Больные. Отбор больных осуществлен из выборки многоцентрового наблюдательного проекта ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиКо-вероятностные пУти прогнозирования течения для оптимизации Лечения) (ClinicalTrials.gov NCT04068909), проведенного в четырёх сосудистых центрах (ГБУЗ "Городская клиническая больница № 51 ДЗМ", г. Москва, ГАУЗ "Городская клиническая больница № 7" г. Казань, ГБУЗ АО "Городская клиническая больница № 3 им. С. М. Кирова", г. Астрахань и ГБУЗ "Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. С. В. Очаповского" МЗ Краснодарского края, г. Краснодар) с 2014 по 2018гг, в котором участвовали больные с ОКС, имевшие показания для чрескожного коронарного вмешательства на момент поступления (независимо от того, проведено оно было в последующем или нет). Из 1803 больных были отобраны 514 с манифестацией ИБС в возрасте ≤55 лет у мужчин и ≤60 лет у женщин. Кроме того, с 2018 по 2020гг на базе первичного сосудистого отделения Городской клинической больницы № 51 Департамента здравоохранения Москвы, дополнительно включили 137 больных, госпитализированных в связи с ранней манифестацией ИБС. Таким образом, в исследовании принял участие 651 больной (среднего возраста 49,6±6,4 лет). Анамнез инфаркта миокарда был у 545 (83,7%) человек, 509 (78,2%) больных имели артериальную гипертонию, 107 (16,4%) — сахарный диабет, 331 (50,8%) — курили, у 269 (41,3%) имелся отягощённый по сердечно-сосудистым заболеваниям семейный анамнез. Протокол исследования был одобрен комиссиями по биоэтике учреждений, участников проекта. У всех обследуемых было получено письменное информированное согласие до включения в исследование.

Выявление СГХС. СГХС выявляли с использованием критериев сети голландских липидных клиник Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), фенотипом СГХС считали наличие ≥6 баллов. Молекулярногенетическое исследование провели всем имеющим фенотип СГХС больным, а также тем больным без фенотипа СГХС, у которых возраст манифестации ИБС был <36 лет (n=23) или уровень ХС ЛНП был ≥5,5 ммоль/л (n=5). В случае, если больной на момент включения в исследование принимал гиполипидемические препараты, для оценки "истинного" значения ХС ЛНП использовали пересчет с помощью поправочных коэффициентов, соответствующих дозировке принимаемого препарата [3]. У больных, имеющих фенотип СГХС, оценивали выраженность факторов риска, вошедших в монреальскую шкалу [4] — возраст (0, 4, 8, 12, 16, 20, 24 и 28 баллов для возрастных диапазонов ≤21, 22-28, 29-35, 36-42, 43-49, 50-56, 57-63 и >63 лет, соответственно), пол (мужской — 3 балла, женский —0 баллов), курение (курит — 1 балл, не курит — 0 баллов), артериальная гипертензия (наличие — 2 балла, отсутствие — 0 баллов), уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) до лечения (12, 9, 6, 3 и 0 баллов для диапазонов ХС ЛВП ≤0,60, 0,61-0,90, 0,91-1,2, 1,21-1,5 и >1,5 ммоль/л, соответственно). Сумма >21 балла соответствовала высокому риску.

Молекулярно-генетическое исследование проводилось в лаборатории селективного скрининга ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. Академика Н. П. Бочкова" методом массового параллельного секвенирования на приборе Ion S5 на материале ДНК клеток крови пациентов. В лаборатории селективного скрининга ФГБНУ "Медикогенетический научный центр им. акад. Н. П. Бочкова" проведено молекулярно-генетическое тестирование методом массового параллельного секвенирования на приборе Ion S5 на материале ДНК клеток крови пациентов, исследована кодирующая последовательность генов, ассоциированных с развитием СГХС (генов аполипопротеина В (APOB), рецептора липопротеинов низкой плотности (LDLR), адаптерного белка 1 рецептора липопротеинов низкой плотности 1 (LDLRAP1), пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексина типа 9 (PCSK9)). Анализ выявленных патогенных вариантов осуществлялся с помощью баз The Genome Aggregation Database, v.2.1.1, ClinVar, The Human Gene Mutation Database Professional 2022.1. Для биоинформатического анализа данных использовалась программа NGSData.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов программ SPSS Statistics v. 22 и 23.0 (IBM), MedCalc 22.006. При сравнении протяженных переменных применялся анализ с помощью критерия Манна-Уитни. Дискретные величины сравнивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (χ2). Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p<0,05. Метаанализ пропорций проводился с соблюдением правил, сформулированных в консенсусном документе группы Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology [5], с использованием преобразования Фримана-Туки для вычисления взвешенной суммарной доли по модели фиксированных и случайных эффектов. Гетерогенность модели оценивалась по критериям Q и I2. При выраженной гетерогенности I2>75% рассчитывали не только фиксированные, но и случайные эффекты. Для критерия Q признаком гетерогенности считали p<0,1. Систематическое смещение отбора публикаций оценивали по критериям Эггера и Бэгга.

Анализ частоты и тяжести СГХС. В исследуемой группе больных в соответствии с критериями DLCN определенная СГХС выявлена у 8 (1,23%), вероятная у 27 (4,15%), возможная у 339 (52,07%), <3 баллов по критериям DLCN имели 277 (42,5%) больных. Имеющие фенотип СГХС (≥6 баллов по критериям DLCN) не отличались по полу, возрасту, частоте артериальной гипертонии, сахарного диабета, курения и уровню ХС ЛВП от остальных больных с ранней ИБС (табл. 1). Высокий риск (>21 балла) в соответствии с монреальской шкалой был у 31 из 35 фенотип-положительных больных СГХС (88,6%).

Выявление носителей патогенных мутаций, ассоциированных с СГХС. Из 35 фенотип-положительных больных СГХС (по критериям DLCN) выявлено 4 носителя патогенных и условно-патогенных вариантов. Еще 2 носителей выявили среди 28 фенотипотрицательных больных (5 с уровнем ХС ЛНП ≥5,5 ммоль/л и 23 — с манифестацией ИБС в возрасте ≤35 лет), таким образом, общее число больных, классифицированных как СГХС, составило 37 (5,68%). Кроме того, у 4 фенотип-положительных больных и у 2 из фенотип-отрицательных больных с манифестацией ИБС в возрасте ≤35 лет выявлены варианты неопределенной клинической значимости (табл. 2). Средний балл по монреальской шкале риска СГХС у носителей патогенных и условно патогенных вариантов оказался достоверно ниже по сравнению с остальными больными СГХС (20,5 (17,5-26) vs 28 (25-32), р=0,032).

Метаанализ данных частоты встречаемости СГХС при ранней манифестации ИБС. Для оценки частоты встречаемости СГХС у больных с ранней манифестацией ИБС мы сопоставили полученные данные с данными других проведенных в то же время исследований с помощью метаанализа. Отбор исследований (опубликованных между 2012 и 2023гг) проводили по базе данных PubMed. Использовали следующие ключевые слова — "family hypercholesterinemia", "acute coronary syndrome", "premature". Отобраны исследования, в которых имелись данные о частоте регистрации клинических признаков СГХС у больных с ранней манифестацией атеросклероза, где использованы аналогичные нашим возрастные критерии (табл. 3). Всего по ключевым словам за указанный период было отобрано 204 публикации, из них 72 — с доступными полнотекстовыми данными, 34 — оригинальные исследования. Часть публикаций были

исключены из анализа ввиду несоответствия критериев исследования, дублирования или недостаточности данных для анализа (рис. 1) В метаанализ включено 16 отобранных исследований и наши данные (табл. 3), общее число больных составило 13065, из которых 716 имели СГХС, что составляет 5,22 (4,848-5,619)% в фиксированной и 5,93 (4,528-7,515)% в случайной модели. Включенные в метаанализ исследования показали высокую гетерогенность, но их распределение было симметричным — тест на гетерогенность Q=186,42 (DF 16), p<0,0001, I2=91,42%

(95% доверительный интервал: 87,82-93,95) (рис. 2). Согласно тестам Эггера (р=0,334) и Бэгга (р=0,248) систематического смещения при отборе публикаций не было.

Итак, мы показали, что частота выявления фенотипа СГХС среди больных с ранней манифестацией ИБС составляет 5,68%. Проведенный нами метаанализ, в который кроме наших результатов включены данные из различных этнических регионов, показал высокую гомогенность, общая частота встречаемости составила 5,2%. Учитывая, что ранняя манифестация ИБС отмечается у трети больных инфарктом или нестабильной стенокардией [6], приблизительная частота выявления СГХС по клиническим данным составляет 15-20 на 1 тыс. случаев ОКС. Однако наибольшую сложность представляет собой выявление СГХС, которая не сопровождается набором "классических" клинических признаков. Так, в нашей работе введение дополнительных критериев для секвенирования у больных без фенотипа СГХС — возраст манифестации ИБС 35 лет и моложе или уровень ХС ЛНП, превышающий 5,5 ммоль/л, — позволило выявить дополнительно 2 (7%) случая СГХС на 28 генотипированных благодаря обнаружению носительства патогенных вариантов генов, типичных для данного заболевания. Как нами было показано ранее, еще одним фактором, увеличивающим вероятность выявления носительства патогенных вариантов генов СГХС у фенотип-отрицательных больных ранней ИБС может быть повышенный уровень липопротеина(а) [7]. Более высокая вероятность наличия СГХС у больных с очень ранней манифестацией ИБС была продемонстрирована и в других исследованиях. Так, в израильской когорте из 71 больного с ангиографически подтвержденным ОКС в возрасте до 35 лет, СГХС была выявлена у 25% [8]. В нашей группе клинически диагноз СГХС был установлен лишь у одной больной в возрасте ≤35 лет. Она имела отягощенный семейный анамнез, крайне высокий уровень ХС ЛНП (11,01 ммоль/л) и атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов уже в возрасте 29 лет, молекулярно-генетическое тестирование выявило крайне редкий вариант гомозиготной СГХС, обусловленный мутациями в гене адаптерного белка 1 рецептора ЛНП (LDLRAP1). В 1-м экзоне этого гена выявлена однонуклеотидная делеция с образованием преждевременного стоп-кодона: NM_015627.3: c.31delC в гомозиготном состоянии (глубина покрытия точки х81), p.L11X. Выявленный вариант нуклеотидной последовательности не зарегистрирован в контрольных выборках The Genome Aggregation Database и в базах клинически значимых вариантов, однако в соответствии с критериями Американского колледжа медицинской генетики вариант был признан патогенным. Адаптерный белок 1 рецептора ЛНП соединяет внутриклеточный домен ЛНП с клатрином, важным белком, участвующим в образовании эндоцитарных пузырьков и поглощении ЛНП клетками, т.е. необходим для рецепторопосредованного эндоцитоза ЛНП [9]. Мутации гена LDLRAP1 нарушают функцию рецептора ЛНП и являются причиной аутосомно-рецессивно наследуемой гиперхолестеринемии [10]. Еще один больной, у которого манифестация ИБС состоялась в 34 года, оказался носителем патогенной мутации гена LDLR (p.Glu592Glu), при этом он имел относительно невысокий уровень ХС ЛНП (3,5 ммоль/л). Кроме того, в группе манифестации ИБС ≤35 лет у двоих были обнаружены мутации "типичных" генов СГХС, признанные имеющими неуточненную клиническую значимость. Иначе говоря, диагноз СГХС среди таких больных был установлен в 8,3% случаев.

Очевидно, что возраст манифестации ИБС как клинический признак СГХС при расчете баллов заболевания должен учитываться более "прецизионно", в то же время небольшое число больных не дает нам возможности для более точной рекомендации, тем не менее именно эта возрастная группа ранней ИБС (манифестация ≤35 лет), вероятно, должна подвергаться углубленному обследованию с проведением молекулярно-генетического обследования.

Существует несколько подходов стратификации риска осложнений СГХС. Один из них сформулирован группой экспертов Международного общества атеросклероза [11]. Суть его заключается в констатации того факта, что в зависимости от клинической ситуации неблагоприятный прогноз определяется по-разному. Так, в отсутствие атеросклероза тяжесть СГХС определяется уровнем ХС ЛНП до лечения и количеством дополнительных факторов риска. При наличии субклинического коронарного атеросклероза тяжесть определяется наличием 50% и более стеноза коронарной артерии, увеличением индекса коронарного кальция более 100. Наконец, наличие клинически значимого атеросклероза автоматически относит больного СГХС к категории "высокого риска".

Еще один подход к выделению наиболее тяжелых больных был разработан на основе результатов исследования Spanish Familial Hypercholesterolemia Cohort Study [12], в котором при проспективном наблюдении за 2404 больными СГХС в течение 5,5 лет развитие инфаркта миокарда, ишемического инсульта, проведение реваскуляризации коронарных или периферических артерий, а также смерть от других сердечно-сосудистых причин (любая смерть, связанная с сердечно-сосудистым заболеванием) предсказывало уравнение, включившее следующие переменные, — возраст, мужской пол, анамнез сердечнососудистого заболевания, артериальное давление, индекс массы тела, активное курение, а также уровни ХС ЛНП и липопротеина(а).

Сопоставление больных СГХС — носителей мутаций генов APOB, LDRL и PCSK9 с теми, у кого такие мутации не выявлены, показало больший риск развития неблагоприятных исходов у генотипположительных больных. Среди них наибольший риск отмечался у так называемых двойных гетерозигот — носителей патогенных вариантов сразу в двух генах — LDRL и PCSK9 [13].

В данной работе нами использован еще один способ оценки тяжести СГХС — оценка по монреальской шкале СГХС [4]. Исходно оценка с использованием данного инструмента предпринималась для выявления среди больных с СГХС тех, у кого риск клинической манифестации максимальный. У наших больных этот риск уже был реализован, однако

обращает на себя внимание тот факт, что при наличии мутации число баллов по монреальской шкале было достоверно меньшим в сравнении с больными СГХС, у которых причинную мутацию выявить не удалось. Наши данные подчеркивают тот факт, что поиск патогенной мутации должен войти в оценку тяжести СГХС: при выявлении больного до развития клинических проявлений заболевания.

Ограничения исследования. В работе представлены данные ретроспективного анализа собранного ранее клинического материала, в связи с чем не проводился анализ уровня липопротеина(а), что на сегодняшний день считается важным для выявления СГХС, не у всех больных удалось собрать достоверный семейный анамнез заболевания, кроме того, нами не проведено "сплошное" молекулярно-генетическое исследование, в данной работе также не использовались полигенные шкалы генетического риска.

Таким образом, применение существующих диагностических шкал не гарантирует выявления 100% больных СГХС в когорте пациентов с ранней ИБС. Вероятно, модификация шкалы DLCN путем дополнительной градации критерия возраста манифестации ИБС будет способствовать увеличению ее диагностической информативности.

Отношения и деятельность. Молекулярно-генетическое исследование в настоящей работе выполнено в рамках государственного задания Минобрнауки России для ФГБНУ МГНЦ. Отбор больных осуществлен из выборки многоцентрового наблюдательного проекта ОРАКУЛ II, зарегистрированного на ClinicalTrials.gov NCT 04068909.