Результаты промежуточного анализа проспективного наблюдательного многоцентрового регистрового исследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации "ПРИОРИТЕТ-ХСН": исходные характеристики и лечение первых включенных пациентов

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой глобальную проблему современной медицины. Несмотря на последние достижения в области профилактики и лечения, СН по-прежнему характеризуется высокой заболеваемостью, смертностью и частыми повторными госпитализациями [1][2]. В Российской Федерации (РФ) может проживать свыше 12 млн пациентов с СН, причем среднегодовой уровень смертности пациентов с СН десятикратно превышает уровень смертности в общей популяции [2]. Показано, что с СН ассоциированы высокие экономические потери и нагрузка на систему здравоохранения, в особенности на стационарное звено и службу скорой медицинской помощи [3][4].

Улучшение прогноза пациентов и уменьшение бремени СН требует разработки и проведения таргетных мероприятий, основанных на объективных статистических данных, в особенности о клинических характеристиках пациентов с СН, частоте назначения рекомендованной болезнь-модифицирующей терапии (РБМТ) с доказанным снижением риска госпитализации с СН и смерти, а также структуре коморбидных состояний, усугубляющих течение СН и требующих ведения в мультидисциплинарной команде специалистов. В РФ крупные исследования, посвященные оценке характеристик пациентов с СН в реальной амбулаторной клинической практике, немногочисленны [2][5-7]. Опубликованные работы характеризовались относительно небольшим объемом выборки [8][9], проводились несколько лет назад и только в одном [7] или нескольких регионах [2][5][6][8][9], включали в т.ч. госпитализированных пациентов [2][5] или только пациентов, удовлетворяющих предустановленным критериям включения [5][8][9], и отсутствием проспективного наблюдения [5][7]. С целью получения качественных данных об особенностях современной российской популяции пациентов с хронической СН Российским кардиологическим обществом при поддержке компании "АстраЗенека" инициировано и проводится крупнейшее всероссийское проспективное наблюдательное многоцентровое регистровое исследование пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации "ПРИОРИТЕТ-ХСН" [10] с включением 20000 пациентов и их наблюдением в течение 12 мес.

Цель: по данным промежуточного анализа данных первых 6500 пациентов, включенных в исследование "ПРИОРИТЕТ-ХСН", описать демографические и клинико-лабораторные особенности, сопутствующие заболевания и лекарственную терапию на амбулаторном этапе лечения СН в РФ.

Материал и методы

Дизайн и участники исследования

"ПРИОРИТЕТ-ХСН" — проспективное наблюдательное исследование амбулаторных пациентов с хронической СН. Подробно дизайн исследования был описан ранее [10]. Для необходимого набора репрезентативной выборки на территории 50 субъектов 8 федеральных округов РФ был инициирован

141 исследовательский центр. Центры-участники отбирались с учетом участия в ведении пациентов с СН на амбулаторном этапе, уровня медицинской организации и ее территориального расположения. В исследование последовательно включали взрослых пациентов с СН, находящихся под наблюдением врача-терапевта или врача-кардиолога. СН диагностировали в соответствии с действующими на момент инициации исследования клиническими рекомендациями [11]. Вмешательств в тактику ведения включенных пациентов не предполагается; объем обследования и проводимого лечения полностью определяются врачом-исследователем. Период наблюдения в исследовании составляет 12 (до 15) мес., в течение которого запланировано два дополнительных визита в исследовательский центр через 6 и 12 мес.

Представлен промежуточный анализ электронной базы данных первых 6500 пациентов, включенных в исследование.

Исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Все участники до включения в исследование дали письменное информированное согласие.

Сбор первичных данных об участниках исследования

Представленное исследование основано на проспективном сборе и анализе первичных данных, полученных в ходе реальной амбулаторной клинической практики. Для этих целей разработана и используется электронная индивидуальная регистрационная карта, доступ к которой предоставлен индивидуально всем врачам-исследователям. На этапе включения пациента допускали внесение лабораторных и инструментальных данных по результатам обследования в течение 6 мес. (и более для натрийуретических пептидов), предшествующих визиту 1. Качество получаемых в ходе исследования данных обеспечивается программируемой проверкой пропусков и выбросов значений, а также системой мониторинга и валидации данных специалистами привлекаемой профессиональной контрактной исследовательской организации.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программного обеспечения SAS, версия 9.4 (SAS Institute, США) и R, версия 4.2.2 (The R Foundation, США). Количественные показатели представляли в виде медианы, 25 и 75 перцентилей с учетом ненормального распределения данных. Нормальность распределения проверяли с помощью критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Качественные показатели представляли как число и частоту. Данные анализировали для всей когорты из промежуточной выгрузки, а также в зависимости от значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Фенотипы СН в зависимости от ФВ определяли согласно действующим на момент инициации исследования российским клиническим рекомендациям: при ФВ <40% диагностировали СН с низкой ФВ (СНнФВ), 40-49% — СН с умеренно сниженной ФВ (СНунФВ), ≥50% — СН с сохраненной ФВ (СНсФВ) [11].

Результаты

Общая характеристика пациентов

Первые 6500 пациентов были включены в период с 21.12.2020 по 21.01.2022 в 125 исследовательских центрах из 63 населенных пунктов РФ. В представленный промежуточный анализ вошло 6255 участников (31,3% от объема выборки исследования) с введенным на момент анализа данных значением ФВ. Характеристика демографических, клинических параметров и особенностей СН представлена в таблице 1. Медиана возраста участников исследования составила 65 (58; 72) лет (среднее значение возраста 64,4±11,1 лет), преобладали мужчины (65%), большинство характеризовались СНнФВ (44,1%) и II функциональным классом (ФК) СН (51,8% — согласно классификации NYHA и 47,2% согласно Шкале оценки клинического состояния).

Медиана значений ФВ в общей группе составила 42%, в подгруппе СНнФВ — 34%, СНунФВ — 45%, СНсФВ — 58%. Уровни натрийуретических пептидов были определены всего у 2056 (32,9%) пациентов. Чаще исследовали N-терминальный промозговой натрийуретический пептид, медиана значений которого в общей группе составила 653 (319; 1449) пг/мл, и была выше в подгруппе СНнФВ — 1093 (564; 2078) пг/мл.

Синусовый ритм на визите 1 зарегистрирован у 62,4% пациентов. У 23,8% пациентов выявлена неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ), артериальная гипотония встречалась редко (0,5%). У 81 пациента отмечалась избыточная масса тела или ожирение.

Этиология СН и сопутствующие заболевания

В таблице 2 представлены этиологические факторы СН в общей группе и в подгруппах по ФВ. Ведущее место среди причин СН вне зависимости от ФВ занимала АГ (75,8%), частота которой при СНсФВ составила 88,6%. Другими наиболее частыми причинами СН врачи-исследователи указали ишемическую болезнь сердца (ИБС) (с перенесен-

ным инфарктом миокарда — 48,5%) и фибрилляция или трепетание предсердий (ФП/ТП) (39,5%). Реже развитие СН было обусловлено недостаточностью митрального клапана (16,1%) и дилатационной кардиомиопатией (14,7%). У 9,5% пациентов в качестве причины СН указаны желудочковые нарушения ритма, у 6,1% — недостаточность аортального клапана. У одного пациента могло быть указано несколько этиологических факторов СН.

Отмечена высокая частота сопутствующих заболеваний (табл. 3). В общей группе из некардиальной патологии наиболее часто сопутствовали СН хроническая болезнь почек (ХБП) (43,2%), ожирение (37,8%) и сахарный диабет (26,7%), частота которых была наибольшей у пациентов с СНсФВ.

Лекарственная терапия и электрофизиологические методы лечения СН

Отмечена исходно высокая частота назначения РБМТ (табл. 4): бета-адреноблокаторы (ББ) получали 81,0% пациентов, ингибиторы ренин-ангиотензинальдостероновой системы (иРААС) (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторы рецепторов ангиотензина II) либо ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ) — 80,2%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) — 64,4%, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГТ2) — 16,9% пациентов. После визита 1 в рамках исследования отмечен прирост частоты назначения большинства классов РБМТ, в особенности иНГТ2. Наиболее выраженный прирост наблюдается в подгруппе СНнФВ (табл. 4). Исходно и после визита 1 большая часть пациентов получала тройную комбинацию классов РБМТ (44,3% и 46,2%), квадротерапия была назначена 11,8% и 17% пациентов, соответственно. Монотерапия выявлена в 8,2% и 6,3% случаев (рис. 1) и наряду с двойной комбинацией чаще применялась в подгруппе СНсФВ. Особенности использования классов РБМТ в подгруппах пациентов, получающих моно, двойную, тройную терапию, исходно и после визита 1, представлены на рисунке 1. Наиболее распространенной монотерапией была терапия ББ, двойной комбинацией — терапия ББ и иРААС, тройной комбинацией — терапия ББ, иРААС и АМР (рис. 1).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора и без нее были имплантированы 6,1% пациентов, закономерно чаще при СНнФВ (рис. 2).

Обсуждение

В представленном исследовании реальной амбулаторной клинической практики впервые в РФ в крупной репрезентативной современной выборке пациентов с СН выполнен анализ клиникодемографических характеристик, частоты сопутствующих заболеваний, использования медикаментозной терапии и электрофизиологических методов лечения

в целом и в подгруппах в зависимости от значения ФВ. Установлено, что на амбулаторном этапе средний возраст пациентов с СН составляет 65 лет, преобладают мужчины (65%), доминирует СНнФВ (44,1%) и II ФК NYHA (51,8%), часто наблюдаются ожирение (37,8%) и неконтролируемая АГ (23,8%). Показано, что АГ, ИБС и ФП/ТП служат ведущими причинами СН вне зависимости от значения ФВ. Установлена высокая частота некардиальных сопутствующих заболеваний и состояний, из которых особый интерес представляет высокая репортируемая частота ХБП. Продемонстрировано частое назначение отдельных классов РБМТ, но недостаточное использование оптимальной квадротерапии и электрофизиологических методов лечения при СНнФВ.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют об увеличении возраста пациентов с СН, что может быть обусловлено улучшением качества профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и дожитием до развития СН в более пожилом возрасте. По данным исследований ЭПОХА-ХСН [12] средний возраст пациентов с СН в РФ с 1998 по 2004гг увеличился с 64 до 70 лет [12]. В представленном исследовании участники исследования были моложе (в популяционных исследованиях в развитых странах возраст пациентов с СН превышает 70 лет: 72 года в Дании и 76 лет Швеции [13][14]). Выявленная медиана возраста 65 лет сопоставима с возрастом участников зарубежных исследований, выполненных 10 лет назад — крупного многонационального регистра СН Европейского общества кардиологов 2011-2013гг [15] и популяционного исследования NHANES в США в 2013-2014гг [16]. Более молодой возраст пациентов в данном исследовании может отражать особенности пациентов, активно наблюдающихся у врачей первичного звена (в то время как пожилые пациенты могут преимущественно использовать службу патронажа на дому), и быть причиной возможной систематической ошибки отбора. С другой стороны, более молодой возраст может в действительности характеризовать реальный портрет амбулаторного пациента с СН в РФ.

Выполненный ранее анализ данных клинической практики свидетельствует о недостаточной эффективности мероприятий первичной и вторичной профилактики [17], что опосредует ранние сердечнососудистые события и преждевременное развитие клинически явной СН в более молодом возрасте. Действительно, ведущими этиологическими факторами СН в РФ на протяжении многих лет остаются АГ и ИБС [12] — состояния, для которых широко доступны множественные действенные стратегии профилактики. В мировой практике их вклад в этиологию СН существенно ниже — АГ до 30% и ИБС ~40% [1]. В структуре некардиальной сопутствующей патологии в исследованной выборке преобладали заболевания с хорошо известным вкладом в увеличение риска сердечно-сосудистых событий и смерти — ХБП, ожирение, сахарный диабет, и часто наблюдались сердечно-сосудистые факторы риска, такие как неконтролируемая АГ, курение, дислипидемия. Полученные данные подчеркивают приоритет "сдвига влево" для РФ — смещение акцента на состояния, характеризующиеся риском развития СН в отсутствие явных клинических проявлений, акцент на интенсивную коррекцию факторов риска в амбулаторном звене, раннее информирование пациентов о неблагоприятном прогнозе в случае развития СН и их активное вовлечение в процесс проактивного управления заболеванием [18]. Высокая репортируемая частота ХБП в представленном анализе требует отдельного анализа, в т.ч. проверки корректности диагноза и причин развития, что имеет значение для внедрения нефропротективных стратегий.

Исследуемая когорта характеризовалась преобладанием СНнФВ (44,1%), в то время как СНсФВ и СНунФВ встречались реже (у 23,9% и 31,9% пациентов, соответственно). Более высокая частота СНнФВ также наблюдалась в крупном шведском регистре пациентов с СН (доли СНнФВ, СНунФВ и СНсФВ — 53,5, 22,8 и 23,8%, соответственно) [14]. В представленном исследовании высокая доля пациентов с ФВ <50% (76%), для которых доступен широкий спектр медикаментозных препаратов, позволяющих при использовании в комбинации более чем двукратно снизить общую смертность [19], представляет существенную возможность для улучшения прогноза пациентов с СН и увеличения продолжительности жизни на уровне регионов и РФ в целом. В представленном исследовании на старте наблюдения наблюдалась высокая доля пациентов, получавших ББ, иРААС, АМР и иНГТ2 (81,0%, 80,2%, 64,4%, 16,9%, соответственно), превышающая таковые по данным ранее опубликованных отечественных [7][8][20] и зарубежных исследований (для АМР и АРНИ) [13][14]. В исследовании национальной базы данных Дании из 26779 пациентов с СНнФВ терапию ББ, иРААС и АМР получали 80,8%, 76,5% (плюс 2,1% АРНИ) и 30,1% пациентов [13]. В шведском регистре среди всех пациентов с СН частота назначения ББ и иРААС была выше (88,1% и 87,2%), но АМР использовались существенно реже, чем в представленной работе (36,3%) [14].

Кроме того, нами показано, что в динамике после визита 1 отмечалось уменьшение доли пациентов, получающих однои двухкомпонентную терапию, и увеличение доли пациентов, получающих тройную и квадротерапию ХСН. Тем не менее в когорте пациентов с СНнФВ только 24% после визита 1 получали рекомендованную квадротерапию. Действительно, несмотря на существенный прирост терапии иНГТ2 после визита 1, по сравнению с современными данными в региональных центрах СН [6] частота назначения данного класса препаратов в представленном исследовании была низкая. Недостаточное использование современной комбинированной РБМТ СН в реальной клинической практике наблюдается и в других странах [13][14]. Изучение барьеров в назначении оптимальной терапии СН и использование доказанных методов увеличения охвата РБМТ [21], непрерывные образовательные мероприятия могут позволить уменьшить существующий разрыв между научными достижениями и практической деятельностью и быстрее внедрить стратегии с доказанной эффективностью в клиническую практику.

Ограничения исследования. Исследование "ПРИОРИТЕТ-ХСН" специально спланировано c целью получения данных о клинико-демографических характеристиках амбулаторных пациентов с СН в РФ и рутинной терапии и оценке соответствия лечения СНнФВ действующим клиническим рекомендациям. Представленный промежуточный анализ имеет ряд ограничений. Данные, полученные при первичном анализе информации для первых включенных 6500 пациентов, могут отличаться от данных, которые будут получены при анализе всей когорты исследования (20000 пациентов). Действительно, для ряда параметров информация отсутствовала в базе данных на момент выполнения данного анализа.

В исследование включались только пациенты, согласившиеся принять участие в исследовании, что предполагает возможные отличия от генеральной совокупности амбулаторных пациентов с СН в РФ. Выполненный анализ различий пациентов, включенных в шведский регистр, по сравнению с не включенными пациентами с СН из национальной базы данных Швеции, демонстрирует существенные различия в клинико-демографических характеристиках, проводимой терапии и исходах [22].

Также наблюдение у врача предполагает активное посещение медицинской организации, в то время как тяжелые пациенты могут зачастую быть лишены физической возможности активного наблюдения и исключены из потенциальных участников исследования. Тем не менее на этапе инициации центровучастников и индивидуального инструктирования врачей-исследователей подчеркивалась важность последовательного набора всех наблюдающихся пациентов с СН.

Недавнее время набора и большой объем выборки делает представленный промежуточный анализ наиболее полномасштабным и современным исследованием реальной амбулаторной практики ведения СН в РФ и потому ценным с точки зрения валидных данных и предпринимаемых на их основе управленческих решений.

Заключение

Анализ характеристик крупной амбулаторной когорты пациентов с СН демонстрирует относительно молодой возраст, преобладание мужчин, фенотипа СНнФВ и II ФК, частые ассоциации развития заболевания с АГ, ИБС и ФП/ТП, высокую долю пациентов с некардиальными коморбидными состояниями. Выявленная высокая распространенность ХБП требует особого внимания и отдельного анализа. Несмотря на частое использование отдельных классов РБМТ, недостаточное назначение оптимальной квадротерапии и электрофизиологических методов лечения при СНнФВ подчеркивает важность разработки и внедрения стратегий улучшения качества медицинской помощи для улучшения прогноза пациентов.

Благодарности. Авторы благодарят всех врачей-исследователей и пациентов, принимающих участие в исследовании, а также руководителей медицинских организаций за содействие в организации и проведении исследования.

Отношения и деятельность. Исследование проводится при поддержке компании АстраЗенека.