Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
Том 25, № 11 (2020)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
 
9 92
Аннотация
Данный номер Российского кардиологического журнала посвящен некоронарогенным поражениям сердца.

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

3840 215
Аннотация

Цель. Изучить клинический спектр группы инфекционно-иммунных перикардитов, возможности их инвазивной и неинвазивной диагностики, а также длительного лечения гидроксихлорохином (в сопоставлении с другими вариантами базисной терапии).
Материал и методы. В исследование включены 44 больных с диагнозом “инфекционно-иммунный перикардит”, 28 женщин и 16 мужчин, 49,4±13,3 лет. Исключались больные с транссудатом и специфическими формами перикардита. Проведены определение С-реактивного белка, антикардиальных антител (непрямой иммуноферментный анализ), мультиспиральная компьютерная томография легких (n=23) и сердца (n=16), магнитно-резистентная томография сердца (n=9), сцинтиграфия (n=14), при необходимости — иммуноэлектрофорез, ДНК-диагностика, диаскин-тест. Пункция перикарда/плевры выполнена 3/3 больным, торакоскопическая биопсия перикарда — 1, эндомиокардиальная биопсия — 7. Срок наблюдения составил 14,5 [3; 39,5] мес.
Результаты. Изолированный перикардит диагностирован у 10 больных (22,7%), миоперикардит у 34 (77,3%). У 38 пациентов перикардит был экссудативным: у 24 (63,2%) с малым выпотом (не более 10 мм), у 10 (26,3%) — со средним (11-20 мм), у 4 (10,5%) — с большим (более 20 мм); фибрин выявлен в 18,2%. Экссудативный перикардит расценен как острый у 4, подострый — у 8, хронический — у 26 пациентов. Связь дебюта заболевания с инфекцией выявлена в 56,8%, общевоспалительные изменения в крови — в 59,1% случаев. В 80% пунктат был лимфоцитарным; при эндомиокардиальной биопсии подтвержден диагноз активного/пограничного (5/2) лимфоцитарного миокардита, вируспозитивного у 3. Титры антикардиальных антител оказались повышены в 88,2%. Базисная терапия включала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (34,1%, колхицин (27,3%), гидроксихлорохин (43,2%), метилпреднизолон (56,8%, 16 [16; 21] мг/сут.), азатиоприн (20,5%). Схема подбиралась индивидуально. В большинстве случаев проводилась комбинированная терапия. Результаты лечения оценены у 36 больных: отличный эффект отмечен у 16 (44,4%) больных, стабильный — у 13 (36,1%), отсутствие стойкого эффекта — у 7 (19,4%). Случаев констриктивного перикардита, рецидивов острого, тампонады не было. Летальность 6,8% была связана с поражением миокарда.
Заключение. Предложены критерии диагноза “инфекционно-иммунный перикардит”. Повышение титра антикардиальных антител отмечается при всех формах. Назначение стероидов оправданно во многих случаях, в т.ч. в комбинациях с колхицином, цитостатиками, гидроксихлорохином. Монотерапия гидроксихлорохином эффективна при подострых/хронических перикардитах с умеренным выпотом.

3859 350
Аннотация

Цель. Изучить кардиогемодинамические нарушения у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) и оценить эффективность противовирусной терапии (ПВТ).
Материал и методы. Обследовано 79 больных ХВГ, средний возраст 38,6 лет, длительность заболевания 4,7 года. Больных разделили на две группы: в 1 группе (n=42) уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в норме, 2 группа — АЛТ 3-10 норм (n=37). 14 больным ХВГ провели ПВТ. Контрольная группа 23 человека. Выполняли допплер-эхокардиографию. Статистическая обработка проводилась с использованием Statistica 10,0.
Результаты. У пациентов с активным гепатитом увеличивался объем предсердий, конечный диастолический объем, индекс массы миокарда, ударный объем левого желудочка (ЛЖ), снижалась систолическая скорость фиброзного кольца (ФК) трикуспидального клапана (ТК) в сравнении с контрольной и 1-ой группами. У больных с нормальным уровнем АЛТ увеличивался индекс объема левого предсердия на 8% в сравнении с контролем. Преобладающим вариантом ремоделирования ЛЖ у больных с активным гепатитом было концентрическое ремоделирование. У пациентов с активным гепатитом снижалось отношение Em/Am на ФК боковой стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки (МЖП) и ТК. Нарушение диастолической функции ЛЖ было зарегистрировано у 12 больных с активным и у 3 пациентов с неактивным ХВГ. После ПВТ уменьшался объем левого предсердия, толщина МЖП, масса миокарда ЛЖ, повышение систолической скорости на ФК митрального и ТК. Вирусная нагрузка имеет взаимосвязь с систолической скоростью на ФК митрального клапана (r=0,91, р=0,001) и массой миокарда ЛЖ (r=0,64, р=0,05).
Заключение. У пациентов с активным гепатитом, наряду с дилатацией и гипертрофией ЛЖ и предсердия, развивается относительное увеличение правого предсердия, снижение продольной систолической скорости правого желудочка, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков сердца. У больных с неактивным гепатитом увеличивался лишь объем левого предсердия. Установленные корреляционные взаимосвязи указывают на возможное повреждение миокарда ЛЖ. Проведение противовирусной терапии оказывает благоприятное влияние на основные структурно-функциональные показатели сердца.

3872 222
Аннотация

Некомпактная кардиомиопатия (НКМП) является редким заболеванием сердца, для которого характерна двухслойная структура миокарда (компактный слой и губчатый слой), однако наличие только структурно-морфологических признаков, без тщательной клинической оценки, не определяет диагноз НКМП (независимо от используемого диагностического критерия).
Цель. Изучение спектра НКМП-ассоцированных генов, анализ фенотипических и генетических корреляций, определение предикторов жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий (ЖТА) и неблагоприятных клинических исходов.

Материал и методы. Из 93 лиц с выявленными морфологическими критериями некомпактного миокарда (медиана наблюдения 5 лет) в исследование включили 60 неродственных пациентов (возраст 38,5±13,8 лет; 33 (55%) мужчин; фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 42,1±12,9%) с клинической верификацией НКМП (наличие одного или >1 облигатного фенотипического признака). Всем пациентам проведен комплекс клинико-инструментальных и генетических (NGS+Sanger) исследований. В качестве конечной точки были приняты комбинированные неблагоприятные сердечно-сосудистые события: жизнеопасные ЖТА, смерть, трансплантация сердца.
Результаты. Патогенные (или вероятно патогенные) мутации выявлены у 33 (55%) пациентов с НКМП. Наиболее распространенные варианты (57,9%) идентифицированы в генах белков саркомера (TTN, MYBPC3, MYH7); дигенные мутации выявлены у 21,6% пациентов. Обнаружена ассоциация ген-позитивности с низкой ФВ ЛЖ и наибольшим риском систолической дисфункции у носителей дигенных мутаций (отношение шансов 38; 95% ДИ 4,74-305; р=0,0001). В результате многофакторного регрессионного анализа построена прогностическая модель (R=0,90; R2=0,81; F(5,41)=34,8; p<0,0001) и определены независимые предикторы неблагоприятных клинических исходов НКМП (комбинированная конечная точка): генетическая причина заболевания (наличие патогенной мутации), систолическая дисфункция ЛЖ, фиброз миокарда в 2 и более желудочковых сегментах, расширение комплекса QRS. В результате регрессионного и ROC-анализа идентифицированы электрические предикторы жизнеопасных ЖТА (фрагментация комплекса QRS, удлинение интервала QTe, увеличение пространственного угла QRS-T) и морфофункциональные маркеры (фиброз миокарда, систолическая дисфункция).
Заключение. В результате исследования выявлена значительная клиникогенетическая гетерогенность НКМП с преобладающими мутациями в генах саркомерных белков и определены критерии, имеющие решающее значение для распознавания и прогноза НКМП.

3946 92
Аннотация

Цель. Изучить частоту встречаемости, клинические особенности и установить предикторы послеоперационного инфаркта миокарда (ИМ) при хирургическом лечении больных раком легкого.
Материал и методы. В ретроспективный анализ включен 2051 пациент (1373 мужчины и 678 женщин, средний возраст 65,5 [62-69] лет), перенесшие торакотомию по поводу немелкоклеточного рака легкого. На 1 этапе рассчитывали частоту обнаружения послеоперационного ИМ (%) с 95% доверительным интервалом (ДИ) во взаимосвязи с полом, возрастом, объемом операции. На 2 этапе проведено исследование “случай-контроль” в группах с выявленным на 1 этапе ИМ (n=33) и без ИМ (n=130), сформированных методом подобранных пар. Проводили сравнительный межгрупповой анализ и оценивали по отношению шансов (ОШ) прогностическую значимость 60 клинических периоперационных показателей. Признаки, ассоциированные с ИМ в однофакторной регрессионной модели, включались в многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ. Выявляли совокупность независимых предикторов ИМ.
Результаты. Частота послеоперационного ИМ составила 1,61 [0,67-1,76]%. Более часто ИМ диагностирован среди мужчин (2,26%), по сравнению с женщинами (0,29%), и после пневмонэктомии (3,92%), по сравнению с меньшим объемом операции (0,37%). Развитие ИМ было ассоциировано с коморбидными состояниями, интенсивностью курения, правосторонними пневмонэктомиями, увеличением дооперационного числа лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, объема кровопотери, длительности операции, частоты сердечных сокращений (ЧСС) после операции, снижением общего белка крови до операции, гемоглобина, гематокрита, эритроцитов после операции, интраоперационного артериального давления (АД). Посредством множественной логистической регрессии установлены прогностические факторы, обеспечивающие наиболее точную оценку вероятности ИМ. Это послеоперационная ЧСС (ОШ 4,06 [95% ДИ 1,58-10,43]), электрокардиографический индекс Соколова-Лайона (ОШ 1,54 [95% ДИ 1,14-2,07]), индекс ACS-NSQIP для кардиальных осложнений (ОШ 3,86 [95% ДИ 1,36-10,92]), общий белок (ОШ 0,17 [95% ДИ 0,040,71]) и лейкоциты крови (ОШ 1,54 [95% ДИ 1,03-2,31]) до операции, минимальное интраоперационное систолическое АД (ОШ 0,35 [95% ДИ 0,15-0,83]).

Заключение. Частота послеоперационного ИМ у больных раком легкого составляет 1,61%. Установлены независимые предикторы послеоперационного ИМ: индекс Соколова-Лайона, уровни общего белка и лейкоцитов крови до операции, индекс ACS-NSQIP, минимальное интраоперационное систолическое АД и ЧСС после операции.

4084 108
Аннотация

Цель. Оценить закономерности нарушения микроциркуляции и ее влияние на структурно-функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) у больных сахарным диабетом 1 типа (СД-1), осложненным диабетическим кетоацидозом (ДКА).

Материал и методы. Исследование проведено у 128 больных СД-1, осложненным ДКА. Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной методике с определением размеров стенок и камер сердца, показателей систолической функции сердца. Для изучения состояния микроциркулятор-ного русла (МЦР) и компонентов регуляции сосудистого тонуса нами использовался неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (Лазма, Россия).
Результаты. У пациентов с СД-1, осложненным ДКА, отмечено увеличение суммарной доли пассивных звеньев модуляции кровотока на фоне общей депрессии активных факторов, несмотря на увеличение вклада амплитуд эндотелиальных осцилляций. Максимально выраженные изменения регистрируются в 1-5 сут. заболевания. Наряду с этим продемонстрировано перераспределение спектральной мощности в пользу ритмов респираторного и кардиального диапазонов микроциркуляции. При ДКА регистрируются процессы ремоделирования миокарда: увеличение длины левого предсердия на 5,6%, конечного систолического размера и объема ЛЖ на 5,3% и 6,7%, соответственно, массы миокарда ЛЖ на 17,3% и его индексированного показателя на 17,8%, и более низкие значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами. Статистически значимые однонаправленные изменения выявлены по этим же показателям и в сравнении с группой больных СД-1 без ДКА.
Заключение. У пациентов с СД-1, осложненным ДКА, происходит снижение нутритивного кровотока в МЦР, в результате чего ограничивается возможность адекватного обеспечения метаболических запросов тканей, увеличивается сосудистое сопротивление и усиливается гемодинамическая нагрузка на сердце, характеризующаяся изменением основных структурно-функциональных параметров ЛЖ.

4108 163
Аннотация

Цель. Определить эхокардиографические (ЭхоКГ) профили и их прогностическое значение методом факторного анализа у мужчин и женщин с различными формами кардиомиопатий (КМП).
Материал и методы. Обследовано 100 человек с диагнозом КМП — 69 мужчин с медианой возраста 53 года и 31 женщина с медианой возраста 58 лет. Среди обследуемых выявлено 6 нозологических форм, соответствующих кодам МКБ Х: дилатационная КМП (ДКМП), ишемическая КМП (ИКМП), алкогольная КМП, КМП смешанного генеза, гипертрофическая КМП (ГКМП) и миокардит. Всем лицам проведено ЭхоКГ обследование. Результаты ЭхоКГ в виде переменных были включены в факторный анализ. Полученные 2 фактора обозначены как первый и второй ЭхоКГ профили.
Результаты. Первый ЭхоКГ профиль охарактеризован как степень снижения сократительной функции миокарда (ССФМ). Получена сильная связь первого профиля с ДКМП, алкогольной КМП и миокардитом у мужчин (р=0,001) и ДКМП у женщин (р=0,05). У части лиц с ИКМП и КМП смешанного генеза связи с первым профилем не было. Второй ЭхоКГ профиль отразил степень увеличения мышечной массы миокарда (УМММ) и имел значимые различия только у женщин (р=0,04). Сильная связь со вторым профилем была при ГКМП, у большинства женщин с ИКМП и части лиц с КМП смешанного генеза. Летальные исходы у мужчин зарегистрированы при ИКМП (66,7%), алкогольной КМП и миокардите, а у женщин — при КМП смешанного генеза (11,1%).
Заключение. Для пациентов с ДКМП, миокардитом и алкогольной КМП свойственен первый ЭхоКГ профиль со ССФМ c риском развития летальных исходов. Второй ЭхоКГ профиль с УМММ был присущ ГКМП и ассоциировался c протективным эффектом у женщин с ИКМП. Выявленные ЭхоКГ профили могут быть экстраполированы на нозологические формы КМП у мужчин и женщин с целью верификации диагноза и определения прогноза.

3831 134
Аннотация

Цель. Оценить возможности нагрузочной радионуклидной томовентрикуло-графии (РТВГ) в прогнозировании повторного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в отдаленном периоде после хирургического лечения ишемической кардиомиопатии.
Материал и методы. Тридцати пациентам с диагнозом ишемической кардиомиопатии перед хирургической коррекцией была выполнена РТВГ в покое и на фоне возрастающих доз допамина по протоколу 5/10/15 мкг/кг/мин (5 мин/ дозировка). Всем пациентам до операции, в раннем послеоперационном периоде (7-14 дней) и в отдаленном периоде выполнялась двухмерная эхокардиография. На основании данных последней в отдаленном послеоперационном периоде (476±36 дней) пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n=19) — пациенты с продолжающимся ремоделированием ЛЖ (увеличение конечно-систолического объема ЛЖ или снижение его <10% относительно раннего послеоперационного периода), группа 2 (n=11) — пациенты с уменьшением конечно-систолического объема ЛЖ >10%.
Результаты. Исследование на фоне стресс-теста выявило значимые различия между группами в показателях динамики (Δ) фракции выброса (ФВ) ЛЖ (%) (2 (2;8); 11 (5;12); p=0,02), максимальной скорости изгнания ЛЖ (%) (32 (14;51); 63 (34;79); p=0,009), показателей диссинхронии ЛЖ (PSDo (3 (0;7); -2 (-9;3); p=0,004); Entropy (%) (2 (-1;6); 0 (-4;2); p=0,01). Однофакторный регрессионный анализ показал, что прогностическую ценность имеют ΔФВ ЛЖ (отношение шансов (ОШ)=0,88; доверительный интервал (ДИ) 0,8; 0,97; р=0,008), ΔPSD ЛЖ (ОШ=1,13; ДИ 1,03; 1,25; р=0,005), количество коронарных артерий со стенозированием >75% (ОШ=4,25; ДИ 1,57; 11,48; р=0,001). По данным ROC-анализа значения чувствительности, специфичности и AUC равнялись 87%, 64% и 0,727 для ΔPSD ЛЖ (пороговое значение >-1); 84%, 46% и 0,691 для КС >75% (пороговое значение >2); 65%, 82% и 0,674 для ΔФВ ЛЖ (пороговое значение ≤4), соответственно. Логистическая модель, включающая данные показатели и наличие у пациента сахарного диабета, продемонстрировала значимо большее значение площади под кривой (0,907; р<0,05) по сравнению с данными показателями, взятыми раздельно.
Заключение. Дооперационные показатели ΔФВ ЛЖ и ЛPSD ЛЖ, полученные при нагрузочной РТВГ, обладают прогностической значимостью в аспекте повторного ремоделирования миокарда ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ МЕДИЦИНА 

4179 170
Аннотация

Цель. Проанализировать клинические особенности российской популяции пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), включенных во II фазу международного регистра пациентов GLORIA-AF, в зависимости от получаемой антитромботической терапии, и оценить вероятность удержания пациентов на терапии дабигатрана этексилатом (далее — дабигатраном) в течение двухлетнего периода наблюдения.
Материал и методы. В Российской Федерации (РФ) во вторую фазу международного проспективного наблюдательного регистра пациентов с впервые диагностированной ФП GLORIA-AF включено 408 пациентов. Представлены характеристики пациентов в зависимости от получаемой антитромботической терапии (дабигатран, ингибиторы Xa фактора, антагонист витамина К, анти-тромбоцитарные препараты или без антитромботической терапии), режима дозирования дабигатрана (110 или 150 мг 2 раза/сут.). Проанализирована длительность удержания пациентов на терапии дабигатраном в течение двухлетнего периода наблюдения.
Результаты. Из 405 пациентов с недавно выявленной неклапанной ФП с повышенным риском инсульта, включенных во II фазу регистра GLORIA-AF в РФ, 358 (88%) больных получали пероральные антикоагулянты (ОАК), 47 (12%) — антитромбоцитарные препараты или не получали никакой антитромботической терапии. Большинство пациентов лечились дабигатраном (n=275, 68%), антагонист витамина К получали 75 (19%) пациентов. Клинико-демографические характеристики пациентов, получающих дабигатран, были сопоставимы с таковыми в общей группе российских пациентов. Средний возраст составил 63,5 года. Наиболее частыми сопутствующими состояниями у российских пациентов оказались артериальная гипертензия (93%), застойная сердечная недостаточность (57%), ишемическая болезнь сердца (35%). Инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе имели 12% и 10% пациентов, соответственно. Риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc в среднем составил 3,2 балла, при этом 88% пациентов характеризовались высоким риском (2 и более балла). Из 275 больных ФП, получавших терапию дабигатраном, 164 (60%) получали дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут., 111 (40%) — 110 мг 2 раза/сут. Дозы дабигатрана 110 мг 2 раза/сут. чаще назначались пациентам 65 лет и старше, женщинам, пациентам с анамнезом цереброваскулярных и коронарных событий и худшей функцией почек, у них был выше риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. Пропорция пациентов с выраженными симптомами была выше в группе дабигатрана 150 мг 2 раза/сут. Медиана длительности лечения дабигатраном в соответствии с первоначально выбранным режимом дозирования составила 24 мес. Расчетная вероятность удержания на терапии дабигатраном 0,87, 0,81 и 0,73 через 6, 12 и 24 мес. наблюдения, соответственно.
Заключение. В РФ пациентам с недавно диагностированной ФП, имеющим повышенный риск инсульта, чаще по сравнению с глобальной когортой регистра GLORIA-AF назначается терапия ОАК и прямым ингибитором тромбина (дабигатраном), в частности. Пациенты российской когорты, получающие дабигатран, отличаются от пациентов глобальной когорты большей коморбидностью. Вместе с тем, пациенты, получающие сниженные дозы дабигатрана как в РФ, так и в глобальном регистре, характеризуются большей долей лиц >75 лет, более высокой частотой инфаркта миокарда в анамнезе, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, худшей функцией почек, более высоким риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. Вероятность удержания на терапии дабигатраном через 24 мес. в РФ и в глобальной когорте была высокой и составила ~70%.

Г. П. Арутюнов, Е. И. Тарловская, А. Г. Арутюнов, Ю. Н. Беленков, А. О. Конради, Ю. М. Лопатин, С. Н. Терещенко, А. П. Ребров, А. И. Чесникова, И. В. Фомин, Н. Ю. Григорьева, М. В. Болдина, А. Р. Вайсберг, A. С. Благонравова, Е. В. Макарова, И. И. Шапошник, Т. Ю. Кузнецова, С. В. Мальчикова, Д. Н. Проценко, А. В. Евзерихина, М. М. Петрова, И. В. Демко, Д. В. Сафонов, Г. Г. Айрапетян, А. С. Галявич, З. Ф. Ким, А. Б. Сугралиев, С. В. Недогода, В. В. Цома, С. А. Сайганов, В. В. Гомонова, И. В. Губарева, А. Ш. Сарыбаев, Е. В. Королева, О. Е. Вилкова, И. Ю. Фомина, И. А. Пудова, Д. В. Соловьева, Н. В. Киселева, Н. В. Зеляева, И. М. Куранова, В. А. Погребецкая, Ф. Н. Мурадова, О. Ю. Бадина, О. В. Ковалишена, Е. А. Галова, С. С. Пластинина, Н. А. Любавина, Н. Н. Везикова, В. И. Леванкова, С. Ю. Иванова, А. Н. Ермилова, Р. Г. Мурадян, Р. В. Гостищев, Е. П. Тихонова, Т. Ю. Кузьмина, И. А. Соловьева, А. Ю. Крапошина, М. И. Колядич, Т. П. Колчинская, В. В. Генкель, А. С. Кузнецова, М. В. Казаковцева, А. А. Одегова, Т. И. Чудиновских, С. В. Барамзина, Н. А. Розанова, А. Ш. Керимова, Н. А. Кривошеина, С. Ю. Чухлова, А. А. Левченко, О. Г. Авоян, К. К. Азарян, Ш. Н. Мусаелян, С. А. Аветисян, М. Е. Левин, О. В. Карпов, Ф. М. Сохова, Л. А. Бурыгина, Т. В. Шешина, А. А. Тюрин, О. Ю. Долгих, Е. В. Казымова, Д. Ю. Константинов, О. А. Чумакова, О. В. Кондрякова, К. Ю. Шишков, Т. С. Филь, Н. А. Прокофьева, М. П. Коновал, А. А. Симонов, А. М. Битиева, Н. А. Тростянецкая, М. Б. Чолпонбаева, Ж. Б. Керимбекова, М. Ы. Дуйшобаев, А. Ч. Акунов, Н. А. Кушубакова, Е. С. Мельников, Е. С. Ким, С. Ю. Щербаков, Д. А. Трофимов, Д. С. Евдокимов, Д. А. Айыпова, И. А. Дуванов, А. К. Абдрахманова, Г. Т. Аймаханова, Ш. О. Оспанова, Г. М. Дабылова, А. Т. Турсунова, Д. С. Каскаева, А. А. Туличев, Е. Ю. Ашина, В. А. Кордюкова, О. Ю. Барышева, К. Е. Егорова, Д. Д. Варламова, Т. В. Куприна, Е. В. Пахомова, Н. Ю. Курчугина, И. А. Фролова, К. В. Мазалов, А. К. Субботин, Н. А. Камардина, Н. В. Заречнова, Э. М. Мамутова, Л. А. Смирнова, А. В. Климова, Л. Д. Шахгильдян, Д. С. Токмин, Д. И. Тупицин, Т. В. Крюкова, Н. А. Раков, Д. С. Поляков
4165 515
Аннотация

COVID-19 — тяжелое инфекционное заболевание с высоким риском летального исхода. Представление о болезни во многом сформировано на основании крупных регистров, выполненных в США, Испании, Италии, КНР. Однако к настоящему времени нет данных по особенностям протекания болезни у пациентов евроазиатского региона.
В связи с этим был создан международный регистр, расчетная мощность которого составляет 5000 пациентов, “Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2” (АКТИВ SARS-CoV-2), работа в котором объединила специалистов Российской Федерации, Республики Армения, Республики Казахстан и Кыргызской Республики. В статье представлен первый анализ регистра, который включил данные 1003 пациентов. Показано, что самым значимым отличием евроазиатской популяции пациентов оказалось гораздо большее влияние полиморбидности на риск летального исхода в сравнении с другими регистрами, а также более выраженное влияние на риск летального исхода в евроазиатской популяции таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек и возраста старше 60 лет.

4054 230
Аннотация

Несмотря на высокую иммунно-воспалительную активность и закономерно частое поражение сердца, в т.ч. по типу миокардита, уровень и значение анти-кардиальных антител (АКАт) у больных с новой коронавирусной инфекцией до сих пор не изучались.
Цель. Оценить уровень различных АКАт в крови у больных с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19 и выявить корреляции спектра антител с клинической картиной и прогнозом.
Материал и методы. В исследование включены 86 больных (38 женщин и 48 мужчин, 60,2±16,6 лет, от 20 до 90), находившихся на стационарном лечении по поводу COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения (коронавирусной пневмонии) в апреле-июне 2020г. При исследовании назофарингеальных мазков диагноз подтвержден в 59,3%. Помимо стандартного обследования, электрокардиографии и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, 34 больным методом иммуноферментного анализа проведено исследование в крови уровня антител к ядрам кардиомиоцитов (антинуклеарный фактор, АНФ), антигенам эндотелия (АтЭ), кардиомиоцитов (АтК), гладкой мускулатуры (АтГМ) и волокон проводящей системы (АтВПС). Эхокардиография выполнена 17 больным. Лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Минздрава России. Средний срок пребывания в стационаре составил 14 [12; 18] дней. В качестве первичной конечной точки рассматривалась смерть.

Результаты. Частота всех сердечно-сосудистых заболеваний и симптомов (включая гипертонию и ишемическую болезнь сердца) составила 45,3%. К проявлениям коронавирусного повреждения сердца можно отнести аритмии (наджелудочковая экстрасистолия в 3,6%, мерцательная аритмия при поступлении в 9,3%), сердечную недостаточность (9,3%), низкий вольтаж комплексов QRS (11,4%), нарушения реполяризации (41,9%), выпот в перикарде (30% обследованных). Повышение уровня тропонина отмечено лишь в единичных случаях. Все виды сердечно-сосудистой патологии коррелировали с максимальным уровнем Д-димера (AUC 0,752, p<0,01). Титры двух и более видов АКАт были повышены в 3 и более раза у 25 (73,5%) больных. Выявлены достоверные (p<0,05) корреляции уровня АНФ с наличием сердечно-сосудистых симптомов/ заболеваний в целом (r=0,459), АтК — с распространенностью пневмонии по данным КТ (r=0,472), выраженностью одышки (r=0,370), дыхательной недостаточности (r=0,387), потребностью в кислородотерапии (r=0,388) и искусственной вентиляции легких (r=0,469), а также наличием боли в грудной клетке (r=0,374), снижением вольтажа комплексов QRS (r=0,415), максимальным уровнем С-реактивного белка (СРБ) (r=0,360) и лактатдегидрогеназы (r=0,360). Для АтГМ отмечена корреляция с наличием мерцательной аритмии (r=0,414, p<0,05). Уровни АНФ и АтК сильно коррелировали с выпотом в перикарде (r=0,721 и r=0,745, соответственно, p<0,05). Летальность составила 9,3%. Сердечная недостаточность была одной из причин смерти в 37,5%. Уровень АтК и АтГМ коррелировал с летальностью (r=0,363 и r=0,426, p<0,05) и обладал прогностической значимостью. Смертность при наличии сердечно-сосудистой патологии составила 17,9%, без нее 2,2%, p<0,05. Наиболее мощная прогностическая модель неблагоприятных исходов COVID-19 включает возраст, сахарный диабет, объем кислородотерапии, максимальный уровень лейкоцитов, СРБ и Д-димера. Однако модель, включающая только возраст, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, также имеет достаточную прогностическую силу (коэффициент корреляции 0,568, p<0,001).
Заключение. Повышение титров АКАт выявлено у 73,5% обследованных, коррелирует с летальностью, в большинстве случаев отражает общую активность и тяжесть болезни и может расцениваться в рамках общего иммунновоспалительного ответа при COVID-19. В то же время прямая корреляция с признаками поражения миокарда, наличием и объемом выпота в перикарде подтверждает непосредственную роль АКАт в развитии воспалительного поражения сердца (миоперикардита).

3997 82
Аннотация

Цель. На основании изучения протоколов вскрытия проанализировать структуру смертности населения Забайкальского края за трехлетний период в группе умерших по причине внезапной сердечной смерти (ВСС) вне медицинских организаций.

Материал и методы. Проанализированы протоколы умерших лиц без признаков насильственной смерти с распределением по группам в соответствии с возрастом, полом и причиной смерти. Для статистической обработки использовались методы описательной статистики.
Результаты. Ведущие позиции (в 58% случаев) в структуре смертности занимают различные формы ишемической болезни сердца (ИБС). Хронические формы ИБС выявлены в 21%, кардиомиопатии в 11%, декомпенсация хронической сердечной недостаточности в 7%, миокардиты — в 1% случаев. Острые формы ИБС у мужчин встречались в 68,4%, у женщин в 31,6% случаев. Среди мужчин количество таких случаев увеличивается с 31-летнего возраста до 70 лет, в дальнейшем снижаясь в группе лиц старше 70 лет. Среди женщин наблюдается рост количества случаев ВСС в группе старше 70 лет.
Хронические формы ИБС у мужчин встречаются в 46,4%, у женщин в 53,6%, в обеих группах количество случаев увеличивается с возрастом, женщин несколько больше, при этом максимальная разница наблюдается в группе старше 70 лет. Средний возраст мужчин 72,2±8,8 лет, женщин — 77,2±10,4 лет. Алкоголь в сыворотке крови выявлен в 10,2% случаев. Средний возраст умерших во всех возрастных группах лиц, в крови которых был обнаружен этиловый спирт, составил 66,2±12 лет.
В 1,89% случаев был установлен диагноз ВСС, классифицируемый в МКБ-10 кодом I46. Наибольшее количество умерших среди лиц обоего пола регистрировалось в группе 31-40 лет, составляя 36,8% среди мужчин и 13,2% среди женщин. Средний возраст умерших составил 35,8±8,4 лет. В 28,6% случаев в биологических средах умерших данной группы был обнаружен этиловый спирт.
Заключение. Острые и хронические формы ИБС вносят значительный вклад в статистику внебольничной смертности. Количество умерших по механизму ВСС мужчин больше, чем женщин и прямо пропорционально увеличению возраста, достигая максимума в группе старше 70 лет. Этиловый спирт — важный триггер ВСС — выявлен в 10,8% случаев ВСС в 2017г, в 15% — в 2018 и 2019гг.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ 

4178 122
Аннотация

Настоящая статья посвящена проблеме этиологии и патогенеза неклапанной формы фибрилляции предсердий у коморбидных, в т.ч. пожилых, больных с такими часто встречающимися заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа и хроническая болезнь почек. Авторы обсуждают механизмы взаимосвязи и взаимоотягощения фибрилляции предсердий и данных нозологий, а также указывают на необходимость комплексной защиты подобных пациентов (профилактика кардиоэмболического инсульта и прочих системных эмболических событий, снижение коронарного риска, улучшение прогноза, замедление прогрессирования почечной дисфункции, повышение приверженности к терапии и т.д.) посредством назначения адекватной антитромботической терапии, не теряющей эффективности и/или безопасности в условиях обилия болезней и вынужденной полипрагмазии.

ОРГАНИЗАЦИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 

4176 84
Аннотация

В статье рассмотрены вопросы подготовки фельдшеров в системе высшего образования (уровень бакалавриат) в рамках совершенствования непрерывного медицинского развития специалистов лечебного дела. Отмечается отсутствие аналогов квалификации фельдшер среди медицинских работников за рубежом. При этом показана значимость уровня образования для качества оказания медицинской помощи населению. Авторы раскрывают ключевые особенности разработанного проекта образовательного стандарта подготовки фельдшера общей лечебной практики (бакалавра), который включает большой объем практики в вариативной части программы, что позволит готовить специалистов, обладающих трудовыми компетенциями в соответствии с требованиями рынка труда.

СОВЕТ ЭКСПЕРТОВ 

4167 211
Аннотация
На состоявшемся 3 сентября 2020г онлайн-совещании с участием международных экспертов были рассмотрены итоги международного многоцентрового исследования EMPEROR-REDUCED и принят ряд предложений и рекомендаций, касающихся дальнейшего изучения сердечно-сосудистых и почечных эффектов эмпаглифлозина и его применения в клинической практике у больных хронической сердечной недостаточностью.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

4046 176
Аннотация

В статье описан клинический случай острого повреждения миокарда, которое развилось на фоне системной воспалительной реакции у пациента с обострением хронического тонзиллита, не имевшего признаков атеросклероза в коронарных артериях и патологических изменений при магнитно-резонансной томографии сердца. Представлены дифференциальный диагноз и обсуждение проблемы острого неишемического повреждения миокарда.

3915 153
Аннотация

Цель. Оценить возможности дифференциальной диагностики у больной с сочетанием ишемической болезни сердца и миокардита и результаты поэтапного лечения (включая иммуносупрессивную терапию (ИСТ) и коронарное стентирование).

Материал и методы. У пациентки 56 лет с гипертонической болезнью, ожирением (индекс массы тела =31,6 кг/м2), сахарным диабетом и псориазом после перенесенной респираторной вирусной инфекции возникла одышка, нараставшая вплоть до необходимости пребывания в положении ортопноэ. При первичной эхокардиографии выявлены дилатация левых отделов сердца, фракция выброса (ФВ) 21%, при коронарографии — стенозы передней нисходящей артерии 75%, огибающей артерии 80%, правой коронарной артерии (ПКА) 70%. По месту жительства выполнено стентирование ПКА, начата кардиотропная и диуретическая терапия, однако сохранялись одышка и низкая толерантность к физическим нагрузкам.
Результаты. В анализе крови антитела к антигенам эндотелия 1:320, к антигенам кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры 1:80, к антигенам волокон проводящей системы сердца 1:320 (N≤1:40). При перфузионной томосцинтиграфии миокарда отмечено диффузно неравномерное распределение индикатора. Признаков рубцового поражения миокарда, показаний к дальнейшей реваскуляризации не выявлено. При магниторезонансной томографии сердца подтверждены снижение сократимости левого желудочка (ФВ 37%), его умеренная дилатация. Биопсия не выполнялась ввиду двойной антиагрегантной терапии. Состояние расценено как инфекционно-иммунный миокардит. Начата ИСТ азатиоприном 150 мг/сут., отмечено купирование одышки, стабильное нарастание ФВ до 50-52%. Течение заболевания осложнилось развитием синдрома слабости синусового узла с паузами до 6 сек и предобморочными состояниями; имплантирован электрокардиостимулятор. Спустя 5 лет от начала ИСТ вновь появились приступы удушья в отсутствие данных за обострение миокардита. В качестве их причины диагностирована ишемия вследствие прогрессирования коронарного атеросклероза (стеноз ствола левой коронарной артерии 75%). Симптомы регрессировали после проведения повторного коронарного стентирования.
Заключение. Наличие умеренного коронарного атеросклероза в отсутствие признаков ишемии и инфаркта миокарда не должно рассматриваться как единственная причина выраженной систолической дисфункции миокарда. Диагностика и лечение миокардита в сочетании с ишемической болезнью сердца проводятся по обычным принципам и позволяют добиться улучшения систолической функции левого желудочка и контроля над симптомами хронической сердечной недостаточности. При наличии такого сочетания причины ухудшения состояния и показания к различным видам лечения должны дифференцированно пересматриваться на каждом этапе болезни.

3942 206
Аннотация

Предсердная кардиомиопатия (ПКМ) — это достаточно часто встречающаяся, но клинически недооцениваемая патология, для которой характерно увеличение размеров предсердий и их дисфункция. Ранее ПКМ традиционно считалась первичным расстройством, но в 2016г эта концепция была пересмотрена международными экспертами во главе с рабочей группой Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) с включением позиции вторичного ремоделирования предсердий. В согласованном документе EHRA детально представлены аспекты анатомии, патофизиологии предсердий, предложены дефиниции ПКМ, гистологическая классификация, изложены молекулярные механизмы, влияющие на развитие предсердной аритмии, обозначены проблемы персонифицированного лечения и оптимизации показаний к катетерной аблации.
Аспекты практического применения предложенной системы классификации ПКМ, обоснованной с позиций патогистологической морфологии, вопросы клинической значимости новой концепции ПКМ и потенциальной роли этой информации для практического врача в выборе контроля ритма/частоты при фибрилляции предсердий и профилактике тромбоэмболических осложнений представлены в данной статье. В качестве иллюстративного материала продемонстрированы два клинических наблюдения ПКМ с “первичным” и “вторичным” ремоделированием предсердий (семейная форма ПКМ, ассоциированной с мутацией в гене NPPA, вызывающей первичный дефект структуры и функции предсердий; и случай “вторичной” ПКМ, обусловленной длительным периодом суправентрикулярной тахиаритмии, детерминированной мутацией в гене SCN1B).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

4175 191
Аннотация

Фибрилляция предсердий (ФП) и хроническая болезнь почек (ХБП) являются широко распространенными и взаимосвязанными заболеваниями, сочетание которых ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК), используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП, может зависеть от функции почек ввиду особенности фармакокинетики указанных препаратов. В обзоре рассмотрены актуальные сведения о роли почек в патогенезе ишемических и геморрагических событий, методах оценки функции почек и связанных с ними классификационных вопросах, а также сравнительных особенностях применения варфарина и ППОАК, включая отдельные препараты, у пациентов с ФП и различной степенью нарушения функции почек на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований и реальной клинической практики. Отдельно обсуждается использование ППОАК в контексте ухудшения функции почек в динамике, супранормальной функции почек, их влияние на почечные исходы. Проанализировано содержание международных рекомендательных документов по антикоагулянтной терапии при ФП и нарушении функции почек.

4184 147
Аннотация

Несмотря на широкий выбор антигипертензивных лекарственных средств, контроль над уровнем артериального давления (АД) зачастую остается неудовлетворительным и с каждым годом число лиц с неконтролируемым АД увеличивается. Одной из стратегий, направленных на улучшение приверженности пациентов к лечению и, как результат, на повышение эффективности терапии, признается использование фиксированных комбинаций (ФК) 2-х антигипертензивных препаратов для старта терапии, а при необходимости 3-х препаратов (стратегия одной таблетки). Инициация терапии с 2-х препаратов в одной таблетке (ФК) рекомендована для большинства пациентов. Приводится обзор рекомендаций, содержащих алгоритмы выбора комбинаций антигипертензивных препаратов в разных клинических ситуациях, в т.ч. при различных коморбидных состояниях, что имеет важное значение для использования их врачами амбулаторного звена. Упрощение терапевтических схем позволяет выбирать наиболее оптимальные решения в самых различных клинических ситуациях, в частности при артериальной гипертензии (АГ) I-II стадий, при сочетании АГ с хронической болезнью почек, при сочетании АГ с ишемической болезнью сердца и целом ряде других заболеваний.

3910 139
Аннотация
Миокардиты относятся к жизнеугрожающим осложнениям противоопухолевой терапии моноклональными антителами, ингибирующими контрольные точки иммунитета. За последние 10 лет препараты данной группы стали использоваться в лечении широкого спектра гематологических заболеваний и солидных опухолей. На фоне неуклонно растущей продолжительности жизни онкологических больных на передний план все чаще выходят проблемы, связанные с развитием осложнений терапии злокачественных новообразований. С 2016г в научной литературе появляются публикации, посвященные случаям развития аутоиммунных миокардитов на фоне терапии ингибиторами контрольных точек (ИКТ), среди которых достаточно много одноцентровых ретроспективных и наблюдательных исследований. Вместе с тем, проблема диагностики и лечения аутоиммунных миокардитов, ассоциированных с применением ИКТ, по-прежнему остается нерешенной. В данной работе представлен обзор литературы по проблеме ИКТ-ассоциированных миокардитов, а также результаты систематического анализа публикаций из поисковой базы данных PubMed.
4052 145
Аннотация

Кардиальный саркоидоз (КС) — потенциально жизнеугрожающее гранулематозное поражение сердца неизвестной этиологии, с предполагаемым патологическим иммунным ответом макроорганизма на неидентифицированный антигенный триггер у лиц с генетической предрасположенностью. КС чаще протекает в рамках системного саркоидоза (с вовлечением иных органов и систем), но в редких случаях может носить изолированный характер. Последний фенотип особенно сложен для диагностики, поскольку требует проведения дифференциального диагноза с целым рядом иных заболеваний миокарда. В зависимости от локализации и степени распространённости клиническая картина может варьировать от бессимптомных вариантов до тяжелых форм кардиальных проявлений — декомпенсированной сердечной недостаточности, злокачественных аритмий и нарушений проводимости, а также внезапной смерти. Методы диагностики КС постоянно совершенствуются. В представленном обзоре акцент сделан на современных методах, критериях диагностики, а также подходах к терапии КС.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)