Кардиология 2023: время генетики

Цель. Исследование связи полиморфизмов генов (FGA, ITGA2, PAI-1) с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Материал и методы. Мы обследовали 120 пациентов с ТЭЛА, которые составили основную группу (средний возраст — 63,22±3,16 лет). Количество мужчин — 66, средний возраст — 60,24±3,17 лет. Количество женщин — 54, средний возраст — 66,19±3,67 лет. Контрольную группу составили 200 человек, средний возраст — 64,92±3,50 лет. Банк ДНК НИИТПМ — филиал ИЦиГ СО РАН сформирован в ходе проведения ряда популяционных скринингов. Все пациенты дали письменное добровольное информированное согласие на участие в молекулярно-генетическом исследовании. В работе осуществлялся расчет следующих выходных данных и параметров на основе собранных входящих статистических данных: стандартной девиации; вычисление среднего квадратичного значения; Хи-квадрата Пирсона; отношения правдоподобия; точного критерия Фишера и линейно-линейной связи.

Результаты. Было выявлено, что вероятность развития ТЭЛА среди женщин — носительниц генотипа ID полиморфизма rs35496957 гена FGA в группе с ТЭЛА в 2,08 раза превышает таковой в группе контроля (95% доверительный интервал (ДИ): 1,06-4,09; р=0,32); среди женщин носительниц генотипа TT полиморфизма rs1126643 гена ITGA2 в группе с ТЭЛА — в 3,08 раза по сравнению с контрольной группой (95% ДИ: 1,36-6,97; р=0,006).

Заключение. Изучение генетических факторов развития ТЭЛА (FGA, ITGA2, PAI-1) необходимо для создания персонифицированного подхода к ведению пациента на всех этапах.

Цель. Оценить ассоциацию варианта нуклеотидной последовательности rs1799752 (I/D) гена ангиотензинпревращающего фермента (ACE) с острым коронарным синдромом (ОКС) у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).

Материал и методы. В исследование были включены 100 пациентов (женщин — 50, мужчин — 50) с ОКС и перенесенной COVID-19, которые отбирались на основе положительного мазка полимеразной цепной реакции (ПЦР) в анамнезе, госпитализированных в региональный сосудистый центр № 7 Городской клинической больницы № 2 города Новосибирска. Средний возраст женщин составил 59,5±7,2 лет, а мужчин — 53,5±9,3 лет. Диагноз ОКС устанавливался по совокупности критериев, предложенных и установленных Российским кардиологическим обществом и в соответствии с обновленными клиническими рекомендациями Минздрава России от 2020г. Пациентам проводились клинико-инструментальные обследования, коронароангиография со стентированием, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. У пациентов определяли вариант нуклеотидной последовательности rs1799752 гена ACE с помощью ПЦР. Группу сравнения составили 200 пациентов с ОКС без подтверждённого мазка на COVID-19 (нет положительного мазка ПЦР, нет положительных антител). Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS 17.0.5.

Результаты. При сравнении частот генотипов rs1799752 гена АСЕ в группах с ОКС с COVID-19 и ОКС без COVID-19 получены статистически значимые различия (р=0,013). В группе с ОКС с COVID-19 реже встречается носительство гетерозиготного генотипа (p=0,005) и имеется накопление носителей гомозиготного генотипа DD (частота выше в 1,6 раза; 26% vs 16%; р=0,044).

Заключение. Вариант нуклеотидной последовательности rs1799752 (I/D) гена ACE ассоциирован с ОКС у пациентов, перенесших COVID-19.

Цель. Определить ассоциации аллельных вариантов гена CYP2C19 с коронарным атеросклерозом и ишемическими событиями у больных инфарктом миокарда (ИМ), проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) — Югре.

Материал и методы. В проспективное наблюдательное исследование включено 203 пациента с острым ИМ, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство. Также пациентам выполнялось генетическое тестирование методом полимеразной цепной реакции в реальном времени для определения аллельных вариантов гена CYP2C19. Методами биостатистического анализа установлены ассоциации между генотипами больных ИМ, их клиническими характеристиками и крупными ишемическими событиями на протяжении 7 лет наблюдения.

Результаты. Выявлены достоверные ассоциации аллельных вариантов CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) с курением, объемом правого желудочка и скоростью клубочковой фильтрации. Наличие аллельного варианта CYP2C19*3 (*3/*3) было сопряжено со скоростью клубочковой фильтрации ³90 мл мин/1,73 м² и нарушением толерантности к глюкозе. Установлена значимая связь аллелей CYP2C19*17 (*1/*17, *17/*17) с коронарным атеросклерозом, курением, уровнями тропонина Т, аспартатаминотрансферазы, общего холестерина, толщиной задней стенки левого желудочка, ИМ в анамнезе. Данные многофакторного анализа показали отчетливую ассоциацию аллельных вариантов CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) с комбинированной конечной точкой 7-летнего наблюдения (смерть, повторный ИМ, тромбоз стента/ шунта, реваскуляризация миокарда). Также определено значимое влияние генотипов CYP2C19*17 (*1/*17 и *17/*17) на проведение реваскуляризации миокарда у пациентов в постинфарктном периоде.

Заключение. Генотипы CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) у пациентов с ИМ, проживающих в ХМАО — Югре, отчетливо ассоциированы с ишемическими событиями на протяжении 7-летнего наблюдения. Генотипы CYP2C19*17 (*1/*17 и *17/*17) отчетливо связаны с наличием коронарного атеросклероза и проведением реваскуляризации миокарда в отдаленном постинфарктном периоде.

Цель. Выявить и ранжировать факторы, предрасполагающие к развитию рецидивирующей ангинозной боли у бурятских пациентов, перенесших чрескожное вмешательство по поводу острого коронарного синдрома.

Материал и методы. В исследование включены 142 пациента бурятской национальности, которым было выполнено коронарное стентирование по поводу острого коронарного синдрома. Все больные получали клопидогрел. Определяли аллели CYP2C19*2 и CYP2C19*3, оценивали конечные точки эффективности по критериям Academic Research Consortium-2, оценивали лабораторные показатели, оценивали сопутствующую терапию омепразолом.

Результаты. В данном исследовании детально изучена группа больных с рецидивом кратковременной ангинозной боли без формальных признаков нестабильной стенокардии. Получена логистическая регрессионная модель, позволяющая выявить и ранжировать независимые факторы риска рецидивирующей ангинозной боли у бурятских больных. Факторы риска были ранжированы следующим образом: носительство аллелей CYP2C19*2 и/или CYP2C19*3 (коэффициент b1=3,489, 95% доверительный интервал (ДИ): 3,096-346,213), лечение омепразолом (b2=2,816, 95% ДИ: 2,745-101,616), мужской пол (b3=2,749, 95% ДИ: 1,425-163,458) и уровень глюкозы в крови (b4=0,354, 95% ДИ: 1,141-1,779).

Заключение. Таким образом, рецидивирующей ангинозной боли у бурятских больных способствуют признаки, значимые и для развития повторного инфаркта миокарда. Это исследование предполагает, что пациентам с рецидивирующей ангинозной болью без ухудшения электрокардиограммы и повышения уровня биомаркеров может потребоваться более тщательная персонализация терапии.

Цель. Выявить предикторы развития хронической сердечной недостаточности (СН) у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и дилатацией миокарда ишемического генеза (ДМ ИГ).

Материал и методы. Всего нами был обследован 221 пациент с кардиомиопатиями: ДКМП и ДМ ИГ. Средний возраст больных составил 55,30±9,69 лет, минимальный возраст — 20 лет, максимальный — 77 лет. Из общего количества больных выделена группа больных с ДКМП (идиопатического генеза) (1 группа) в количестве 111 человек, из которых 99 мужчин (89,2%) и 12 женщин (10,8%). Средний возраст больных с ДКМП составил 51,73±9,74 лет, у мужчин 51,00±8,96 лет, у женщин 57,75±3,71 лет. Медиана возраста у больных ДКМП составила 53,00 [48,00; 58,00], у мужчин 53,00 [46,00; 57,00], у женщин 59,50 [49,00; 68,75]. Больные с ДМ ИГ составили 110 человек (2 группа), из которых 100 мужчин (91,5%) и 10 женщин (8,5%). Средний возраст больных с ДМ ИГ составил 58,68±8,38 лет, у мужчин 58,29±8,46 лет, у женщин 62,90±6,29 лет. Медиана возраста у больных ДМ ИГ составила 58,00 [53,50; 63,50], у мужчин 58,00 [52,00; 63,00], у женщин 61,50 [59,25; 66,00]. У всех пациентов брали биологический материал (венозная кровь) для молекулярно-генетического анализа. Для выделения структуры ДНК применялся метод фенолхлороформной экстракции. С помощью метода полимеразной цепной реакции проводилось генотипирование полиморфизмов генов с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.

Результаты. Для оценки систолической функции левого желудочка проведена оценка величины фракции выброса (ФВ). Хроническую СН и ее тяжесть чаще всего ассоциируют со снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ). В нашем исследовании в группе пациентов с ДКМП среднее значение ФВ ЛЖ составило 25,105±6,76, среднее значение ФВ ЛЖ в группе с ДМ ИГ составило 20,255±4,49, р=0,0001. Это подтверждает, что у в этих двух группах имеется тяжелая СН, связанная с нарушением систолической функции ЛЖ — снижение ФВ <30%. У пациентов с СН III функционального класса по NYHA с ДМ ИГ отмечалось достоверное преобладание гетерозиготного генотипа (6а/5а) полиморфизма гена MMP3 по сравнению с контрольной группой (66,7% vs 12,5%, р=0,023).

Заключение. Гетерозиготный генотип полиморфизма гена MMP3 можно рассматривать в качестве предиктора развития ХСН у пациентов с ДМ ИГ с целью ранней диагностики и профилактики СН. В группе пациентов с ДКМП при проведении сравнительного анализа с полиморфизмом генов различий получено не было.

Цель. Изучить эффективность антагониста кальция амлодипина в терапии солечувствительной артериальной гипертензии и сопоставить с генотипами пациентов.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 96 больных в возрасте 42,7±5,2 лет. Критерии включения: диагноз — гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) низкий. До включения в исследование в течение 3 мес. пациенты не принимали регулярной антигипертензивной терапии. Далее всем пациентам выполнялось определение чувствительности к солевой нагрузке артериального давления по методу M. H. Weinberger и исходя из результатов данного тестирования производилось разделение участников на солечувствительных и солерезистентных. Независимо от результата всем пациентам была рекомендована низкосолевая диета 3-5 г/сут., с последующей регистрацией параметров суточного мониторирования артериального давления (СМАД) на фоне диеты. У пациентов, у которых диета не была эффективной, на 26 день был назначен амлодипин в дозе 2,5-5 мг 1 раз/сут. Эффективность препарата оценивалась путем проведения повторного СМАД. Кроме того, было выполнено генетическое исследование 4 полиморфных варианта генов AGT (Т704C), AGT (С521T), AGTR1 (A1166C), AGTR2 (G1675A), ADD1 (G1378T), CYP11B2 (C344T), GNB3 (C825T), NOS3 (T786C), NOS3 (G894T), с целью определения их ассоциации с эффективностью низкосолевой диеты и терапии амлодипином.

Результаты. У пациентов с гипертонической болезнью 1 степени, 1 стадии, низким риском ССО, чувствительных к соли выявлена эффективность низкосолевой диеты и монотерапии амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут. Результаты исследования подтверждены достижением целевых значений офисного артериального давления и параметрами СМАД. У пациентов с гипертонической болезнью, не чувствительных к соли, монотерапия амлодипином была неэффективна. Проведенное генотипирование выявило взаимосвязь антигипертензивной терапии амлодипином у больных, чувствительных к соли, с носительством полиморфизма GG гена AGTR2.

Заключение. Выявлена эффективность амлодипина и низкосолевой диеты у пациентов с гипертонической болезнью 1 степени, 1 стадии, низкого риска ССО, чувствительных к соли, с носительством генотипа GG гена AGTR2.

Цель. Оценка возможности выявления семейной гиперхолестеринемии (СГХС) среди больных с ранней ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях рутинной клинической практики в сопоставлении с данными из разных популяций. Больные с ранней манифестацией ИБС являются перспективной группой для выявления пробанда с СГХС и последующего каскадного скрининга. Открытым остается вопрос о достаточности клинических критериев для постановки диагноза данного заболевания.

Материал и методы. Обследован 651 пациент с манифестацией ИБС в возрасте £55 лет у мужчин и £60 лет у женщин. СГХС диагностировали по критериям Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), сердечно-сосудистый риск оценивали по монреальской шкале. У 35 фенотип-положительных больных СГХС, а также 5 с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности ³5,5 ммоль/л и 23 с возрастом манифестации ИБС £35 лет исследована кодирующая последовательность генов аполипопротеина В (APOB), рецептора липопротеинов низкой плотности (LDLR), адаптерного белка 1 рецептора липопротеинов низкой плотности (LDLRAP1), пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексина типа 9 (PCSK9).

Результаты. Определенная СГХС была у 8 (1,2%), вероятная у 27 (4,2%), возможная у 339 (52,1%), <3 баллов по DLCN имели 277 (42,5%) пациентов, 31 (88,6%) из 35 фенотип-положительных больных имели высокий риск по монреальской шкале. Выявлено 6 носителей патогенных вариантов, 2 из которых среди фенотип-отрицательных больных. Метаанализ 16 исследований, 13065 больных (2012-2023гг), показал, что частота СГХС составляет 5,22 (4,8485,619)% (фиксированная модель) и 5,93 (4,528-7,515)% (случайная модель).

Заключение. Применение существующих диагностических шкал не обеспечивает гарантированного выявления СГХС среди больных с ранней ИБС. Вероятно, модификация шкалы DLCN путем дополнительной градации критерия возраста манифестации ИБС будет способствовать увеличению ее диагностической информативности.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — синдром с ранним возбуждением желудочков сердца в связи с проведением электрического импульса по дополнительному предсердно-желудочковому пути, обычно сопровождающийся возникновением наджелудочковых тахикардий. В развитии этого синдрома доказан генетический компонент. В обзоре представлены современные литературные данные об ассоциации вариантов нуклеотидной последовательности генов PRKAG2 и PRKAG3 у пациентов с WPW.

Клональный гемопоэз (КГ) — распространенное возраст-зависимое состояние, сопровождающееся экспансией мутантных гемопоэтических стволовых клеток, как результат соматических мутаций, связанное с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и новообразований кроветворной ткани. КГ имеет латентное течение и к 70 годам доля мутантных клонов может уже составлять >2% от общего пула циркулирующих ядросодержащих клеток крови. Ввиду непостоянства темпов накопления мутантных клонов признаки КГ могут наблюдаться и в более молодом возрасте. В целом КГ может выступать как факультативное предраковое состояние, так и как фактор риска острых сердечно-сосудистых событий атеросклеротического происхождения, таких как острый инфаркт миокарда и инсульт. Современные данные указывают, что соматические мутации в «драйверных» генах КГ значительно повышают риск таких ранее считавшихся не связанных острых состояний, как острый миелоидный лейкоз и острый инфаркт миокарда. Высокая смертность и широкая распространенность сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, и их сильная ассоциация с КГ с неопределенным потенциалом, делает последнее состояние объектом пристального изучения.

Важнейшей задачей при оказании помощи пациентам с инфарктом миокарда является сохранение сократительной способности миокарда. В статье обсуждаются вопросы, касающиеся влияния генетических особенностей пациентов на заживление инфарцированного миокарда, процесс ремоделирования, восстановления систолической и диастолической функции левого желудочка. Одним из подходов к повышению предсказательной способности генетического тестирования является объединение информации о многих вариантах нуклеотидной последовательности в единую систему оценки риска, часто называемую полигенной шкалой риска. В рамках статьи рассмотрены последние публикации, посвященные созданию и использованию полигенных шкал риска. Применение генетических методов при обследовании, дальнейший учет индивидуальных особенностей каждого пациента при выборе терапии и назначении курса реабилитации позволит реализовать индивидуальный подход к каждому больному, что в свою очередь должно позитивно сказаться на прогнозе заболевания.

Цель. Описание антигипертензивной эффективности терапии тройной фиксированной комбинации (ФК) амлодипина/индапамида/периндоприла и оценка предикторов ее эффективности у молодых пациентов (<50 лет).

Материал и методы. Исследование ТРИКОЛОР (NCT03722524) — наблю­ дательное проспективное исследование (n=1247), продемонстрировавшее высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость тройной ФК амлодипина/индапамида/периндоприла. Данный подгрупповой анализ был выполнен на 199 пациентах в возрасте моложе 50 лет (16% от об­ щей популяции), группу сравнения составили 925 пациентов (82,3% от общей популяции) в возрасте 50 лет и старше.

Результаты. У молодых пациентов на фоне терапии тройной ФК амлоди­ пина/индапамида/периндоприла отмечалась положительная динамика сни­ жения артериального давления (АД) по сравнению с исходным уровнем: среднее снижение АД через 12 нед. составило 32,6 (11,0)/14,8 (8,5) мм рт.ст. (р<0,0001), сопоставимое с пациентами старше 50 лет по снижению уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) через 2, 4 и 12 нед. наблюдения. Снижения АД <140/90 мм рт.ст. через 2 нед. терапии достиг­ ли большее количество молодых пациентов, по сравнению c пациентами 50 лет и старше (49,7% vs 38,8%, р=0,004), а АД £130/80 мм рт.ст. — через 4 и 12 нед. наблюдения (51,3% vs 43,5% (p=0,041) и 74,9% vs 67,5% (p=0,038), соответственно). Гипертрофия левого желудочка являлась значимым нега­ тивным предиктором снижения САД к 12 нед. терапии, а наличие 2 степе­ ни (ст.) артериальной гипертензии (АГ) и прием статинов, наоборот — по­ зитивными предикторами изменения САД к концу наблюдения. Более при­ верженные молодые пациенты имели значимо больше шансов к снижению ДАД к 12 нед. наблюдения. Кроме того, у молодых пациентов мужской пол и наличие дислипидемии значимо повышали шансы контроля АД к концу на­ блюдения, а окружность талии, индекс массы тела, 2 ст. АГ были негативными предикторами достижения целевого уровня АД.

Заключение. Таким образом, у пациентов молодого возраста отмечалась хорошая антигипертензивная эффективность ФК амлодипина/индапамида/ периндоприла, сопоставимая по степени снижения АД с более старшей воз­ растной группой 50 лет и старше.

Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) — ключевой класс препаратов для лечения и профилактики атеросклероза и его осложнений. Эти препараты с высоким классом доказательности прочно вошли в российские и международные рекомендации. Вместе с тем использование этих препаратов в рутинной клинической практике пока не оптимально, значительная часть пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, принимая начальные дозы статинов, не достигают целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности. Статья посвящена анализу международных и российских рекомендаций для оптимизации монотерапии статинов, включая их назначение в первичной профилактике с использованием реклассификаторов сердечнососудистого риска, значений коронарного кальция, ультразвуковой допплерографии сонных артерий и уровня липопротеина (а).

Цель. Описать демографические и клинико-лабораторные особенности, сопутствующие заболевания и лекарственную терапию пациентов с сердечной недостаточностью (СН) на амбулаторном этапе в Российской Федерации (РФ).

Материал и методы. Выполнен промежуточный анализ проспективного наблюдательного многоцентрового регистрового исследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации ("ПРИОРИТЕТ-ХСН"). В исследование включали амбулаторных пациентов с СН, наблюдающихся у врача-терапевта или кардиолога.

Результаты. Проанализированы данные 6255 пациентов (31,3% от объема выборки исследования, медиана возраста 65 лет, мужчины 65%). СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) диагностирована у 42,4%, СН с сохраненной ФВ — у 31,9%. 57,4% пациентов характеризовались II функциональным классом (ФК) по Нью-Йоркской классификации (ФК NYHA). Наиболее частыми причинами СН были артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция или трепетание предсердий. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто при СН врачи сообщали о хронической болезни почек (ХБП) (43,2%), ожирении (37,8%) и сахарном диабете (26,7%).

Заключение. В РФ среди амбулаторных пациентов с СН преобладают мужчины, фенотип СНнФВ, II ФК NYHA. Относительно молодой средний возраст и частые ассоциации СН с сердечно-сосудистыми факторами риска и заболеваниями подчеркивает значимость своевременных профилактических инициатив. Особого внимания и отдельного анализа требует выявленная высокая доля пациентов с ХБП. Несмотря на относительно высокую частоту использования отдельных классов болезнь-модифицирующей терапии СН, назначение оптимальной квадротерапии и электрофизиологических методов лечения при СНнФВ недостаточное.

Российское кардиологическое общество (РКО)

При участии: Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД), Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России»