Предрасположенность к психологическому дистрессу у больных ишемической болезнью сердца и трехлетний прогноз после стентирования коронарных артерий

Известна ассоциация психосоциального стресса и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, при этом основная часть исследований сосредоточена на ишемической болезни (ИБС). Психосоциальный стресс можно определить как угрозу гомеостатическому балансу, возникающую в результате тяжелых психологических и социальных проблем окружающей среды (т. е. внутренних и внешних "стрессоров") [1]. Психосоциальные факторы риска могут быть вовлечены в развитие атеросклероза и связаны с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [2], либо в прогрессирование и неблагоприятный прогноз уже установленного заболевания. В целом, психосоциальные факторы риска выявляются у 10-40% пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями [3], с величиной риска сопоставимой по величине с обычными факторами риска (относительный риск: 1,2-2,0) [4].

Психосоциальный стресс и факторы риска оказывают свое воздействие посредством прямых патофизиологических механизмов, которые являются неотъемлемыми компонентами биологической реакции на стресс, и нездорового образа жизни, составляющего поведенческую реакцию на стресс [1][5]. В центральной реакции на стресс происходит вовлечение нейробиологических областей, в первую очередь миндалевидного тела и других лимбических структур, что приводит к активации симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Последующие периферические сердечно-сосудистые реакции, частично опосредованные циркулирующими уровнями высвобождаемого кортизола, катехоламинов и адренергических рецепторов, включают гемодинамические изменения (увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления), вегетативную дисфункцию (снижение вариабельности сердечного ритма), иммунную активацию с провоспалительными изменениями и клеточной адгезией, активацию тромбоцитов и коагуляции, а также дисфункцию и повреждение эндотелия [6]. Черты личности и негативное социальное взаимодействие могут повысить уровень воспринимаемого стресса и усилить реакции на стресс с последующими негативными последствиями для сердечно-сосудистых заболеваний [3][7]. Одним из хронических психосоциальных факторов риска является тип личности Д, характеризующийся устойчивым сочетанием склонности испытывать негативные эмоции при повседневных ситуациях (негативная аффективность — NA) и подавлять их проявление в социальных взаимодействиях (социальное подавление — SI) [8][9]. Другими словами, тип личности Д отличается предрасположенностью к развитию дистресса. Как следствие, у лиц с типом личности Д реакция сердечно-сосудистой системы на стресс существенно усиливается при стрессорах высокой социальной значимости [6], что может дополнительно влиять на развитие основных неблагоприятных сердечных событий (MACE) у них. Предметом дискуссии в настоящее время остается влияние типа личности Д на прогноз. Проведенный недавно индивидуальный метаанализ 19 проспективных когортных исследований показал, что тип личности Д ассоциирован с нежелательными событиями у больных ИБС [10]. Однако в отдельных исследованиях получены противоречивые результаты: в части исследований отмечено, что тип личности Д ассоциирован с плохим прогнозом у больных ИБС [11][12]; в ряде других такой закономерности выявить не удавалось [13][14]. Можно отметить, что эти исследования включали различные когорты больных с разной выраженностью коронарного атеросклероза и в странах с различным социально-экономическим положением. Поэтому актуальным остается продолжение изучения прогностического значения типа личности Д у больных ИБС для лучшего понимания факторов, влияющих на его ассоциацию с исходами. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучить прогностическое значение типа личности Д на трехлетний прогноз у больных ИБС после стентирования коронарных артерий.

Материал и методы

В проспективное исследование вошли 260 пациентов в возрасте от 33 до 81 года, последовательно госпитализированных для подготовки к плановому чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) с декабря 2020г по октябрь 2021г. Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом учреждения. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследование были: стабильная ИБС, требующая эндоваскулярного вмешательства, возможность заполнения анкеты. Критериями исключения были: острый коронарный синдром, тяжелый коморбидный фон, отказ пациента от участия в исследовании.

С учетом критериев включения и исключения группу наблюдения составили 112 пациентов. На догоспитальном этапе всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование. Для анализа анамнеза, клинико-инструментальной информации больных изучалась медицинская карта больного. Среди клинических показателей учитывали возраст, пол больных, наличие факторов риска, сопутствующих заболеваний, перенесенный инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), данные инструментальных методов обследования, получаемая терапия. Дополнительно оценивали психологический статус пациентов (определение типа личности Д, оценка уровня тревоги и депрессии), сосудистую жесткость, показатели эхокардиографии.

Для определения типа личности Д мы использовали опросник DS-14, включающий субшкалы NA ("негативная аффективность") и SI ("социальное подавление"). Анкета содержит 14 вопросов с несколькими вариантами ответов: неправильно, скорее неправильно, трудно сказать, возможно, верно, абсолютно верно. Каждый ответ имеет свою оценку, при наличии ≥10 баллов по шкалам NA и SI устанавливается тип личности Д, тип Д анализировался как дихотомическая переменная.

Для оценки уровня депрессии и тревоги использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), переведенная и адаптированная на русский язык. Шкала состоит из 14 утверждений, разбитых на 2 подшкалы: подшкала А ("тревога"): нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13; подшкала Д ("депрессия"): четные баллы 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности симптома и кодируемые по нарастанию выраженности симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). Чем выше общий балл, тем более выражены симптомы тревоги или депрессии. При наличии 8-10 баллов определялась субклинически выраженная тревога/депрессия; при 11 баллах и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.

Всем больным в ходе стационарного лечения проводилось стентирование коронарных артерий, тактика лечения определялась на консилиуме с участием кардиолога, рентгенэндоваскулярного хирурга и сердечно-сосудистого хирурга.

Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий оценивали в среднем через 3 года наблюдения с использованием активного телефонного мониторинга. Удалось собрать информацию о состоянии здоровья 103 (92,0%) пациентов. В годовом периоде анализировали следующие сердечно-сосудистые события: сердечно-сосудистую и несердечно-сосудистую смерть, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторную ишемическую атаку, повторную коронарографию и/или ЧКВ, возобновление стенокардии, госпитализацию по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительно оценивали частоту развития комбинированной конечной точки (смерть, нефатальные ИМ и инсульт, реваскуляризация миокарда). Для анализа были сформированы две группы: группа I с отсутствием типа личности Д (n=65) и группа II с наличием типа личности Д (n=38). При анализе сопоставили исходные характеристики пациентов в группах, а также результаты трехлетнего наблюдения.

Статистическую обработку проводили с использованием программного пакета SPSS 17.0. Распределение количественных переменных проверяли на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При ненормальном распределении — в виде медианы (Me) и квартилей (25-го и 75-го процентилей). Для сравнения двух групп использовались t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни и критерий хи-квадрат. Корреляционный анализ факторов, ассоциированных с развитием комбинированной конечной точки, проводился с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

Результаты

При анализе исходных клинико-демографических показателей группы больных с наличием и отсутствием типа личности Д были сопоставимы по всем показателям (табл. 1). Наличие ИМ в анамнезе чаще отмечалось в группе с типом не-Д (58,5%), чем в группе с типом Д (42,1%), но эти различия не достигали статистической значимости (р=0,098). Также не было различий между группами по частоте инсультов (9,2% и 10,5%, р=0,856), операций коронарного шунтирования в анамнезе. Несколько чаще в группе с типом Д в анамнезе было стентирование коронарных артерий (7,9% и 1,5%, р=0,121) и операции каротидной эндартерэктомии (5,4% и 0%, р=0,062), значимости эти различия также не достигали. В группе с типом личности Д существенно чаще выявляли сахарный диабет (СД) (36,8%), чем в группе с типом не-Д (16,9%, р=0,023) (рис. 1).

По данным лабораторного и инструментального обследования единственным различием между группами было более выраженная диастолическая дисфункция в группе с типом Д (табл. 2) — отношение Е/е' составило 7,4 [ 6,5;8,3] и 5,0 [ 4,4;5,74], соответственно (р=0,004), что объяснимо — в этой группе было больше пациентов с СД. По числу пораженных коронарных артерий и наличию стенозов каротидных артерий (рис. 2) группы не различались. В группе с типом личности Д были выше баллы не только по подшкалам опросника DS-14, но и выше уровень тревожности и депрессии, чем в группе с типом не-Д (табл. 3). По получаемой терапии группы не различались (рис. 3).

По данным трехлетнего наблюдения субъективное улучшение через 3 года после стентирования коронарных артерий отмечено у 86,2% больных с типом не-Д и у 68,4% при типе Д (р=0,032). Чаще при типе Д выявляли возобновление стенокардии (42,1% и 29,2%), но данное различие не было статистически значимым (р=0,183). Тем не менее проведение повторного ЧКВ чаще было у больных с типом Д (10,5%) по сравнению с больными без типа личности Д (1,5%; р=0,041). По другим отдельным конечным точкам различий между группами не выявлено. Тем не менее частота развития комбинированной конечной точки была существенно выше при типе личности Д, чем у больных с типом не-Д (в 21,1% и 7,7%, р=0,04) (табл. 4).

При проведении корреляционного анализа выявлена существенная ассоциация типа личности Д с наличием СД (r=0,214; p<0,05) и с развитием комбинированной конечной точки (r=0,208; p<0,05). В то же время корреляционная связь между наличием СД и комбинированной конечной точки была статистически незначимой (r=0,154; p>0,05).

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что у больных ИБС тип личности Д был ассоциирован с более частым проведением повторного коронарного стентирования и развитием комбинированной конечной точки (смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, проведение реваскуляризации миокарда) при наблюдении в течение 3 лет после стентирования коронарных артерий.

Данные результаты согласуются с полученными ранее отдаленными результатами у больных ИБС после операции коронарного шунтирования. Действительно, при 5-летнем наблюдении наличие типа личности Д при первичном осмотре увеличивало совокупную относительную вероятность MACE в 3,21 раза (отношение шансов 1,44, 95% доверительный интервал: 1,21-1,81, p=0,039) по сравнению с больными без типа Д [15]. Возможно, на прогностическое значение типа личности Д влияет исходная выраженность поражения коронарных поражений. В недавнем исследовании Mommersteeg PMC, et al. [16] при более длительном наблюдении у больных с необструктивной ИБС тип личности Д не был значимо связан с развитием MACE. Отличия этих данных с полученными в настоящем исследованием могут быть обусловлены несколькими факторами: разными патофизиологическими механизмами, которые также связаны с психосоциальным дистрессом, различиями в поведении в отношении здоровья, возрастными и половыми особенностями у людей с обструктивной и необструктивной ИБС. По-видимому, в дальнейшем целесообразно будет изучить риск психосоциальных факторов для исходов в когортах больных с обструктивной и необструктивной ИБС.

Больные, подвергнутые ЧКВ, очевидно, имеют менее выраженное поражение коронарных артерий. Тем не менее в исследовании китайских авторов было показано, что между личностью типа Д и развитием MACE после ЧКВ существует сложная взаимосвязь: тип Д имел как прямое влияние на MACE (отношение рисков 1,056; 95% доверительный интервал: 1,023-1,089; p=0,031), так и косвенное. Косвенное влияние было опосредовано когнитивной оценкой и стилем преодоления трудностей. Напротив, по данным отечественных авторов, при годичном наблюдении за больными ИБС после стентирования коронарных артерий не выявлено ассоциации типа личности Д с прогнозом, который оценивали по частоте развития смертей от всех причин [13]. Данные настоящего исследования согласуются с вышеприведенными результатами. Нам также не удалось выявить влияние типа Д на смертность после ЧКВ, но подтвердилось негативное влияние типа личности Д на частоту развития основных MACE у больных ИБС после ЧКВ. Одной из причин может быть более длительное наблюдение за больными в настоящем исследовании (3 года) по сравнению с вышеприведенными данными.

Следует отметить, что в группе с типом личности Д больных с СД было в 3 раза больше, чем в группе без типа личности Д. Потенциально это могло повлиять и на более частый возврат стенокардии, более частые повторные ЧКВ и развитие комбинированной конечной точки. Однако дополнительный корреляционный анализ показал, что на неблагоприятные исходы повлиял именно тип личности Д (существенная корреляционная связь с развитием комбинированной конечной точки), а не СД (при котором статистической значимости с развитием комбинированной конечной точки не было).

В целом результаты нашего исследования еще на одной когорте больных ИБС показали прогностическую ценность наличия типа личности Д. Соответственно, предлагаемые профилактические воздействия для лиц с типом личности Д могут иметь влияние не только на качество жизни пациентов или частоту развития депрессивных симптомов, но и на улучшение их прогноза. Однако данное предположение требует подтверждения его при изучении поведенческих вмешательств у данной категории пациентов.

Ограничения исследования. При оценке результатов настоящего исследования следует учитывать его ограничения. Во-первых, оно проведено в одном центре на относительно небольшой выборке пациентов. Тем не менее увеличение срока наблюдения позволило получить статистически значимые различия между изученными группами пациентов. Во-вторых, данное исследование проведено в российских условиях, отечественные пациенты могут отличаться по менталитету и социально-экономическим показателям от пациентов других стран и регионов. Кроме того, оценка типа личности Д проводилась как дихотомической переменной, не учитывали значения его подшкал (NA и SI) как непрерывных переменных, а также возможный эффект их взаимодействия. Анализ доступной литературы показал, что именно такой подход является наиболее распространенным в психосоматических исследованиях, несмотря на возможное упрощение концепции типа личности Д в таком случае.

Заключение

Настоящее исследование показало, что тип личности Д выявлен у 37% больных, которым проведено стентирование коронарных артерий. У лиц с типом личности Д в отличие от пациентов с его отсутствием, в течение 3 лет после ЧКВ чаще проводили повторное стентирование коронарных артерий (10,5% и 1,5%), у них чаще развивались MACE, к которым относились смерть, нефатальные ИМ и инсульт, а также реваскуляризация миокарда (в 21,1% и 7,7% случаев, соответственно). Результаты настоящего исследования подчеркивают необходимость индивидуализированных поведенческих вмешательств у пациентов с ИБС с проявлениями психологического дистресса. Возможность улучшения прогноза посредством таких вмешательств требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.