Последствия эскалации и де-эскалации двойной антитромбоцитарной терапии у больных с острым коронарным синдромом в условиях реальной клинической практики

В последние годы проблема переключения ингибиторов P2Y12, получившая название эскалация и де-эскалация двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ), у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) стала предметом активного обсуждения.

Цель. Оценить частоту и клинические последствия перехода с тикагрелора на клопидогрел и с клопидогрела на тикагрелор в условиях реальной клинической практики у больных, перенесших ОКС.

Материал и методы. В открытое, наблюдательное исследование включено 308 пациентов с ОКС, среди них у 121 пациента (39,3%) была применена консервативная, а у 187 (60,7%) — инвазивная тактика ведения — чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). В группе консервативного лечения переключение с тикагрелора на клопидогрел и обратно было выполнено у 7 (5,8%) и 12 (9,9%) пациентов, соответственно. В группе инвазивного лечения переходы с тикагрелора на клопидогрел и обратно были отмечены у 42 (34,7%) и 41 (33,9%) больных, соответственно. Переключение с одного ингибитора P2Y12 на другой происходило на 2-4 мес. от начала терапии. В качестве первичной конечной точки была выбрана частота развития следующих неблагоприятных событий: смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная госпитализация в связи с развитием болевого синдрома в груди, потребностью выполнения коронарной ангиографии и/или ЧКВ.

Результаты. В обеих группах больных с ОКС при наличии факта переключения между P2Y12 рецепторов тромбоцитов наилучшую выживаемость показали пациенты, у которых была зафиксирована эскалация ДАТТ. В свою очередь, при де-эскалации наблюдалось значительное снижение случаев дожития с наступлением одного из событий комбинированной конечной точки (ОР 2,88 при 95% ДИ 1,23-6,78; р<0,02).

Заключение. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте де-эскалации и эскалации ДАТТ, осуществляемой на амбулаторном этапе ведения больных, перенесших ОКС. Для уточнения последствий переключений ингибиторов Р2Y12 рецепторов необходимо продолжение исследований, посвященных этой актуальной проблеме.

1. Hamm C, Bassand J-P, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2011;(32):2999-3054. doi:10.1093/eurheartj/ehr236.

2. Steg G, James S, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2012;33(15). doi:10.1093/eurheartj/ehs215.

3. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2016;(37):267-315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Valgimigli M, Bueno H, Byrne R, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-60. doi:10.1093/eurheartj/ehx419.

5. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Eur. Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-77. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

6. Neumann F, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2019;40:87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.

7. Goudevenos J, Xanthopoulou I, Deftereos S, et al. One-year Non-persistence With Contemporary Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndrome Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Rev. Esp. Cardiol. 2016;69:790-3. doi:10.1016/j.rec.2016.03.028.

8. Тавлуева Е. В., Алексеенко А. В., Груздева О. В. и соавт. Эффекты замены двойной антитромбоцитарной терапии у больных с инфарктом миокарда. Con. Med. 2017;5:47-52.

9. Явелов И. С. Возможности индивидуализации длительности двойной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома. Клиническая фармакология и терапия. 2016;25(1):14-8.

10. Chandrasekhar J, Baber U, Sartori S, et al. Patterns and associations between DAPT cessation and 2-year clinical outcomes in left main/proximal LAD versus other PCI: Results from the Patterns of Non-Adherence to Dual Antiplatelet Therapy in Stented Patients (PARIS) registry. Inter. J. Cardiol. 2017;243(15):132-9. doi:10.1016/j.ijcard.2017.05.049.

11. Ruda M, Averkov O, Khomitskaya Y. Long-term follow-up of antithrombotic management patterns in patients with acute coronary syndrome in Russia: an observational study (EPICOR-RUS study). Curr. Med. Res. Opin. 2017;19:1-8. doi:10.1080/03007995.2017.

12. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur. Heart J. 2017;38(41):3070-8. doi:10.1093/eurheartj/ehx175.

13. Zocca P, van der Heijden L, Kok M, et al. Clopidogrel or ticagrelor in acute coronary syndrome patients treated with newer-generation drug-eluting stents: CHANGE DAPT. EuroIntervention. 2017;13(10):1168-76. doi:10.4244/EIJ-D-17-00634.

14. Rollini F, Franchi F, Cho J, et al. A head-to-head pharmacodynamics compa-rison of prasugrel vs. ticagrelor after switching from clopidogrel in patients with coronary artery disease: results of a prospective randomized study. Eur Heart J. 2016 Sep 14;37(35):2722-30. doi:10.1093/eurheartj/ehv744.

15. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017;390(10104):1747-57. doi:10.1016/S0140-6736(17)32155-4.

16. Kupka D, Sibbing D. De-Escalation of P2Y12 Receptor Inhibitor Therapy after Acute Coronary Syndromes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Korean Circ J. 2018 Oct;48(10):863-72. doi:10.4070/kcj.2018.0255.

17. Bagai A, Peterson E, Honeycutt E, et al. In-hospital switching between adenosine diphosphate receptor inhibitors in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: Insights into contemporary practice from the TRANSLATE-ACS study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Dec;4(6):499-508. doi:10.1177/2048872614564082.

18. Gurbel P, Bliden K, Butler K, et al. Response to ticagrelor in clopidogrel nonresponders and responders and the effect of switching therapies: The RESPOND study. Circulation. 2010;121(10):1188-99. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.919456.

19. Husted S, James S, Becker R, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes: a substudy from the prospective randomized PLATelet ingibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Circ. Cardiovasc. Qual Outcomes 2012;5(5):680-8. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964395.

20. Motovska Z, Hlinomaz O, Kala P, et al. and PRAGUE-18 Study Group. One-year Outcomes of Prasugrel Versus Ticagrelor In Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty: The PRAGUE-18 Study. J. Am. Col. of Cardiol. 2017;134:1603-12. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024823/-/DC1.