Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
№ 3 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-3

СТАТЬИ

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

7-16 218
Аннотация

Цель. Выявление факторов риска кровотечений 2-5 типов по шкале BARC у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС).

Материал и методы. Использованы данные 1502 больных из наблюдательного открытого многоцентрового исследования, ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиКо-вероятностные пУти прогнозирования течения для оптимизации Лечения) — 894 мужчин (59,5%) и 608 женщин (40,5%), возраст — 65,7±12,9 лет. 560 (37,3%) имели ОКС с подъемом сегмента ST и 942 (62,7%) — ОКС без подъема ST. Кровотечения зарегистрированы у 164 больных (10,9%), в том числе во время индексной госпитализации — у 39 (2,6%), из них тяжелых (типы 3-5) 0,5%, значимых — 1,7% (типы 2-5).

Результаты. В течение года после выписки кровотечения отмечены у 126 (8,4%) больных, больших — 0,8%, значимых — 2,4%. Развитие кровотечений 2-5 типа ассоциировалось с наличием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, снижением клиренса креатинина, гемоглобина, возрастом больных, применением антикоагулянтов в составе тройной или двойной антитромботической терапии, проведением чрескожных коронарных вмешательств при индексной госпитализации и наличием сердечной недостаточности 2-4 класса по Killip при поступлении. ROC-анализ показал, что прогностическая ценность шкалы риска кровотечений ОРАКУЛ составляет 0,762, чувствительность — 62%, специфичность — 78%.

Заключение. Таким образом, нами на материале рутинной клинической практики создана простая шкала оценки риска кровотечений у больных ОКС.

17-23 82
Аннотация

Цель. Изучить особенности клинического течения и подходов к диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ) среди пациентов пожилого и старческого возраста и их влияние на тактику ведения в остром периоде заболевания.

Материал и методы. Исследование выполнялось на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» (г.Томск). В исследование включено 410 пациентов 60 лет и старше, выживших после перенесенного острого ИМ. Исследуемая группа представлена сопоставимым количеством мужчин (n=212) и женщин (n=198). Медиана возраста пациентов составила 71 (66; 77) год (женщины на 5 лет старше мужчин (р<0,001)). Статистическая обработка выполнялась с использованием программы Statistica V10.0.

Результаты. Большинство пациентов исследуемой когорты имели отягощенный коморбидной патологией анамнез. У каждого пятого пациента (17,8 %) заболевание протекало с атипичной клиникой, которая в 41 % случаев была представлена малосимптомной формой. Наличие атипичной манифестации удлиняло догоспитальный этап оказания медицинской помощи за счет большего времени до первого врачебного осмотра (p=0,005), а также позднего обращения за медицинской помощью (120 (49; 311,5) минут). У 28 % больных уровень МВ-фракции креатинфосфокиназы оставался в норме, а показатель тропонина I превышал предельно допустимые значения лишь в половине случаев. Пятая часть пациентов проходила лечение острого ИМ в непрофильных стационарах, что обуславливает низкую частоту применения интервенционных мероприятий у данной категории пациентов (38 %), увеличивая в 2 раза шанс летального исхода в течение 5 лет. Уровень госпитальной летальности от острого ИМ у пожилых пациентов в непрофильных стационарах в 3 раза превышал таковой в специализированных отделениях (p<0,001).

Заключение. Трудности диагностики острого ИМ у пациентов старших возрастных групп, обусловленные широкой распространенностью коморбидной патологии, атипичной клиникой заболевания, низкой информативностью биохимических маркеров миокардиального некроза приводят к увеличению временных задержек на догоспитальном этапе и частой госпитализации пациентов в непрофильные стационары, лишая их возможности получения своевременной, научно-обоснованной терапии, ухудшая прогноз каждого отдельного пациента, и в целом, повышая уровни летальности от острого ИМ среди данной категории больных.

 

24-31 101
Аннотация

Острый коронарный синдром (ОКС) и его осложнения являются одной из основных причин смертности и инвалидизации в мире. Появление “новых” биомаркеров, таких как ST2, NT-proBNP и Pentraxin-3 (Ptx-3) предоставляют больше возможностей в диагностике заболеваний и в оценке прогноза их развития.

Цель. Изучение стандартных и “новых” биомаркеров при разных вариантах инфаркта миокарда (ИМ) и определение их взаимосвязи с отдалёнными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями через 1 год после ИМ.

Материал и методы. У 180 пациентов, перенесших ИМ (61,4±1,7 лет), определяли уровень стандартных и “новых” (ST2, NT-proBNP, Ptx-3) биомаркеров в группах с Q/не-Q, с подъемом и без подъёма сегмента ST, и через 1 год (384,3±21,2 дней) определялись конечные точки исследования (ИМ, инсульты, повторные госпитализации и сердечно-сосудистая смертность).

Результаты. Пациенты с Q-ИМ и ИМ с подъёмом ST имели более высокий риск развития всех неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (p<0,05). Ptx-3 >43,9 нг/мл являлся фактором риска смертельного исхода (чувствительность 70,0%, специфичность 52,9%), а более 125,9±0,062 нг/мл (74,1% и 44,1%) — повторного ИМ.

Заключение. Биомаркеры NT-proBNP, ST2 и Ptx-3 продемонстрировали прогностическую значимость в диагностике отдалённых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

32-38 68
Аннотация

Цель. Оптимизировать методику имплантации дефибриллирующего электрода (ДЭ) по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование включен 81 пациент (мужчин — 72, средний возраст 64,0±8,7 лет) с ИБС, имевших показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам из первой группы до операции выполняли ПСМ, используя 740 МБк радиофармпрепарата 99mТс-метокси-изобутил-изонитрил. В данной группе ДЭ имплантировали в септальную позицию — при наличии дефектов перфузии в апикальном сегменте, в апикальную позицию — при нарушении перфузии в септальном. Пациентам из второй группы имплантацию ИКД проводили на основании поиска оптимального места имплантации по общепринятым критериям. Определяли порог стимуляции (ПС), амплитуду желудочкового сигнала (АЖС), импеданс и шоковый импеданс в контрольные точки: на 1-й, 7-й, 30-й и 180-й день после операции. Сравнивали параметры ДЭ между двумя группами.

Результаты. Первую группу составили 45 (55,5%) пациентов (мужчин — 41, средний возраст 62,2±8,8 лет). У 28 (62,2%) больных данной группы ДЭ был имплантирован в апикальную позицию, а у 17 (37,8%) — в септальную. Вторую группу составили 36 (44,5%) пациентов (мужчин — 31, средний возраст 66,3±8,2 лет (p=0,03)). У 20 (55,5%) больных данной группы ДЭ был имплантирован в септальную позицию, а у 16 (44,5%) — в апикальную. Были выявлены статистически значимые различия по показателям: ПС и АЖС на всех контрольных точках (p=0,0001), и импеданс на 1-й (p=0,003), 30-й (p=0,0001) и 180-й день (p=0,002), соответственно.

Заключение. Оценка перфузионных нарушений миокарда правого желудочка позволяет уменьшить вероятность повышения ПС и снижения АЖС, тем самым увеличить срок службы ИКД и минимизировать нарушение детекции жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в раннем и отдаленном периоде у пациентов с ИБС.

39-47 61
Аннотация

Цель. Изучить ассоциации расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с факторами риска и критериями прогрессирования некоронарного атеросклероза у пациентов через год после проведенного коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы. Из 732 последовательно оперированных пациентов (586 мужчин и 146 женщин, медиана возраста 59 лет) 504 человека посетили центр исследования через 1 год после КШ. На предоперационном и годовом этапах у всех пациентов оценивались одинаковые клинико-анамнестические, инструментальные и лабораторные показатели, измерялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Рассчитывали рСКФ по формуле CKD-EPI. В зависимости от выраженности стенозов артерий выделены группы: <30%; 30-49%; 50-69%; 70-99%; окклюзия; отсутствие стенозов. Критерием прогрессирования атеросклероза было наличие хотя бы одного признака из следующих: переход стеноза некоронарной артерии из одной группы в другую; снижение ЛПИ в течение года ниже 0,9 при исходно нормальном его значении; снижение ЛПИ более чем на 10% при исходном ЛПИ менее 0,9. Для анализа выделены две группы: группа 1 (n=375) без прогрессирования и группа 2 (n=129) с прогрессированием атеросклероза.

Результаты. На предоперационном этапе пациенты с рСКФ менее 60 мл/мин/1,73м² регистрировались одинаково часто в обеих группах. На обеих контрольных точках рСКФ была выше у пациентов без прогрессирования атеросклероза (p=0,072 и 0,025, соответственно). В течение года рСКФ возрастала в обеих группах с достоверными различиями среди пациентов без прогрессирования (p<0,001). Через год после операции рСКФ положительно коррелировала с ЛПИ (r=0,139, p=0,004) и с уровнями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Для мультифокального атеросклероза при его определении от 30% стеноза выявлены отрицательные ассоциации с предоперационной, так и с годовой СКФ (τ=-0,08, p=0,011 и τ=-0,09, p=0,004, соответственно), при определении от 50% выявлена отрицательная ассоциация для СКФ, рассчитанной через год после КШ (τ=-0,09, p=0,006).

Заключение. У пациентов с прогрессированием некоронарного атеросклероза через 1 год после КШ выявляется меньшая расчетная СКФ по формуле CKD-EPI, по сравнению с пациентами без прогрессирования. В отдаленном периоде КШ расчетные показатели почечной функции значимо выше у пациентов без прогрессирования атеросклероза.

48-53 86
Аннотация

Цель. Выявление тяжести хронической болезни почек (ХБП) у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС).

Материал и методы. Исследование проведено в городе Семей (Семипалатинск) Восточно-Казахстанской области. Были изучены истории болезни больных с ОКС, поступивших в Университетский госпиталь “Государственного Медицинского Университета (ГМУ) г. Семей”, Восточно-Казахстанской области в течение 1 года. Всего было проанализировано 659 историй болезни, из них 263 были пациенты с инфарктом миокарда (ИМ), а 396 — пациенты с нестабильной стенокардией (НС). Диагностическими критериями ХБП были протеинурия, показатели креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2. Стадии ХБП определялась по показателям СКФ.

Результаты. Средние показатели протеинурии у больных с ИМ (Me=0,033) были выше, чем у больных с НС (Me=0,00), U=39564,5, Z=-5,579, p<0,001. Средние показатели креатинина у больных с ИМ были на 10,26 ммоль/л (СО=3,08) выше, чем у больных с НС (t=3,323, df=657, p=0,001). Средние показатели СКФ у больных с ИМ были ниже на 4,69 л/мин/1,73 м2 (СО=1,236), чем у больных с НС t=-3,794, df=657, p=0,000. Наибольший процент ХБП у больных с ОКС приходился на 2-3 стадию, вторая стадия ХБП была чаще диагностирована у больных с НС.

Заключение. Результаты нашего исследования позволили охарактеризовать тяжесть ХБП у пациентов, перенесших ОКС, и очертить круг проблем, связанных с этими заболеваниями. Существует необходимость широкого внедрения международных и национальных клинических руководств по диагностике, лечению и профилактике ХБП у пациентов, перенесших ОКС.

54-59 50
Аннотация

Цель. Выявить влияние препроцедурных лабораторных параметров на возникновение внутристентового рестеноза в различных типах стентов, оценить значимость пола, возраста и различных форм ишемической болезни сердца (ИБС) как факторов риска рестеноза коронарных артерий после стентирования.

Материал и методы. В исследование было включено 436 больных с диагнозом ИБС, которые были разделены на 2 группы. В исследуемую группу вошли 218 пациентов, у которых был выявлен рестеноз внутри стента на повторной коронарной ангиографии (КАГ). Контрольную группу составили 218 пациентов с ИБС с отсутствием рестеноза внутри стента на повторной КАГ. Критерии включения: диагноз острой или хронической формы ИБС, возраст 45-74 года, КАГ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с экстренным или плановым стентированием нативной коронарной артерии, повторная КАГ в анамнезе по причине возникновения признаков/симптомов ишемии миокарда. Критерии исключения: возраст моложе 45 лет и старше 74 лет, аортокоронарное шунтирование (АКШ), онкологическое заболевание, аутоиммунное заболевание, анемия, печеночная недостаточность, хроническая болезнь почек С4-С5, недавнее переливание крови, гипо- или гипертиреоз.

Результаты. По результатам исследования удалось установить, что риск возникновения рестеноза внутри стента в 5,2 раза выше у больных в возрастной группе 65-69 лет и в 9,9 раз выше в группе 70-74 года по сравнению с группой молодых пациентов 45-49 лет. Внутристентовый рестеноз в 2,7 раз чаще возникает у мужчин по сравнению с женщинами. Предикторами рестеноза также выступили ширина распределения эритроцитов по объему, средний объем тромбоцита, индекс Gensini c ОШ 1,5; 1,4; 1,1; 1,5, соответственно.

Заключение. В исследовании было выявлено: 1) факторами риска возникновения рестенозов коронарных артерий после стентирования являются маркеры хронического воспаления, такие как ширина распределения эритроцитов по объему, средний объем тромбоцита; 2) риск возникновения рестеноза выше в мужской популяции; 3) в пожилом возрасте риск возникновения рестеноза резко возрастает, однако молодые люди и люди среднего возраста не различаются в плане риска возникновения рестеноза внутри стента.

60-68 96
Аннотация

Цель. Оценка диагностической точности методики неинвазивного определения фракционного резерва кровотока (ФРК) путем построения одномерной гемодинамической модели на основании данных компьютерной томографии коронарных артерий (КТ-КА).

Материал и методы. В исследование было включено 57 пациентов: 16 пациентам КТ-КА выполнялась на 64-срезовом томографе — включены ретроспективно, 41 пациент — проспективно, им КТ-КА выполнялась на 640-срезовом томографе. Полученные КТ-изображения были обработаны специалистами лаборатории математического моделирования, рассчитывались значения неинвазивного ФРК. Ишемия подтверждалась при ФРК <0,80 и исключалась при ФРК ≥0,80. Далее, пациенты проспективной группы госпитализировались с целью инвазивного измерения ФРК в качестве референсного стандарта, при подтверждении наличия ишемии имплантировался стент. Пациенты ретроспективной группы исходно имели данные о показателе инвазивного ФРК. Статистический анализ выполнялся с использованием пакетов языка программирования R (cran-r.project.org). Непрерывные переменные представлены в виде средних значений ± стандартные отклонения, порядковые переменные представлены в виде медиан с межквартильными диапазонами в круглых скобках. Для оценки нормальности распределения был использован обобщенный тест Д’Агостино-Пирсона, построен КК-график. Для сравнения методик проведен анализ по Бланду-Альтману и ROC-анализ. Для оценки степени корреляции использовался критерий Пирсона.

Результаты. В ходе обработки данных из исследования были исключены 3 пациента ретроспективной группы и 34 — проспективной группы. Чувствительность методики составила 90,91% (95% ДИ; 58,72-99,77), специфичность — 86,67% (95% ДИ; 59,54-98,34), P<0,05, точность — 88,46 (95% ДИ; 69,85-97,55) — при анализе по сосудам. Для анализа по пациентам чувствительность составила 91,67% (95% ДИ; 61,52-99,79), специфичность — 80% (95% ДИ; 28,36-99,49), (P<0,05); точность 88,24 (95% ДИ; 63,56-98,54).

Заключение. Методика имеет достаточно высокий уровень точности и может быть использована в клинической практике с целью повышения диагностической эффективности КТ-КА.

 

 

69-75 59
Аннотация

Цель исследования: выявить критерии обратимости структурных изменений миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации на основании анализа данных, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

Материалы и методы: Исследованы отдаленные результаты хирургического лечения 53 пациентов с критическим снижением сократительной функции левого желудочка (фракция выброса менее 30%), перенесших операцию коронарного шунтирования. Всем пациентам до операции выполнялось МРТ сердца и трансторакальна эхокардиография (ЭхоКГ). Непосредственные и отдаленные результаты оценивались по данным ЭхоКГ.

Результаты: Средний срок наблюдения 25,0±15,4 мес. Выявлено, что значимыми предикторами улучшения сократительной функции миокарда ЛЖ являются: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу (по данным ЭхоКГ и МРТ) >10,5мм (р<0,05); толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (по данным ЭхоКГ и МРТ) >9,5мм (р<0,05); количество исходно рубцово-изменённого миокарда по данным МРТ сердца до 33 баллов (р<0,05).

Заключение: Выявление жизнеспособного миокарда является прогностически важным признаком возможного улучшения функционального состояния ЛЖ после операции реваскуляризации у пациентов ИБС, осложнённой критическим снижением сократительной функции миокарда, и решение этой проблемы возможно путем проведения МРТ сердца с контрастированием.

76-81 69
Аннотация

Цель. Определить эффективность программы профилактики прогрессирования хронической болезни почек (ПХБП) у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН). Программа включала: применение антагониста кальциевых каналов нитрендипина и замену однократных внутривенных болюсных введений фуросемида на продленную внутривенную инфузию в раннем периоде заболевания.

Материал и методы. Обследованы 125 пациентов с ОДХСН. Были выделены две группы. 1-я группа получала традиционную терапию. Во 2-й группе дополнительно проводилась программа профилактики.  Критерием ПХБП служило изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в соответствии с рекомендациями KDIGO – 2012г. СКФ рассчитывали двумя методами: по уровню сывороточных креатинина и цистатина С. Показатели контролировали и сравнивали с исходным уровнем при поступлении в стационар и на 10-е сутки терапии. За исходный уровень принималась СКФ пациента, рассчитанная по уровню креатинина сыворотки до настоящей госпитализации на фоне удовлетворительного состояния.

Результаты.  При поступлении в стационар, в 1-й группе ПХБП установлено у 33,3 % пациентов, во 2-й группе у 29,3 %. На 10-е сутки, в 1-й группе у 47,4 % пациентов, во 2-й группе – у 23,4 %.

Заключение. Программа профилактики позволяет в 2 раза снизить количество случаев ПХБП у пациентов, перенесших ОДХСН.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

82-89 78
Аннотация

Известно, что в последние десятилетия широко применяются методы кардиореабилитации у больных после острого инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, после коронарных операций. Основным действующим фактором кардиореабилитации является программа физических тренировок, на её долю приходится существенная часть эффективности кардиореабилитации. С другой стороны, установлено, что физические тренировки и/или достаточная физическая активность человека влияет положительно на длину теломер человека. Допускается, что под влиянием кардиореабилитации улучшение течения заболевания, возможно, происходит вследствие увеличения длины теломер. Производился поиск работ, в которых изучается влияние тренировок на длину теломер больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нами были обнаружены работы, в которых выявлена положительная связь тренировок и удлинения теломер. В первую очередь это касается людей с предиабетом, избыточным весом, множественными факторами риска. Установлено важное значение тренировок у физически активных людей, спортсменов, особенно с большим спортивным стажем. Представляется перспективным выполнение исследований (тренировки/ теломеры) у больных после острого инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, после кардиохирургических операций.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

90-97 84
Аннотация

В последние годы проблема переключения ингибиторов P2Y12, получившая название эскалация и де-эскалация двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ), у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) стала предметом активного обсуждения.

Цель. Оценить частоту и клинические последствия перехода с тикагрелора на клопидогрел и с клопидогрела на тикагрелор в условиях реальной клинической практики у больных, перенесших ОКС.

Материал и методы. В открытое, наблюдательное исследование включено 308 пациентов с ОКС, среди них у 121 пациента (39,3%) была применена консервативная, а у 187 (60,7%) — инвазивная тактика ведения — чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). В группе консервативного лечения переключение с тикагрелора на клопидогрел и обратно было выполнено у 7 (5,8%) и 12 (9,9%) пациентов, соответственно. В группе инвазивного лечения переходы с тикагрелора на клопидогрел и обратно были отмечены у 42 (34,7%) и 41 (33,9%) больных, соответственно. Переключение с одного ингибитора P2Y12 на другой происходило на 2-4 мес. от начала терапии. В качестве первичной конечной точки была выбрана частота развития следующих неблагоприятных событий: смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная госпитализация в связи с развитием болевого синдрома в груди, потребностью выполнения коронарной ангиографии и/или ЧКВ.

Результаты. В обеих группах больных с ОКС при наличии факта переключения между P2Y12 рецепторов тромбоцитов наилучшую выживаемость показали пациенты, у которых была зафиксирована эскалация ДАТТ. В свою очередь, при де-эскалации наблюдалось значительное снижение случаев дожития с наступлением одного из событий комбинированной конечной точки (ОР 2,88 при 95% ДИ 1,23-6,78; р<0,02).

Заключение. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте де-эскалации и эскалации ДАТТ, осуществляемой на амбулаторном этапе ведения больных, перенесших ОКС. Для уточнения последствий переключений ингибиторов Р2Y12 рецепторов необходимо продолжение исследований, посвященных этой актуальной проблеме.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

98-100 68
Аннотация
Приведены 2 редких клинических случая сочетания инфаркта миокарда у пациенток с синдромом Тернера.
101-106 99
Аннотация
Представленный клинический случай демонстрирует индивидуальный выбор этапного комплексного подхода к интервенционному лечению пациента с ишемической болезнью болезнью сердца и желудочковыми тахикардиями, направленный на реваскуляризацию миокарда и интервенционное устранение желудочковых тахикардий.

СОГЛАШЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)