Сочетание хронического миокардита и прогрессирующей ишемической болезни сердца: дифференциальный диагноз и поэтапное лечение

Цель. Оценить возможности дифференциальной диагностики у больной с сочетанием ишемической болезни сердца и миокардита и результаты поэтапного лечения (включая иммуносупрессивную терапию (ИСТ) и коронарное стентирование).

Материал и методы. У пациентки 56 лет с гипертонической болезнью, ожирением (индекс массы тела =31,6 кг/м²), сахарным диабетом и псориазом после перенесенной респираторной вирусной инфекции возникла одышка, нараставшая вплоть до необходимости пребывания в положении ортопноэ. При первичной эхокардиографии выявлены дилатация левых отделов сердца, фракция выброса (ФВ) 21%, при коронарографии — стенозы передней нисходящей артерии 75%, огибающей артерии 80%, правой коронарной артерии (ПКА) 70%. По месту жительства выполнено стентирование ПКА, начата кардиотропная и диуретическая терапия, однако сохранялись одышка и низкая толерантность к физическим нагрузкам.
Результаты. В анализе крови антитела к антигенам эндотелия 1:320, к антигенам кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры 1:80, к антигенам волокон проводящей системы сердца 1:320 (N≤1:40). При перфузионной томосцинтиграфии миокарда отмечено диффузно неравномерное распределение индикатора. Признаков рубцового поражения миокарда, показаний к дальнейшей реваскуляризации не выявлено. При магниторезонансной томографии сердца подтверждены снижение сократимости левого желудочка (ФВ 37%), его умеренная дилатация. Биопсия не выполнялась ввиду двойной антиагрегантной терапии. Состояние расценено как инфекционно-иммунный миокардит. Начата ИСТ азатиоприном 150 мг/сут., отмечено купирование одышки, стабильное нарастание ФВ до 50-52%. Течение заболевания осложнилось развитием синдрома слабости синусового узла с паузами до 6 сек и предобморочными состояниями; имплантирован электрокардиостимулятор. Спустя 5 лет от начала ИСТ вновь появились приступы удушья в отсутствие данных за обострение миокардита. В качестве их причины диагностирована ишемия вследствие прогрессирования коронарного атеросклероза (стеноз ствола левой коронарной артерии 75%). Симптомы регрессировали после проведения повторного коронарного стентирования.
Заключение. Наличие умеренного коронарного атеросклероза в отсутствие признаков ишемии и инфаркта миокарда не должно рассматриваться как единственная причина выраженной систолической дисфункции миокарда. Диагностика и лечение миокардита в сочетании с ишемической болезнью сердца проводятся по обычным принципам и позволяют добиться улучшения систолической функции левого желудочка и контроля над симптомами хронической сердечной недостаточности. При наличии такого сочетания причины ухудшения состояния и показания к различным видам лечения должны дифференцированно пересматриваться на каждом этапе болезни.

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25:4076. doi:10.15829/1560-4071-2020-4076.

2. Палеев Н. Р., Палеев Ф. Н. Некоронарогенные заболевания миокарда и их классификация. Российский кардиологический журнал. 2009;(3):5-9.

3. Fujita S, Okamoto R, Takamura T, et al. Fulminant myocarditis in a patient with severe coronary artery disease. J Cardiol Cases. 2013;9(1):15-7. doi:10.1016/j.jccase.2013.08.010.

4. Frustaci A, Chimenti C, Maseri A. Global biventricular dysfunction in patients with asymptomatic coronary artery disease may be caused by myocarditis. Circulation. 1999;99(10):1295-9. doi:10.1161/01.cir.99.10.1295.

5. Недоступ А. В., Благова О. В., Коган Е. А. и др. Миокардиальный васкулит: нозологическая принадлежность, клиническая картина, диагностика, лечение. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011;4(3):85-92.

6. Благова О.В., Недоступ А. В. Современные маски миокардита (от клинических синдромов к диагнозу). Российский кардиологический журнал. 2014;(5):13-22. doi:10.15829/1560-4071-2014-5-13-22.

7. Благова О. В., Недоступ А. В., Коган Е. А. и др. Болезни миокарда и перикарда: от синдромов к диагнозу и лечению. Мск.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. p.884. ISBN: 978-59704-4743-7.