Инфекционно-иммунные перикардиты: оценка клинического спектра, возможности диагностики, дифференцированная базисная терапия с применением гидроксихлорохина

Цель. Изучить клинический спектр группы инфекционно-иммунных перикардитов, возможности их инвазивной и неинвазивной диагностики, а также длительного лечения гидроксихлорохином (в сопоставлении с другими вариантами базисной терапии).
Материал и методы. В исследование включены 44 больных с диагнозом “инфекционно-иммунный перикардит”, 28 женщин и 16 мужчин, 49,4±13,3 лет. Исключались больные с транссудатом и специфическими формами перикардита. Проведены определение С-реактивного белка, антикардиальных антител (непрямой иммуноферментный анализ), мультиспиральная компьютерная томография легких (n=23) и сердца (n=16), магнитно-резистентная томография сердца (n=9), сцинтиграфия (n=14), при необходимости — иммуноэлектрофорез, ДНК-диагностика, диаскин-тест. Пункция перикарда/плевры выполнена 3/3 больным, торакоскопическая биопсия перикарда — 1, эндомиокардиальная биопсия — 7. Срок наблюдения составил 14,5 [3; 39,5] мес.
Результаты. Изолированный перикардит диагностирован у 10 больных (22,7%), миоперикардит у 34 (77,3%). У 38 пациентов перикардит был экссудативным: у 24 (63,2%) с малым выпотом (не более 10 мм), у 10 (26,3%) — со средним (11-20 мм), у 4 (10,5%) — с большим (более 20 мм); фибрин выявлен в 18,2%. Экссудативный перикардит расценен как острый у 4, подострый — у 8, хронический — у 26 пациентов. Связь дебюта заболевания с инфекцией выявлена в 56,8%, общевоспалительные изменения в крови — в 59,1% случаев. В 80% пунктат был лимфоцитарным; при эндомиокардиальной биопсии подтвержден диагноз активного/пограничного (5/2) лимфоцитарного миокардита, вируспозитивного у 3. Титры антикардиальных антител оказались повышены в 88,2%. Базисная терапия включала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (34,1%, колхицин (27,3%), гидроксихлорохин (43,2%), метилпреднизолон (56,8%, 16 [16; 21] мг/сут.), азатиоприн (20,5%). Схема подбиралась индивидуально. В большинстве случаев проводилась комбинированная терапия. Результаты лечения оценены у 36 больных: отличный эффект отмечен у 16 (44,4%) больных, стабильный — у 13 (36,1%), отсутствие стойкого эффекта — у 7 (19,4%). Случаев констриктивного перикардита, рецидивов острого, тампонады не было. Летальность 6,8% была связана с поражением миокарда.
Заключение. Предложены критерии диагноза “инфекционно-иммунный перикардит”. Повышение титра антикардиальных антител отмечается при всех формах. Назначение стероидов оправданно во многих случаях, в т.ч. в комбинациях с колхицином, цитостатиками, гидроксихлорохином. Монотерапия гидроксихлорохином эффективна при подострых/хронических перикардитах с умеренным выпотом.

1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64. doi:10.1093/eurheartj/ehv318.

2. Maisch B. European Society of Cardiology. [Progress or regress or both? ESC guidelines on pericardial diseases 2015]. Herz. 2015;40(8):1061-9. doi:10.1007/s00059-015-4395-z. (In German).

3. Maisch B, Rupp H, Ristic A, Pankuweit S. Pericardioscopy and epi- and pericardial biopsy — a new window to the heart improving etiological diagnoses and permitting targeted intrapericardial therapy. Heart Fail Rev. 2013;18(3):317-28. doi:10.1007/s10741-013-9382-y.

4. Imazio M, Belli R, Brucato A, et al. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet. 2014;383(9936):2232-7.

5. Brucato A, Imazio M, Cremer PC, et al. Recurrent pericarditis: still idiopathic? The pros and cons of a well-honoured term. Intern Emerg Med. 2018;13(6):839-44. doi:10.1007/s11739-018-1907-x.

6. Благова О. В., Алиева И. Н., Недоступ А. В. и др. Экссудативно-констриктивный туберкулезный перикардит в сочетании с артритом в практике кардиолога: торакоскопическая биопсия как путь к диагнозу и лечению. Терапевтический архив. 2018;90(9):81-7. doi:10.26442/terarkh201890981-87.

7. Благова О.В., Алиева И.Н., Сенчихин П.В. и др. Массивный экссудативный перикардит туберкулезной этиологии под маской гидроперикарда у больного с некомпактной кардиомиопатией: диагностика и лечение. Российский кардиологический журнал. 2019;24(11):55-62. doi:10.15829/1560-4071-2019-11-55-62.

8. Древаль П. А., Воробьев А. А., Вавилов П. А. Хирургические методы в алгоритме диагностики и лечения у больных экссудативным перикардитом неясной этиологии. Сердце. 2010;9(3):185-90.

9. Гогин Е. Е. Болезни перикарда. М. “Медицина”. 1979. 191 с.

10. Brucato A, Emmi G, Cantarini L, et al. Management of idiopathic recurrent pericarditis in adults and in children: a role for IL-1 receptor antagonism. Intern Emerg Med. 2018;13(4):475-89. doi:10.1007/s11739-018-1842-x.

11. Imazio M, Andreis A, De Ferrari GM, et al. Anakinra for corticosteroid-dependent and colchicine-resistant pericarditis: The IRAP (International Registry of Ana-kinra for Pericarditis) study. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(9):956-964. doi:10.1177/2047487319879534.

12. Мячикова В. Ю., Титов В. А., Маслянский А. Л., Моисеева О. М. Идиопатический рецидивирующий перикардит — смена парадигмы? Российский кардиологический журнал. 2019;24(11):155-63. doi:10.15829/1560-4071-2019-11-155-163.

13. Caforio AL, Brucato A, Doria A, et al. Anti-heart and anti-intercalated disk autoantibodies: evidence for autoimmunity in idiopathic recurrent acute pericarditis. Heart. 2010;96(10):779-84. doi:10.1136/hrt.2009.187138.

14. Smilde BJ, Woudstra L, Fong Hing G, et al. Colchicine aggravates coxsackievirus B3 infection in mice. Int J Cardiol. 2016;216:58-65. doi:10.1016/j.ijcard.2016.04.144.

15. Van Linthout S, Pappritz K, Lin J, et al. Colchicine reduces NLRP3 inflammasome activity in murine Coxsackievirus B3-induced myocarditis. European Heart Journal. 2018;39(Supplement):594.

16. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, et al. Corticosteroids for recurrent pericarditis: high versus low doses: a nonrandomized observation. Circulation. 2008;118(6):667-71. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.761064.

17. Peiffer-Smadja N, Domont F, Saadoun D, Cacoub P. Corticosteroids and immunosuppressive agents for idiopathic recurrent pericarditis. Autoimmun Rev. 2019;18(6):621-26. doi:10.1016/j.autrev.2019.04.001.

18. Perrone A, Castrovilli A, Piazzolla G, et al. Corticosteroids for Acute and Recurrent Idiopathic Pericarditis: Unexpected Evidences. Cardiol Res Pract. 2019;2019:1348364. doi:10.1155/2019/1348364.

19. Wilson NJ, Concannon A, Malcolm J, et al. The Treatment of Acute Rheumatic Fever: Novel Use of Hydroxychloroquine. Pediatr Infect Dis J. 2020. doi:10.1097/INF.0000000000002647.

20. Fantini J, Scala CD, Chahinian H, Yahi N. Structural and molecular modeling studies reveal a new mechanism of action of chloroquine and hydroxychloroquine against SARS-CoV-2 infection. Int J Antimicrob Agents. 2020:105960. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105960.

21. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096.