Цель. Анализ результатов нового способа гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) по А. Н. Казанцеву.

Материал и методы. В данное когортное сравнительное проспективное открытое исследование за период с января 2018г по апрель 2020г вошло 475 пациентов, которым применялся один из трех гломус-сберегающих видов КЭЭ. В зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации, все пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа — 136 пациентов (28,631%) — КЭЭ по Р. А. Виноградову; 2 группа — 125 пациентов (26,316%) по К. А. Анцупову; 3 группа — 214 пациентов (45,053%) — по А. Н. Казанцеву. Гломус-сберегающая КЭЭ по А. Н. Казанцеву выполнялась следующим образом. По внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к каротидному синусу, на 2-3 см выше устья, в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки, выполнялась артериотомия с переходом на общую сонную артерию (ОСА) (также на 2-3 см ниже устья НСА). Производилось отсечение внутренней сонной артерии (ВСА) на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее производилась эндартерэктомия из ВСА по эверсионной технике. Следующим этапом выполнялась открытая эндартерэктомия из НСА и ОСА. Далее ВСА на сохраненной площадке имплантировалась в прежнюю позицию.

Результаты. В госпитальном периоде наблюдения межгрупповых различий не получено. Ввиду интраоперационной визуализации протяженного поражения ВСА в ряде случаев возникла необходимость в трансформации операции: в 1 группе в 4,4% случаев потребовалось протезирование ВСА, во 2 группе 4,8% аутотрансплантация ВСА по К. А. Анцупову, в 3 группе — 4,7% аутотрансплантация ВСА. Также было зафиксировано по 1 случаю ишемического острого нарушения мозгового кровообращения в 1 и 2 группах. Причиной последнего стал тромбоз ВСА ввиду отслойки интимы дистальнее удаленной бляшки. Все тромбозы НСА в госпитальном послеоперационном периоде были дифференцированы в группе 2.
В отдаленном периоде наблюдения группы также оказались сопоставимы по частоте осложнений. Причиной всех ишемических инсультов стало развитие рестеноза или тромбоза ВСА/протеза. Среди больных, которым выполнялась вынужденная аутотрансплантация ВСА, случаи рестеноза не были зафиксированы. Также следует заметить, что новые окклюзии НСА (n=12; 9,6%) были визуализированы через 6 мес. после реконструкции только во 2 группе.

Заключение. КЭЭ по А. Н. Казанцеву является наиболее простым способом операции из известных гломус-сохраняющих реконструкций, продемонстрировавшим свою безопасность и эффективность.

Цель. Оптимизировать хирургическую технику окклюзии ушка левого предсердия (УЛП) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) во время коронарного шунтирования.

Материал и методы. В исследование вошли 60 пациентов с ФП. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы. Первой группе пациентов УЛП выключалось с применением разработанного двухшовного метода. Пациентам второй группы на УЛП накладывался кисетный шов. Всем пациентам проводилась чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) перед операцией для исключения наличия тромбов в полостях сердца. В качестве оценки эффективности метода в послеоперационном периоде была проведена ЧПЭхоКГ.

Результаты. В послеоперационном периоде по результатам чреспищеводного исследования было отмечено по одному случаю реканализации ушка в каждой группе (p>0,05). Во второй группе было выявлено наличие остаточной полости УЛП после наложения кисетного шва. За период наблюдения не было отмечено неврологических осложнений и летальных исходов.

Заключение. По результатам проведенного исследования установлено, что предложенный двухшовный метод выключения УЛП не уступает по эффективности кисетному шву. Разработанный способ двухшовной эпикардиальной окклюзии УЛП показал реальные технические преимущества, позволяющие оптимизировать эпикардиальную окклюзию УЛП у широкого контингента больных во время кардиохирургических операций.

Цель. Ретроспективный анализ результатов трансплантации сердца (ТС) с продленной холодовой ишемией трансплантата (>4 ч) по сравнению с ТС с короткой холодовой ишемией трансплантата (<4 ч).

Материал и методы. В ретроспективный анализ включены 52 реципиента, которым была выполнена ТС в период с 20 июля 2012г по 23 октября 2019г на базе ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е. Н. Мешалкина”. Пациенты разделены на две группы: в первую группу исследования включены 26 реципиентов, которым была произведена ортотопическая ТС с длительной холодовой ишемией трансплантата (>240 мин), во вторую группу — 26 реципиентов с короткой холодовой ишемией трансплантата (<240 мин). Выполнена оценка влияния времени холодовой ишемии трансплантата на госпитальную выживаемость, функцию донорского сердца, течение послеоперационного периода.

Результаты. Ретроспективный анализ выявил более высокий показатель госпитальной выживаемости в группе реципиентов с длительной холодовой ишемией трансплантата (>240 мин) — 88,5% по сравнению с 80,7% во второй группе. Не выявлено разницы между группами по частоте острого отторжения, потребности в инотропной поддержке, необходимости механической поддержки сердца, частоте послеоперационной почечной недостаточности, потребности в кардиостимуляции и инфекционных осложнений.

Заключение. Наш опыт ТС с длительной ишемией трансплантата по причине малого количества пациентов не позволяет сделать глобальных выводов, но предварительный сравнительный анализ непосредственных результатов ТС с длительной и короткой ишемией не выявил значимых преимуществ в той или иной группе. Это дает основание для продолжения накопления опыта и дальнейшего исследования результатов использования сердец с длительной холодовой ишемией.

Цель. Оценить в сравнительном аспекте эффективность и безопасность реконструкции восходящей аорты по типу “полудуги”, выполненной при разных температурных режимах в период циркуляторного ареста.

Материал и методы. В исследование включено 104 пациента с аневризмой восходящего отдела аорты, которым в плановом порядке было выполнено протезирование восходящей аорты по типу “полудуги” в условиях циркуляторного ареста с антеградной перфузией головного мозга. В соответствии с проводимым температурным режимом все пациенты были разделены на две сопоставимые группы: 1 группа (n=28) — пациенты, прооперированные в условиях легкой гипотермии (29-31^oС), 2 группа (n=76) — пациенты, прооперированные в условиях умеренной гипотермии (25-28^oС).

Результаты. Сравнительный анализ интраоперационных данных между группами пациентов легкой и умеренной гипотермии выявил достоверное различие по продолжительности искусственного кровообращения (111 [97; 135] мин vs 125 [108,5; 170] мин, р=0,031) и длительности операции (240 [210; 270] мин vs 275 [240; 330] мин, р=0,003). В раннем послеоперационном периоде лучшие результаты также были получены у пациентов группы легкой гипотермии. Так, у этих пациентов, по сравнению с пациентами группы “умеренной” гипотермии, была отмечена меньшая частота реоперации по поводу кровотечения (3,5% vs 5,2%, р=0,572), уменьшение объема трансфузии свежезамороженной плазмы (2 [2; 4] vs 4 [2; 4], р=0,03), сокращение длительности вентиляционной поддержки (10 [7; 16] ч vs 18 [10; 24] ч, р=0,002), а также сокращение койко-дня в палате интенсивной терапии (2 [2; 3] и 3 [2; 4] сут., p=0,005). Не было выявлено неврологического дефицита ни у одного из пациентов. Госпитальная летальность не имела значимых межгрупповых различий (p=0,541).

Заключение. Повышение температурного режима в период циркуляторного ареста при протезировании восходящей аорты по типу “полудуги” относительно безопасно в отношении развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Легкая гипотермия не увеличивает хирургические риски в раннем послеоперационном периоде по сравнению с результатами аортальной реконструкции, проведенной при “умеренной” гипотермии.

Цель. Оценить результаты трехлетнего наблюдения больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) и динамику качества жизни (КЖ) после тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии (ЛА).

Материал и методы. В исследование включены 125 больных ХТЭЛГ 49,7±11,9 лет. Трехлетнее наблюдение включало фиксирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, перенесенные операции, летальный исход с момента выписки из стационара и включительно до трех лет. С помощью опросника SF-36 исследовались суммарные показатели физического и душевного благополучия до и через 3 года после ТЭЭ из ЛА. Методом многофакторного линейного регрессионного анализа проведена оценка факторов, влияющих на КЖ в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты. За три года наблюдения в исследуемой группе больных неблагоприятные сердечно-сосудистые события составили 1,9%. Одному пациенту было проведено коронарное шунтирование и одному выполнена холецистэктомия. Повторных ТЭЭ из ЛА не проводилось. Суммарная трехлетняя выживаемость составила 90,4%.
Исходно у больных ХТЭЛГ отмечался низкий уровень физического и психологического компонентов здоровья (<40 баллов). Через 3 года после операции данные показатели статистически значимо увеличились (p<0,05), но не превышали 50 баллов. Многофакторный линейный регрессионный анализ выявил неблагоприятное влияние наличия у больных резидуальной легочной гипертензии в раннем послеоперационном периоде на физический компонент здоровья через 3 года после ТЭЭ из ЛА. Другие факторы: возраст, пол, масса тела, сопутствующая патология, осложнения в госпитальном периоде, не оказали влияния на физический и эмоциональный аспекты КЖ.

Заключение. Суммарная трехлетняя выживаемость у больных ХТЭЛГ после ТЭЭ из ЛА составила 90,4%. За период наблюдения не было зафиксировано повторных тромбоэмболических событий. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события составили 1,9%. Через 3 года после операции физический и психический компоненты здоровья увеличились в сравнении с дооперационными показателями, но не превышали 50 баллов по опроснику SF-36. На физический аспект КЖ после операции влияет резидуальная легочная гипертензия, зафиксированная в раннем послеоперационном периоде.

Цель. Оценить отдаленную выживаемость в зависимости от наличия и выраженности немощности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии.

Материал и методы. Было обследовано 77 пациентов (74% мужчин, 26% женщин, средний возраст 58,7±10,7 года) с ХСН II-IV функционального класса по классификации NYHA. Срок наблюдения составил 42,4±27,1 мес. На основании 31 показателя (анамнез, клиническое и лабораторное обследование, результаты анкетирования на предмет выявления ограничений в привычной физической активности) был рассчитан индекс немощности. В зависимости от величины индекса пациенты были разделены на 2 группы: <0,375 (n=41) немощность отсутствовала, ≥0,375 (n=36) — пациенты считались немощными.

Результаты. Отдаленная выживаемость пациентов первой группы составила 87,8%, пациентов второй группы — 52,8% (Log-rank p<0,001). По результатам унивариантного анализа наличие немощности значимо ассоциировалось с отдаленной смертностью (отношение шансов (ОШ) 6,108; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,207-16,907; p<0,001). При включении в мультивариантный анализ пола, возраста, размера фракции выброса левого желудочка, блокады левой ножки пучка Гиса, величины QRS, объемов левого желудочка, наличие немощности оставалось значимым предиктором отдаленной смертности (ОШ 5,763; ДИ 95% 1,837-18,083; р=0,003).

Заключение. Немощность оказывает независимое влияние на риск смерти от всех причин у пациентов с ХСН и имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии в отдаленном периоде наблюдения.

Цель. Сравнительная оценка тактики и ранних результатов коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с кальцинозом и без кальциноза целевых коронарных артерий (КЦКА).

Материал и методы. В проспективном исследовании проанализированы данные пациентов (n=462), которым в 2017-2018гг было выполнено плановое изолированное КШ с использованием искусственного кровообращения (ИК) и микрохирургической техники. Выделены 2 группы: группу 1 сформировали пациенты с КЦКА (n=108), группу 2 — пациенты без кальциноза в шунтируемых сосудах (n=354). В тех случаях, когда дистальное поражение коронарной артерии не позволяло выполнить стандартное шунтирование, применялись сложные дополнительные методики формирования анастомозов. Проведено сравнение интраоперационных параметров и ранних результатов КШ.

Результаты. В группах 1 и 2 индекс реваскуляризации достоверно не различался и составил 4,5 и 4,3, соответственно. Частота применения сложных хирургических вмешательств при КЦКА была выше: так, “Y-конструкции” применены в группах 1 и 2, соответственно, в 32% (35/108) и 12% (44/354), p<0,05, секвенциальные анастомозы — в 14% (15/108) и 7% (26/354), p<0,05, пролонгированная шунт-пластика — в 21% (23/108) и 5% (16/354), p<0,05, анастомозы с артериями диаметром <1,5 мм — в 33% (36/108) и 4% (14/354), p<0,05, эндартерэктомия из коронарных артерий — в 17% (18/108) и 5% (16/354), p<0,05, соответственно. Длительность ИК была большей в группе КЦКА. При этом госпитальные клинические результаты значимо не различались: летальность не зарегистрирована, частота периоперационного инфаркта миокарда составила 1,8% (группа 1) и 1,1% (группа 2), потребность в инотропной поддержке, частота развития нарушений ритма сердца, длительность пребывания в отделении реанимации и послеоперационный койко-день в группах были сходными; случаев возобновления стенокардии в госпитальный период не отмечено.

Заключение. КШ у больных с кальцинозом целевых коронарных артерий сопряжено с техническими трудностями, необходимостью применения сложных реконструкций и дополнительных хирургических методик. Тем не менее, у этих больных возможна полная хирургическая реваскуляризация, и госпитальные результаты операций сопоставимы с таковыми у пациентов без кальциноза шунтированных коронарных артерий.

Цель. Оценить влияние реваскуляризации инфаркт-ответственной коронарной артерии (ИОА) за пределами 48 ч от начала ангинозного статуса на прогноз при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Материал и методы. Из 1172 пациентов, поступивших в “ГКБ № 13” в 2018г с диагнозом ИМпST, в ретроспективное исследование включено 43 пациента (4%). Критериями включения были госпитализация за пределами 48 ч от начала симптомов, отсутствие клинических признаков ишемии миокарда, сохраняющаяся полная окклюзия ИОА по данным ангиографии. Средний возраст исследуемых составил 61,3±10,6 год, 34 (79%) мужчины и 9 (21%) женщин. В зависимости от выбранной лечебной тактики выделены группы чрескожного коронарного вмешательства (“ЧКВ”, n=22) и медикаментозной терапии (“МТ”, n=21). Группы не различались по основным показателям, кроме выраженности коронарного атеросклероза по SYNTAX score: 14,0 [11,0;19,5] баллов в группе “ЧКВ” по сравнению с 26,0 [16,5;31,0] баллами в группе “МТ”, p=0,009. На момент окончания стационарного лечения пациентам выполняли эхокардиографию. В ходе госпитализации и в течение 12 мес. после нее отслеживали развитие смерти и инфаркта миокарда.

Результаты. На госпитальном этапе скончались 2 пациента (4,7%; в каждой группе по одному, p=1,00). Рецидивирующих госпитальных инфарктов зарегистрировано не было. Фракция выброса левого желудочка в группе “ЧКВ” составила 50 [46;54]%, в группе “МТ” — 43 [38;50]%, p=0,01. Из 43 включенных пациентов отследить отдаленные исходы удалось у 32 (74%). Среди них в инвазивной группе умер 1 (5,8%) больной, в группе консервативного лечения скончались 6 (33,3%) пациентов, p=0,04. Суммарно смерть или вновь развившийся инфаркт миокарда в группе “ЧКВ” отмечены у 2 (12%) больных, в группе “МТ” у 5 (33%), p=0,14.

Заключение. Реваскуляризация полностью окклюзированной ИОА у стабильных больных ИМпST за пределами 48 ч от начала симптомов ассоциирована с более высокой фракцией выброса левого желудочка на госпитальном этапе и снижением частоты смерти в течение 12 мес.

Цель. Сравнить эффективность малоинвазивной хирургической и транскатетерной коррекции дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) по данным кардиопульмонального нагрузочного теста и эхокардиографии (ЭхоКГ), выполненной до операции и месяц спустя.

Материал и методы. В исследование были включены 54 пациента с ДМПП, данные о 43 из которых были доступны к концу исследования. 21 пациент был подвергнут малоинвазивному вмешательству (роботизированный или эндоскопический методы) и 22 пациента — транскатетерному закрытию. Все пациенты были детально обследованы с помощью чреспищеводной ЭхоКГ и прошли кардиопульмонарный нагрузочный тест (КПНТ). В конце первого месяца были повторно выполнены КПНТ и трансторакальная ЭхоКГ.

Результаты. Через 1 месяц после транскатетерной коррекции ДМПП наблюдалось значительное улучшение толерантности к физической нагрузке в виде увеличения длительности нагрузочной пробы и значения максимального потребления кислорода (VO 2 max). Систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE) и систолическая скорость движения кольца трехстворчатого клапана (tricuspid lateral annular systolic velocity, Tri S) не изменились. Хотя в группе малоинвазивного вмешательства диаметры правых отделов сердца значительно уменьшились, тем не менее, VO 2 max, TAPSE и Tri S значительно снизились.

Заключение. Результаты КПНТ значительно улучшились в группе транскатетерной коррекции ДМПП через 1 месяц после вмешательства и, наоборот, в группе малоинвазивной кардиохирургии. Это может быть связано с длительным сроком восстановления правого желудочка после операции. При отсутствии анатомических особенностей, не позволяющих выполнять транскатетерное закрытие ДМПП, оно является более предпочтительным, чем хирургическое вмешательство. Тем не менее, малоинвазивное хирургическое вмешательство является относительно безопасным методом, характеризующимся коротким периодом восстановления и меньшим количеством рубцов.

Цель. Определить независимые лабораторно-инструментальные предикторы повторного инфаркта миокарда (ИМ) у больных трудоспособного возраста и на основании полученных результатов предложить модель прогнозирования повторного коронарного события у данной категории больных.

Материал и методы. В исследовании участвовали 424 пациента (медиана возраста 50 (43,5; 55,0) лет). Все пациенты в 2017г проходили лечение в региональном сосудистом центре г. Перми по поводу впервые возникшего ИМ. Ретроспективно изучали данные историй болезни (анамнез, сведения о сопутствующих диагнозах, лабораторные и инструментальные данные, лечение на стационарном этапе). Через 2 года сведения о развитии повторного ИМ собирали путём анализа данных электронной медицинской документации пациентов в Региональной информационноаналитической системе здравоохранения Пермского края. В зависимости от исхода заболевания все больные были разделены на две группы: с повторным ИМ (n=78) и без него (n=346). С помощью пакета прикладных программ SPSS v.20, v.23 проводили сравнение основных демографических, клинико-лабораторных и инструментальных параметров в группах, полученных исходно при госпитализации. Для определения независимых предикторов повторного ИМ выполняли однофакторный и многофакторный регрессионный анализ.

Результаты. В ходе проведения многофакторного регрессионного анализа установлены следующие независимые предикторы развития повторного ИМ: фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <50% (отношение шансов (ОШ)=5,5; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,56-19,34; p=0,008), анемия при поступлении (ОШ=2,95; 95% ДИ: 1,089-9,765; p=0,046), многососудистое поражение коронарных артерий (КА) (ОШ=2,24; 95% ДИ: 1,285-3,909; p=0,004). На примере больных, перенесших ИМ в молодом и среднем возрасте, получена логистическая регрессионная модель, позволяющая с чувствительностью 73,7% и специфичностью 79,6% прогнозировать вероятность развития повторного ИМ в течение 2 лет с момента первичной госпитализации.

Заключение. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что при стратификации риска развития повторного ИМ у пациентов трудоспособного возраста, возможно, следует учитывать снижение ФВ ЛЖ, уровня гемоглобина и многососудистое поражение КА.

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения ингибитора PCSK9 алирокумаба в составе комбинированной липидснижающей терапии у пациентов c острым коронарным синдромом (ОКС) в раннем госпитальном периоде лечения.

Материал и методы. В проспективное открытое одноцентровое исследование с активным лечением включено 13 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС. Главным критерием включения явилось недостижение целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) <1,4 ммоль/л на фоне предшествующей до развития ОКС высокоинтенсивной терапии статинами. В течение первых 30 дней после развития ОКС всем больным проводилась терапия аторвастатином 40-80 мг/сут. или розувастатином 20-40 мг/сут. в комбинации с подкожными инъекциями алирокумаба (Пралуэнта) в дозе 150 мг/мл, с контролем липидограммы, биохимического анализа крови. Первая инъекция ингибитора PCSK9 выполнялась на 3-5 сут. госпитального этапа лечения, вторая — через 2 нед. на этапе реабилитации.

Результаты. При поступлении в стационар медиана ХС-ЛНП составила 4,3 [3,5;5,3] ммоль/л. Через сутки после введения препарата отмечалось снижение ХС-ЛНП на 41,9% (медиана 2,5 [1,8;3,2] ммоль/л; р=0,001) без негативного влияния на липопротеины высокой плотности (медиана 1,2 [0,8;1,4] ммоль/л; р=0,270). Показатель ХС-ЛНП накануне следующей инъекции снизился еще на 8% (медиана 2,3 [1,1;4,1] ммоль/л), а через сутки после второй инъекции снижение ХС-ЛНП от исходного составило 69,8% (медиана 1,3 [0,7;1,5] ммоль/л; р=0,010). Усиление липидснижающей терапии ингибитором PCSK9 в течение 30 дней после развития ОКС не привела к ухудшению клинических и биохимических показателей.

Заключение. Применение алирокумаба 150 мг подкожно 2 раза/нед. в течение 30 дней после развития ОКС у пациентов, не достигших целевых значений ХС-ЛНП на фоне ранее назначенной терапии статинами, проявляется снижением ХС-ЛНП на 69% от исходных значений и является безопасной.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа продемонстрировали способность снижать риск сердечно-сосудистых событий, развития и декомпенсаций сердечной недостаточности (СН) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Улучшение прогноза СН может быть обусловлено не только сахароснижающим эффектом этого класса препаратов. В исследовании DAPA-HF у пациентов с СН с низкой фракцией выброса было продемонстрировано преимущество дапаглифлозина в снижении частоты сердечно-сосудистой смерти, ухудшения течения СН, улучшение симптомов СН по сравнению с плацебо, независимо от наличия СД2 и проводимой рекомендованной базовой терапии СН.

Цель. Изучить влияние комбинированной гипотензивной терапии на характеристики венозных рефлюксов у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Обследованы 44 мужчины 30-50 лет с неконтролируемой АГ. Проанализирована динамика частоты, временных и скоростных параметров венозных рефлюксов за период 14-15 дней комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, 8 мг) и диуретиком (индапамид, 1,5 мг) как в общей группе (44 человека), так и в группах из 22 мужчин с АГ без хронических заболеваний вен (ХЗВ) и 22 мужчин АГ с внешними признаками ХЗВ. ХЗВ диагностировали при внешнем осмотре по критериям CEAP. Рефлюксы и их параметры у пациентов оценивали в состоянии покоя (лежа) при ультразвуковом сканировании симметричных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

Результаты. В общей группе пациентов (44 человека) снижение артериального давления сопровождалось значимой отрицательной динамикой частоты рефлюксов во всех венах (не было/появились) с 0 до 37, положительной динамикой (были/не стало) только с 7 до 0 (р=0,0001). Анализ динамики продолжительности и скорости кровотока рефлюксов, имевшихся до лечения и сохранившихся после лечения, не показал различий.
Применение комбинированной терапии у пациентов с АГ и ХЗВ сочеталось с увеличением числа рефлюксов (р=0,0001), тогда как у пациентов с АГ без ХЗВ не зафиксировано значимой динамики. Доля пациентов с рефлюксами после лечения в группе с ХЗВ увеличилась более чем в 2 раза. Сравнение временных и скоростных параметров всех имеющихся рефлюксов после лечения между группами с АГ без ХЗВ и АГ с ХЗВ не выявило различий.

Заключение. Двухнедельная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и диуретиком мужчин трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ сопровождается появлением значительного числа новых венозных рефлюксов, что обусловлено наличием ХЗВ среди пациентов с АГ. После лечения доля пациентов с рефлюксами в группе с АГ и ХЗВ увеличилась более, чем в 2 раза.

Цель. Оценить влияние на бюджет применения ингибиторов P2Y 12 нового поколения — прасугрела и тикагрелора — у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), в условиях здравоохранения Российской Федерации.

Материал и методы. Анализ проводили с использованием данных прямого сравнения прасугрела и тикагрелора на основании дизайна сравнительного исследования ISAR-REACT 5. Источник цен на сравниваемые препараты: аукционы за 12 мес. 2019г, согласно базе данных IMS. Учитывали нагрузочную и поддерживающую дозы препаратов, процент пациентов, прекративших прием препарата, и медиану длительности приема до отмены препарата. Стоимость лечения клинических событий, ассоциированных с первичной и вторичной конечными точками, оценивали согласно тарифам клинико-статистических групп для 2020г. Стоимость госпитализации рассчитывалась как среднее значение стоимости лечения различных клинических состояний с учетом базовой ставки для круглосуточного стационара. Результат выражали в виде средневзвешенного значения затрат на 1 пациента за 1 год (365 дней). Размер целевой группы определяли как число пациентов, которые могут быть обеспечены лечением объемом препаратов, закупленных в 2019г за счет государственного бюджета. Расчет проводили с допущением, что для всех пациентов поддерживающая доза препарата прасугрел составляет 10 мг/сут., тикагрелор — 90 мг 2 раза/сут.

Результаты. Применение прасугрела требует меньших затрат, чем применение тикагрелора. За 1 год терапии разница составит 8386,31 руб. или 10,57%. Доля прасугрела в 2019г от общего объема сравниваемых препаратов составила всего 2,17%. При текущем соотношении тикагрелора и прасугрела нагрузка на бюджет при обеспечении объема терапии, соответствующего 19382,7 пациенто-лет, составит 1,534 млрд рублей. Увеличение доли прасугрела приводит к снижению суммарной нагрузки на бюджет при лечении пациентов с ОКС, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству, которым требуется назначение антитромбоцитарной терапии. При полной замене тикагрелора на прасугрел экономия в сравнении с текущим соотношением препаратов составит 10,36%, или в денежном выражении — 159,03 млн рублей. При увеличении доли прасугрела нагрузка на бюджет будет снижаться, и при полной замене тикагрелора на прасугрел экономия в денежном выражении в сравнении с применением только тикагрелора составит — 1353,7 млн рублей.

Заключение. Проведенный анализ показал, что применение прасугрела в популяции является менее затратным в условиях системы здравоохранения. Однако полученный результат устойчив только к изменению цены на один из препаратов не более 10% и неустойчив к разнонаправленному одновременному изменению цен на сравниваемые препараты. Увеличение доли прасугрела в общем объеме закупаемых препаратов и замена им тикагрелора позволит снизить нагрузку на бюджет в сравнении с текущим соотношением препаратов.

В статье рассматриваются ограничения доказательной информации, основанной на результатах обсервационных исследований. Подробно обсуждаются современные подходы к уменьшению систематических ошибок обсервационных исследований, в частности, с помощью ставшего популярным в последние годы метода propensity score matching, основанного на формировании групп с учетом предпочтительного назначения определенного типа терапии. Рассматриваются основные отличия рандомизированных и обсервационных исследований, а также приводятся аргументы против использования обсервационных исследований и усовершенствованных методов анализа для сравнения эффективности методов лечения в клинической практике. Обсуждается роль обсервационных исследований как источника доказательной информации. Указывается на обоснованность выполнения крупных проспективных обсервационных исследований для получения информации об эффектах применения лекарственных препаратов в клинической практике в период после выхода препарата на фармацевтической рынок, а также для получения данных об использовании препаратов у пациентов, характеристики которых отличаются от таковых у участников рандомизированных клинических исследований.

Хотя реваскуляризация миокарда является одним из наиболее изученных видов вмешательств в медицине, в кардиологическом сообществе продолжается острая дискуссия о целесообразности и показаниях к ее проведению у лиц со стабильной ишемической болезнью сердца (хроническим коронарным синдромом). Недавно завершенное исследование ISCHEMIA является крупнейшим современным исследованием сравнения консервативной и инвазивной стратегии у этой категории пациентов. В статье обсуждается целесообразность реваскуляризации для улучшения прогноза в свете результатов исследования ISCHEMIA.

Цель. Провести аудит пре- и постнатальной диагностики обструктивных поражений левых отделов сердца (ЛОС) для расчета точности внутриутробной диагностики в условиях перинатального центра (ПЦ) третьего уровня, для поиска возможных предикторов гипо- и гипердиагностики.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных эхокардиографии экспертного класса (в ПЦ третьего уровня), сопутствующих патологий 194 плодов и новорожденных с внутриутробным подозрением на обструктивные пороки ЛОС (коарктацию аорты (КА), перерыв дуги аорты, стеноз аортального клапана (СтАК), КА или перерыв дуги аорты в сочетании со СтАК, синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС)), а также анализ постнатальных исходов.

Результаты. Постнатально критический обструктивный порок ЛОС подтвердился у 59,3% новорожденных (115 из 194): при внутриутробно диагностированной КА — у 41% детей (42 из 103); СтАК — у 67% (4 из 6); КА со СтАК у 65,9% (27 из 41); СГЛОС — у 93,9% (39 из 44); перерыва дуги аорты со СтАК и без — у 100% (11 из 11). Полное расхождение диагнозов критических врожденных пороков сердца после рождения отмечено в 2 случаях — обструктивные пороки ЛОС не подтверждены, но выявлен тотальный аномальный дренаж легочных вен. У детей с подтвержденным СГЛОС после рождения отмечалась внутриутробная гиподиагностика обструктивных форм аномального дренажа легочных вен (АДЛВ) в трех случаях.

Заключение. При проведении пренатальной экспертной эхокардиографии в ПЦ третьего уровня вероятность подтверждения критического обструктивного порока ЛОС после рождения тем выше, чем больше структур ЛОС гипоплазировано при внутриутробной визуализации. Получены новые данные о возможной “гемодинамической маскировке” АДЛВ под гипоплазию ЛОС при внутриутробной визуализации, а также о том, что сочетание СГЛОС с обструктивными формами АДЛВ может приводить к “гемодинамическому отягощению” СГЛОС ввиду дополнительного обкрадывания кровотока ЛОС.

Цель. Ретроспективно проанализировать отдаленные результаты первичной реконструкции аортального клапана (РеАК) у детей.

Материал и методы. 163 пациента, прооперированные с 2004 по 2019гг, были включены в исследования. Средний возраст составил 9,58±9,3 года. Пациентам выполнялись следующие методики: комиссуротомия, декальцинация, резекция ложной комиссуры, пластика по Trusler, выбривание ложной комиссуры, пликация свободных краев створок, протезирование створок, аугментация створок, субкомиссуральная аннулопластика, клапансохраняющая операция и неокуспидизация. Первичная конечная точка была композитным исходом свободы от реопераций в сочетании с более умеренной степенью аортального стеноза (АС) и аортальной недостаточности (АН), вторичная — уровнем выживаемости.

Результаты. Показаниями к операции были АС, АН и смешанный порок у 80 (49,1%), 38 (23,3%) и 45 (27,6%) пациентов, соответственно. 10-летняя выживаемость составила 99,4%. Длительность послеоперационного наблюдения составила 3,6±1,8 лет. Свобода от повторной операции, >2 степени АН и АС, составила 95%, 70% и 47% через 1, 5 и 7 лет после операции, соответственно. При мультифакторном анализе, метод Trusler, аугментация створок, рафе “шейвинг”, применение аутоперикарда, ретракция створки, сложность выполнения пластики аортального клапана были предикторами повторной операции.

Заключение. РеАК у детей является безопасным и эффективным методом оперативного вмешательства. Избежание выявленных предикторов значительным образом может улучшить отдаленные результаты данной операции.

Цель. Целью данной работы явилась оценка влияния уровня парциального давления углекислого газа в конечной порции выдоха (P_etCO₂) в покое на отдаленные результаты кардиохирургических вмешательств.

Материал и методы. В проспективном когортном исследовании участвовали 454 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесшие плановое кардиохирургическое вмешательство в объеме коронарного шунтирования пораженных артерий. Накануне хирургического вмешательства всем пациентам проведены легочные функциональные тесты, включающие бодиплетизмографию, оценку диффузионной способности легких и кардиопульмональное нагрузочное тестирование с определением параметров легочной вентиляции и газообмена, в т.ч. оценку P_etCO₂ в покое. В качестве конечной точки наблюдения анализировали выживаемость пациентов через 2 года после хирургического лечения.

Результаты. Среди параметров легочной вентиляции и газообмена предикторную значимость в отношении выживаемости в отдаленные сроки после кардиохирургического вмешательства показали параметры, характеризующие наличие обструктивного паттерна дыхания, диффузионная способность легких и уровень P_etCO₂ в покое. Среди исходных клинико-функциональных характеристик значимое влияние на отдаленные результаты показало значение шкалы EuroSCORE II (отношение шансов (ОШ) 1,69 (1,26-2,27), p=0,001). Наибольшую чувствительность и специфичность в отношении риска летальности в отдаленном периоде наблюдения после коронарного шунтирования показало значение P_etCO₂ в покое, равное 31 мм рт.ст. (площадь под ROC-кривой 0,74 (0,64-0,86), p<0,001).

Заключение. Уровень P_etCO₂ в покое ниже 31 мм рт.ст. у пациентов с ИБС показал значимое влияние на повышение риска летальности в отдаленном периоде наблюдения после кардиохирургических вмешательств, что имеет важное значение для пациентов не толерантных к выполнению нагрузочных тестов.

В статье обсуждается редкий клинический случай успешного коронарного шунтирования на работающем сердце у пациента с декстрокардией при транспозиции внутренних органов (Situs Inversus Totalis — SIT). SIT представляет собой редкий вариант нормальной анатомии, в которой основные внутренние органы имеют зеркальное отражение по сравнению с обычным нормальным положением.

Приводим случай успешной имплантации отечественного транскатетерного протеза (ТП) пациенту с дисфункцией биологического протеза митрального клапана (клапан-в-клапан). Пациенту с высоким хирургическим риском 78 лет, с выраженной сердечной недостаточностью вследствие дисфункции биопротеза митрального клапана, трансапикальным доступом был имплантирован ТП “МедЛаб КТ” 23 мм. Под контролем рентгеноскопии и чреспищеводной эхокардиографии ТП был позиционирован в проекции протеза митрального клапана. При навязывании ритма с частотой 180 уд./мин выполнена имплантация стент-протеза. Транскатетерный клапан функционировал должным образом после операции. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

В обзоре представлены данные о современном направлении в транскатетерном лечении структурной патологии сердца — транссептальном эндоваскулярном протезировании митрального клапана (ТЭМК), которое становится альтернативным методом лечения у больных митральным пороком сердца. Несмотря на то, что трансапикальный транскатетерный доступ технически более простой, транссептальный подход менее инвазивный, подтверждает свою эффективность и прогнозируется как наиболее перспективный. В обзоре описаны актуальность, показания, методология подбора необходимого эндопротеза, этапы вмешательства, осложнения, порядок послеоперационного наблюдения пациентов после ТЭМК. Анализируются результаты публикаций, представляющих ТЭМК. Приводится клинический пример ТЭМК.

Целесообразность максимально раннего назначения двойной антитромбоцитарной терапии в группе пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, где доминирующей стратегией лечения является чрескожное коронарное вмешательство, определено и доказано: оно улучшает результаты лечения посредством снижения рисков неблагоприятных ишемических событий, включая тромбоз стента и инфаркт миокарда.
В настоящей статье приводится детальный анализ доказательной базы и актуальных рекомендаций по обоснованности и срокам назначения двойной антитромбоцитарной терапии при различных формах острого коронарного синдрома. Делается акцент на противоречиях, касающихся раннего назначения двойной антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Приводится обоснование назначения двойной антитромбоцитарной терапии при данной патологии только после выполнения коронарографии и определения стратегии реваскуляризации, что должно увеличить доступность операции коронарного шунтирования для пациентов.