По данным: HeartBMJ, 2019

Цель. В 2017г Российский многоцентровый регистр семейной гиперхолестеринемии (РоСГХС) был преобразован в регистр пациентов с семейной гиперхолестеринемией и пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточной эффективностью проводимой гиполипидемической терапии (РЕНЕССАНС), целью которого стал максимальный охват не только больных семейной гиперхолестеринемией (СГХС), но и больных с имеющимися атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых современная гиполипидемическая терапия не позволяла добиться целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП).

Материал и методы. Регистр РЕНЕССАНС является открытым, национальным, наблюдательным исследованием и включает больных с определенной и вероятной (согласно голландским или британским критериям) гетерозиготной и гомозиготной СГХС, а также пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска. Были разработаны 2 регистрационных формы: для больных СГХС и больных очень высокого риска. Врачи заполняли формы в бумажном и электронном виде. Учитывали наличие факторов риска атеросклероза и анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, соблюдение диеты и гиполи-пидемической терапии. В каждом центре выполняли определение концентрации: общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) в сыворотке крови. Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛНП=ОХС-ХС ЛВП-ТГ/2,2 (ммоль/л).

Результаты. Всего включено 1208 больных СГХС и 497 больных очень высокого риска (средний возраст 54±13 и 61±8 лет, соответственно, 38% и 36% мужчин). При включении средние уровни липидов крови: ОХС — 9,4±2,3 и 6,9±1,5 ммоль/л, ХС ЛНП — 6,6±2,1 и 4,5±1,3 ммоль/л, соответственно. Частота применения гиполипидемической лекарственной терапии достигает в обеих группах 70%, однако достижение целевого уровня ХС ЛНП крайне редко.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной приверженности и невысокой эффективности стандартной гиполипидемической терапии как при с СГХС, так и у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском. Для лечения резистентной гиперхолестеринемии показаны ингибиторы PCSK9. Регистр РЕНЕССАНС позволяет улучшить диагностику СГХС, оценить эффективность лечения и выделить группы больных, кому показано лечение ингибиторами PCSK9.

Цель. Изучить прогностическую значимость различных маркеров атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (АНК) у пациентов высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска (КВР).

Материалы и методы. В исследование были включены 108 пациентов высокого и очень высокого риска, медиана возраста которых составляла 62,0 (55,7; 67,0) года. Всем пациентами проводили дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, а также измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) доплерографическим методом. Комбинированной конечной точкой являлась смерть от кардиоваскулярных причин, нефатальный инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации, нефатальный инсульт, коронарная реваскуляризация.

Результаты. Атеросклеротические бляшки в артериях нижних конечностей были выявлены в 69,4% случаев, при этом снижение ЛПИ было установлено у 22,2% больных, а стенозы АНК более 50% – у 36,1%. Длительность периода наблюдения составляла 25,0 (14,5; 35,5) месяцев. События, составляющие комбинированную конечную точку, произошли у 41 (37,9%) пациентов. По результатам регрессии Кокса независимой предиктивной ценностью в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий обладали следующие показатели: снижение ЛПИ ≤0,9 (ОР 2,23; 95% ДИ 1,01-4,94; p=0,048), стенозы АНК более 40% (ОР 3,17; 95% ДИ 1,27-7,92; p=0,013) и наличие атером в подколенных артериях (ОР 2,49; 95% ДИ 1,27-7,92; p=0,013).

Заключение. В группе пациентов высокого и очень высокого КВР среди ультрасонографических маркеров атеросклероза артерий нижних конечностей независимой предиктивной ценностью в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий обладали снижение ЛПИ  ≤0,9, наличие атером в подколенных артериях и стенозов артерий более 40%.

Цель. Сравнить точность прогнозирования риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (ССС) на основании расчета по шкале SCORE и ультразвуковой визуализации атеросклеротической бляшки (АСБ) сонных артерий у пациентов без манифестированных атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний (АССЗ), находящихся на обследовании в многопрофильном стационаре.

Материал и методы. Обследован 841 пациент (353 мужчин; средний возраст 54,9±8 лет), имеющих хотя бы 1 традиционный фактор сердечно-сосудистого риска, без манифестированных АССЗ. Всем пациентам за время госпитализации выполнено УЗИ сонных артерий. Пациенты с нестенозирующей АСБ составили группу АСБ+, без АСБ — группу АСБ- (356 и 485 человек, соответственно). Медиана времени наблюдения составила 4 г (2-6 лет). В качестве ССС в периоде наблюдения регистрировались: острый коронарный синдром, установленный диагноз хронической ишемической болезни сердца, плановая коронарная реваскуляризация, ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака, сердечная смерть.

Результаты. Нестенозирующая АСБ сонных артерий была обнаружена у 356 человек (42% обследованных); среди лиц с низким риском SCORE она была выявлена у 64 (23%), с умеренным риском — у 182 (46%).

За период наблюдения зарегистрировано 127 ССС (частота — 17,8%), из них 84 (66% от общего числа) — в группе АСБ+. Фактическая частота событий значительно превышала расчетную (соотношение фактические/предсказанные события составило 1,6, 5,1 и 79 для высокого, умеренного и низкого риска по SCORE, соответственно). По данным многофакторного регрессионного анализа, ОШ для АСБ как предиктора ССС составило 2,54 (95% ДИ 1,64,04), и было значительно выше показателя шкалы SCORE (1,04 95% ДИ 0,01-1,07). В качестве предиктора ССС, АСБ имела наибольшую ценность в группе низкого риска SCORE (число ССС в группе низкого риска по SCORE 14 среди пациентов с АСБ vs 10 среди пациентов без АСБ, р=0,001).

Заключение. Применение шкалы SCORE недооценивает фактический риск ССС, особенно, у пациентов с низким и умеренным расчетным риском по SCORE. Визуализация АСБ при ультразвуковом исследовании сонных артерий у таких пациентов существенно точнее прогнозирует риск ССС.

Цель. Изучить некоторые факторы эндотелиальной дисфункции с целью поиска их ассоциаций с факторами свертывания крови, маркерами воспаления и с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у мужчин с коронарным атеросклерозом.

Материал и методы. У мужчин с коронарным атеросклерозом без острого коронарного синдрома исследовали в крови концентрации факторов эндотелиальной дисфункции (эндотелин 1, моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1 типа (MCP-1), адгезивные молекулы sVCAM-1, ассиметричный диметиларгинин, гомоцистеин, ингибитор активатора плазминогена 1 типа), факторов свертывания крови (фактор II, фактор VII, фактор XII, антитромбин III), биомаркеров воспаления (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины (ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ИЛ-8), С-реактивный белок).

Результаты. Наличие у пациентов в коронарных артериях (КА) нестабильных атеросклеротических бляшек ассоциировалось с повышенным уровнем в крови МСР-1 (выше в 1,9 раз; p<0,05) и сниженной концентрацией sVCAM-1 (ниже в 1,4 раза; p<0,05) по сравнению с мужчинами, у которых, согласно гистологическому заключению при анализе материалов эндартериаэктомии, в коронарных артериях не было нестабильных бляшек. Наибольшее число корреляционных связей выявлено между уровнем в крови MCP-1 и концентрациями фактора VII, антитромбина III, ИЛ-8, С-реактивный белок, ИЛ-1-бета и наличием у мужчин нестабильных атеросклеротических бляшек в КА.

Заключение. Полученные результаты показали, что относительный риск наличия в коронарных артериях нестабильных атеросклеротических бляшек связан с повышенным уровнем в крови МСР-1.

В ряде исследований показано, что эхогенность атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях (СА) играет важную роль в оценке прогноза риска развития сердечно-сосудистых событий (ССС). Для количественной оценки эхогенности бляшки СА в настоящее время используется метод расчета медианы серой шкалы (GSM)

Цель. Оценка GSM АСБ сонных артерий у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и влияние GSM на прогноз ССС.

Материалы и методы. Нами были обследованы 143 больных с ОКС (32-83 лет). Дуплексное сканирование проводили на ультразвуковой системе экспертного уровня Philips iU 22 (линейный датчик L9-3) на 1-3 сут после госпитализации, второе - через 1-1,5 лет. Эхогенность выявленных АСБ оценивали в серой шкале с помощью модифицированной методики определения GSM на рабочей станции Multivox.

Результаты. Нами было проанализировано 378 АСБ СА у больных с ОКС. Анализ GSM на первом и повторном обследовании показал достоверное увеличение средней GSM на 2,2 % (p<0,05). За время наблюдения у 23 % больных произошли различные ССС (смерть, ИМ, обострение ИБС, повторная реваскуляризация коронарных артерий, инсульт). При сравнительной оценке динамики GSM у больных с ССС и без ССС выявлены статистически достоверные изменения в виде снижения GSM АСБ у больных с произошедшими ССС на 7,8 % (p<0,05), и увеличения GSM у больных без ССС на 6,1 % (p<0,05). ROC-анализ показал, что относительное снижение GSM ≥ 6,96 % с чувствительностью 53,5 % и специфичностью 71,1 % определяет развитие неблагоприятного исхода (площадь под кривой 0,628±0,0465; 95 % ДИ 0,55-0,7), p=0,006). Риск развития сердечно-сосудистых событий возрастал в 2,16 раза при снижении GSM в динамике более чем на 6,96 % (ОР=2,16; 95 % ДИ=1,3–3,5; p=0,009).

Заключение: результаты нашего исследования показывают важность оценки эхогенности АСБ сонных артерий у больных с ОКС. Снижение эхогенности АСБ у таких больных в динамике может свидетельствовать об увеличении риска развития ССС и является основанием для коррекции проводимой терапии.

Цель исследования — разработка модели расчета риска развития венозного тромбоза с учетом наличия известных факторов риска, сопутствующей патологии и врожденных тромбофилий.

Материалы и методы – В ходе работы с 2015 по 2017 гг. было обследовано 79 пациентов с венозными тромбозами (36 мужчин и 43 женщины, средний возраст – 56,76 ± 15,570). Группу контроля составили 83 пациента стационара и здоровых добровольцев без тромбоза в настоящий момент и в анамнезе (35 мужчин и 48 женщин, средний возраст – 43,95 ± 18,136). Всем лица, включенным в исследование, проводился анализ на наличие мутаций G1691A в гене фактора V, G20210A в гене протромбина, полиморфизм C677T в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, а также полиморфизм в гене SERPINE1 ингибитора активатора плазминогена-1. Для выявления мутаций применялась полимеразная цепная реакция методом Real time. Для создания модели расчета риска был проведен линейный регрессионный анализ.

Результаты. Нами была разработана модель расчета риска венозных тромбозов. Полученная формула показала высокую прогностическую точность (площадь под ROC-кривой – 95,9%). Для пациентов, у которых нет данных о наличии перечисленных мутаций, была разработана короткая версия модели расчета риска (площадь под ROC-кривой – 94,6%).

Заключение. Нами была разработана модель расчета риска с учетом наличия известных факторов, врожденных тромбофилий и сопутствующей патологии. Следует обсуждать необходимость тромбопрофилактики при индивидуальном риске более 0,45, что соответствует высокому риску развития венозных тромбозов. Пациентам, которым раннее не проводилась диагностика тромбофилий и находящихся в средней группе риска венозного тромбоза, по данным укороченной версии модели рекомендуется проводить скрининг на врожденные тромбофилии для уточнения риска.

Цель. Изучить возможность снижения риска интраоперационного повреждения и инфаркта миокарда (ИМ) 4а типа назначением пероральной формы никорандила у больных стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС) перед плановым чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).

Материал и методы. В исследование включено 182 пациента со стабильной ИБС, которые рандомизированы в группу лечения никорандилом (n=90) и группу контроля, стандартного лечения (n=92). Никорандил назначался за 2 сут. до ЧКВ в дозе 30 мг/сут., в день ЧКВ за 2 ч до операции — 20 мг внутрь, 10 мг через 6-12 ч после ЧКВ, в последующем — 30 мг/сут. в течение 30 дней. Анализ высокочувствительного тропонина I (вч-тропонина) и МВ-креатинки-назы (КК-МВ) проводили до ЧКВ и спустя 24, 72 ч после процедуры, диагноз ИМ 4а типа выставлялся согласно 4 универсальному определению.

Результаты. Показатель вч-тропонин через 24 ч превысил 99 перцентиль от верхней границы нормы (ВГН) у 146 (из 182) пациентов (т.е. у 80%). В группе контроля статистически значимо чаще встречались случаи прироста вч-тропо-нина более чем на 2000 нг/мл (10% пациентов в группе контроля против 1% в группе никорандила, p=0,038). ИМ 4а типа выявлен у 12% пациентов в группе контроля, и он снижался до 3% пациентов в группе никорандила (p=0,05), причем у женщин он отмечался у 21% в группе контроля и у 3% в группе никорандила. Среди женщин (n=61) степень прироста вч-тропонина через 24 ч после ЧКВ была статистически значимо ниже (287 против 1135 пг/мл, p=0,04) в группе никорандила по сравнению с группой контроля.

Заключение. Снижение риска повреждения миокарда и ИМ 4а типа при применении никорандила в пероральной форме до ЧКВ в сравнении со стандартной антиангинальной терапией является дополнительным аргументом в пользу использования этого препарата с целью кардиопротекции у больных стабильной ИБС перед плановым ЧКВ.

Статины на сегодняшний день являются основной группой гиполипидемических препаратов, однако не у всех пациентов удается достичь “целевых” уровней холестерина (ХС) атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛНП) крови. Возможной причиной является индуцированное статинами повышение экспрессии гепатоцитами пропротеин-конвертазы субтилизин/кексин 9 типа (PCSK9) — белка, регулирующего потребление клетками ЛНП.

Цель. Определить, зависят ли изменения показателей липидного спектра от изменения концентрации PCSK9 в крови на фоне терапии розувастатином или аторвастатином.

Материал и методы. В исследование включено 20 пациентов (в том числе 9 мужчин) в возрасте 63 (57;72) лет, направленных на обследование в институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова с предварительным диагнозом ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных и сонных артерий, и имеющих показания к назначению терапии статинами. У 9 пациентов была инициирована терапия аторвастатином в дозе 40-80 мг/сут., у 11 пациентов — розувастатином в дозе 10-40 мг/сут. Липидные показатели и концентрацию PCSK9 в крови определяли перед включением в исследование и через 1 мес. после начала терапии статинами.

Результаты. На фоне лечения аторвастатином и розувастатином отмечалось снижение уровней общего ХС, триглицеридов, ХС ЛНП. Содержание ХС липопротеидов высокой плотности и липопротеида(а) не изменялось. На фоне приема розувастатина отмечалось повышение концентрации PCSK9, в то время как на фоне приема аторвастатина прирост концентрации PCSK9 был менее выраженным и статистически недостоверным.

Заключение. По предварительным данным, гиполипидемический эффект статинов не зависит от их влияния на уровень PCSK9 в крови. Ограничением данного исследования является малый объем выборки и короткий срок наблюдения.

Цель. Изучение фенотипа микровезикул, циркулирующих в плазме крови пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), несущих на своей поверхности мономерный С-реактивный белок (мСРБ), а также выявление тканевых отложений мСРБ в образцах коронарных артерий больных ИБС.

Материал и методы. Были исследованы образцы крови, полученные от 20 пациентов со стабильной ИБС и от 7 практически здоровых добровольцев. Фенотип микровезикул клеточного происхождения изучался методом проточной цитометрии. Микрочастицы были идентифицированы по уровню их связывания с аннек-сином-V, а экзосомы — по связыванию с моноклональными антителами к CD63. Отложение мСРБ в стенках коронарных артерий исследовали методом иммуногистохимического анализа фрагментов коронарных артерий, полученных у 7 мужчин во время операции коронарной эндартерэктомии. Образцы окрашивали с помощью моноклональных антител к нативному СРБ (нСРБ) и мСРБ.

Результаты. Более половины мСРБ-положительных микрочастиц крови были CD45-положительными, т.е. несли на своей поверхности общий лейкоцитарный антиген. Одновременно с этим микрочастицы мСРБ+/CD45+ были CD63-положительными и аннексин-V-отрицательными, что позволяет охарактеризовать их как экзосомы, выделяемые в межклеточное пространство активированными лейкоцитами. Микрочастицы тромбоцитарного и эритроцитарного происхождения были в основном аннексин-V-положительными и очень слабо связанными или вовсе не связанными с антителами к мСРБ. Количество в крови мСРБ+/CD45+ экзосом было значительно выше у пациентов с ИБС (8749±2683 частиц на мкл, n=20), чем у здоровых людей (1454+350 частиц на мкл, n=7, p<0,001). Анализ материала коронарных артерий показал, что мСРБ обнаруживается в атеросклеротических бляшках, в то время как неповрежденные образцы стенок артерий были мСРБ отрицательными.

Заключение. Повышение в крови пациентов с ИБС уровня циркулирующих экзосом, несущих на своей поверхности мСРБ и характерные маркеры лейкоцитов, а также появление мСРБ в зонах атеросклеротического поражения стенок артерий может указывать на участие провоспалительных молекул мСРБ в патогенезе коронарного атеросклероза. Поскольку экзосомы являются специфическими транспортерами сигнальных молекул родительских клеток, можно полагать, что мСРБ транспортируется в зоны повреждения активированными лейкоцитами.

Цель. Разработка и обоснование использования сокращенного протокола ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) сонных артерий (СА) для выявления атеросклеротических изменений в каротидном бассейне в различных группах сердечно-сосудистого риска, для сокращения времени ДС, основываясь на решении “узкой” задачи — выявлении атеросклеротической бляшки (АСБ).

Материал и методы. Ультразвуковое исследование СА проводили в отделе ультразвуковых методов исследования НМИЦ кардиологии МЗ РФ. Обследованы 43 пациента, находящихся на стационарном лечении в ИКК им. А. Л. Мясникова НМИЦ кардиологии в возрасте от 32 до 81 года (в среднем 56±13 лет). ДС выполняли на ультразвуковой системе IU 22 (Philips) линейным датчиком с частотой 3-9 МГц. Применяли три типа протокола ДС — стандартный протокол (с автоматическим измерением ТИМ ОСА), сокращенный протокол 2 (АСБ и ТИМ ОСА), сокращенный протокол 1 (АСБ).

Результаты. В работе было показано уменьшение времени ДС при проведении сокращенного протокола 2 на 32,1% или в 1,5 раза, сокращенного протокола 1 — на 72,1% или приблизительно в 3,5 раза по сравнению со стандартным протоколом ДС, при этом эффективность выявления АСБ не снизилась. Разработан алгоритм принятия решений на основании проведения ультразвукового исследования СА с помощью сокращенных протоколов.

Заключение. Внедрение сокращенного протокола ультразвукового ДС позволит значительно сократить время и повысить экономическую эффективность ранней диагностики атеросклероза.

.

В основу «липидной гипотезы» патогенеза атеросклероза заложены нарушения липидного обмена и, в частности, гиперхолестеринемия. Основными участниками дислипидемии являются липопротеиды различных классов. Несмотря на применение современных гиполипидемических препаратов, резидуальный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с дислипидемиями остается достаточно высоким. Современные биохимические и физико-химические методы позволили продемонстрировать высокую гетерогенность основных классов липопротеидов.

Настоящий обзор посвящен анализу современных представлений о гетерогенности липопротеидов, краткому описанию существующих подходов к классификации подфракций липопротеидов различных классов, методам их разделения, свойствам, а также вкладу отдельных подфракций липопротеидов в развитие атеросклероза.

В соответствии с современными клиническими рекомендациями основной целью терапии для снижения сердечно-сосудистого (СС) риска является достижение целевого уровня липидных показателей. Целый ряд заболеваний, с которыми пациенты ежедневно обращаются к врачу, лекарственные препараты, назначаемые в рутинной клинической практике, а также нарушения в диете способны вызывать развитие нарушений липидного обмена, называемых вторичными гиперлипидемиями. Выявление и лечение (или устранение) вторичных причин гиперлипидемий может способствовать повышению эффективности лечения больных с нарушениями липидного обмена. В данном обзоре представлены основные состояния и патогенетические механизмы, обусловливающие развитие вторичных гиперлипидемий.

В статье представлен обзор зарубежных и отечественных исследований, направленных на изучение роли элементного дисбаланса в развитии сердечно-сосудистой патологии. Обсуждаются патогенетически значимые механизмы влияния дисэлементозов на развитие атеросклеротических изменений в стенках сосудов. Особое внимание уделено таким элементам, как железо, медь, цинк, селен, кадмий.

Для принятия решения о виде реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) необходимо проведение инвазивной корона-роангиографии (КАГ). Однако в реальной клинической практике у значительного числа больных при проведении КАГ не удается выявить обструктивных поражений коронарных артерий (КА), существует так называемая проблема “чистых” КА. Действительно, в Российской Федерации примерно в 50% случаев КАГ не заканчивается процедурой реваскуляризации миокарда, а у больных с подозрением на ИБС необструктивные поражения коронарных артерий выявляются в 67% случаев. В первой части обзора проведен критический анализ возможностей клинической оценки пациентов в отборе больных для проведения КАГ, рассматриваются первые этапы диагностического процесса, основанные на клинической оценке. В обзоре обсуждается применение для диагностических целей как более полного набора рутинных методов оценки больных, так и расширенное использование лабораторных показателей с применением меметических алгоритмов.

Липопротеид(а) [Лп(а)] представляет собой сложный надмолекулярный комплекс, принадлежащий к апоВ100 содержащим липопротеидам. Лп(а) состоит из ЛНП-подобной частицы, в которой молекула апобелка В₁₀₀ ковалентно связана дисульфидной связью с уникальной полиморфной молекулой апобелка(а). Концентрация Лп(а) генетически контролируется, при этом варьирует в очень широком диапазоне. Повышенный уровень Лп(а) является независимым фактором риска атеросклероза коронарных, сонных и периферических артерий, ИБС и стеноза аортального клапана, сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений, а также осложнений после операций реваскуляризации миокарда. Несмотря на это, уровень Лп(а) по-прежнему не учитывается в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отчасти, это может быть связано с тем, что ни современная лекарственная терапия, ни новые поколения биологических гиполипидемических препаратовтерапия практически не влияют на концентрацию Лп(а), за исключением 20-30% снижения Лп(а) никотиновой кислотой и ингибиторами пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин 9 типа (PCSK9). Лекция освящает современные представления о Лп(а), как факторе риска сердечно-сосудистых заболеваний, возможности и целесообразности его определения, а также посвящена современным возможностям коррекции гиперлипопротеидемии(а).