Динамика мужской и женской смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации (2013-2022гг.)

Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной смертности населения во многих странах мира, в т. ч. в Российской Федерации (РФ). В предыдущих статьях мы и другие авторы обращали внимание на то, что на стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) оказывают влияние множество факторов: экономические, экологические, образ жизни, доступность медицинской помощи и другие [1-3]. Существенное значение имеют особенности определения первоначальной причины смерти (ППС) и организация процессов кодирования ППС не только в разных странах, но и в регионах РФ [4-7]. Определённое значение для смертности от БСК имеет пол пациента [7][8].

По мнению Сабгайда Т. П. и др., снижение смертности от БСК в большинстве субъектов РФ в период 2003-2021гг связано с реализацией региональных программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9].

Однако при сопоставлении СКС от цереброваскулярных и нервных болезней в 2013 и 2022гг выяснилось, что в ряде регионов РФ снижение СКС от цереброваскулярных болезней происходило на фоне роста СКС от класса нервных болезней [10]. Таким образом, в части регионов, видимо, имеет место изменение подходов к определению ППС, что обуславливает вариабельность региональных показателей смертности от отдельных причин.

Цель: провести анализ динамики СКС среди мужчин и женщин от БСК и отдельных нозологических групп, входящих в класс БСК, в 2013-2022гг.

Материал и методы

По запросу ФГБУ "НМИЦ ПМТ" Минздрава России были получены данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших по форме С51 "Смерти по полу и однолетним возрастным группам" на основе "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата" (КНПСР) в 2013-2022гг. СКС рассчитывались с помощью программного обеспечения для ЭВМ "Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах Российской Федерации" (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 № 201666114) с использованием Европейского стандарта населения методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения. Внутри класса БСК для сравнения были отобраны следующие причины смерти: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), хроническая ИБС (ХИБС), другие формы острой ИБС (ДФОИБС), алкогольная кардиомиопатия (АКМП), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Попарные сравнения не применялись, поскольку вероятность случайного обнаружения статистически значимых различий между измеряемыми показателями составляет почти 100% [11]. Для оценки тенденций в динамике СКС использованы относительные показатели (в %) по отношению к базовому периоду.

По каждой группе причин смерти за каждый год вычислялись СКС. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ SPSS 26.0, Microsoft Excel.

Результаты

В таблице 1 представлены СКС от БСК. Как видно из таблицы, по сравнению с 2013г в последующие годы значения СКС были ниже среди как мужчин, так и женщин. Однако в 2020-2021гг отмечалось увеличение СКС по сравнению с 2019г. Соотношение СКС мужской и женской смертности не изменилось — мужская смертность от БСК почти в 2 раза выше женской.

Тенденция показателей смертности от ИБС аналогична тенденции смертности от БСК в целом (табл. 2). При сопоставлении с 2013г во все последующие годы регистрировались более низкие значения СКС среди как мужчин, так и женщин. В 2020-2021гг отмечалось увеличение СКС по сравнению с 2019г. Соотношение СКС мужской и женской смертности, также как и вклад ИБС в СКС от БСК почти не изменились. Отмечалась небольшая вариация (1-2%) в течение указанного периода.

СКС от ИМ (острого и повторного) представлены в таблице 3. При сопоставлении с 2013г все последующие годы регистрировались более низкие значения СКС, как среди мужчин, так и женщин. В отличие от БСК и ИБС в целом отмечалось более выраженное снижение СКС от ИМ по сравнению с 2013г (в 2022г почти на 35%). Однако снижение вклада СКС от ИМ в смертность от БСК было не столь существенным: <1% у обоих полов. Соотношение СКС от ИМ мужчин и женщин почти не изменилось: мужская смертность превышала женскую почти в 2,5 раза.

В таблице 4 представлены СКС от "других форм острой ИБС" (ДФОИБС в КНПСР учитываются одной строкой коды I20, I24.1-9). Отмечалось небольшое увеличение СКС в 2020 и 2021гг по сравнению с 2019г, но в 2022г по сравнению с 2013г показатель уменьшился у мужчин почти на 50%, у женщин на 55%. Снижение вклада СКС от ДФОИБС в смертность от БСК оказалось более выраженным, чем снижение вклада от ИМ. Соотношение показателя мужского и женского СКС увеличилось и, в отличие от БСК в целом, начиная с 2017г, мужская смертность превышала женскую более чем в 3 раза.

СКС от хронических форм ИБС у мужчин, также как и у женщин, возрос в 2020 и 2021гг по сравнению с 2019г, но в 2022г показатель уменьшился почти на 20% по сравнению с 2013г для обоих полов (табл. 5). Вклад ХИБС в смертность от БСК и у мужчин, и у женщин был выше, чем других форм ИБС.

На рисунке 1 представлена структура мужской и женской смертности от ИБС. Доля ХИБС все годы значительно преобладала и в 2022г достигла 78,4% у мужчин и 84,3% у женщин. При этом доля ДФОИБС существенно снизилась, причём у женщин более выраженно — в 1,7 раза. Доля смертности от ИМ снизилась незначительно.

В таблице 6 представлены СКС от АКМП. Отмечается тенденция снижения показателя до 2019г (на 24% у мужчин и на 19% у женщин). В 2020г произошло увеличение смертности от АКМП, более выраженное у мужчин, с последующим значительным снижением к 2022г. Вклад СКС от АКМП в смертность от БСК и у мужчин, и у женщин минимальный по сравнению с другими рассматриваемыми причинами смерти. Уровень СКС от АКМП у мужчин практически в 4 раза был выше, чем у женщин, за исключением 2014 и 2015гг.

В течение всего изучаемого периода отмечалась устойчивая тенденция к снижению СКС от ОНМК с небольшим повышением в 2020г (табл. 7). Показатель снизился у мужчин в 1,54 раза, а у женщин — в 1,64 раза. В отличие от большинства других изучаемых причин смертности от БСК, вклад ОНМК снизился на 3 и 1,9 процентных пункта, соответственно, даже несмотря на увеличение абсолютного значения в 2020г. Соотношение СКС мужчин и женщин характеризовалось незначительными колебаниями в пределах 1,6-1,8.

Обсуждение

Представленные результаты свидетельствуют о снижении СКС от БСК, ИБС, ОНМК с 2013 по 2019гг. Эта тенденция была нарушена в 2020-2021гг, что, возможно, связано с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В начале пандемии были сокращены объемы плановой медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, в т. ч. с БСК, что повлияло на смертность населения. Имеющиеся БСК стали дополнительными факторами риска смерти, также стало понятно, что COVID-19 вызывает артериальные и венозные тромбозы [12]. Однако впоследствии стало ясно (по данным обзора 30 исследований; 55 тыс. пациентов, 2020г), что средняя частота такого осложнения как, например, ОНМК составляет 1,74% [13]. До сих пор публикуются противоречивые данные о влиянии пандемии COVID-19 на риск смертельных кардиальных осложнений и изменении показателей сердечно-сосудистой смертности [7][14][15]. Вероятно, это также связано с проблемами выбора основной причины смерти. В "Методических рекомендациях по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19", версия 2 (02.07.2021) приводится несколько примеров постановки ППС: "У пациента с COVID-19, осложненного, например, пневмонией и отеком легкого, развивается острый ИМ. В таких случаях, в соответствии с правилом МКБ-10, первоначальной причиной следует выбирать COVID-19"¹. При этом не ясно, как следует производить выбор ППС, если пациент уже имеет ИБС, особенно, если это пожилой человек с чрезмерной степенью коморбидности.

В целом за рассматриваемый период отмечена положительная динамика в снижении СКС как в целом от БСК, так и отдельных групп заболеваний, входящих в класс БСК. Однако, мы считаем, что это связано не только с реализацией государственной программы "Развитие здравоохранения", но и недостаточно четкими критериями установления причин смерти (например, от АКМП, хронических форм ИБС, церебральный атеросклероз и т. д.) [6][7][10][16][17]. Так, далеко не все специалисты согласны с тем, что АКМП может быть зарегистрирована как самостоятельная нозологическая единица и являться ППС. Многие исследователи указывают на то, что этанол является лишь триггером, поскольку не у всех лиц, потребляющих избыточное количество алкоголя, развивается АКМП [17][18]. Несогласованность критериев диагностики и установления ППС при ряде нозологий приводит к "перебросу диагнозов" (например, вместо кода церебральный атеросклероз I67.2 или последствия перенесенного ОНМК — коды группы I69 — использовать коды из класса нервных болезней G93.4) из класса в класс и меняет не только структуру смертности от причин, но и величину СКС, о чем мы неоднократно указывали в опубликованных ранее работах. На эту же проблему указывают Timonin S, et al. (2021). Авторы отмечают, что в России и Норвегии значительные различия в показателях смертности и вкладе ИМ и ДФОИБС, вероятно, связаны с разными диагностическими критериями между этими двумя "состояниями". Авторы справедливо ставят вопрос: достаточны ли усилия экспертов по разработке формальных критериев причины смерти для того, чтобы сопоставлять показатели смертности от отдельных причин на основании данных медицинских свидетельств о смерти по странам [19].

То же самое касается хронических форм ИБС. В мире нет критериев установления в качестве ППС указанных в МКБ кодов ХИБС, нет единой позиции могут ли ППС быть хронические формы необструктивной или микрососудистой ИБС (например, без развития ИМ). [7][20] На наш взгляд, этот вопрос требует широкого обсуждения и привлечения к обсуждению не только кардиологов, но и патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, поскольку доля ХИБС в структуре смертности от БСК составляет 40%.

Особого внимания заслуживают различия в СКС между мужчинами и женщинами. Причины таких различий были уже описаны в ряде статей, в т. ч. в недавно опубликованной обзорной статье Драпкиной О. М. и Ким О. Т. [21]. То, что СКС у мужчин выше, чем среди женщин в значительной степени свидетельствует, что в целом умершие от БСК мужчины моложе женщин, что отражает причины более высокой смертности среди мужчин. А вот то, что доля АКМП и ДОФИБС с структуре смертности мужчин значительно выше, чем у женщин требует, вероятно, дополнительного анализа причин и их учета при составлении программ по снижению смертности.

Заключение

Выявленное практически двукратное превышение смертности от БСК у мужчин по сравнению с женщинами, свидетельствует о необходимости более активной профилактической работы среди мужского населения страны. Одной из причин снижения смертности в изучаемый период могла явиться реализация региональных программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При пролонгации указанных программ следует учитывать другие причины, т. к. ИМ и ОНМК в структуре смертности от БСК составляют 22% у мужчин и 15% у женщин.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.