Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
№ 8 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-8

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

7-12 153
Аннотация

Цель. Оценить частоту сердечно - сосудистых событий (ССС) и влияния на нее липидных показателей и других клинико – инструментальных факторов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение 5 лет после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента с лекарственным покрытием (СЛП).

Материал и методы. В исследование включено 574 больных стабильной стенокардией (81 % мужчин, средний возраст 60,3 лет), госпитализированных в ФГБУ РКНПК МЗ РФ для проведения планового ЧКВ с имплантацией СЛП. Больным назначалась терапия в соответствии с рекомендациями по лечению стабильной стенокардии, в том числе статины. Проводился анализ различных клинико-инструментальных и лабораторных показателей для оценки их влияния на прогноз. Оценивались конечные точки: смертельные случаи как от сердечно – сосудистых, так и от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторная коронарная реваскуляризация, которые происходили после выписки из стационара.

Результаты. За время наблюдения (в среднем 53,5 месяца) ССС зарегистрированы в 24 % случаев. Всего умерло 29 человек (5,1 %), из них 4 пациента (0,7 %) – от внесердечных причин, повторная реваскуляризация выполнялась у 84 (14,6 %) больных, нефатальные ИМ и ОНМК отмечались у 17 (3,0 %) и 8 (1,3 %) больных соответственно. Выявлены факторы риска, связанные с частотой смертельных исходов: курение в анамнезе, атеросклероз брахиоцефальных артерий, ОНМК в анамнезе, значимое поражение огибающей артерии (ОА) и ее ветвей. Нефатальное ОНМК встречалось чаще в группе пациентов с более высоким индексом массы тела (ИМТ) (32,2±2,56 против 28,15±4,22, p=0,0164). Нефатальный ИМ чаще регистрировался у пациентов с большим количеством и длиной имплантированных стентов (p=0,0018 и p<0,0001 соответственно). К концу периода наблюдения на терапии статинами находились 66,2 % больных. Целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс ЛПНП) (Хс ЛПНП <1,8 ммоль/л) имели 8,7 % лиц, медиана значения Хс ЛПНП составила 2,8 ммоль/л. Достоверных различий в уровне Хс ЛПНП у пациентов принимающих статины и прекративших лечение через 5 лет не выявлено. Значимой связи показателей липидного профиля с частотой развития ССС также не обнаружено. Количество смертельных случаев было выше в группе пациентов с более низким исходным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП) (p=0,05).

Заключение. Неблагоприятные события имели около четверти больных. Большинство пациентов не достигли целевого уровня Хс ЛПНП. Достоверной связи между исходным уровнем Хс ЛПНП, а также его значением через 5 лет и частотой развития ИМ, ОНМК, повторных реваскуляризаций, смерти от всех причин выявлено не было. Это может объясняться отсутствием достоверных различий в уровне Хс ЛПНП у пациентов принимающих статины и прекративших лечение за время наблюдения, и связано с применением недостаточных доз статинов и с низкой приверженностью терапии статинами.

13-18 107
Аннотация

Цель. Оценка прогностической значимости параметров кардиопульмонального нагрузочного теста в улучшении качества жизни пациентов после трансплантации сердца.

Материал и методы. В исследование включены сорок пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), включенные в лист ожидания трансплантации сердца. До операции и после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) оценивали клинический статус, параметры кардиопульмонального нагрузочного тестирования (КПНТ), качество жизни по результатам опросника SF-36.

Результаты. После ОТС отмечено достоверное повышение качества жизни по шкале «Физический компонент здоровья» с 36 (32-45) баллов до операции до 52 (49-55) баллов (p<0,05) и по шкале «Психологический компонент здоровья» с 38 (34-50) до 51 (50-56) баллов. В 13 % случаев повышения качества жизни не зарегистрировано. Среди параметров КПНТ значимую связь с повышением качества жизни по шкале «Физический компонент здоровья» показали предоперационный уровень толерантности к физической нагрузке (ОШ 2,10 (1,08-9,80), p=0,001), пиковое потребление кислорода (ОШ 1,20 (0,97-2,61), p=0,037), эффективность легочной вентиляции при нагрузке (ОШ 0,68 (0,36-1,27), p=0,047). Кроме того, показано, что повышение качества жизни после ОТС зависит от эффективности восстановления потребления кислорода за первую минуту (ОШ 1,13 (1,02-1,27), p=0,024). Связи параметров КПНТ с качеством жизни по шкале «Психологический компонент здоровья» опросника SF-36 не отмечено

Заключение. Толерантность к физической нагрузке, пиковое потребление кислорода, эффективность легочной вентиляции при нагрузке, эффективность восстановления потребления кислорода после физической нагрузки, определенные по данным КПНТ у пациентов с выраженной ХСН, имеют высокую предикторную ценность в оценке вероятности повышения качества жизни по шкале «Физический компонент здоровья» опросника SF-36 после трансплантации сердца.
19-23 84
Аннотация

Актуальность. Сегодня хирурги всего мира используют технику левожелудочковой реконструкции (ЛЖР), разработанную профессором В. Дором. Но часто по данным эхокардиографии в послеоперационном периоде левый желудочек (ЛЖ) приобретает сферическую форму. При этом нормальная геометрическая форма ЛЖ концептуализирована как вытянутый эллипс с длинной осью, направленной от вершины до основания сердца.

Цель – оценить эффективность модифицированной ЛЖР с использованием Z-образного шва для формирования верхушки ЛЖ у больных с постинфарктными аневризмами сердца.

Материал и методы. Двенадцать пациентов с передне-перегородочно-верхушечной локализацией аневризмы ЛЖ, имеющие в анамнезе инфаркт миокарда давностью более 6 месяцев, с фракцией выброса ЛЖ менее 45 % подвергнуты модифицированной ЛЖР с использованием Z-образного шва. Эффективность хирургической коррекции оценивалась по данным эхокардиографии в раннем периоде наблюдения до 1 месяца после операции в сравнении с дооперационными показателями.

Результаты. У всех пациентов хирургическое лечение прошло успешно. Индекс сферичности статистически значимо уменьшился в фазу диастолы на базальном уровне с 0,83±0,17 до 0,63±0,11 (p=0,05) и на  верхушечном уровне с 0,56±0,12 до 0,37±0,09 (p=0,01). Индекс конусности увеличился на базально-среднем уровне с 1,26±0,06 до 1,67±0,40 (p=0,05), на средне-верхушечном уровне с 1,34±0,30 до 1,4 ± 0,34 (p=0,05).

Заключение. Модифицированная левожелудочковая реконструкция с Z-образным швом  формирует эллипсоидную форму сердца и является эффективным методом хирургического лечения постинфарктной аневризмы ЛЖ.

24-30 123
Аннотация

Цель исследования – изучить и сравнить механическую функцию левого предсердия до и непосредственно после выполнения криобаллонной и радиочастотной изоляции легочных вен.

Материал и методы. В исследование включено 43 пациента с симптомной фибрилляцией предсердий, устойчивой к антиаритмической терапии. Из них 21 кандидат на криобаллонную изоляцию легочных вен, в возрасте 57,8±8,7 лет (из них 11 мужчин и 10 женщин) и 22 кандидата на радиочастотную аблацию в возрасте 54,4±11 лет, из которых было 6 женщин и 16 мужчин. До процедуры, тотчас после нее и на пятые сутки выполнялась трансторакальная эхокардиография с определением допплерографических характеристик внутрисердечной гемодинамики, а также оценку механической функции левого предсердия, в том числе с использованием его 3D-реконструкции.

Результаты. По данным трансторакальной эхокардиографии и прямой интраоперационной манометрии выявлены значимые нарушения механической функции ЛП и в группе РЧА и в группе криоаблации с некоторыми межгрупповыми различиями. Изоляция легочных вен любым из методов не влияет на диастолическую и систолическую функцию ЛЖ, что подтверждается отсутствием динамики инвазивно измеренного КДД ЛЖ, а также изменения объемов и ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии. Поэтому динамика трансмитрального кровотока, кровотока в легочных венах и легочной артерии, сопутствующая процедуре изоляции легочных вен, является следствием нарушения механической функции ЛП, связанного с ухудшением его пассивной растяжимости и активной сократимости, нарушением функции муфт ЛВ, увеличением легочного сосудистого сопротивления. Выявлено значимое снижение насосной функции ЛП, более выраженное в группе РЧА непосредственно сразу после процедуры, с последующим выравниванием значений на 5-е сутки после вмешательства. Также повысилось среднее давление в легочной артерии, причем к 5 суткам в группе РЧА оно было значимо выше, чем в группе криоаблации.

Заключение. И криобаллонная и радиочастотная изоляция легочных вен в значительной степени нарушает механическую функцию левого предсердия, однако криобалонная аблация вызывает менее выраженные ее изменения в ближайшем послеоперационном периоде, чем радиочастотная.

31-35 85
Аннотация

Цель. Изучить особенности психоэмоционального состояния пациентов среднего возраста с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST в период 6 месяцев после госпитализации.

Материал и методы. Включен 101 пациент с ОКС без подъема сегмента ST с необструктивным поражением коронарного русла. Группы были сформированы по полу: группа 1 – 51 женщина, группа 2 – 50 мужчин. Средний возраст женщин 50,5±4,7 лет, мужчин 46,7±6,8 лет. Пациенты были распределены в зависимости от исхода ОКС без подъема сегмента ST: подгруппа А – больные с нестабильной стенокардией (НС), подгруппа В – с инфарктом миокарда. Пациенты были опрошены по телефону спустя полгода после выписки из стационара. Опросник включал в себя основные показатели состояния здоровья, эмоционального баланса, физической активности, качества жизни.

Результаты. Имеются половые различия в компонентах качества жизни между мужчинами и женщинами. При опросе о самочувствии 6% в группе женщин ответили, что недовольны своим состоянием, в группе мужчин 2%; удовлетворительно себя чувствуют – 27% женщин и 38% мужчин, хорошо – 47% и 46%, отлично – 20% и 14%, соотв. Сохранили свою физическую активность на работе 45% в группе 1 и 32% в группе 2, в то время как активный образ жизни ведут 47% женщин и 42% мужчин. Мужчины чаще были подвержены чувству безнадежности (43% и 12%; р<0,01), тогда как женщины больше указывали на раздражительность и бессонницу (35% и 28%, p>0,05) и недовольны были своим душевным состоянием (31% и 6%; р<0,05). В обеих группах пациенты переживали отсутствие смысла жить, женщины – несколько больше (7% и 4%; р>0,05), в свою очередь, мужчины отмечали потерю интереса к привычным вещам (13% и 22%; р>0,05).

Заключение. Несмотря на индивидуальность понятий качества жизни, переживания, совладания с болезнью, можно выделить особенности по половому признаку, как и в зависимости от течения ОКС без подъёма ST. Такие особенности могут стать частью пациент-центрированной работы с больными после перенесённого коронарного события.

36-41 128
Аннотация

Цель. Изучение клинико-гемодинамических и лабораторных особенностей течения сердечной недостаточности у пациентов с СД 2 типа и без него, госпитализированных по причине острой декомпенсации ХСН.

Материалы и методы. Включено 134 больных ХСН обоих полов, госпитализированных в кардиологическое отделение. Все пациенты были разделены на две:  I (пациенты с ХСН и СД 2 типа, n=66; 61,8±7,2 лет, 28 мужчин, 38 женщин), и II группы  (больные ХСН без СД, n=68; 62,3±7,7 лет, 33 мужчины, 35 женщин). Проводились: оценка симптомов заболевания c помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС); ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях;  трансторакальная ЭхоКС; лабораторные исследования крови; обзорная рентгенография органов грудной клетки; тест с 6-минутной ходьбой.

Результаты. Пациенты с ХСН и СД 2 типа характеризовались сравнительно высоким ФК ХСН, тяжестью симптомов (по ШОКС 13,7±2,2 балла против 11,1±2,2 балла, р<0,05), а также более выраженными морфофункциональными изменениями сердца больных: достоверным снижением ФВ ЛЖ на 5,5%, а также увеличением времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения, сопровождающееся  уменьшением соотношения Е/А. Выявленные особенности клинического течения сопровождались нарушениями биохимических показателей больных с СД.  Изучение анамнеза больных с ХСН и СД в данной когорте позволило выявить недостаточный контроль (менее 80%) гликемии среди больных СД и ХСН, несмотря на многолетнее течение нарушения углеводного обмена.

Заключение. Результаты проведенного исследования демонстрируют негативного характера вклад сахарного диабета в течение ХСН как ишемического, так и неишемического генеза. 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

42-50 75
Аннотация

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности стентов, покрытых сиролимусом (I группа – 116 пациентов), и стентов без лекарственного покрытия (II группа – 117 пациентов) при лечении диффузных (длинных) атеросклеротических поражений коронарных артерии.

Материал и методы: группы были сравнимы по основным признакам. Диабет отметили у 19% и 13,7%, многососудистые поражения 87,1% и 80,4%, калибр менее 2,75мм – 46,5% и 23,9%, соответственно. Длина поражения составила 25,9 ± 6,6мм (28-93мм) в I группе и 22,1 ± 7,8мм (26-102мм) во II группе. Всего имплантировано 473 стента в 232 артериях (2,1 стента на одну артерию): в I группе 184 стента в 116 артериях (наложение двух и более стентов 87,9% случаев) и 289 стентов в 117 артериях во II группе (суперпозиция стентов в 87,1% случаев).

Результаты: непосредственный успех в ранние сроки отмечен у 113 пациентов в  I группе (97,4%) и у 116 пациентов во II группе (99,1%) (р=0,74).В обеих группах не наблюдали острый тромбоз стентов. Подострый тромбоз (в сроки 1-3 недели) отметили у 2 пациентов (1,7%) в I группе и у 1 (0,85%) во II группе (p=0,47). В отдаленном периоде ангиографический рестеноз наблюдали у 12 пациентов в I группе (10,6%) и у 66 во II группе (56,9%) (р<0,0025). При этом, во II группе у 47 пациентов из 66 отмечался диффузный рестеноз (71,2%), тогда как в I группе случаев диффузного рестеноза не было. Выживаемость без стенокардии и МАСЕ через 12 мес в I группе составила 79,8%, во II группе – 31%.

51-58 111
Аннотация

Цель: транскатетерное протезирование аортального клапана трансфеморальным доступом является процедурой выбора у пациентов с порками аортального клапана, имеющих высокий или крайне высокий операционный риск. При невозможности использования трансфеморального подхода применяются альтернативные доступы. Наиболее редко из них используется трансаортальный. Были проанализированы непосредственные результаты применения прямого трансаортального доступа для протезирования аортального клапана.

Материалы и методы: В период с 2015 по 2017 гг выполнено 11 процедур транскатетерного протезирования аортального клапана с использованием трансаортального доступа. В 10 случаях операция выполнена через правостороннюю переднюю миниторакотомию, в 1 – через министернотомию.  

Результаты: 30-дневная летальность составила 9,1 %. Конверсий хирургического доступа не было. У одного пациента (9,1 %) отмечена умеренная парапротезная регургитация, у остальных парапротезной регургитации не было, либо она была незначительной. Не зафиксировано геморрагических осложнений, нарушений мозгового кровообращения и осложнений, связанных с артериальным доступом. Одному пациенту в связи с полной атриовентрикулярной блокадой имплантирован постоянный кардиостимулятор.

Заключение: Прямой трансаортальный доступ позволяет безопасно и эффективно выполнять транскатетерную имплантацию аортального клапана и может быть альтернативой в случае невозможности использования трансфеморального подхода.

59-64 98
Аннотация

Цель. Оценить прогностическую значимость диффузионной способности легких и эффективности легочного газообмена в оценке риска периоперационных и ранних послеоперационных осложнений у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ).

Материал и методы. В исследование включены 131 пациент с ХТЛГ, перенесшие тромбэндартерэктомию из ветвей легочной артерии. До хирургического вмешательства помимо стандартного предоперационного обследования всем пациентам проведены бодиплетизмография, оценка диффузионной способности легких и эффективности легочной вентиляции. Проанализирована взаимосвязь параметров легочных функциональных тестов с результатами хирургического лечения пациентов с ХТЛГ.

Результаты. Пациенты с ХТЛГ характеризуются низким уровнем диффузионной способности легких и эффективности легочной вентиляции. Среди параметров легочных функциональных тестов диффузионная способность легких обладает наибольшей прогностической значимостью в оценке риска хирургического лечения ХТЛГ. Показана взаимосвязь диффузионной способности легких с риском развития дыхательной недостаточности (ОШ 0,94 (0,91-0,99), p=0,004), сердечной недостаточности (ОШ 0,93 (0,87-1,00), p=0,023), смертности в раннем послеоперационном периоде (ОШ 0,95 (0,89-0,99), p=0,034) и летальности в отдаленном периоде (ОШ 0,94 (0,79-0,99), p=0,030). Эффективность легочной вентиляции показала значимую взаимосвязь только с развитием дыхательной недостаточности (ОШ 0,91 (0,82-1,00), p=0,038)

Заключение. Снижение диффузионной способности легких до 45 % от должного уровня и ниже значимо повышает риск развития дыхательной и сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, риска госпитальной летальности и летальности в течение одного года после тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии.

65-69 118
Аннотация

Цель. Оценить возможность проведения гибридной процедуры, включающей одномоментную криобаллонную изоляцию устьев легочных вен (УЛВ) и имплантацию окклюзирующего устройства УЛП у пациентов с высоким тромбоэмболическим и геморрагическим риском и выраженной симптомностью пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы: С 2012 года по 2016 год было выполнено 72 процедуры имплантации окклюзирующего устройства УЛП пациентам с высоким тромбоэмболическим и геморрагическим риском  (средний возраст 68±7,4 лет, 48 женщины, 24 мужчин, средний уровень CHA2DS2VASc 4,82±1,48), в 3 из которых, выполнялась одномоментная криобаллонная изоляция УЛВ без электрической изоляции УЛП. Оценивались параметры эндоваскулярного вмешательства, частота интраоперационных осложнений  у пациентов с ФП, включающего одномоментную катетерную криобалонную изоляцию УЛВ и имплантацию окклюзирующего устройства УЛП в сравнении с изолированной имплантацией окклюдера УЛП.

Результаты:  Имплантация окклюзирующего устройства была успешна в 100% случаев. Перипроцедуральная эффективность изоляции УЛВ составила 100%.  В обеих группах отсутствовали интраоперационные осложнения. Среднее гепариновое время и доза контрастного препарата в группе гибридного вмешательства достоверно были больше: 94,3±6,8мин. против 59,7±19,95мин.(p<0.05), 196,8±20,82мл против 124,6±30,24мл (p<0.05).

Выводы: Проведение гибридного оперативного вмешательства, включающего одномоментную катетерную изоляцию УЛВ и имплантацию окклюзирующего устройства УЛП увеличивает среднюю продолжительность процедуры и дозу расходуемого контрастного препарата в сравнении с изолированной имплантацией окклюдера УЛП без увеличения риска интраоперационных осложнений. 

70-74 128
Аннотация

Цель исследования: Оценить перфузию и функцию миокарда при развитии окклюзии коронарной артерии и различных вариантах коллатерального кровообращения.

Материал и методы: 90 пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла и обязательным наличием окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) в зависимости от варианта развития коллатерального крвоснабжения были разделены на две группы: в первую группу вошли 44 пациента (44%) с наличем коллатералей I и II степени градации по Rentrop, во вторую группу – 46 пациентов (56%) с наличием коллатералей 3 градации по Rentrop. Проанализированы данные перфузионной сцинтиграфии, эхокардиографии и тканевой допплерографии.

Результаты: Выявлено ухудшение перфузии миокарда по нижней стенке у пациента из второй группы при незначимом дефекте перфузии у пациента из первой группы. СДП в 1 группе составил 9,8±3,5%, во второй группе – 4,1±1,7%. При сравнении показателей тканевой допплерографии более значимое изменение продольной деформации в области нижней стенки левого желудочка выявлено в группе с плохим коллатеральным руслом: – 4,1±2,6, во 2 группе: – 6,8±2,7. При оценке сегментарной сократимости нижней стенки левого желудочка выявлено меньшее количество сегментов гипокинеза в группе 2.

Заключение: Хроническая окклюзия коронарной артерии со слабым коллатеральным кровоснабжением сопровождается худшими показателями локальных перфузии и функции миокарда. При хорошем развитии коллатералей, несмотря на незначимые нарушения перфузии миокарда в покое, имеются отчетливые стресс-дефекты перфузии и нарушения локальной сократимости миокарда. 

75-81 84
Аннотация

Цель: сравнительный анализ полученных методами ЭхоКГ анатомических параметров левых отделов сердца и митрального клапана в норме и при недостаточности рестриктивного типа с последующим построением трехмерных моделей этих вариантов геометрии фиброзного кольца, левого предсердия, левого желудочка и его выводного отдела.

Материалы и методы: исследование выполняли с использованием 3D трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ на аппарате Philips iE33 (Philips Healthcare, США) у 30 пациентов с неизмененным митральным клапаном (n=15) и при ишемической митральной недостаточности (n=15). Изучали пространственную конфигурацию фиброзного кольца и створчатого аппарата митрального клапана, пространственные и объемные показатели левого предсердия и левого желудочка. Обработку данных производили в среде SciLab 4.1.2 и экспортировали в систему проектирования CATIA 5, где полученные наборы кривых объединяли сначала в две цельные тонкостенные модели, а после сшивки поверхностей получали твердотельную модель с необходимыми толщинами стенок.

Результаты: Все исследуемые показатели выявили достоверные различия (p<0,001) при сравнении групп. При рестриктивном типе недостаточности увеличиваются размеры фиброзного кольца: межкомиссуральный диаметр на 22%, переднее-задний – на 13%, периметр – на 28%, площадь - на 79%. Конечный систолический и конечный диастолический объемы ЛЖ возрастают более чем в 2 раза, что сопряжено с большей сферичностью ЛЖ, чем в норме. Увеличение размеров ЛП в 1,5 раза также сочетается с изменением его геометрии в сторону сферы. Создана трехмерная компьютерная модель левых отделов сердца, измененных в результате ишемической митральной недостаточности. Данная модель может быть использована в задачах проектирования, анализа и прогнозирования работы медицинских устройств, предназначенных для данной позиции и/или реализована в виде полноразмерных макетов, тестовых систем и фантомов для целей разработок и обучения.

Заключение: Исследование характеристик митрального клапана и левых отделов сердца методом трехмерной трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии обеспечивает получение исходного комплекса данных, необходимых для создания трехмерных компьютерных моделей данной анатомической области в норме и при различных патологических состояниях. Такие модели могут быть использованы при разработке конструкций имплантируемых устройств, предварительных испытаниях медицинских изделий, а также в обучающих целях.

82-89 96
Аннотация

Цель: Изучить выраженность электроанатомического субстрата (ЭАС) в левом предсердии  методом контактного картирования высокой плотности и оценить  прогностическую способность ЭАС в определении риска рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после циркулярной радиочастотной катетер ной изоляции (РЧКИ) легочных вен (ЛВ) у пациентов с ФП в проспективном обсервационном исследовании.

Материалы и методы: В исследование включено 181 пациентов с симптомной, рефрактерной к антиаритмической терапии ФП (142 с пароксизмальной, 39 с персистирующей), которым проводилась циркулярная РЧ изоляция ЛВ. Интраоперационно всем пациентам было выполнено контактное картирование высокой плотности эндокардиальной поверхности ЛП и идентифицированы зоны миокарда сниженной вольтажности в спектре амплитуд ≤ 0,75 мв, ассоциированные с замедлением скорости проведения электрического импульса менее 1 м/с. Данные зоны были помечены как электроанатомический субстрат (ЭАС), после чего была измерена их относительная площадь. Длительность клинического наблюдения за пациентами составила не менее 3 лет, во время которого производился учет рецидивов, их времени, вида и учет повторных интервенционных вмешательств.

Результаты: Относительная площадь ЭАС составила 13.8±10.3% в группе ПФП и 29.6±18.5% в группе Пер ФП (р=0,02). В течение среднего периода наблюдения 32±7 мес., рецидив ФП после циркулярной РЧКИ ЛВ имел место у 69 (38%) пациентов. Повторное интервенционное лечение проводилось 51  (28%) пациентам. После повторной циркулярной РЧКИ ЛВ рецидив ФП был диагностирован у  31 (19 %) пациентов. По результатам многовариатного регрессионного анализа параметр ЭАС оказался единственным независимым предиктором рецидива ФП после циркулярной РЧКИ ЛВ (HR 1,05, p=0,02). При увеличении относительной площади ЭАС на 10% риск рецидива ФП после циркулярной РЧКИ ЛВ возрастает в 1,6 раз. В случае возникновения рецидива после повторного интервенционного лечения прогностическая значимость ЭАС оказалась еще выше (HR= 1,09, p=0,0018). При увеличении относительной площади ЭАС на 10% риск рецидива ФП после повторной циркулярной РЧКИ ЛВ возрастает в 2,4 раза. 

Заключение: ЭАС является независимым предиктором рецидива ФП после циркулярной изоляции легочных вен. Данный параметр может иметь важное значение дальнейшей разработки методов персонализации и определения оптимальной стратегии интервенционного лечения пациентов с ФП.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

90-95 207
Аннотация

Цель: Целью нашей работы являлось изучение fQRS у пациентов с идиопатическими ЖНР.

Материалы и методы: 125 пациентов были разделены на 2 группы: 1-ая группа — 100 пациентов (46,4±14,1 лет, 69 женщин) с идиопатическими ЖНР. У пациентов преобладал дневной тип аритмии (63%), чаще регистрировались мономорфные ЖНР (59%), пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии — у 39% обследованных. Структурная патология миокарда была исключена на основании данных ЭКГ, эхокардиографии (ЭХОКГ), в ряде случаев — магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. 2-ая контрольная группа — 25 пациентов (69,0±11лет, 12 женщин) с ЖНР на фоне ИБС (ИМ в анамнезе). В этой группе преобладали полиморфные (84%) дневные (68%) ЖЭК, у 25% — неустойчивая ЖТ.

Анализ проводился с помощью  ХМ ЭКГ в 12-ти отведениях ("KTResult 2", ЗАО «Инкарт»).

Результаты: В 1-ой группе fQRS синусовых комплексов была зарегистрирована у 2 пациентов (2% обследованных)  и носила преходящий характер. Закономерности в суточной динамике fQRS выявлено не было. FQRS в желудочковых экстрасистолических комплексах регистрировалась у 25 пациентов (25% обследованных). У одного пациента была выявлена и fQRS синусового комплекса, и fQRS ЖЭК. Во всех случаях феномен имел постоянный характер. У 17 пациентов (68%) -  fQRS ЖЭК. Во 2-ой контрольной группе fQRS синусового комплекса зарегистрирована у 6 пациентов (24%), fQRS ЖЭК — у 23 пациентов (92%), носила постоянный характер.

Заключение: Феномен fQRS может быть выявлен при рутинном инструментальном обследовании (во время стандартной ЭКГ и ХМ) и является важным критерием оценки процессов реполяризации, предиктором развития жизнеугрожающих нарушений ритма и маркером высокого риска ВСС у различных групп пациентов, в том числе с ИБС, ДКМП, АДПЖ, синдромом Бругада. Вероятно, его появление обусловлено не только миокардиальным повреждением, но и дисбалансом АНС, который создает условия для формирования ЭНМ. Нельзя исключить, что fQRS ЖЭК может являться ранним маркером кардиомиопатий. Необходимо дальнейшее изучение данного феномена для определения его места в риск-стратификации ВСС у пациентов без структурной патологии сердца.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

96-101 165
Аннотация

Современными рекомендациями допускается возможность продолжать прием аспирина перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) (Класс I. Уровень B). Тем не менее, отсутствие результатов многоцентровых рандомизированных исследований позволяет не придерживаться в повседневной медицинской практике однозначной тактики проведения аспиринотерапии перед реваскуляризацией миокарда в разных медицинских учреждениях. Достаточно распространена практика отмены аспирина перед операцией АКШ по причине опасений риска послеоперационных кровотечений.

Цель. Провести оценку безопасности проведения операций АКШ на фоне приема аспирина.

Материал и методы. Для оценки безопасности применения аспирина перед операцией АКШ нами проведено проспективное рандомизированное исследование. В исследование включались больные со стабильной ишемической болезни сердца, у которых операция АКШ проводилась на фоне продолжающегося приема аспирина (группа аспиринотерапии) и во вторую группу включались больные, которым минимум за 5 дней аспирин был отменен (контрольная группа). В общей сложности было рандомизировано 74 пациентов. В группу лечения аспирином вошло 37 пациента, которым операция АКШ была проведена без отмены аспирина в предоперационном периоде (группа аспиринотерапии). В контрольную группу вошло 37 пациентов, которым операция АКШ была проведена по стандартной схеме предоперационной подготовки. Период наблюдения за больными составил 30 дней. Первичной точкой безопасности была оценка объема послеоперационной кровопотери по дренажам в течение 24 часов после операции. Вторичной конечной точкой эффективности была комбинированная точка, которая включала в себя любое неблагоприятное событие со стороны сердечно-сосудистой системы: смерть от сердечно-сосудистых причин, периоперационный инфаркт миокарда, ишемический инсульт.

Результаты. Отмечена сопоставимость интраоперационной кровопотери в группах сравнения (p=0,166). Суммарная кровопотеря за 24 часа послеоперационного периода статистически отличалась в группах (средняя разница 100 мл, 95% ДИ от 0 до 110 мл, p=0,027). Но средняя разница 100 мл послеоперационной кровопотери является клинически несущественной. В группе аспиринотерапии зафиксировано 2 случая периоперационного инфаркта миокарда, диагностированного на основании повышения кардиоспецифических ферментов некроза миокарда, что не явилось статистически значимым различием.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о безопасности проведения операций АКШ на фоне продолжающейся аспиринотерапии и на фоне отмены аспирина не менее чем за 5 суток до операции.

102-106 151
Аннотация

Артериальная гипертония (АГ) и ожирение являются основными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Жировая ткань является не только хранилищем энергетических запасов, но и активным эндокринным органом, синтезирующим биологически активные соединения, которые способствуют развитию АГ. Пациенты с АГ и ожирением относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска и нуждаются в эффективной комбинированной антигипертензивной терапии. Одним из таких препаратов является фиксированная комбинация азилсартана медоксомила и хлорталидона, чья эффективность и безопасность подтверждена многочисленными исследованиями. В нашем клиническом примере показано положительное действие Эдарби Кло на офисное и суточное АД, основные параметры жесткости аорты и структурно-функциональное состояние миокарда в покое и при физической нагрузке у пациента с АГ и ожирением.

107-113 147
Аннотация

Цель. Изучить принципы назначения антигипертензивных препаратов (АГП), включая, в первую очередь, использование комбинированной терапии, в условиях реальной клинической практики по данным двух амбулаторных регистров, проводившихся в районных поликлиниках г. Рязани (РЕКВАЗА) и в специализированном научном центре г. Москва (ПРОФИЛЬ).

Материал и методы. В регистр РЕКВАЗА были включены данные 3690 пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, у 3648 (98,9%) из которых была диагностирована АГ. Из 1531 больных, данные которых были включены в регистр ПРОФИЛЬ за период 2011-август 2015гг, АГ была диагностирована у 1230 человек (80,3%). Средний возраст пациентов в регистрах РЕКВАЗА и ПРОФИЛЬ составил 66,3±12,8 и 63,7±11,4, соответственно. Процентное соотношение мужчин и женщин в регистре РЕКВАЗА было 28% и 72%, в регистре ПРОФИЛЬ — 54% и 46%, соответственно.

Результаты. При сравнительном анализе данных регистров РЕКВАЗА и ПРОФИЛЬ было выявлено, что в пациенты регистра РЕКВАЗА были старше, среди них преобладали женщины (72%), АГ была диагностирована почти в 100% случаев, была более тяжелой и отягощена боле обширной коморбидностью. По количеству назначенных АГП данные обоих регистров значимо не различались: каждому третьему пациенту было назначено 2 АГП, каждому четвертому — 3, каждый пятый принимал лишь один АГП. Фиксированные комбинации АГП в обоих регистрах применялись в среднем в 15% случаев. Целевой уровень АД был достигнут  у 26,1% больных АГ регистра РЕКВАЗА и у 37,6% пациентов с АГ регистра ПРОФИЛЬ; при АГ 3 степени — в 21,9% и 34,2% случаев, соответственно.

Заключение. При в целом аналогичны подходах к назначению АГП, соответствующих
современным клиническим рекомендациям, конечный результат лечения в виде достижения целевых цифр АД оказался существенно лучше в специализированном кардиологическом центре, что, скорее всего, отражает лучшую приверженность назначенной терапии в регистре ПРОФИЛЬ.

114-121 108
Аннотация

В данном литературном обзоре представлена сводная информации о феномене кондиционирования и, в частности, фармакологического прекондиционирования миокарда. Широко представлена информация об активаторе АТФ-зависимых калиевых каналов — никорандиле. Обсуждаются механизм действия, показатели эффективности и безопасности препарата. Приведенные данные свидетельствуют о том, что на современном этапе никорандил не является обязательным препаратом для сопровождения чрескожного коронарного вмешательства, однако данные клинических исследований, подтверждают возможность уменьшения риска развития перипроцедурного повреждения миокарда при условии превентивного назначения этого препарата. Представлены данные о позитивном влиянии никорандила на сократительную функцию миокарда и клинические исходы.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

122-127 274
Аннотация

Спиртовая септальная абляция была впервые предложена в 1994 г. в качестве альтернативы хирургической септальной миэктомии у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Данная процедура уменьшает симптомы заболевания, образуя целенаправленный, ограниченный инфарктный очаг верхней части межжелудочковой перегородки, что приводит к увеличению диаметра выходного отдела левого желудочка, снижению градиента давления на уровне выходного отдела левого желудочка и регрессу гипертрофии левого желудочка, который был вызван перегрузкой давлением. Подобного улучшения клинических проявлений удается достичь в большинстве случаев. Основное осложнение спиртовой септальной абляции – развитие полной атриовентрикулярной блокады, в связи с чем у некоторых пациентов возникает необходимость установки постоянного кардиостимулятора. Применение эхокардиографии с контрастированием миокарда во время спиртовой септальной абляции позволяет ограничить размер инфаркта миокарда, использовать меньшее количества спирта и, соответственно, уменьшить частоту осложнений.



ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)