Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
Том 27, № 7 (2022)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-7

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

5110 21
Аннотация

Цель. Проанализировать 20 электрокардиографических (ЭКГ) признаков блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) до и после септальной миоэктомии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и разработать на основе отобранных признаков критерий проксимальной БЛНПГ.

Материал и методы. В ретроспективное нерандомизированное исследование были включены 50 пациентов с обструктивной формой ГКМП, которым была выполнена септальная миоэктомия. Критериями включения в исследование являлись: ширина комплекса QRS <120 мс до операции, трансаортальный доступ во время септальной миоэктомии и расширение комплекса QRS ≥120 мс в раннем послеоперационном периоде. Для каждого пациента были проанализированы ЭКГ до септальной миоэктомии и в первую неделю после операции. При этом независимо оценивали 20 ЭКГ-признаков, предложенных ранее в критериях БЛНПГ.

Результаты. Иссечение небольшого участка миокарда базальных отделов межжелудочковой перегородки весом в среднем 4,9±2 г приводило к статистически значимому увеличению ширины комплекса QRS (на 61±14,6 мс) и частоты встречаемости практически всех ЭКГ-признаков БЛНПГ. Среди признаков, продемонстрировавших статистически значимую динамику после операции, в 100% случаев (n=50) регистрировали: (1) наличие зазубрины/ сглаженности в середине QRS как минимум в двух отведениях из: I, aVL, V1-V2, V5-V6; (2) отсутствие зубца q в отведениях V5-V6 и (3) дискордантный зубец T как минимум в двух отведениях из: I, aVL, V5, V6. Учитывая дизайн исследования, дополнительно была включена (4) ширина комплекса QRS ≥120 мс. Эти ЭКГ-признаки были объединены в новый критерий проксимальной БЛНПГ.

Заключение. Впервые на патофизиологической модели ятрогенного блока проведения по левой ножке пучка Гиса был предложен критерий проксимальной БЛНПГ. Необходима дальнейшая оценка этого критерия на выборке пациентов с гетерогенным уровнем блока проведения по левой ножке пучка Гиса, являющихся кандидатами на сердечную ресинхронизирующую терапию.

5113 20
Аннотация

Цель. Изучить взаимосвязь снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с традиционными электрокардиографическими (ЭКГ)признаками, ассоциированными со структурными изменениями миокарда (патологический зубец Q, желудочковые нарушения ритма), и относительно новыми и менее изученными (фрагментация QRS-комплекса (fQRS), феномен ранней реполяризации желудочков (ФРРЖ)) и оценить их значимость для выявления пациентов с промежуточным снижением ФВ (пФВ).

Материал и методы. В исследование включено 148 пациентов, проходивших лечение и обследование в НМИЦ им. В. А. Алмазова. При анализе ЭКГ описывались fQRS, ФРРЖ, патологический зубец Q, желудочковые нарушения ритма (ЖНР). Были проанализированы результаты эхокардиографии, проведен статистический анализ данных: тест по критерию Фишера и хиквадрат, корреляционный анализ и ROC-анализ.

Результаты. По уровню ФВ пациенты были разделены на три группы: 1 группа — пациенты с низкой ФВ (нФВ) (<40%); 2 группа — пациенты с пФВ (4049%); 3 группа — пациенты с сохранной ФВ (сФВ) (>50%). В 1-ой группе fQRS зарегистрирована у 16 (51,6%) пациентов, во 2-ой — у 13 (44,8%), в 3-ей — у 16 (18,2%). Патологический зубец Q был выявлен в 1-ой группе у 20 (65%), во 2-ой у 10 (35%); в 3-ей у 15 (18%) (p<0,001). По данным ROC-анализа установлено, что fQRS имеет большее значение для выявления пациентов с пФВ. В 1-ой группе ФРРЖ зарегистрирован у 2 (6,5%) пациентов, во 2-ой — у 2 (6,9%), в 3-ей — у 11 (12,5%), различия статистически недостоверны (p=0,5). Взаимосвязи ФРРЖ, количества ЖЭК и наличия желудочковой тахикардии с ФВ выявлено не было.

Заключение. fQRS достоверно чаще наблюдается при снижении ФВ и может быть маркером пФВ. Статистически значимых корреляций между ФРРЖ и ФВ выявлено не было. Также не было выявлено взаимосвязи между ЖНР и систолической дисфункцией ЛЖ.

5125 22
Аннотация

Цель. Изучить характеристики вариабельности ритма сердца (ВРС) на эпизодах пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) и синусовом ритме (СР) в структуре единой записи суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру и оценить наличие и характер их взаимосвязей.

Материал и методы. Проанализировано 37 записей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, полученных у пациентов с пароксизмальной формой ФП. Для анализа отбирали записи из открытой базы данных LTAFDB (n=26), а также из базы длительного хранения “Миокард-холтер” Свердловской областной клинической больницы № 1 (n=11). Каждая запись содержала не менее 120 мин СР и не менее 120 мин ритма пароксизмальной ФП. 48 индексов ВРС рассчитывали независимо для СР и для эпизодов ФП, после чего полученные для каждой записи 96 параметров ВРС подвергли разведочному анализу данных.

Результаты. Анализ ВРС на пароксизме ФП продемонстрировал статистически значимое увеличение индексов RMSSD, SD1, pNN50, что подтвердило значимость парасимпатических влияний в регуляции данного вида ритма. Несмотря на то, что одиночные показатели ВРС при ФП напрямую не связаны с какими-либо одиночными показателями, измеренными на СР, мы показали, что ритм ФП не является полностью хаотическим и независимым от характеристик вариабельности исходного СР. Мы установили, что для части индексов ВРС, определенных на ритме пароксизма ФП (PAF_CVI, PAF_pNN20, PAF_pNN50, PAF_ApEn, PAF_SDNN, PAF_SD2), до 74% дисперсии этих индексов может быть объяснено с помощью многопараметрических линейных моделей, включающих по 4 индекса ВРС для СР и взятых в качестве предикторов. Показано, что среди всех индексов, проанализированных в работе, только индекс PAF_HTI, рассчитанный на ритме пароксизма ФП, имел умеренную отрицательную корреляционную взаимосвязь с длительностью пароксизма изучаемой аритмии (r=0,60, p<0,01).

Заключение. Показано, что изучение индексов ВРС на пароксизме ФП обладает широким клиническим и электрофизиологическим потенциалом. В работе предложены статистические модели, демонстрирующие взаимосвязь между ВРС на СР и на ритме пароксизма ФП. Показатель PAF_HTI, оцененный на эпизодах ФП, продемонстрировал связь с длительностью пароксизма изучаемой аритмии, что предполагает целесообразность использования характеристик ВРС на ФП для оценки возможности восстановления СР.

5107 9
Аннотация

Цель. Разработать протокол диагностики нагрузочных нарушений ритма и проводимости у детей без структурной патологии сердца 3-6 лет.

Материал и методы. В исследование включено 20 пациентов (11 мальчиков) детского возраста 58,7±2,12 мес. с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) и/или атриовентрикулярной (АВ) блокадой по данным электрокардиограммы (ЭКГ) и/или суточного мониторирования ЭКГ. Всем пациентам проводилось тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее пробу с физической нагрузкой (ФН) по протоколу Bruce и заявленному протоколу. Критериями прекращения пробы служило первое событие из ряда: достижение заданной целями исследования частоты сердечных сокращений; появление и/или усугубление потенциально опасных нарушений ритма и проводимости: одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) с нарастающей частотой, и/или ранние ЖЭ, и/или парные ЖЭ, и/или желудочковая тахикардия, и/или АВ-блокада; регистрация аллоритмии по типу бигеминии в течение 10 сек.

Результаты. Критерии окончания пробы при использовании заявленного протокола статистически значимо были достигнуты у всех пациентов (n=20, 100%) по сравнению с использованием стандартного протокола Bruce (n=5, 25,0%), р<0,001. Количество пройденных ступеней было значимо выше на нагрузочной пробе (НП) по заявленному протоколу 5,0 [5,00-6,00], чем при использовании стандартного протокола Bruce 2,0 [2,0-3,0], р<0,05. Толерантность к ФН была достоверно больше при применении заявленного протокола, чем при использовании стандартного протокола Bruce (р<0,05). Шансы достижения критериев окончания пробы при использовании заявленного протокола были в 116 раз больше, чем при применении стандартного протокола Bruce (отношение шансов 116, 95% доверительный интервал: 5,93-2250, р=0,0017) с учетом поправки Холдейна-Энскомба. ЖНР зарегистрированы у 20,0% (n=4) пациентов при использовании заявленного протокола, нарушения АВ-проводимости — у 20,0% (n=4). Среди пяти пациентов, у которых были достигнуты критерии окончания пробы с ФН по стандартному протоколу Bruce, ЖНР во время тестирования регистрировались у 10,0% (n=2) пациентов, нарушения АВпроведения — у 5,00% (n=1).

Заключение. Использование НП по заявленному протоколу позволяет достичь критериев прекращения пробы, увеличивает ее информативность и диагностическую значимость. Дает возможность определить характер ЖНР и оценить характер нарушения АВ-проводимости.

5026 21
Аннотация

Цель. Изучить деформационные показатели левого предсердия (ЛП) у кандидатов на коронарное шунтирование (КШ) и оценить их возможную связь с фибрилляцией предсердий (ФП), возникшей впервые после изолированного КШ.

Материал и методы. Включено 70 больных без зарегистрированной ФП в анамнезе, средний возраст 65±8 лет, 80% мужчин. Проведена предоперационная эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой деформации ЛП, используя технологию спекл-трекинг ЭхоКГ (СТЭ) с оценкой деформации ЛП в фазы: резервуара — PALS, кондуита — ALS early и насоса — ALS late. Рассмотрены 2 группы: без послеоперационной ФП (ПОФП) (n=50) — больные без зарегистрированного пароксизма ФП после КШ, и с ПОФП (n=20) — больные с выявленной ФП в послеоперационном периоде. Послеоперационная оценка ритма: ежедневная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), непрерывное прикроватное мониторирование ЭКГ до 3 сут., холтеровское мониторирование (ЭКГ) — на 4-5-е сут. после КШ. Медиана наблюдения составила 9 (7; 11) сут.

Результаты. ПОФП развилась у 20/70 (29%) больных. Клинико-демографические и интраоперационные параметры КШ в группах без ПОФП и с ПОФП были сопоставимы. ЭхоКГ параметры в исследуемых группах также равнозначны; объем ЛП (57,0±8,7 vs 60,0±12,1, соответственно), размер ЛП (3,9±0,3 vs 3,9±0,2, соответственно). Анализ параметров деформации показал достоверное их снижение в группе с ПОФП по сравнению с группой без ПОФП: PALS (20,4±3,1 vs 27,8±3,0, соответственно), ALS early (8,50±1,5 vs 11,8±1,7, соответственно), ALS late (-0,2±0,7 vs -1,0±1,0). ROC-анализа установил прогностическую ценность параметра PALS: значение ≤23,0% с чувствительностью 90% и специфичностью 78% явилось предиктором ПОФП.

Заключение. Традиционные ЭхоКГ предикторы (размер и объем ЛП), указывающие на высокий риск возникновения ПОФП, не могут корректно оценивать риск впервые возникшей послеоперационной аритмии. ФП после КШ, вероятно, связана с имеющейся субклинической дисфункцией ЛП как следствие структурных изменений на фоне хронической ишемической болезни сердца. В нашем исследовании показано, что снижение параметров деформации ЛП по данным СТЭ ассоциировано с развитием ПОФП. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности метода СТЭ; такая оценка внесет существенный вклад в возможности прогнозирования ПОФП.

5007 12
Аннотация

Цель. Определить развитие тромбоэмболических осложнений при различных вариантах фибрилляции предсердий (ФП), отличающихся по максимальному времени между кардиоциклами.

Материал и методы. В исследование вошли 80 пациентов с постоянной формой ФП, контрольная группа — 88 человек без ФП. Выполнялись исследования: эхокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы; ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, ветвей аорты, артерий нижних конечностей; сфигмография общей сонной и задней артерии голени. По показаниям — коронарография, панцеребральная ангиография, компьютерная томография головного мозга. На основании анализа суточного мониторирования электрокардиограммы все пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы (А и Б) в зависимости от максимального времени между кардиоциклами при ФП: подгруппа А (42) — больные с максимальным временем между кардиоциклами до 1,5 сек, подгруппа Б (38) — ≥1,5 сек. Наблюдение проводилось в течение 1 года. Во время периода наблюдения проводился анализ развития артериальных тромбоэмболических событий.

Результаты. По основным параметрам инструментальных, лабораторных методов исследования, а также по сопутствующей патологии пациенты были равнозначны. Однако при изучении отдаленных осложнений в течение 1 года мы наблюдали достоверно более частое развитие инсульта, транзиторной ишемической атаки, инфаркта миокарда и дистальных артериальных эмболий артерий нижних конечностей в подгруппе Б. При увеличении максимального времени между кардиоциклами при ФП происходило увеличение параметров гемодинамики артериальных сосудов как на проксимальных, так и на дистальных артериях. Аналогичная тенденция наблюдалась и при анализе параметров кинетики артерий.

Заключение. При оценке риска артериальных тромбоэмболических осложнений важен не только сам факт наличия у пациента ФП, но и то, какие особенности она имеет. Прогностически наиболее неблагоприятной является ФП с максимальной продолжительностью времени между кардиоциклами ≥1,5 сек. Рост показателей внутриартериальной гемодинамики после длительной паузы между сокращением желудочков при ФП без внутрисердечного тромбоза может стать ключевым моментом в развитии осложнений на уже имеющихся атеросклеротических бляшках, приводя к нарушению их целостности, что может стать источником дистальных эмболических осложнений различных локализаций.

5121 9
Аннотация

Цель. Оценить связь между изменением межжелудочковой электрической задержки (МЖЭЗ) при естественном ритме и ответом на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ) в течение 24 мес. послеоперационного периода у пациентов с квадриполярными левожелудочковыми (ЛЖ) электродами.

Материал и методы. В ретроспективное нерандомизированное исследование включены данные 48 пациентов с имплантированными СРТ устройствами с квадриполярными ЛЖ электродами, обследованных через 3, 6, 12, 24 мес. после операции. Респондерами на СРТ считались пациенты, у которых наблюдалось снижение конечно-систолического объема (КСО) более чем на 10% по сравнению с дооперационным. Для проверки гипотезы о целесообразности выбора максимальной МЖЭЗ при установке активного полюса ЛЖ электрода группа пациентов была разбита на две подгруппы: одна с максимальной МЖЭЗ (max МЖЭЗ, n=24), другая — при невыполнении этого условия (n=24).

Результаты. Обнаружена корреляция между изменениями МЖЭЗ и КСО, а также фракции выброса (ФВ) в сроке 6, 12 и 24 мес. после имплантации по сравнению с исходными значениями. В подгруппе с max МЖЭЗ при выборе активного ЛЖ полюса укорочение МЖЭЗ в послеоперационном периоде больше по абсолютной величине в каждый рассмотренный срок по сравнению со второй подгруппой, и в целом наблюдается более выраженное снижение МЖЭЗ за 24 мес. При этом в сроках 3, 6, 12 мес. после операции у пациентов c max МЖЭЗ наблюдается достоверно большее снижение КСО и, соответственно, больший прирост ФВ. Построены прогностические модели ответа на СРТ в отдаленных сроках после имплантации. Значимыми предикторами оказались исходная МЖЭЗ, изменение МЖЭЗ в ранний послеоперационный срок до 3 мес. и факт выбора max МЖЭЗ. При этом ни один признак, взятый по отдельности, не позволял разделить респондеров и нереспондеров.

Заключение. Большему укорочению МЖЭЗ соответствуют большее снижение КСО и конечно-диастолического объема ЛЖ, также большее увеличение ФВ в долгосрочном послеоперационном периоде. Выбор активного полюса квадриполярного ЛЖ электрода в соответствии с максимальной МЖЭЗ сопровождается снижением доли нереспондеров, более выраженным снижением электрической диссинхронии желудочков и улучшением функциональных показателей систолической функции пациентов.

4668 15
Аннотация

Цель. Изучение структурных и функциональных параметров левых отделов сердца у пациентов с выраженным аортальным стенозом (АС) и сохраненной фракцией выброса (ФВ) с целью определения риска развития фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включены 84 пациента (37 мужчин), средний возраст 68±8 лет, с выраженным АС и ФВ >55%. Все пациенты имели синусовый ритм и были бессимптомными. Эхокардиография проводилась с определением продольной деформации (ПД) левого желудочка (ЛЖ), правого желудочка, левого предсердия (ЛП) и жесткости левого предсердия (ЖЛП) методом speckle tracking. Также определялись индекс массы (ИМ) ЛЖ, и индекс максимального объема левого предсердия (ИОЛП). Пациенты наблюдались в течение 1 года.

Результаты. ФП была зарегистрирована у 27 (32%) пациентов, из коих 9 (33%) имели бессимптомные эпизоды ФП, выявленные 48 ч электрокардиографическим наблюдением. 18 (67%) пациентов с ФП чувствовали сердцебиение. Пациенты с эпизодами ФП и без нее имели недостоверные различия в ИМ ЛЖ, ИОЛП, ПД ЛЖ. Пациенты с ФП имели более низкую ПД ЛП и более высокую ЖЛП по сравнению с пациентами без развития ФП. Регрессионный анализ всех параметров выявил, что ПД ЛП и ЖЛП являлись независимыми предикторами развития ФП.

Заключение. ФП развивается у примерно одной трети бессимптомных пациентов с выраженным АС и нормальной ФВ. Развитие ФП предрасполагает к появлению симптомов АС у большинства пациентов. ПД ЛП и ЖЛП являлись предикторами ФП у этих пациентов. Выявление пациентов с риском развития ФП позволит провести замену аортального клапана в более ранние сроки.

4753 17
Аннотация

Цель. Оценить прогностическую роль сердечных биомаркеров (галектин-3, растворимый ST2 (sST2) и N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP)) в стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) после имплантации автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (АИКД) в течение 12-мес. периода наблюдения.

Материал и методы. В исследование включено 57 пациентов (41 мужчина, средний возраст 65 [59; 68] лет) с ишемической болезнью сердца и ХСН II-III функционального класса по NYHA и фракцией выброса левого желудочка 34 [26; 40]%. Всем пациентам был имплантирован АИКД. Сывороточные уровни биомаркеров NT-proBNP, sST2 и галектина-3 определяли с помощью иммуноферментного анализа до имплантации АИКД.

Результаты. Установлено, что для стратификации риска развития неблагоприятного течения ХСН у больных после имплантации АИКД в течение 12-мес. периода проспективного наблюдения все три изучаемых биомаркера можно рассматривать в качестве прогностических факторов. Так, повышение уровня NT-proBNP ≥1046,6 пг/мл (AUC=0,68; p=0,009), sST2 ≥34,43 нг/мл (AUC=0,78; p<0,0001) и галектина-3 ≥11,6 нг/л (AUC=0,72; p=0,0014) позволяет прогнозировать высокий риск развития неблагоприятных ССС. Комбинация sST2 и галектина-3 увеличивает прогностическую значимость анализа (AUC=0,84; p<0,0001), тогда как добавление NT-proBNP не увеличивало точность стратификации риска.

Заключение. Установлено, что определение комбинации галектина-3 и sST2 потенциально может помочь идентифицировать группу пациентов с ХСН после имплантации АИКД с высоким риском неблагоприятных ССС для интенсификации и оптимизации лечения.

5092 24
Аннотация

Цель. Провести сравнительный анализ клинических, эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей и биомаркеров крови у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в зависимости от наличия тромба в ушке левого предсердия (УЛП) и выявить независимые предикторы тромбоза УЛП.

Материал и методы. Из пациентов с неклапанной ФП, подвергнутых чреспищеводной ЭхоКГ перед катетерной аблацией, сформировано 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту: группа 1 (n=45) с тромбозом УЛП и группа 2 (n=97) без тромбоза УЛП. Пациентам выполнены трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, определение биомаркеров в крови: NT-proBNP (пг/ мл), GDF-15 (пг/мл), TGF-β1 (пг/мл), PIIINP (нг/мл), высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) (мг/л), цистатин С (мг/л).

Результаты. При сравнении пациентов в группе 1 чаще отмечены персистирующая ФП, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, обнаружены более высокие индексы объемов обоих предсердий, индекс массы миокарда левого желудочка и систолическое давление в легочной артерии, более низкие фракция выброса левого желудочка и скорость кровотока в УЛП. Не отмечено различий в группах по среднему баллу по шкале CHA2DS2-VASc, доле пациентов, принимающих оральные антикоагулянты (ОАК), и спектру ОАК. В группе 1 обнаружены более высокие уровни NT-proBNP (p=0,0001), GDF-15 (p=0,0001), PIIINP (p=0,0002) при отсутствии различий уровней TGF-β1, вчСРБ и цистатина С. Пошаговый логистический регрессионный анализ с включением клинических и ЭхоКГ-показателей, а также рассчитанных с помощью ROC-анализа отрезных значений биомаркеров выявил независимые предикторы тромбоза УЛП: индекс объема ЛП (мл/м2) — отношение шансов (ОШ) =1,084, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,028-1,143 (p=0,003); GDF-15 ≥933 пг/мл — ОШ =3,054, 95% ДИ 1,2607,403 (p=0,013); PIIINP ≥68 пг/мл — ОШ =5,865, 95% ДИ 2,404-14,308 (p<0,001). Качество модели: AUC=0,815 (p<0,001), специфичность — 74,4%, чувствительность — 72,7%.

Заключение. У пациентов с неклапанной ФП, принимающих ОАК, уровни сывороточных биомаркеров фиброза PIIINP ≥68 пг/мл и GDF-15 ≥933 пг/мл, наряду с индексом объема левого предсердия, явились независимыми предикторами тромбоза УЛП.

5048 11
Аннотация

Цель. Изучить клинико-электрокардиографические характеристики нагрузочных аритмий и разработать алгоритм ведения пациентов с желудочковыми аритмиями (ЖА), индуцированными физической нагрузкой (ФН).

Материал и методы. За период с 2015 по 2019гг из базы данных пациентов, выполнивших холтеровское мониторирование, отобраны 203 пациента с распределением ЖА в периоды бодрствования, из них выбраны 167 человек, которым был выполнен тредмил-тест (ТТ) по стандартному протоколу (Bruce). Во время ТТ оценивались качественные и количественные характеристики ЖА. Дальнейшее обследование и лечение проводилось согласно предлагаемому алгоритму.

Результаты. У 80 пациентов (48% от всех выполнивших ТТ) независимо от наличия ЖА в претесте они носили нагрузочный характер — появлялись и/или прогрессировали при ФН. Эти пациенты были включены в настоящее исследование, причинно-следственную связь ЖА с каким-либо заболеванием у них предстояло выяснить. Следуя пунктам алгоритма, у 15 человек удалось верифицировать ишемическую болезнь сердца, у 25 — гипертоническую болезнь I-II стадий, у 21 — малые аномалии развития сердца. Из оставшихся 19 человек, у которых при первичном обследовании ассоциировать ЖА, индуцированные ФН, с каким-либо заболеванием не удалось, при проспективном наблюдении у 5 человек была диагностирована аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка. У остальных 14 ЖА остаются “идиопатическими”.

Заключение. С помощью представленного алгоритма можно оптимально ускорить как поиск причин ЖА, индуцированных ФН, так и выбор персонифицированного лечения.

5087 16
Аннотация

Цель. Оценить влияние катетерной аблации на изменение функций левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включено 28 пациентов (14 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 33 до 72 лет (средний возраст 57,7±9,9 лет) с пароксизмальной (n=23) и персистирующей формами ФП (n=5). Всем пациентам выполнялась радиочастотная аблация (РЧА) с антральной изоляцией устьев легочных вен. До катетерного лечения и через 3 дня после проводилась трансторакальная двухмерная эхокардиография на синусовом ритме с оценкой резервуарной, проводниковой, насосной функций ЛП и пиковой продольной деформации ПП.

Результаты. У исследованных пациентов выявлено статистически значимое снижение резервуарной, проводниковой и насосной функции ЛП после проведения РЧА, в то время как статистически значимого изменения пиковой продольной деформации ПП после катетерной аблации не зарегистрировано. Функция резервуара ЛП уменьшилась на 6,45%, (р<0,001); функция проводника на 3,59% (р<0,001); насосная функция на 2,85% (р<0,001); пиковая продольная деформация ПП увеличилась на 0,73% (р=0,43).

Заключение. Катетерная аблация оказывает значимое повреждающее действие на ткань ЛП, угнетая резервуарную, насосную и проводниковую функции. При этом сократительная способность ПП в раннем послеоперационном периоде улучшается незначимо.

5084 26
Аннотация

Цель. Изучить изолированное влияние обструктивного апноэ сна (ОАС) на процессы анатомического ремоделирования левого предсердия (ЛП) у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП), перенесших катетерную аблацию лёгочных вен (ЛВ), и сопутствующим ОАС тяжелой и средней степени тяжести.

Материал и методы. Выполнен субанализ эхокардиографических данных 50 пациентов с пароксизмальной формой ФП и ОАС средней/тяжелой степени тяжести, перенесших катетерную изоляцию устья ЛВ и наблюдавшихся в течение 12 мес. (основная группа — 33 и группа контроля — 17). Клиническая эффективность катетерной аблации оценивалась после окончания трёхмесячного слепого периода. В субанализ были включены следующие эхокардиографические показатели — переднезадний размер ЛП, объём ЛП, индексированный объём ЛП (ИОЛП), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).

Результаты. Через 12 мес. в группе контроля отмечалось статистически значимое увеличение переднезаднего размера ЛП (40,5 (40-42) мм vs 42 (40-45) мм, p=0,037), объема ЛП (68,5 (58-74,5) мл vs 69 (63-89) мл, p=0,006), ИОЛП (35,0 (29-37) мл/м2 vs 35,5 (32-41,5) мл/м2, p=0,005) и СДЛА (27 (25-30) vs 30 (29-33); p=0,004) при сравнении с исходными значениями в момент включения в исследование. По данным внутригруппового анализа показателей в подгруппе пациентов, не получающих терапию CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), но без рецидива ФП, статистически достоверных изменений размеров ЛП не было выявлено (переднезадний размер ЛП — 40 (40-42) мм vs 40 (40-41) мм, p=0,317; объем ЛП — 63 (58-71) мл vs 64 (61-69) мл, p=0,509; ИОЛП — 32 (29-36) мл/м2 vs 33 (31-34) мл2, p=0,509).

Заключение. У пациентов с пароксизмальной формой ФП и сопутствующим ОАС средней и тяжелой степени, перенесших катетерное лечение ФП, отсутствие корригирующей CPAP терапии не сопряжено со значимым увеличением линейного и объемных размеров ЛП в условиях отсутствия рецидива ФП.

5098 20
Аннотация

Цель. Изучение клинической эффективности и безопасности персонализированной программы физических тренировок (ФТ) в реабилитации пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) после первичной радиочастотной аблации (РЧА) устьев легочных вен.

Материал и методы. Пациенты (n=48) с пароксизмальной формой ФП, перенесшие РЧА, были рандомизированы в две группы: основную (n=24) — с вовлечением в программу ФТ на фоне стандартной терапии (группа “ФТ”), и конт рольную (n=24) — с приемом стандартной терапии (группа “К”). Программа ФТ включала комплексы лечебной гимнастики с расчетом энерготрат каждого упражнения и в целом комплекса, степ-тренировку и дозированную ходьбу. Ее продолжительность составляла 6 мес., наблюдение в исследовании — 12 мес. Со всеми пациентами в исследовании проводилась образовательная индивидуальная беседа.

Результаты. Через 6 мес. ФТ по данным велоэргометрической пробы выросли длительность (на 18,6%, р<0,001) и мощность (на 24,8%, р<0,01) нагрузки при отсутствии их динамики в группе “К”. Позитивное последействие ФТ на эти параметры сохранялось и после завершения курса ФТ. Размер левого предсердия и конечно-диастолический размер левого желудочка оставались стабильными на фоне ФТ и достоверно увеличились в группе “К”. В отличие от группы “К” у тренировавшихся пациентов через 6 мес. достоверно уменьшились индекс массы тела на 2,8% (р<0,05), систолическое артериальное давление на 2,1% (р<0,05), частота сердечных сокращений на 12,1% (р<0,05), концентрации холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности на 18,8% (р<0,001), высокочувствительного С-реактивного белка на 22,9% (р<0,05), N-концевого промозгового натрийуретического пептида на 28,2% (p<0,05), альдостерона на 41,5% (р<0,001) и ангиотензина II на 41,3% (р<0,05), повысились уровень ХС липопротеидов высокой плотности на 20,6% (р<0,05) и уровень физической активности на 23,8% (p=0,001). В то же время в обеих группах отмечено достоверное снижение концентрации фибриногена и трансформирующего фактора роста-β1. Через 6 мес. в группе “ФТ” против группы “К” отмечалось снижение количества регистрируемых наджелудочковых экстрасистол (р<0,01), эпизодов наджелудочковой тахиаритмии (р<0,05), включая рецидивы ФП (р<0,05).

Заключение. Вовлечение пациентов с ФП после катетерной РЧА в программу кардиореабилитации, основу которой составляют аэробные ФТ умеренной интенсивности, способствует повышению переносимости физических нагрузок, улучшает параметры кардиальной функции, корректирует атеротромбогенные факторы и уменьшает вероятность возврата аритмий, включая ФП.

5081 20
Аннотация

Цель. Определить возможное влияние тревожно-депрессивных расстройств на приверженность пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) к антикоагулянтной терапии (АКТ).

Материал и методы. В исследование включены амбулаторные пациенты с ФП любой формы. После подписания информированного согласия пациенты заполняли опросники и шкалы, определяющие уровень тревожности и личностные предиспозиции (MMAS-8, MMAS-4, SF-36, SHAI, STAI, HADS, NEO-FFI).

Результаты. Включено 117 пациентов, проходящих амбулаторное лечение в связи с ФП. Средний возраст пациентов 74±5 лет, 38% мужчины. На основании результатов опросника MMAS-4 и MMAS-8 были сформированы приверженные и неприверженные когорты пациентов. Установлено, что в группе с низкой приверженностью достоверно выше показатель ситуативной тревожности STAI (45,9±9,9 vs 41,1±10,7, p=0,045) и депрессии HADS (7,9±3,6 vs 5,9±3,5, р=0,018). При анализе результатов опросника SF-36 в группе с низкой приверженностью был более низкий показатель общего здоровья (41,6±12,9 vs 52,2±20,0, р=0,01). Использование пятифакторной модели Big 5 позволило выявить связь между неприверженностью и более низким показателем экстраверсии (21,3±6,6 vs 26,4±7,2, р=0,002). Фармакокинетические данные о концентрации антикоагулянтного препарата в крови или же его метаболитов во время второго визита были доступны у 76 (67%) пациентов. При соотнесении фармакокинетической и анкетной приверженности выявлена умеренная прямая корреляция со шкалой MMAS (0,345 по Мэтьюс) и слабая прямая корреляция со шкалой MMAS-8 (0,177 по Мэтьюс). Разница в баллах MMAS-4 и MMAS-8 между группами с высокой и низкой фармакокинетической приверженностью была значимой в обеих шкалах (р=0,011 и 0,015, соответственно).

Заключение.  Обнаружена связь между ситуативной тревогой, депрессией, низким показателем общего здоровья и низкой приверженностью. Стандартизированные опросники и шкалы (MMAS-4, MMAS-8, STAI, HADS, SF36, Big 5) могут применяться с целью раннего выявления пациентов с низкой приверженностью к лечению.

5035 16
Аннотация

Цель. Представить клиническую характеристику и госпитальный прогноз у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы. По инициативе рабочей группы врачей разработаны основные принципы наблюдательного проспективного исследования — регистра “СИРЕНА”.

Результаты. Среди включенных в регистр 660 пациентов, ФП диагностирована практически у каждого четвертого пациента — в 22,9% случаев (n=151), что отражает высокую частоту данной аритмии применительно к ТЭЛА. Распространенность ФП соответствовала частоте таких состояний, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (23,2%; n=153), сахарный диабет (15,6%; n=103), артериальная гипертензия (АГ) (65,7%; n=400). Диагноз ФП у большинства пациентов основан на данных анамнеза (n=144; 95,4%), впервые зарегистрированный пароксизм ФП верифицирован у 7 пациентов (4,6%). Пациенты с ФП характеризовались более старшим возрастом, значимо более высокой представленностью ХСН (51,2%), АГ (80,8%), хронической болезни почек (18,5%), перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (23,2%). Важно отметить низкую частоту антикоагулянтной терапии (15,3%) в группе пациентов с ранее диагностированной ФП (n=144). Частота тромболитической терапии в группе пациентов с ФП была значимо ниже 13,9% vs 25,8% среди пациентов без ФП (р=0,026), что обусловлено наличием противопоказаний, гиподиагностикой ТЭЛА. Учитывая преимущественно старческий возраст, высокую коморбидность пациентов с ФП, а также отсутствие амбулаторной антикоагулянтной терапии, госпитальная летальность у пациентов с ТЭЛА и ФП равнялась 31,1% и достоверно отличалась от таковой в группе без ФП 12,6% (р=0,001). В общей группе посмертная диагностика ТЭЛА отмечена в 7,7% случаев (n=51), из них доля пациентов с ФП составила 54,9% (n=28). Возможным объяснением недооценки вероятности ТЭЛА у лиц с ФП было ошибочное объяснение проявлений ТЭЛА (тахипноэ, тахикардия, отеки нижних конечностей) за счет сопутствующей ХСН.

Заключение. Существование настороженности по наличию вероятной ТЭЛА у пожилых пациентов с ФП и проявлениями декомпенсации ХСН, своевременное назначение антикоагулянтной терапии позволят предотвратить как артериальную, так и венозную эмболию.

5091 29
Аннотация

Цель. Провести анализ частоты развития тромботических осложнений у невакцинированных и вакцинированных пациентов вакциной “Спутник V” (ГамКОВИД-Вак), инфицированных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Материал и методы. В настоящее проспективное исследование вошло 316 пациентов (группа 1), вакцинированных двумя дозами “Спутником V” (ГамКОВИД-Вак), госпитализированных в период с 20 ноября 2020г по 1 июня 2021г по причине заражения COVID-19. Во 2 группу вошло 754 невакцинированных больных с положительным результатом полимеразной цепной реакции на наличие SARS-CoV-2.

Результаты. В госпитальном периоде все летальные исходы были зафиксированы у невакцинированных пациентов (группа 1 — 0%; группа 2 — 10,7% (n=87); р<0,0001). Среди невакцинированных статистически чаще наблюдались: тромбоз глубоких вен верхних конечностей (группа 1 — 0,63% (n=2); группа 2 — 5,4% (n=41); р=0,0003), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (группа 1 — 2,21% (n=7); группа 2 — 11,4% (n=86); р<0,0001), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (группа 1 — 0%; группа 2 — 3,4% (n=26); р=0,0008), тромбоз артерий нижних конечностей с последующей тромбэктомией (группа 1 — 0,31% (n=1); группа 2 — 12% (n=91); р<0,0001), ретромбоз артерий нижних конечностей после ретромбэктомии (группа 1 — 0,31% (n=1); группа 2 — 8,7% (n=66); р<0,0001), ампутация нижней конечности (группа 1 — 0%; группа 2 — 8,7% (n=66); р<0,0001), комбинированная конечная точка (группа 1 — 3,8% (n=12); группа 2 — 55,2% (n=416); р<0,0001). В отдаленном периоде наблюдения (125,5±26,5 дней) повторное заражения COVID-19 статистически чаще развивалось у невакцинированных пациентов (группа 1 — 0,63% (n=2); группа 2 — 3,6% (n=24); р=0,007). Все артериальные и венозные тромбозы, ампутации конечности были диагностированы только среди невакцированных пациентов.

Заключение. Вакцинация “Спутником V” (Гам-КОВИД-Вак) предотвращает тяжелое течение COVID-19 с развитием летальных исходов, ТЭЛА, венозных и артериальных тромбозов.

5095 26
Аннотация

Ранняя диагностика предикторов возникновения фибрилляции предсердий (ФП) при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), назначение дополнительной терапии для профилактики аритмии позволят улучшить прогноз пациентов.

Цель. Выявить предикторы возникновения ФП у больных с COVID-19.

Материал и методы. В ретроспективное исследование было включено 1473 пациента, госпитализированных с COVID-19. В зависимости от возникновения ФП пациенты были разделены на 2 группы: в I группу включены 95 больных, у которых во время пребывания в стационаре был диагностирован пароксизм ФП; II группу составили 1378 пациентов, у которых во время пребывания в стационаре ФП не было. Всем больным выполнялись общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография в 12 отведениях, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, эхокардиография.

Результаты. При проведении КТ органов грудной клетки было обнаружено, что объем поражения лёгочной ткани у больных I группы был достоверно больше, чем у пациентов II группы (р<0,05). Число пациентов со значительным поражением легких >50% (КТ-3 и КТ-4) было значительно больше в группе с развитием ФП, чем в группе сравнения. Средние значения сатурации кислорода на воздухе при поступлении в стационар были достоверно ниже у пациентов с диагностированным пароксизмом ФП, чем в группе сравнения (р<0,05). При проведении многофакторного анализа статистически значимым влиянием на развитие ФП у пациентов с COVID-19 были: возраст старше 60 лет, наличие артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, увеличение объема левого предсердия, большой объем поражения легочной ткани и повышение уровня интерлейкина-6.

Заключение. Существуют две группы предикторов, инициирующих ФП при COVID-19: общеизвестные в популяции (пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания, увеличение объема левого предсердия) и определяющие тяжелое течение COVID-19 (большой объем поражения легких и высокий уровень интерлейкина-6).

4810 68
Аннотация

Наличие коронавирусного миокардита остается спорным, несмотря на повышение сердечного тропонина и натрийуретического пептида у многих пациентов.

Цель. Оценить морфологические изменения миокарда у пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и сопоставить их с прижизненным уровнем сердечных биомаркеров.

Материал и методы. Проанализировано 420 историй болезни и 77 аутопсий умерших от COVID-19. В 15 из 77 случаев (19%) с гистологически заподозренным миокардитом выполнялось иммуногистохимическое исследование миокарда с антителами к CD3, CD45, CD8, CD68, CD34, Ang1, VWF, VEGF, HLA-DR, MНC1, C1q, VP1 энтеровирусов, а у 8 пациентов с иммуногистохимически подтвержденным миокардитом (10% от 77) — полимеразная цепная реакция на SARS-CoV-2.

Результаты. Кровоизлияния, тромбоз интрамуральных артерий, некоронарогенные некрозы, инфаркт миокарда и лимфоцитарный миокардит были выявлены в 43, 10, 17, 19 и 10% случаев, соответственно, без присутствия последовательностей генов N и E коронавируса в миокарде. Определялись дисплазия, гиперплазия и гипертрофия эндотелия сосудов, экспрессия Ang1, VWF, VEGF, MНC1, C1q, VP1 энтеровирусов в 100, 100, 87, 100, 75 и 62% случаев миокардита, соответственно. Не было выявлено значимых корреляций между воспалительными биомаркерами и миокардитом.

Заключение. Основным морфологическим проявлением COVID-19 в миокарде является так называемый эндотелиит с дисплазией и активацией эндотелиоцитов, приводящий к кровоизлияниям, тромбозу интрамуральных артерий и некрозам. Убедительные доказательства непосредственного участия коронавируса в индукции миокардита отсутствуют.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ 

5117 20
Аннотация

Цель. Оценить эффективность бета-адреноблокаторов (β-АБ) в терапии идиопатической желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) у детей.

Материал и методы. β-АБ были назначены 27 детям с идиопатической ЖЭС, у 3 (11,1%) получены побочные эффекты (гипотония, бронхообструкция) в начале терапии, в дальнейшее исследование включено 24 ребенка: 15 мальчиков (62,5%), 9 девочек (37,5%). Средний возраст — 8,3±5,4 лет (6 дней жизни — 15 лет). Проанализированы данные анамнеза, электрокардиограммы, суточного мониторирования электрокардиограммы, эхокардиография.

Результаты. Суточная представленность ЖЭС составила 33,2±17,7 тыс./сут. или 26,6±13,2%. У 14 (58,3%) детей регистрировалась парная ЖЭС, у 3 (12,5%) — полиморфная, у 10 (41,7%) — пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии. Жалобы имелись у 7 (29,2%) детей. Длительность наблюдения составила 369,8±119,1 дней. Пропранолол получали 17 (70,8%) пациентов, метопролол — 7 (29,2%). Терапия была эффективна у 11 (45,8%) пациентов, неэффективна у 13 (54,2%), среди которых у 5 (20,8%) отмечалось увеличение числа ЖЭС. Эффективность β-АБ была выше у детей в возрасте до 1 года (p=0,043). Пропранолол показал большую эффективность, чем метопролол (р=0,047). Меньшая эффективность прослеживалась у пациентов женского пола и имеющих патологические параметры турбулентности ритма сердца (р=0,04).

Заключение. Эффективность β-АБ у детей с идиопатической ЖЭС составляет 45,8%, выше у детей первого года жизни и уменьшается с возрастом, снижаясь у подростков до 25%. Применение β-АБ ограничено побочными экстракардиальными эффектами у 11,1% детей. Пропранолол имеет большую эффективность, чем метопролол.

5132 12
Аннотация

В настоящей статье представлен обзор имеющихся данных о роли артериальной гипертензии и дислипидемии как ведущих факторов, определяющих характер клинического течения заболеваний, связанных с атеросклерозом. Отмечена необходимость многофакторного подхода к терапии пациентов, имеющих множество факторов риска прогрессирования таких заболеваний. В  статье описаны результаты проведенных крупных международных исследований, свидетельствующих о клинической пользе комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии. С точки зрения действующих клинических рекомендаций и имеющейся доказательной базы представлены возможности улучшения приверженности лечению за счет применения комбинации антигипертензивных и гиполипидемического лекарственных средств. В статье рассматриваются перспективы оптимизации терапии коморбидных пациентов с помощью тройной фиксированной комбинации лекарственных средств, включающей амлодипин, аторвастатин и периндоприл.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 

5123 26
Аннотация

В данной статье мы представляем клинический случай пациентки с поздней диагностикой болезни Фабри, вызванной патогенным вариантом нуклеотидной последовательности в гене GLA (с.1287_1288dup), которой неоднократно проводились попытки интервенционного лечения синдрома ВольфаПаркинсона-Уайта ввиду наличия у нее характерной электрокардиографической картины предвозбуждения желудочков и пароксизмальных нарушений ритма сердца. Предлагаемые патогномоничные признаки заболевания позволят обеспечить своевременную постановку диагноза и назначение специфического лечения.

5080 22
Аннотация

Поражение сердца при болезни Фабри (БФ) является прогностически неблагоприятным проявлением и причиной смерти. Учитывая, что заболевание редко встречается в клинической практике, низкая осведомленность врачей о данной патологии приводит к поздней диагностике заболевания и отсутствию патогенетической терапии.

Цель. Представить клиническую картину кардиологического фенотипа БФ для повышения осведомленности врачей о данном заболевании.

Материал и методы. В клиническом случае наблюдали бессимптомное течение заболевания до 46 лет и манифестацию болезни в виде нарушения ритма сердца. По результатам эхокардиографии выявлена выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) (индекс массы миокарда 214 г/м2) без признаков обструкции выводного отдела ЛЖ, а также выявлена дилатация левого предсердия (ЛП) (индексированный объем ЛП — 47 мл/м2). Оценена систолическая функция правого желудочка (ПЖ), ЛЖ с помощью технологии Speckle Tracking Imaging-2D Strain, установлена скрытая субклиническая систолическая дисфункция ПЖ и ЛЖ.

Результаты. По результатам ферментного анализа методом тандемной масс-спектрометрии выявлено резкое снижение активности альфа-галактозидазы — 0,03 мкмоль/л/ч (норма 0,80-15,00 мкмоль/л/ч), а также повышенная концентрация Lyso-GB3 — 95,18 нг/мл (норма 0,05-3,0 нг/мл). Проведено молекулярно-генетическое исследование образцов крови. Методом прямого автоматического секвенирования гена GLA был выявлен вариант нуклеотидной последовательности с.1229 С>T, приводящий к замене p.Thr4101le в гемизиготном состоянии.

Заключение. Данное наблюдение показывает возможность и целесообразность диагностики БФ в кардиологической практике у пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ неясной этиологии, при этом диагностировать атипичные варианты можно только путем молекулярно-генетического исследования.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

5018 40
Аннотация

В статье обсуждаются современные подходы и особенности ведения, а также прогнозирования риска развития осложнений у пациентов с нарушениями ритма сердца, в частности, фибрилляцией предсердий (ФП), и перспективы применения медикаментозных, интервенционных методов лечения при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с учетом обновлений и достижений клинической практики. Представлены эпидемиологические данные по встречаемости двух патологий, алгоритмы ведения пациентов с ХСН и ФП, принципы профилактики тромбоэмболических осложнений, результаты исследований, посвященных сравнению эффективности разных стратегий лечения ФП, катетерной аблации по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с ХСН.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

 
5155 17
Аннотация

Разработаны рабочей группой по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике с представителями Европейского общества кардиологов (ESC) и двенадцати медицинских обществ.

C особым вкладом Европейской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (EACPR).

 
5159 13
Аннотация

Разработано Рабочей группой по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского общества кардиологов (ESC, ЕОК).

При особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) ЕОК.

 
5160 16
Аннотация

Рабочая Группа по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского кардиологического общества (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS).



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)