Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
№ 7 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-7

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

7-15 334
Аннотация

Цель. Приводятся результаты субанализа европейского регистра катетерной аблации (КА) фибрилляции предсердий (ФП) с характеристиками пациентов, особенностями КА и результатами лечения в России, также в сравнении с европейскими странами.

Материалы и методы. В период с 2012 по 2015гг в регистр было включено 3742 пациента, 477 в России. У 467 пациентов из России (мужчины 56,5 %, средний возраст 58,5 лет) проведена КА ФП. В течение года наблюдались 392 пациента. Минимальные требования к наблюдению после КА: периодическая регистрация ЭКГ и не менее одного контакта с пациентом спустя 12 месяцев.

Результаты. У российских пациентов чаще отмечалось наличие ожирения (46,1 % и 29,2 %, p<0,001), гипертонического поражения сердца (40,2 % и 22,8 %, p<0,0001), ишемической болезни сердца (31,7 % и 16,2 %, p<0,0001), хронической сердечной недостаточности (67,3 % и 13,0 %, p<0,0001). В России пациентам чаще выполнялась первичная КА (83,5 % в России и 77,6 % в европейских странах, p<0,05), в России реже применялась криобаллонная КА, чем в Европе (3% и 18%, p<0,05). Общее число нежелательных явлений диагностировалось реже в России (10, 5% и 16,6 %, p=0,0007), в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (2,6 % и 5,2 %, p<0.05). Рецидивы тахиаритмий в России диагностировались, в том числе с помощью подкожных мониторов ЭКГ (17 % и 1,6 % в других странах, р<0,001). Через год наблюдения полное отсутствие детектируемых рецидивов тахиаритмии в России было у 65,8% пациентов, в других странах – у 74,7 % (р=0,0003).

Заключение. В реальной клинической практике показана высокая эффективность КА ФП, резистентной к антиаритмической терапии. У большинства российских пациентов присутствовали сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Отмечена низкая частота осложнений КА ФП в российских центрах интервенционного лечения аритмий.

16-20 103
Аннотация

Цель: В данном исследовании мы поставили задачу оценить частоту тромбоэмболических событий у пациентов с ФП с имплантированными окклюзирующим устройством УЛП.

Материалы и методы: С 2012 года в ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России было имплантировано 102 окклюзирующих устройства УЛП. Из них 44 устройства Watchman device (Boston Scientific), 55 устройств Amplatzer Cardiac Plug (AGA Medical), и 3 устройства Amulet (Abbott). Суммарный период наблюдения группы составил 304,8 пациенто-лет, средний период наблюдения составил 2,98±1,72лет.

Результаты: За истекший период зарегистрирован 1 (0,98%) случай ОНМК и 1 (0,98%) случай ТИА. Контрольное чреспищеводное эхокардиографическое исследование было проведено у 100 пациентов, в 4 (4%) случаях был выявлен транзиторный тромбоз предсердной поверхности устройства без клинически значимых последствий.

Заключение: Имплантация окклюзирующего устройства УЛП является альтернативой антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, высоким тромбоэмболическим риском и невозможностью проведения консервативной профилактики тромбоэмболических осложнений.

21-25 155
Аннотация

Введение. Настоящий регистр является продолжением национального исследования криоаблации при фибрилляции предсердий (ФП). Целью проекта явилось определение эффективности и безопасности криобаллонной аблации легочных вен для лечения ФП в реальной клинической практике в условиях проспективного наблюдения.

Материал и методы. Проект разработан для проспективного внесения данных в защищенную автоматизированную информационную систему о клинических характеристиках пациентов, параметрах аблации, повторных аблациях и результатах 12-месячного наблюдения. Для участия в проекте в январе 2017 г были приглашены представители 33 стационаров Российской с возможностью выполнения криобаллонной аблации ФП.

Результаты. Подтверждение участия в проекте получено из 25 (76%) стационаров, к декабрю 2017 года единая база данных заполнялась специалистами из 13 (39%) клиник: внесена информация о результатах обследования и параметрах аблации у 451 пациента. Продолжается набор пациентов и включение стационаров в проект до января 2019 г; проспективное наблюдение продлится до января 2020 г.

Выводы. Проспективный регистр криоаблации ФП имеет важное значение для объединения опыта и общего анализа данных процедур, выполняемых по всей стране. Детальный анализ полученных данных позволит выявить предикторы эффективности и способы снижения риска процедуры.
26-31 73
Аннотация

Цель работы: Изучить характер и частоту возникновения нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией в иктальном периоде путем длительного мониторирования ЭКГ.

Материалы и методы: В исследование включено 79 пациентов в возрасте от 18 до 51 года с подтвержденным диагнозом фокальная эпилепсия с сохраняющимися приступами на фоне проводимой противоэпилептической терапии. Для выявления нарушений ритма и проводимости сердца во время эпилептических приступов всем пациентам были имплантированы подкожные регистраторы ЭКГ.

Результаты: Изменения сердечного ритма и проводимости в иктальном периоде были выявлены в 88,61% случаев. Наиболее часто, в 59,5% случаев (47 пациентов), регистрировалась синусовая тахикардия, в 29% (23 пациента) – нарушения ритма и проводимости сердца. В 11,4% случаев (9 пациентов) нарушения сердечного ритма и проводимости зарегистрированы не были. Кроме того, были выявлены возможные предикторы возникновения изменений сердечного ритма у пациентов с эпилепсией. Пол пациентов, тип приступов, частота возникновения, циркадная приуроченность приступов явились клинико-инструментальными признаками, влияющими на частоту развития иктальных изменений сердечного ритма.

Заключение: Синусовая тахикардия, нарушения ритма и проводимости сердца, регистрируются у подавляющего количества пациентов в иктальном периоде и достоверно чаще возникают у лиц мужского пола, пациентов с билатеральными клонико-тоническими приступами, серийным течением приступов, а также у больных с приступами, развивающиеся в состоянии сна.

32-40 73
Аннотация

Цель исследования. Сопоставить результаты неинвазивного активационного картирования у больных с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями (ИЖА) с данным о структуре миокарда, полученными с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) с контрастированием.

Материалы и методы. 28 больным с ИЖА, средний возраст 37 года [26; 45], с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС) 2-й и более градации по Lown B., и 5 здоровым добровольцам (ЗД), средний возраст 29 года [29; 30], проводили поверхностное неинвазивное эпи- и эндокардиальное картирование (НИЭЭК) сердца c использованием системы для неинвазивного электрофизиологического исследования сердца «Амикард 01C» с анализом длительности интервала активации-восстановления миокарда желудочков (ARI), а также МРТ сердца высокого разрешения (размер воксела 1,25х1,25х2,5 мм) с отсроченным контрастированием. 

Результаты. Количество ЖНРС в группе ИЖА составило 20196 [11479; 29834] в сутки. У 11 больных регистрировались эпизоды неустойчивые желудочковой тахикардии (ЖТ). По данным НИЭЭК преобладающий морфологический тип желудочковой эктопической активности (ЖЭА) у 22 пациентов исходил из миокарда правого желудочка (ПЖ), из них у 20 больных - из выходного тракта ПЖ (ВТПЖ). Было выявлено значимое удлинение ARI миокарда ВТПЖ у больных ИЖА по сравнению со ЗД (p <0,05). У пациентов с ИЖА и зарегистрированными эпизодами неустойчивой ЖТ по данным МРТ сердца с контрастированием в миокарде левого желудочка (ЛЖ) были выявлены небольшие очаги накопления контрастного препарата. Взаимосвязи между локализацией зон накопления контрастного препарата и топографией источников ЖНРС не выявлено.

Выводы. У большинства пациентов с ИЖА источником преобладающего типа ЖЭА являлся ВТПЖ. Выявленное удлинение ARI миокарда ВТПЖ у пациентов с ИЖА может служить важным фактором возникновения ЖЭА. Небольшие очаги фиброза в миокарде ЛЖ, выявляемые МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с пробежками «идиопатической» ЖТ, предположительно могут быть наиболее ранним проявлением начальных стадий процесса формирования «тахикардиопатии» на том этапе развития патологии, когда не удается обнаружить признаков дилатации полости ЛЖ.

41-46 108
Аннотация

Цель. Ретроспективный анализ эффективности острого вазореактивного теста (ОВРТ) как критерия операбельности у детей с врожденным лево-правым шунтированием крови, осложненным легочной артериальной гипертензией (АЛАГ-ВПС) по опыту одного центра.

Материал и методы. Ретроспективный анализ данных протоколов катетеризации правых отделов сердца и эхокардиографических исследований из 29 историй болезни пациентов с АЛАГ-ВПС в период с 2012 по 2016 г.  Результат ОВРТ интерпретировался по модифицированному критерию Barst (снижение индекса легочного сосудистого сопротивления (иЛСС) и отношения иЛСС к индексу системного сосудистого сопротивления (иССС) более 20 %, и конечным показателем иЛСС <6 Ед.Вуда/м2при ЛСС/ССС <0,3).В соответствии с результатами ОВРТ, пациенты разделены на две основные группы: Группа 1 – дети с положительным ответом, Группа 2 – дети с отрицательным ответом. После коррекции врожденного порока сердца в обеих группах, дальнейшая оценка состояния сердечно-сосудистой системы производилась на основе эхокардиографического обследования через неделю и через 1 месяц. Метрические данные эхокардиографического обследования были индексированы. Для дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), индексация размера осуществлялась по отношению к диаметру корня аорты, измерение которого производилось с парастернальной позиции по длинной оси. Систолическое давление в правом желудочке определялось по скорости трикуспидальной регургитации, зафиксированной с апикальной четырехкамерной позиции. 

Cредние величины со стандартным отклонением и значение pрассчитаны в статистическом программном обеспечении Rstudio2017, версия 1.0.153.

Результаты. Среди 29 пациентов, соотношение девочек к мальчикам составило 4,8:1. Средний возраст 6,0±4,9 лет. Данные для группы 1: медиана иДМЖП 1,4 с размером дополнительного шунтирования 9,93±9,39 мм, базовое систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) 57,96±20,16 мм.рт.ст., через месяц после операции 38,96±14,16 мм.рт.ст. Осложнения зарегистрированы не были. Во второй группе медиана иДМЖП 0,4 с дополнительным шунтированием 3,3±0 мм. Базовое СДПЖ 66,05±17,27 мм.рт.ст., со снижением через месяц после транскатетерного закрытия до 57,4±17,35 мм.рт.ст. В раннем послеоперационном периоде у двух пациентов из Группы 2 развился легочный криз, купированный ингаляционным илопростом. 

Заключение. Острый вазореактивный тест является эффективным критерием оценки операбельности врожденного лево-правого шунтирования крови, осложненного легочной артериальной гипертензией в детской практике.

47-52 59
Аннотация

Цель. Сравнение госпитальных результатов двух стратегий целесообразной неполной реваскуляризации (ЦНРМ) ONCAB и MIDCAB передней нисходящей артерии (ПНА) у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.

Материалы и методы. В исследование было включено 63 пациента, у которых была достигнута ЦНРМ (шунтирование ПНА) при многососудистом коронарном атеросклерозе. Все больные в зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации распределены на 2 группы: 1. ONCAB (47,6%, n=30) и 2. MIDCAB (52,4%, n=33).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде наблюдения среди неблагоприятных кардиоваскулярных событий в общей выборке больных был выявлен один нелетальный Q-образующий инфаркт миокарды в группе MIDCAB, сопровождающийся снижением фракции выброса левого желудочка с 65% до 38%. Группа больных ONCAB характеризовалась большим объемом интраоперационной кровопотери, частотой раневых и геморрагических осложнений, потребовавших в одном случае ремедиастинотомии, у каждого десятого – переливание эритроцитарной массы в раннем послеоперационном периоде. Обсуждение. Благодаря накоплению опыта и мультидисциплинарному подходу, в большинстве случаев удается на предоперационном этапе по данным коронарографии определить анатомические особенности ПНА, ее извитость, кальциноз, глубинное расположение в миокарде, что позволяет предугадать возможный исход и успешность хирургической стратегии. В настоящее время существует дефицит исследований, сравнивающих ЦНРМ и консервативную тактику лечения для больных с множественным поражением коронарного русла. В представленном исследовании выбранная хирургическая стратегия явилась единственной альтернативой медикаментозной терапии.

Заключение. В проведенном исследовании на госпитальном этапе были получены сопоставимые исходы ЦНРМ между ONCAB и MIDCAB, тем не менее, выполнение коронарного шунтирования с использованием технологии MIDCAB продемонстрировало ряд преимуществ, связанных с уменьшением риска геморрагических осложнений, раневых инфекций и уменьшением длительности госпитального периода.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИОЛОГИИ

53-59 105
Аннотация

Цель исследования: Оценить вклад генетической составляющей в развитии аневризмы грудного отдела аорты у пациентов с трикуспидальным (ТАК) и бикуспидальным аортальным клапаном (БАК) на основании анализа и поиска мутаций в гене NOTCH1

Материалы и методы: В исследование включено 60 пациентов с дилатацией грудного отдела аорты более 40мм и 200 пациентов без патологии аорты,  составившие группу сравнения. Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование на аппарате Vivid 7 (GE, США) по стандартному протоколу. Для молекулярно-генетического исследование мы применили стратегию целевого скрининга мутаций, включая анализ 10 из 34 экзонов гена NOTCH1 выполненного путем прямого секвенирования.

Результаты: Пациенты с БАК были моложе, чем пациенты без ВПС. Кроме того, артериальная гипертензия была верифицирована только у каждого второго пациента с БАК и максимальные цифры артериального давления (АД) были значимо ниже у пациентов с врожденным пороком сердца (ВПС) (р<0,02).  В результате генетического анализа в исследуемой группе  у 9 пациентов c ВПС и 2 пациентов с ТАК выявлено 10 вариантов аминокислотных замен в 6 из 10 анализируемых экзонах, из них 5 замен были синонимичные и одна мутация S2449R была выявлена впервые. Мутации P1227S, E1305K, R1279H и D1267N были найдены в сайте связывания белка Notch1 с DLL4, три из них являются высоко патогенными, что могло повлиять на белок-белковые взаимодействия Notch1 с DLL4 и привело к формированию аневризмы.

Вывод: Выявленные мутации в гене NOTCH1: P1227S D1267, E1305K, являясь высоко патогенными, могут приводить к изменению функций белка, вызывая нарушения Notch сигналинга, более характерного для больных с БАК. 

60-66 121
Аннотация

Цель. Выявить молекулярно-генетические предикторы неблагоприятного течения ишемической болезни сердца.

Материалы и методы. Проведено клинико-генетическое обследование 567 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), из них за 199 пациентами осуществлено динамическое наблюдение. Генотипы Pro12Pro, Pro12Ala, Ala12Ala гена PPAR-γ2, генотипы L162L и L162V гена PPAR-α, генотипы A603A, A603G, G603G гена тканевого фактора были определены методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом.

Результаты. Носительство аллеля V162 гена PPAR-α и аллеля Ala12 гена PPAR-γ2 ассоциировано с развитием  у больных ИБС таких конечных точек, как возобновление стенокардии, прогрессирование сердечной недостаточности, развитие жизнеугрожающих аритмий, инсульта или ТИА, инфаркта миокарда, летальных исходов.

Наличие сахарного диабета (СД) 2 типа у больных ИБС ассоциировалось с повышением риска неблагоприятного прогноза в 2,55 раза. Выявлена связь между наличием у больных ИБС сахарного диабета и смертностью.

У больных ИБС, перенесших ЧКВ и КШ, комбинированная конечная точка встречалась реже, чем у больных ИБС без оперативных вмешательств на коронарных артериях со снижением риска неблагоприятного прогноза ИБС в 2 раза. Полученные результаты, по-видимому, объясняются пониженной способностью к ингибиции сигнального пути NF-kВ у носителей аллелей V162 и Ala12 генов PPAR-α и PPAR-γ2, что способствует активации факторов иммунного воспаления и атерогенеза с развитием неблагоприятных исходов ИБС. Известно что СД 2 типа является известным фактором риска ИБС и ее осложнений.

Заключение. Наличие СД 2 типа, носительство аллеля V162 гена PPAR-α и аллеля Ala12 гена PPAR-γ2 ассоциировано с неблагоприятными исходами ИБС. У больных ИБС с хирургической реваскуляризацией коронарных артерий снижался риск неблагоприятных исходов ИБС в 2 раза.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

67-72 128
Аннотация

Цель: Провести анализ результатов пятилетнего наблюдения за больными с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФФП), получающими профилактическую антиаритмическую терапию (ААТ).

Материалы и методы: Пациенты (n=500) были разделены на 11 групп (гр.): I гр. - здоровые; II гр. - контроль; с III по XI гр. - пациенты с ПФФП, постоянно получающие профилактическую ААТ. Изучались исходные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) на протяжении пяти - летнего наблюдения за больными.

Результаты: Снижение SDNN - в 1,9 раза увеличивает риск развития фибрилляции предсердий (ФП) в течение первых 3 мес. от начала назначения профилактической ААТ. Уменьшение RMSSD в 3,9 раза увеличивает риск развития ФП в течение первых 2 нед., в 1,9 раза - в течение первых 3 мес.; снижение Дельта Х в 3,9 раза увеличивает риск развития ФП в течение 2 нед., в 2 раза - в течение 3 мес., в 1,4 раза - в течение 6 мес., в 1,3 раза - в течение 12 мес., в 1,3 раза - в течение 3 лет. Повышение Амо в 1,8 раза увеличивает риск развития ФП в течение первых 3 мес. Если исходно выявлялось снижение ДельтаХ и RMSSD, то в бижайшие 2 нед. пароксизм ФП возникал у 7,9 % больных, а на 3-ем мес. – у 15,9 % больных. При уменьшении Дельта Х и RMSSD, в сочетании с низким SDNN, возможность сохранения синусового ритма (СР) в течение полугода составляет 51,2 %.

Заключение: Больным с ПФФП, получающим профилактическую ААТ, необходимо проводить ЭКГ с оценкой показателей ВСР не менее чем 1 раз в 3 мес.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

73-79 63
Аннотация

Резюме.

Цель: определить уровни экспрессии ММР-9 и TIMP-2 после интрамиокардиального введения аллогенного биоматериала (БМА) в ишемизированный миокард крыс.

Материалы и методы. Использовали 100 крыс породы Вистар, которым осуществляли лигирование коронарной артерии. В опытной группе (n=50) одновременно с коронароокклюзией вводили суспензию БМА в количестве 12 мг. Применяли общегистологические исследования: окраска гематоксилином и эозином, по Маллори; иммуногистохимические (ММP 9, TIMP 2, CD 68); морфометрические: определение индекса площади рубца (ИПР), количество ММP- 9, TIMP-2, CD 68 позитивных клеток; статистические.

Результаты. Показали, что в опытной группе после имплантации БМА  наблюдались  меньшие чем в контроле: значения  ИПР ( в 2,74 раза p<0,05 ÷ <0,0001), численность MMP9+ клеток(p<0,001) и макрофагов CD68+ (p<0,05), а также манифестация протеолитических процессов и размер зоны поражения. Напротив, количество Timp-2+ клеток в опытной группе был выше, чем в контрольной группе (p<0,0004).

Заключение. Продукты резорбции аллогенного биоматериала Аллоплант влияют на  баланс металлопротеиназ и их ингибиторов в миокарде после ишемического повреждения. Этот эффект способен оказать значительное влияние на процессы ремоделирования миокарда и формирование рубца.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

80-83 141
Аннотация
Клинический случай демонстрирует кардиологический фенотип болезни Фабри - редкого наследственного заболевания, сцепленного с женским полом. Описана клиническая манифестация болезни Фабри у пациентки женского пола нарушениями ритма сердца в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Изложены особенности дифференциальной диагностики, тактики ведения и показания к генетической диагностике и назначению генотип-специфической фермент-заместительной терапии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

84-91 101
Аннотация

 

Проведена статистическая оценка информативности биометрических признаков, выделенных из электрокардиограмм. Было установлено, что амплитудные и временные признаки PQST-областей электрокардиограмм обладают достаточно большой дисперсией и трудно разделяются. Для надежной биометрической идентификации личности требуется пространство таких признаков достаточно большой размерности. На основании существующих признаков были сгенерированы новые признаки методом бутстреп. Новые признаки показали гораздо меньшую дисперсию. Было показано, что надежная идентификация личности возможна при совместном использовании значений амплитуды в Sи T-областях кардиоцикла.


ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

92-102 87
Аннотация
У пациентов с эпилепсией во время видео-ЭЭГ мониторинга регистрируются различные ЭКГ- изменения во время эпилептического приступа, порой сохраняющиеся и в постиктальном периоде. В литературе описаны различные нарушения ритма и проводимости, наджедуочковые и желудочковые нарушения, изменения сегмента ST. Некоторые из этих регистрируемых нарушений могут носить жизнеугрожающий характер, возможно приводящие к внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (ВНСЭ). В данном обзоре мы рассматриваем наиболее часто встречаемые ЭКГ - изменения у пациентов с продолжающимися эпилептическими приступами.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)