Бойцов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

Шальнова Светлана Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор

По данным: Heart BMJ

Отказ от ответственности. Рекомендации основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Российское кардиологическое общество не несет ответственности в случае противоречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между данными рекомендациями и  любыми другими официальными рекомендациями или руководствами, изданными де ствующими организациями здравоохранения, в особенности в отношении правильного использования стратегий медицинского обслуживания и лечения. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Настоящие рекомендации не освобождают медицинских работников от ответственности за тщательное ознакомление с соответствующими официальными обновленными рекомендациями или руководящими принципами, подготовленными компетентными органами здравоохранения для применения  персонифицированного подхода при лечении каждого пациента в свете научно принятых данных в соответствии с этическими и профессиональными обязательствами. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

Цель. Изучить распространенность ожирения и  ассоциации с  факторами риска хронических неинфекционных заболеваний среди населения некоторых регионов России по данным исследования ЭССЕ-РФ.

Материал и методы. Обследованы представительные выборки населения 13 регионов России, всего 21768 участников, в т. ч. мужчин (n=8 304) и женщин (n=13 464) 25-64 лет, в рамках исследования “Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)”, с откликом ~80%. Стандартный вопросник состоящему из 12 модулей, разработанному на основе адаптированных международных методик. Для оценки распространенности ФР были использованы стандартные эпидемиологические методы. Масса тела оценивалась в категориях индекса МТ (индекса Кетле: ИМТ = Масса тела, кг/рост, м²). МТ в категориях ИМТ оценивается как: недостаточная (ИМТ <18,5), нормальная (18,5≤ ИМТ ≤24,9), избыточная (25,0≤ ИМТ ≤29,9), ожирение I степени (30,0 ≤ИМТ ≤34,9), ожирение II ст. (35,0≤ ИМТ ≤39,9) и ожирение III ст. (ИМТ >40,0). Абдоминальное ожирение (АО) было оценено по критериям: для мужчин окружность талии (ОТ) ≥102 см и ≥88 см для женщин.

Результаты. Среднее значение ИМТ среди обследованных составило 27,6 кг/ м² без гендерных различий. ИМТ увеличивается с возрастом только среди женщин. Окружность талии — 87,8 см ±0,1, среди мужчин была значимо выше женского (92,9 см vs 84,1 см, p<0,001), с возрастом увеличивается. Распространённость ожирения была выше среди женщин в сравнении с мужчинами: при оценке по ИМТ — 30,8% vs 26,9%, p<0,001, при оценке АО: 38,4% vs 24,3%, p<0,001. Частота ожирения среди женщин, проживающих в селе, была достоверно выше в сравнении с горожанками (p<0,001), а в группе высшего образования как при оценке по ИМТ (p<0,005), так и АО (p<0,001), среди мужчин разницы не выявлено. Какого-либо четкого географического градиента ФР обнаружено не было. Распространенность ожирения с  возрастом линейно увеличивается среди мужчин с 14,3% до 36,3%, p<0,001 среди женщин с 10,7% до 52,3%, p<0,001. АО было выше среди женщин в сравнении с мужчинами в каждой из анализируемых возрастных групп, причем с возрастом это разница усугубляется. В многофакторной модели были проанализированы ассоциации факторов риска и наличия любого типа ожирения. Тесная связь отмечена между ожирением и повышенными уровнями ТГ и глюкозы, злоупотреблением алкоголя. Наиболее выраженные ассоциации были выявлены между ожирением и АГ среди лиц обоего пола — ОШ: 2,71 и 2,52 у мужчин и женщин, соответственно. Отмечено линейное увеличение с ростом массы тела распространенности АГ и средних значений САД и ДАД.

Заключение. В Российской популяции ожирение наиболее тесно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем, повышенным уровнем глюкозы, нарушениями липидного обмена и особенно сильно с артериальной гипертензией, факторами, частота которых с возрастом увеличивается. Бремя этих тесно связанных между собой ФР на систему здравоохранения будет нарастать в связи с увеличением доли пожилого населения в стране. Существующее положение дел требует комплексного подхода, основой которого должна быть государственная политика по контролю популяционных значений массы тела, начиная с детского возраста с вовлечением средств массовой информации, производителей пищевой промышленности, региональных властей.

Курение оказывает влияние на характер питания и отдельные пищевые привычки, формируя у курящих лиц отличительную модель питания. Цель. Изучить особенности характера питания взрослого населения Российской Федерации в зависимости от статуса курения.

Материал и  методы. Анализ выполнен на  данных представительной выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте от 25-64 лет (22258 человек, из них 8519 мужчин и 13698 женщин) из 13 регионов РФ. Отклик составил около 80%. Характер питания оценивался по  частоте потребления пищевых продуктов с  количественной оценкой по отдельным позициям. Статус курения оценивался методом опроса, с разделением на группы: никогда не куривших, отказавшихся от курения и курящих в настоящее время.

Результаты. Наиболее выраженные отличия отмечены в потреблении свежих овощей и фруктов, творога, сыра, красного мяса, мясоколбасных изделий, кондитерских изделий и распространенности привычки “досаливания” готовых блюд. По сравнению с курящими, некурящие лица чаще потребляют: творог на 38%, овощи и фрукты на 30%, реже — красное мясо — на 25% и колбасные изделия — на 21%, реже “досаливают” блюда — на 26%. Однако, сладости и кондитерские изделия они потребляют чаще курящих на 19%. При отказе от курения в рационе питания увеличивается потребление творога на 20%, свежих овощей и фруктов на 19%, снижается на 26% привычка к “досаливанию”, на 17% — потребление мясоколбасных изделий и на 11% — высокожировых молочных продуктов (сметаны и сливок). Потребление сладостей и кондитерских изделий возрастает лишь на 8%, что отличает данную модель питания как более здоровую и протективную в отношении развития ХНИЗ.

Заключение. Курение оказывает негативное влияние на пищевое поведение, формируя характер питания с более высоким потреблением мясных и колбасных изделий, солений и привычкой к “досаливанию” и более низким потреблением овощей и фруктов, что необходимо учитывать при формировании превентивных программ.

Цель. Оценка влияния факторов сердечно-сосудистого риска на вероятность развития сердечно-сосудистых событий (госпитализации, операции на коронарных и каротидных сосудах, смерть) в проспективном наблюдении.

Материал и методы. Анализ проведен по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования “Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации” (ЭССЕ-РФ) в Кемеровской области, полученным на случайной выборке мужского и женского взрослого населения в возрасте 25-64 лет (1628 человек). При первом скрининге интервьюированием собраны данные по факторам риска сердечно-сосудистой патологии и объективные данные. В проспективной части исследования в течение 4 лет после первичного скрининга у обследованных и членов их семей путем телефонного интервьюирования собиралась информация о сердечно-сосудистых событиях. Оценивалась комбинированная конечная точка по классу кардиоваскулярной патологии: смерть + госпитализация + операция на коронарных/ каротидных сосудах. Совместное влияние исследуемых факторов оценивалось с помощью логистического регрессионного анализа.

Результаты. Из показателей объективного обследования и анамнеза статистически значимое влияние на вероятность развития комбинированной точки оказывают возраст (ОШ=1,06 при 95% ДИ 1,02-1,09) и принадлежность к мужскому полу (ОШ=3,79 при 95% ДИ 1,88-7,61). Кроме того, приближается к статистически значимому влияние наличия инфаркта миокарда в  анамнезе (ОШ=2,43 при 95% ДИ 0,73-8,10). Из анкетируемых показателей статистически значимое влияние на вероятность развития комбинированной точки оказывают лишь наличие депрессии (ОШ=2,38 при 95% ДИ 1,32-4,29). Приближается к статистически значимому влиянию отсутствие семьи у анкетируемого (ОШ=1,75 при 95% ДИ 0,98-3,13) и снижение качества жизни по шкале EUROQOL-EQ-5D (ОШ=1,21 при 95% ДИ 0,98-1,49).

Заключение. Значимое влияние на вероятность развития сердечно-сосудистых событий в течение исследуемого 4-летнего периода оказывает возраст, принадлежность к мужскому полу и наличие депрессии.

 

Цель. Изучить связь изменений когнитивной функции (КФ) у населения 55 лет и старше с условиями жизни в детском возрасте.

Материал и методы. Настоящая работа является частью проспективного когортного исследования “Стресс, старение и здоровье”. Всего обследовано 1816 участников, в том числе 358 (20%) лиц со сниженной КФ. Условия жизни в детстве оценивались по ответам на вопросы: “Как можно охарактеризовать то место, где Вы провели большую часть детства?”, “Каково образование вашего отца (матери)?”, “Когда Вы росли, была ли Ваша семья обеспечена лучше или хуже, чем средняя семья в то время?” и “Когда Вы росли, как часто Вы ложились спать голодным в связи с нехваткой пищи в семье?”. КФ оценивалась по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE), снижение КФ регистрировалось при значениях суммы баллов менее 24 исходя из 30 баллов. Ассоциации оценивались с  помощью логистическом регрессии после поправки на социально-демографические показатели, статус употребления алкоголя и наличие артериальной гипертонии, инсульта.

Результаты. При анализе ассоциаций сниженной КФ функции с условиями жизни оказалось, что детство, проведенное в сельской местности, увеличивает риск данной патологии в 1,6 раз (р=0,001). Наличие высшего образования у отца, в отличие от матери уменьшает риск нарушений КФ на 45% (р=0,001). Были получены достоверные ассоциации между голодным детством и сниженной когнитивной функцией (p=0,006). Также было обнаружено, что чем ниже достаток в семье, в которой воспитывался участник исследования, тем выше риск нарушения КФ (ОР 1,68 (95% ДИ 1,07-1,94) p=0,02).

Заключение. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии связи неблагоприятных условий в детстве с наличием когнитивных нарушений в зрелом возрасте.

Цель. Оценить распространенность жалоб на  нарушения дыхания во  сне (храп, апноэ) и их ассоциацию с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в рамках проведенного исследования по эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ).

Материал и методы. Объектом многоцентрового исследования (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации — ЭССЕ-РФ) были представительные выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте от 25 до 64 лет из 13 регионов РФ. Из модуля, посвященного оценке сна, для анализа нарушений дыхания во сне были взяты следующие вопросы: “Храпите ли Вы во сне?” и “Бывают ли у Вас остановки дыхания во сне?” Варианты ответов: да, нет, не знаю. Также оценивались пол, возраст, систолическое и диастолическое артериальное давление, ожирение, уровень физической активности, курение, употребление алкоголя и жалобы на сонливость, лабораторные показатели: липидный спектр, глюкоза натощак, креатинин, скорость клубочковой фильтрации и мочевая кислота.

Результаты. В анализ были включены 2 выборки из респондентов, ответивших да или нет на наличие храпа — 17461 человек, и на наличие остановок дыхания во сне да или нет — 13264 человек. Результаты показали, что встречаемость жалоб на храп увеличивалась при курении, злоупотреблении алкоголем, наличии мужского пола, с возрастом, при увеличении индекса массы тела и гликемии, при низкой физической активности; а для апноэ — мужской пол, злоупотребление алкоголем, возраст и ожирение. Сонливость значительно повышается при жалобах на храп и на апноэ.

Заключение. Жалобы на храп широко распространены в общей популяции с  превалированием среди мужчин. С  возрастом увеличивается встречаемость, как храпа, так и апноэ. Общими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний для жалоб на храп и апноэ являются мужской пол, ожирение, возраст и злоупотребление алкоголем.

Цель. Оценить эффективность и безопасность включения физических тренировок в программу преабилитации пациентов перед коронарным шунтированием (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) с позиции кардиопротекции.

Материал и методы. Включено 38 пациентов, рандомизированных на две группы в зависимости от программы преабилитации. Пациентам группы 1 (n=20, средний возраст 57,9±7,15 лет) на этапе преабилитации был проведен курс физических тренировок высокой интенсивности, в группе 2 (n=18, средний возраст 60,4±7,01 лет) физические тренировки не проводились. Оценка целевых параметров перфузии миокарда выполнялась до начала тренировок и  в  послеоперационном периоде с  помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Результаты. В  группе пациентов с  включением физических тренировок на этапе преабилитации в послеоперационном периоде отмечался значимо более высокий уровень захвата радиофармпрепарата (РФП) по сравнению с  группой без тренировок в  ряде сегментов базального (74,9±3,98% и 70,3±7,40%, соответственно, р=0,04), среднего (86,7±5,24% и 79,6±10,43%, соответственно, р=0,03) и апикального (85,8±5,03% и 79,0±8,67%, соответственно, р=0,02) отделов миокарда по результатам ОФЭКТ. Интегральный показатель стресс-индуцированной преходящей ишемии (SDS) после КШ миокарда в группе тренировок был значимо меньше такового в группе без тренировок (0 и 0,9±0,53 баллов, соответственно, р=0,04). Анализ динамики параметров перфузии миокарда продемонстрировал достоверное уменьшение показателя, характеризующего дефект перфузии миокарда на фоне введения аденозина (SSS) (р=0,013), а также показателя SDS (р=0,018) в группе физических тренировок после операции по сравнению с дооперационными значениями. В группе без тренировок динамика этих показателей оказалась статистически незначимой.

Заключение. Согласно полученным результатам, включение физических тренировок высокой интенсивности в  программу преабилитации пациентов перед выполнением КШ приводит к улучшению показателей перфузии миокарда в послеоперационном периоде, что может способствовать оптимизации исходов оперативного вмешательства.

Цель. Исследование возможности и безопасности применения интервальных гипоксически-гипероксических тренировок (ИГГТ) в качестве метода кардиопротекции и метаболической адаптации миокарда при шунтировании коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы. Были включены 80 пациентов с ишемической болезнью сердца, госпитализированные в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. У всех имелись показания к операции — прямой реваскуляризации миокарда путем шунтирования коронарных артерий. За 5 дней до операции в зависимости от схемы подготовки проводилась рандомизация больных на две группы (основную с использованием ИГГТ и группу контроля), по 40 человек в каждой. Оценивалась частота возникновения осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Измерялся уровень тропонина I до операции, через 2 и 24 часа после операции, а также уровень лактата в венозной крови до и после операции.

Результаты. Число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в обеих группах достоверно не различалось, хотя в основной группе выявлена тенденция к снижению общего числа осложнений. У пациентов, в схему предоперационной подготовки которых входили ИГГТ, медиана тропонина I была достоверно ниже и составила 1,068 (0,388; 1,397) нг/мл, тогда как в контрольной группе — 1,980 (1,068; 3,239) нг/мл, р=0,012. Уровень лактата после операции в группе ИГГТ был также значимо ниже — 1,74 (1,23; 2,04) ммоль/л, в сравнении с группой контроля — 2,10 (1,80; 2,29) ммоль/л, р=0,04.

Заключение. Показана возможность и  безопасность применения ИГГТ в качестве метода кардиопротекции при шунтировании коронарных артерий в условиях ИК. Принимая во внимание небольшое число включенных пациентов, целесообразно проведение более масштабных исследований влияния данного вида тренировок.

Цель. Изучить особенности клинического течения, предикторы повторных госпитализаций и  летальности у  больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в зависимости от наличия и степени тяжести легочной гипертензии (ЛГ).

Материал и методы. В исследование было включено 288 пациентов ХОБЛ (II-IV степени тяжести, GOLD 2016; мужчин 276, женщин 12; средний возраст 59,5±9,27 лет; стаж курения 23,1±11,42 пачка/лет; 2,4±0,89 обострений в течение года; индекс массы тела (ИМТ) 27,2±12,06 кг/^м2). В зависимости от наличия и  степени повышения систолического давления в  легочной артерии (СДЛА) пациенты были разделены на три группы: 1-я — без ЛГ (СДЛА <40 мм рт.ст., n=168), 2-я — с умеренной ЛГ (СДЛА 40-55 мм рт.ст., n=101), 3-я группа — с тяжелой ЛГ (СДЛА >55 мм рт.ст., n=19).

Результаты. Повышение СДЛА выявлено у 120 (41,7%) пациентов: умеренная ЛГ — у 101 (35,1%) пациента, тяжелая ЛГ — у 19 (6,6%) пациентов. Показано, что наличие и степень тяжести ЛГ увеличивают выраженность клинических проявлений ХОБЛ, гемодинамических нарушений, повышают частоту повторных госпитализаций и риск летальности. Предикторами повторных госпитализаций у больных ХОБЛ являются повышенный уровень СДЛА и концентрация С-реактивного белка (СРБ); предикторами летальности — выраженность симптомов по шкале CAТ, одышки по шкале Borg, частота обострений в течение года, размеры правого предсердия, степень повышения СДЛА, концентрация СРБ, фибриногена, N-концевые предшественники натрийуретического пептида С  типа (NT-proCNP) и  мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) в крови.

Заключение. ЛГ у больных ХОБЛ в большинстве случаев — умеренная, усиливает выраженность клинических проявлений, гемодинамических нарушений, имеет лишь умеренные корреляционные взаимосвязи с нарушением функции внешнего дыхания, увеличивает частоту госпитализаций и риск летальности. Выживаемость больных ХОБЛ с ЛГ зависит от степени ее тяжести.

В данной обзоре проведен анализ современных концепций синдрома перетренированности по данным отечественных и зарубежных публикаций.

Свидетельством актуальности проблемы синдрома перетренированности также является наличие противоречивых мнений и отсутствие чётко сформулированных положений в отношении этого состояния. Выявлено, что основную роль в патогенезе синдрома перетренированности играют изменения, как со стороны сердечно-сосудистой, так и со стороны центральной нервной и  эндокринной систем. Эти изменения неоднозначны, сложны, и  зависят от множества факторов, в том числе, от типа деятельности, специфики и условий физических нагрузок, стадии патофизиологического процесса. Тренировочный эффект физических нагрузок при неправильном их использовании, недостаточной оценке текущего состояния субъекта, может не  достигать желаемого результата. Более того, нерациональное применение физических нагрузок способно привести к обратному действию, то есть, снижению адаптационных и резервных возможностей, вплоть до крайней степени их выраженности в виде синдрома перетренированности, который имеет фазный, прогрессирующий характер, начиная с утомления и легко устранимых изменений, заканчивая стойкими трудно обратимыми процессами.

В связи с неоднозначностью, стадийностью и многофакторностью синдрома перетренированности, до настоящего времени отсутствует единый подход к его определению, в отсутствии единых стандартов диагностики, лечения и профилактики.

Представленный обзор посвящен проблеме высокоинтенсивной терапии. Представлены доказательства эффективности назначения статинов в режиме высокой интенсивности пациентам очень высокого сердечно-сосудистого риска. Обозначены показания к  такой терапии в первичной и вторичной профилактике. Рассматриваются вопросы переносимости и  безопасности высокоинтенсивной терапии.

Здоровое питание снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Оптимальное содержание и соотношение жирных кислот является важным пунктом современных клинических рекомендаций. Однако, за более чем полувековой период наблюдения, влияние жирных кислот на развитие ССЗ остается открытым дискуссионным вопросом. В течение последних десятилетий был проведен ряд экологических исследований, изучающих связь между макронутриентами (белки, жиры, углеводы) и ССЗ. В 2017г на  ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов были представлены результаты Prospective Urban and Rural Epidemiological Study (PURE). В настоящем обзоре проводится анализ PURE, а также описываются причины, которые могли способствовать получению результатов в исследовании.

Средиземноморская диета является одной из наиболее эффективных мер профилактики кардиоваскулярной патологии. Получив достаточно доказательств положительных эффектов в странах Средиземноморского бассейна, возникла необходимость в изучении эффективности данного стереотипа питания на популяциях, проживающих в других климато-географических условиях, имеющих свои этнические и религиозные традиции. В данной статье обсуждаются основные исследования, посвященные изучению применения средиземноморской диеты в странах, не относящихся к Средиземноморскому бассейну. Также обсуждаются проблемы, возникающие у населения этих стран, препятствующие высокой приверженности к данной диетической модели.