синдром стенокардии);

— Назначение бета-адреноблокаторов, верапамила** рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз, проводить титрование до максимально переносимых доз под контролем самочувствия и ЭКГ;

— Рефрактерность к проводимой в полном объеме фармакотерапии и наличие показаний к СМЭ, ЭСА, ЭКС.

Показания к экстренной госпитализации:

— Прогрессия ХСН, требующая интенсивной терапии;

— Отек легких;

— Инсульт;

— Опасные для жизни нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие интенсивной терапии;

— Синкопальные состояния;

— ОКС;

— Предотвращенная ВСС.

Показания к выписке пациента из стационара:

— При плановой госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии, имплантации ИКД***, ЭКС***/двухкамерного ЭКС***, эндоваскулярного/хирургического лечения (СМЭ, ЭСА);

— При экстренной госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является коррекция нарушений ритма и проводимости, в т.ч. фатальных, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, и стабилизация ХСН;

— Нормализация показателей (целевые уровни АД, гликемии, липидограммы) при, соответственно, АГ, сахарном диабете 1 или 2 типа, дислипидемии, если ухудшение в течение этих заболеваний явилось основанием для плановой или экстренной госпитализации пациентов с ГКМП в сочетании с коморбидной патологией;

— При синдроме стенокардии показанием для выписки пациента с ГКМП является достижение стабилизации состояния пациента с ГКМП на фоне фармакотерапии, эндоваскулярного/хирургического лечения;

— Установление диагноза фенокопий ГКМП, выписка/перевод пациента в специализированные отделения для этиопатогенетического лечения (например, в гематологическое отделение при AL-амилоидозе с изолированным/преимущественным поражением сердца).

Иные организационные технологии

Целесообразно создание территориальных регистров пациентов с ГКМП.

При анализе работы лечебно-профилактического учреждения с пациентами с ГКМП целесообразно оценивать следующие показатели:

— соотношение ГКМП и фенокопий ГКМП, этиологический спектр фенокопий ГКМП;

— соотношение обструктивных и необструктивных форм ГКМП;

— соотношение семейных и спорадических случаев заболевания;

— частоту госпитализаций в связи с прогрессированием ХСН, ФП, ОКС, случаи ВСС;

— потребность в ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ, КТ, КАГ для выполнения рекомендаций по динамическому наблюдению и обследованию пробанда и родственников пациентов первой линии родства;

— смертность (%), осложнения (%) за год, 3 года, 5 лет;

— частоту выявления факторов кардиометаболического риска (АГ, дислипидемия, ожирение/избыточный вес, сахарный диабет 1 и 2 типа) в разных возрастных группах ГКМП [52];

— результаты мониторирования потенциально модифицируемых факторов: антропометрических данных (индекс массы тела, окружность талии), показателей липидного профиля, уровня гликемии в разных возрастных группах пациентов.

Другими важными целями при лечении ГКМП являются:

1. Hypertrophic Cardiomyopathy Gene Curation Expert Panel — ClinGen | Clinical Genome Resource. https://clinicalgenome.org/affiliation/40008/. 2. European Reference Networks in the Field of Rare Diseases: State of the Art and Future Directions. Third Report. http://www.eucerd.eu/?post_type=document&p=1204. 3. Профстандарт 02.054 | Врач-генетик | Профессиональные стандарты 2023. https://classinform.ru/profstandarty/02.054-vrach-genetik.html. 4. European Medicines Agency recommends measures to reduce risk of heart problems with Corlentor/Procoralan (ivabradine) | European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/news/european-medicines-agency-recommends-measures-reduce-risk-heart-problems-corlentorprocoralan. 5. Бельских Л.В., Гичкун О.Е., Гордеев М.Л. и др. Трансплантация сердца и механическая поддержка кровообращения. Национальные клинические рекомендации. 2016. 6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2007 № 736 “Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности” (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1661н).

Президиум Рабочей группы

Другие члены Рабочей группы

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) Рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов.

В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (табл. 1/А2 и 2/А2).

В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО — классы и уровни, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (табл. 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018г ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (табл. 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2).

Представленные Рекомендации разработаны на основе Российских рекомендаций по диагностике и лечению ГКМП 2016г, рекомендаций по диагностике и лечению ГКМП Европейского общества кардиологов 2014г, созданных на основе многолетнего опыта и большого количества исследований по различным аспектам диагностики и лечения ГКМП. В Рекомендациях изложены основные аспекты патогенеза, клинического течения, методы диагностики и принципы лечения пациентов с ГКМП с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем 1 раз в 3 года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации новых методов лечения.

Название на русском языке: Шкала прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП

Оригинальное название (если есть): нет

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП

Название на русском языке: HCM Risk-SCD. Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель).

Оригинальное название (если есть): HCM Risk-SCD

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ВСС у пациентов с ГКМП.

Название на русском языке: Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель).

Оригинальное название (если есть): нет

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ВСС у пациентов с ГКМП.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при ФП.

Название на русском языке: HAS-BLED. Шкала оценки риска большого кровотечения в течение 1 года у пациентов с ФП/ТП, получающих антикоагулянтную терапию в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов или без.

Оригинальное название (если есть): HAS-BLED

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска большого кровотечения в течение 1 года

Название на русском языке: QALE

Оригинальное название (если есть): QALE Score

Тип (подчеркнуть): шкала оценки, индекс, вопросник, другое (уточнить).

Назначение: клинический инструмент для дифференциальной диагностики ATTR и AL-амилоидоза.