Распространенность кальциноза каротидных артерий в неорганизованной популяции 25-64 лет крупного города Сибирского федерального округа

Несмотря на значительные усилия, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются лидирующей причиной смертности населения многих стран мира. Профилактика возникновения в популяции новых и повторных случаев ССЗ является важнейшим направлением современной медицины [1]. Неотъемлемым этапом первичной профилактики ССЗ является стратификация сердечно-сосудистого риска (ССР), осуществляемая на основе определения у обследуемых факторов, свидетельствующих о повышенном риске развития заболевания. Среди таких факторов риска ССЗ первостепенное значение имеют пол, возраст, курение, повышенный уровень холестерина и артериального давления. Продолжаются дискуссии о возможности использования для оценки риска дополнительных показателей, роль которых, как ожидается, будет возрастать в рамках развития персонифицированной медицины. В данном качестве рассматривается широкий круг биомаркеров, в частности, инструментальные показатели состояния сосудов, использование которых становится более возможным благодаря научно-техническому и экономическому развитию.

Значительный интерес с точки зрения кардиоваскулярной профилактики представляет использование в качестве дополнительного маркера ССР информации о состоянии каротидных артерий, получаемой с помощью ультразвукового метода. По данным современных исследований с каротидным атеросклерозом (КАС) может быть связано до 25% ишемических цереброваскулярных событий [2]. Большое внимание уделяется проблеме кальцификации сосудов. Современные представления о роли кальция в развитии атеросклероза неоднозначны. Ведутся дискуссии о взаимосвязи между кальцификацией и стабильностью атеросклеротических бляшек (АСБ). В частности, к факторам нестабильности относят нагруженность кальцинированными АСБ (кАСБ) [3]. Некоторые исследования, однако, показали, что кальцификация АСБ повышает ее механическую стабильность. Было обнаружено, что АСБ с крупными кальцинатами менее подвержены разрушению и реже проявляются клинически по сравнению с некальцинированными АСБ того же размера [4]. По другим данным наличие кальцинатов в АСБ является независимым предиктором степени стеноза и ишемических симптомов [5]. Существующие противоречия объясняют тем, что роль кальцификации АСБ может быть разной на различных стадиях атерогенеза. Таким образом, кальциноз каротидных артерий может иметь важное прогностическое значение, и его изучение является перспективным с точки зрения развития персонифицированных подходов к стратификации ССР.

Эпидемиологических данных о распространенности кАСБ в отечественной популяции недостаточно. Целью данной работы было изучить распространенность кАСБ в зависимости от возраста и пола в общей неорганизованной популяции крупного города Сибирского федерального округа.

Материал и методы

Для исследования сформирована случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения г. Томска в возрасте 25-64 лет (n=1600), обследованная в рамках исследования ЭССЕ-РФ. Все обследованные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проведен анализ данных 1412 респондентов общепопуляционной выборки, которым при ультразвуковом исследовании (УЗИ) сонных артерий проведена оценка морфологических характеристик АСБ. Пропуски данных (n=188) носили полностью случайный характер. Процесс формирования выборки, проведенного обследования, методики ультразвукового, лабораторных исследований подробно описаны ранее [6-9]. Критерием кальцификации АСБ считали наличие акустической тени [10]. Внутри-операторская воспроизводимость (k, 95% доверительный интервал (ДИ)) составила 0,69 (0,41-0,97), p<0,001.

Под КАС понимали наличие в каротидном бассейне одной или более АСБ. Гиперхолестеринемией считался уровень общего холестерина ≥5 ммоль/л. Критерием общего ожирения считался индекс массы тела ≥30 кг/м². Курящими считались лица, ежедневно выкуривающие одну или более сигарет или бросившие курить менее года назад. Критерием артериальной гипертензии был уровень артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. или прием гипотензивных препаратов.

Анализ данных осуществляли в пакетах статистических программ SPSS (v.13) и R (v.3.60). Сравнение частот проводили с помощью метода χ²; при его неприменимости использовали точный тест Фишера. При определении соответствия непрерывных величин нормальному распределению опирались на данные визуального анализа гистограммы и теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения непрерывных величин использовали критерии Стьюдента и Манна-Уитни при соответствии распределения нормальному и отклонении от него, соответственно. Статистически значимым считали уровень р<0,05.

Результаты

Сравнительная характеристика обследованной выборки населения представлена в таблице 1. По сравнению с женщинами у мужчин наблюдались более высокие показатели распространенности АСБ, в т. ч. кАСБ, стенозов 25% и более, курения; у женщин был выше возраст, чаще встречалась гиперхолестеринемия, общее ожирение.

Распространенность кАСБ в общей популяционной выборке 25-64 лет составила 5,38% (95% ДИ: 4,32-6,69); 7,81% (95% ДИ: 5,91-10,3) у мужчин, 3,65% (95% ДИ: 2,57-5,16) у женщин (χ²=11,69; df=1, p=0,001). Стандартизованный показатель распространенности кАСБ составил: 3,57% (95% ДИ: 2,72-4,67). Среди лиц 50-64 лет кАСБ выявлялись в 10,3% (95% ДИ: 8,19-12,8) случаев; 16,7% (95% ДИ: 12,6-21,8) у мужчин, 6,43% (95% ДИ: 4,46-9,19) у женщин (χ²=17,92; df=1, p<0,001). Отношения шансов (ОШ) выявления кАСБ у мужчин по сравнению с женщинами составили 2,24 (95% ДИ: 1,39-3,60) и 2,91 (95% ДИ: 1,73-4,89) среди лиц 25-64 и 50-64 лет, соответственно.

На рисунке 1 представлена распространенность кАСБ в общей популяционной выборке в зависимости от возраста и пола. Как видно из рисунка среди лиц 25-44 лет случаи кАСБ не выявлялись. В возрасте 55-64 лет распространенность исследуемого показателя возрастала в ≥4 раза по сравнению с лицами 45-54 лет как у мужчин (χ²=18,68; df=1, p<0,001), так и у женщин (χ²=10,39; df=1, p=0,001). Среди лиц 45-54 лет гендерных различий в распространенности кАСБ не наблюдалось (р=0,144). После 55 лет кАСБ у мужчин выявлялись чаще, чем у женщин (χ²=16,09; df=1, p<0,001).

Частота выявления кАСБ среди лиц с атеросклерозом составила 18,3% (рис. 2). По данному показателю различия между полами носили пограничный характер (ОШ =1,57; χ²=3,07; df=1, p=0,08).

Частота выявления кАСБ среди лиц с КАС в зависимости от возраста и пола представлена на рисунке 3. Как видно из рисунка, до 55 лет частота случаев кАСБ среди лиц с КАС не превышала 10% и не различалась между полами (χ²=0,036; df=1, р=0,849). В возрасте 55-64 лет величина данного показателя по сравнению с лицами 45-54 лет возрастала более чем в 3 раза у мужчин (χ²=13,12; df=1, p<0,001), и 2 раза у женщин (χ²=3,028; df=1, p=0,082). Распространенность кАСБ у мужчин 55-64 лет была выше, чем у женщин (χ²=6,607; df=1, p=0,010).

Обсуждение

По данным исследований наличие кальцинатов в сонных артериях может быть независимым предиктором цереброваскулярных осложнений [5]. Недавно было показано, что риск неблагоприятных событий в основном связан с кАСБ, содержащими мелкие фрагментированные кальцинаты. Наличие же крупных кальцинатов не сопровождалось соответствующими рисками, но коррелирует со степенью сужения сосуда и ишемическими симптомами [11]. Кальциноз сосудов имеет многофакторную этиологию, значительный вклад в развитие которого могут вносить наследственные и экологические факторы, а также некоторые модифицируемые факторы риска ССЗ [12]. Изучение распространенности каротидного кальциноза является актуальной задачей, способствующей определению половозрастных групп, специфических для данного фенотипа атеросклероза, и развитию персонифицированных подходов к профилактике и лечению ССЗ.

Методы, используемые для диагностики кальциноза каротидных артерий, включают УЗИ, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). К перспективным возможностям также относят оппортунистическое выявление кАСБ с помощью обзорных методов лучевой диагностики (ОМЛД) — флюорографии, обзорной рентгенографии, ортопантографии. Иными словами, каротидный кальциноз может быть целенаправленно искомой патологией в ситуации, когда обследование с помощью ОМЛД проводится по совершенно другому поводу. Так, цифровая флюорография может стать недорогим и эффективным методом выявления лиц, нуждающихся в первичной профилактике инсульта, при условии, что в цифровой контур будут внедрены алгоритмы автоматического распознавания кальцинатов [13].

Золотым стандартом диагностики кАСБ являются КТ и МРТ. Преимущество данных методов состоит в способности достаточно точно характеризовать морфологические и количественные параметры атеросклеротического поражения сосудов. Показатели объема каротидной кальцификации, полученные с помощью КТ и МРТ, высоко коррелируют, систематически выше при использовании КТ, но одинаково информативны в прогностическом плане [14]. С точки зрения экономической эффективности методом первой линии верификации каротидного кальциноза является УЗИ, позволяющее выявлять кАСБ с чувствительностью 96% при объеме кальцинатов ≥8 мм³ и 62% при меньших объемах, соответственно [15]. Несколько уступают ультразвуковому методу ОМЛД, чувствительность которых по разным данным колеблется в пределах 23-80% [16].

Достаточно много данных опубликовано о встречаемости кАСБ среди пациентов различного профиля. Так, распространенность кАСБ при системной патологии по данным ОМЛД варьируют от 8,2 до 43% с наиболее высокими показателями, регистрируемыми при ССЗ и сахарном диабете 2 типа (28,5-43%) [13][16]. С использованием ультразвукового метода сведения о распространенности кальциноза каротидных артерий в общей популяции ограничены. Согласно полученным данным распространенность кАСБ среди населения 25-64 и 50-64 лет (средний возраст 46,3 и 58,8 лет) составила 5,4% и 10,3%, соответственно. Большинство эпидемиологических работ, посвященных изучению каротидного кальциноза, проведено на лицах более пожилого возраста. По данным исследования "The Northern Manhattan Study", распространенность кАСБ среди лиц старше 40 лет (средний возраст 68 лет) по данным ультразвукового метода составила 20% (35% среди лиц с АСБ) [10]. В исследовании "The Rotterdam Heart Study" среди лиц с КАС 72-75 лет кАСБ методом МРТ выявлялись в 79-88% [17]. По данным ОМЛД распространенность кАСБ в общей популяции была ниже и колебалась в пределах 0,43-9,4% [16]. В целом по сравнению с другими методами ОМЛД демонстрируют менее высокие показатели распространенности. Исключение составило одно из исследований, выполненное среди лиц старше 45 лет (средний возраст 59 лет), в котором методом ортопантографии получены предельно высокие для данного метода показатели частоты выявления кАСБ 9,4% [18]. Интересно заметить, что сопоставимые значения (10,3%) были получены в настоящей работе ультразвуковым методом среди лиц примерно того же возраста. Таким образом, с учетом возрастного состава обследуемых и применяемых диагностических методов полученные показатели распространенности кАСБ, в целом, согласуются с данными других исследований.

Факты, выявленные в отношении половозрастных аспектов каротидного кальциноза, также согласуются с данными других работ. Как показали полученные данные, распространенность кАСБ в популяции значительно возрастала после 55 лет, особенно у мужчин. Во многих работах каротидный кальциноз ассоциировался с возрастом старше 50 лет [13]. Большинство исследований не позволяет однозначно ответить на вопрос о причинах появления кАСБ именно в данном возрасте, но кажется очевидным, что вероятность выявления кальциноза тесно коррелирует со зрелостью атероматоза. Такую закономерность ранее обнаружили van den Bouwhuijsen QJ, et al. в рамках эпидемиологического исследования "The Rotterdam Heart Study" [19]. В свою очередь, было показано, что наиболее активный рост (и наиболее высокие показатели) размеров АСБ в каротидном бассейне наблюдались у мужчин после 50 лет. Примечательно, что у женщин того же возраста значения данных показателей менялись мало и были ниже, чем у мужчин, что, на наш взгляд, является одним из объяснений менее активного формирования кальциноза у женщин 55-64 лет [8].

В данной работе каротидный кальциноз выявлялся чаще у мужчин, чем у женщин (ОШ =2,24 и 1,57, в общей популяционной выборке и среди лиц с КАС, соответственно), что согласуется с результатами недавно опубликованного метаанализа (42 исследования, ОШ =1,57, 95% ДИ: 1,23-2,02) [20]. Причины, объясняющие гендерные различия, на текущий момент широко не изучены. Как уже упоминалось, одной из таких причин могут быть половые различия в показателях атеросклеротической нагруженности каротидных артерий. Определенный вклад в гендерный эффект, вероятно, вносит и более высокая распространенность у мужчин таких факторов риска ССЗ, как курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Обсуждается возможная роль в данном аспекте генетических факторов, половых гормонов, активности системного воспаления [20]. Интересно отметить, что более высокие показатели распространенности кАСБ регистрировались у женщин при использовании ОМЛД [13]. Это может быть связано с влиянием антропометрического фактора, в частности более вероятным попаданием кальцинатов в поле обзорного снимка у женщин [21].

В качестве ограничений проведенного исследования следует отметить оператор-зависимость выявления каротидного кальциноза ультразвуковым методом. Об этом свидетельствует умеренно-высокая воспроизводимость полученных результатов, что необходимо учитывать это при планировании и оценке исследований. Разработка и применение стандартизированных протоколов УЗИ, а также алгоритмов автоматического распознавания кальцинатов могут способствовать получению более воспроизводимых результатов. Все утверждения данной статьи носят вероятностный характер. Выявленные закономерности могут быть не вполне репрезентативными в других регионах Российской Федерации.

Заключение

Полученные данные демонстрируют, что в общей популяции 25-64 лет г. Томска кАСБ выявляются среди лиц старше 45 лет. В возрасте 45-54 лет распространенность данного показателя не превышала 5%, в то время как в 55-64 лет кАСБ выявлялись у 22% мужчин и 9% женщин, в каждом третьем и пятом случае КАС у мужчин и женщин, соответственно. Вероятность выявления кАСБ тесно ассоциировалась с полом и после 55 лет была выше у мужчин, чем у женщин. Перспективными направлениями представляется изучение прогностической значимости кАСБ, а также факторов, способствующих кальцификации АСБ в популяции. Результаты исследования могут использоваться в практической деятельности здравоохранения, при планировании исследований, разработке профилактических технологий.

Благодарности. Авторы выражают глубокую признательность участникам исследования ЭССЕ-РФ (Томск), внесшим вклад в сбор данных, использованных в данной публикации.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.