В статье отражена информация, предназначенная для врачей кардиологов, кардиохирургов, врачей, программирующих имплантированные антиаритмические устройства, сотрудников и ординаторов кафедр кардиологии и кардиохирургии. Чаще всего мы стремимся выбрать модель имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) строго индивидуально для каждого пациента, исходя из особенностей его анамнеза, безопасности и наибольшей эффективности предложенных на рынке систем ИКД. Компании-производители с каждой новой моделью ИКД стремятся минимизировать количество имплантируемых компонентов и разработать более совершенные алгоритмы дискриминации предсердных тахиаритмий от истинных желудочковых в борьбе за уменьшение количества неуместных шоковых разрядов. Однако опасность неуместной ИКД-терапии по-прежнему остается высокой. Так, лечащие врачи и кардиологи, программирующие имплантируемые антиаритмические устройства, часто сталкиваются с трудностями коррекции настроек ИКД и планированием дальнейшего лечения пациента с шоками, нанесенными на предсердные тахиаритмии. Авторы стремились сформировать у целевой аудитории представление об особенностях работы однокамерного ИКД с возможностью регистрации предсердных потенциалов при помощи флотирующего диполя встроенного в тело дефибриллирующего электрода, о преимуществах системы DX перед классическими однокамерными системами ИКД и "нарисовать" портрет пациента, для которого данный тип имплантируемой системы являлся бы оптимальным выбором в борьбе за профилактику фатального нарушения ритма сердца.

В статье обсуждаются результаты современных исследований по оценке эффективности применения препаратов для лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Приводятся современные подходы к всесторонней оценке данных, полученных в разных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Рассматривается роль методов представления результатов РКИ, уточняется различие между отношением риска и относительным риском. Обсуждаются мнения экспертов об ограниченности упрощенных подходов к сравнению результатов крупных РКИ, которые основаны лишь на сравнениях отношений рисков без учета характерис­тик пациентов, продолжительности исследования и абсолютного числа развившихся неблагоприятных исходов. Приводится информация о роли учета множественных сравнений при оценке клинических исходов в РКИ. В статье предпринята попытка сопоставления результатов исследования VICTORIA по изучению верицигуата у пациентов, недавно перенесших эпизод декомпенсации СНнФВ, с результатами РКИ по оценке эффектов препаратов, входящих в состав стандартной терапии.

Цель. Провести анализ клинико-инструментальных данных у пациентов с документированным саркоидозом сердца, обозначив ключевые моменты диагностики и выбора оптимального метода лечения.

Материал и методы. За период с 2016 по 2021гг в когортное исследование по обращаемости включено 63 пациента (50,4±14,1 лет). На основании стандартного обследования выделено 15 пациентов (41±13 лет), которые продолжили обследование для подтверждения диагноза "саркоидоз сердца". Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением выполнена 10 пациентам, эндомиокардиальная биопсия 7 пациентам. Всем пациентам выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F фтордезоксиглюкозой.

Результаты. Наиболее частым электрокардиографическим феноменом, который встречался в 53% случаев, была блокада правой ножки пучка Гиса. Желудочковые нарушения ритма и атриовентрикулярные-блокады высоких градаций регистрировались в основном у пациентов с документированной активностью. Зоны региональных нарушений сократительной способности преимущественно выявлялись у пациентов с кардиальным фиброзом. Отсроченное контрастирование по данным МРТ сердца регистрировалось преимущественно интрамурально в области межжелудочковой перегородки и субэпикардиальных зонах боковой стенки левого желудочка (ЛЖ). При анализе результатов ПЭТ нами установлено преимущественное накопление радиофармпрепарата в межжелудочковой перегородке (56%), боковой (44%) и передней (33%) стенках ЛЖ. Существенного улучшения глобальной сократительной способности ЛЖ на фоне иммуносупрессивной терапии, особенно, у пациентов со сниженной фракцией выброса, получено не было: исходно 49,2±10,1% vs 46,9±14,9% на фоне терапии (р=0,658).

Заключение. Определенная настороженность врача и соблюдение алгоритма ранней диагностики саркоидоза сердца позволяет минимизировать рис­ки, связанные с развитием фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Напротив, в случае поздней диагностики даже применение агрессивной иммуносупрессивной терапии не приводит к улучшению глобальной сократительной способности миокарда, а зоны фиброза могут быть причиной развития жизнеугрожающих брадиаритмий и желудочковых нарушений ритма.

Цель. Сопоставить данные об особенностях макрофагального состава селезенки у пациентов с фатальным инфарктом миокарда (ИМ) и у лиц из конт­рольной группы без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Материал и методы. В исследование включены пациенты с фатальным ИМ (n=30); группа контроля (n=5) — лица без ССЗ, погибшие от травм, несовместимых с жизнью. Макрофагальную инфильтрацию забранных во время ауто­псии фрагментов селезенки и миокарда оценивали с помощью иммуногистохимического исследования с использованием антител к маркерам макрофагов CD68, CD163, CD206, стабилину-1.

Результаты. Количество исследуемых нами клеток в красной пульпе (КП) у лиц с ИМ: CD163+ 906 (661; 1101), CD68+ 898 (807; 1049), стабилин-1+ 811 (531; 966), CD206+ 11 (9; 19); группа контроля: CD163+ 400 (315; 513), CD68+ 40 (37; 45), стабилин-1+ 186 (107; 206), CD206+ 80 (70; 84). Содержание всех клеток в КП у пациентов с ИМ было высоким и превалировало над их численностью в группе контроля, уступала в количестве только концентрация CD206+ клеток; в конт­рольной группе преобладали CD163+ клетки (p<0,05). Количество клеток в белой пульпе (БП): CD68+ 312 (260; 348), стабилин-1+ 59 (40; 123), CD163+ 29 (17; 56), CD206+ 2 (1; 5) в группе с ИМ; CD68+ 3 (1; 4), стабилин-1+ 3 (2; 3), CD163+ 23 (1; 48), CD206+ 1 (1; 2) в группе контроля. У лиц с ИМ в БП доминировали CD68+ клетки; в контрольной группе CD163+ (p<0,05). Минимальным и сопоставимым в БП в обеих группах было количество CD206+ клеток (p<0,05), коррелирующее в группе контроля с уровнем стабилин-1+ и CD206+ клеток (r=-0,9, p=0,003) и у пациентов с ИМ — с уровнем CD206+ клеток в миокарде (r=0,6, p=0,004).

Заключение. Выявлено доминирование CD163+ клеток во всех функцио­нальных зонах селезенки в группе контроля и CD68+ клеток у лиц с ИМ. Единственный тип клеток, содержание которого в группе контроля превалировало над таковым у лиц с ИМ в КП и коррелировало в БП со своей концентрацией в миокарде, независимо от групповой принадлежности — CD206+.

Цель. Выявить факторы риска низкой приверженности и разработать шкалу прогнозирования приверженности. Оценить связь прогностической шкалы с фактической низкой приверженностью по шкале Мориски-8, самостоятельной отменой препарата и неблагоприятными исходами у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включались пациенты с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc, находившиеся на стационарном лечении с января 2011г по декабрь 2017г. Потенциальные факторы риска неприверженности, отобранные по данным литературы, были протестированы в многофакторном регрессионном анализе с последующей разработкой шкалы прогнозирования приверженности. Оценивалась связь прогнозируемой низкой приверженности с фактической приверженностью.

Результаты. В исследование было включено 199 пациентов. В ходе анализа выявлены предикторы низкой приверженности: низкий доход, кровотечение в анамнезе, инсульт в анамнезе, 4 положительных ответа по опроснику приверженности, прием варфарина. На основе данных предикторов разработана шкала прогнозирования приверженности, выявлено пороговое значение — 3 балла (чувствительность 90,2%, специфичность 98,4%). Была продемонстрирована статистически значимая связь низкой прогнозируемой приверженности по разработанной шкале с фактической приверженностью и неблагоприятными исходами.

Заключение. Нами разработана шкала прогнозирования приверженности к антикоагулянтной терапии, а также определено ее пороговое значение. При наличии высокого риска низкой приверженности, с целью профилактики осложнений, клиницистами должны быть предприняты попытки повышения приверженности.

Цель. Оценка частоты ишемического инсульта (ИИ) и назначения антикоагулянтной терапии (АКТ) пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) в рамках ретроспективного анализа "больших данных" из отдельных субъектов Российской Федерации с привлечением технологий искусственного интеллекта.

Материал и методы. Информация получена из платформы прогнозной аналитики "Webiomed", включающей деперсонифицированные данные электронных медицинских карт пациентов медицинских организаций 6 субъектов Российской Федерации, извлеченные с применением технологий искусственного интеллекта. Отобраны лица с ФП в возрасте ≥18 лет, в отношении которых имелась информация об ИМТ, и последний находился в диапазоне 18,5-60,0 кг/м² включительно (n=56003, мужчины 41,0%, возраст 67,4±14,5 лет, риск по шкале CHA2DS2-VASс 3,4±1,8 балла). Выделены диапазоны ИМТ: 18,5-21,9 кг/м², 22,0-24,9 кг/м² (принят в качестве референсного), 25,0-29,9 кг/м², 30,0-34,9 кг/м2, 35,0-39,9 кг/м² и 40,0-60,0 кг/м². Показатели анализировались в отдельных возрастных диапазонах (≤64 лет, 65-74 лет, ≥75 лет) отдельно среди мужчин и женщин.

Результаты. Среди мужчин ≤64 лет пациенты с избыточным весом и ожирением второй степени характеризовались достоверно большей частотой ИИ. Среди женщин ≤64 лет достоверно более высокая частота ИИ выявлена в подгруппах с избыточным весом и ожирением первой-третьей степени, среди женщин 65-74 лет — в подгруппе с ИМТ 18,5-21,9 кг/м². У пациентов в возрасте ≥75 лет выявлена недостоверная тенденция к максимальной частоте ИИ при ИМТ 18,5-21,9 кг/м². Выявлена более высокая частота назначения АКТ в подгруппах с избыточным весом и ожирением первой-третьей степени, в большинстве половозрастных подгрупп различия статистически достоверны. Отмечена достоверно более низкая частота назначения АКТ лицам ≥75 лет при ИМТ 18,5-21,9 кг/м².

Заключение. Показано отсутствие достоверного "парадокса ИМТ" в контексте взаимосвязи частоты ИИ и величины ИМТ у пациентов с ФП. Более высокая частота ИИ у лиц ≤64 лет при ИМТ ≥25 кг/м² по сравнению с пациентами с нормальным весом может стать дополнительным аргументом для установления самостоятельной прогностической роли ожирения в развитии тромбоэмболических осложнений при ФП.

Цель. Сравнительный анализ нарушений биомеханики восходящего отдела аорты (ВА) при пограничном расширении и аневризме с помощью посегментной ультразвуковой оценки деформационных характеристик аортальной стенки.

Материал и методы. Обследованы 15 больных с пограничным расширением (40-49 мм) ВА и 17 больных с аневризмой (≥50 мм) ВА. Контрольную группу составили 11 здоровых добровольцев (ВА <40 мм). Всем обследованным выполнена 2D мультиплановая чреспищеводная эхокардиография с визуализацией грудного отдела аорты (ГА) на всем протяжении. С помощью технологии 2D speckle-tracking рассчитывали глобальный пиковый систолический циркумференциальный стрейн (GCS, %), GCS, нормализованный к пульсовому артериальному давлению (ПАД) (GCS/ПАД) и β2 индекс жесткости аортальной стенки на четырёх уровнях ГА: синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение, средний сегмент ВА и нисходящая аорта.

Результаты. У лиц контрольной группы при диаметре ГА 26,6 мм (25,2; 28,4) выявлена однонаправленная равномерная деформация GCS 9,7% (8,4; 11,7), GCS/ПАД 18,4 (14,9; 20,6) и равномерная жесткость β2 5,9 (4,8; 6,7) аортальной стенки во всех сегментах ГА. У больных с пограничным расширением и аневризмой ВА происходило пропорционально значимое снижение показателей деформации вплоть до отрицательных значений и увеличение жесткости аортальной стенки по направлению от фиброзного кольца аортального клапана к нисходящему отделу ГА с максимумом в зоне наибольшей дилатации. Показатели деформации и жесткости аортальной стенки во всех сегментах ГА у больных с пограничным расширением и аневризмой ВА не различались (p>0,05). Диаметр ВА в зоне максимальной дилатации у больных с аневризмой был статистически значимо выше, чем у больных с пограничным расширением, составляя 52 мм (51; 55) и 47 мм (45; 48), p<0,001, соответственно. Выявлена обратная корреляция между диаметром ВА в зоне максимальной дилатации и показателями деформации (GCS: r=-0,61; p<0,001 и GCS/ПАД: r=-0,62; p<0,001) и прямая корреляция с β2 индексом жесткости аортальной стенки (r=0,56; p<0,05).

Заключение. Оценка биомеханики стенки аорты наряду с диаметром ВА имеет самостоятельное диагностическое значение при выборе индивидуальной хирургической стратегии у больных с пограничным расширением и аневризмой ВА.

Цель. Оценить краткосрочные и среднесрочные клинические и эхокардиографические исходы и выявить факторы, связанные с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) у пациентов старше 60 лет.

Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование был последовательно включен 51 пациент (средний возраст 63,3±3,2 года, 76% женщины), перенесшего чрескожное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). Функциональный статус, ремоделирование правого желудочка (ПЖ) и систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) оценивали до и через 24 ч после процедуры, через 6 и 12 месяцев.

Результаты. Средний размер ДМПП составил 21,8±4,4 мм. По сравнению с состоянием до процедуры, через 24 часа наблюдалось уменьшение количество пациентов с NYHA II-III с 34 (66,7%) до 7 (13,7%) (p<0,0001), размеров ПЖ с 31,3±5,7 мм до 26,9±5,7 (p<0,0001) и СДЛА с 50,4±14,2 мм до 26,9±5,7 (p<0,001). Через 1 год размер ПЖ и СДЛА уменьшились до 22±4,6 мм (p<0,0001) и 33,8±10,8 мм рт.ст., (p<0,0001), соответственно, по сравнению с данными до закрытия ДМПП. ЛАГ сохранялась у 10 (19,6%) пациентов. До вмешательства СДЛА ≥57,5 мм рт.ст. было независимым предиктором резидуальной ЛАГ через 1 год (отношение шансов 1,31, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,67, p=0,024; C-индекс 0,939, 95% ДИ 0,865-1,0, р<0,001, чувствительность 80%, специфичность 92,6%).

Заключение. Чрескожное закрытие ДМПП у пожилых пациентов ассоци­ировалось с уменьшением размера ПЖ и СДЛА, а также снижением выраженности симптомов в краткосрочной и среднесрочной перспективе. СДЛВ до вмешательства был независимым предиктором, связанным с резидуальной ЛАГ через год.

Классификации Всемирной организации здравоохранения, Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца указывают на существование нескольких фенотипов некомпактного миокарда (НКМ) со специ­фическими структурно-функциональными изменениями. Фенотип "НКМ+ди­латационная кардиомиопатия (ДКМП)" считается одним из самых тяжелых вариантов заболевания. Продолжаются споры о том, расценивать НКМ как самостоятельную нозологическую форму или как следствие ДКМП и сердечной недостаточности, приводятся аргументы в пользу каждого из этих положений. Другими словами, НКМ остается одним из самых загадочных заболеваний сердца. В качестве иллюстрации фенотипа НКМ+ДКМП авторы предлагают историю болезни пациентки, которая с юности имела кардиологический анамнез, но сохранила удовлетворительное самочувствие и работоспособность до преклонного возраста. Симптомы аритмии и сердечной недостаточности с массивным гидроперикардом впервые описаны у нее в 66 лет, что нехарактерно для данного фенотипа НКМ и является особенностью клинического случая. Обращается внимание на трудности дифференциальной диагностики НКМ в связи с неспецифичностью его клинической картины, на роль эхокардиографии в распознавании заболевания и предикторы его неблагоприятного исхода. То обстоятельство, что у пациентки даже при выявлении типичных признаков НКМ при эхокардиографии первоначально в качестве основного диагноза указывалась ишемическая болезнь сердца, свидетельствует об актуальности публикации еще одного клинического случая, посвященного этой достаточно редкой патологии, для улучшения информированности о ней кардиологов и специалистов общей врачебной практики.

Аортальный стеноз — одна из самых частых клапанных патологий сердца, встречающаяся у пациентов с онкологией после проведенной лучевой терапии и требующая оперативного лечения. Однако данная группа пациентов имеет более высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений, в связи с чем оптимальным методом хирургического лечения аортального стеноза у такой когорты больных является транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI).

Краткое описание. Молодая женщина 46 лет поступила в НМИЦ им. В. А. Ал­мазова с клинической картиной тяжелого аортального стеноза. В молодом возрасте у пациентки был диагностирован лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, по поводу чего проводилась лучевая терапия, осложнившаяся в отдаленном периоде клапанной патологией. После тщательного обследования консилиумом сердечной команды был определен высокий интраоперационный риск и выполнена эндоваскулярная коррекция тяжелого аортального стеноза. Послеоперационный период осложнился развитием полной атриовентрикулярной блокады, послужившей причиной установки постоянного двухкамерного кардиостимулятора.

Дискуссия. Представленный клинический случай является примером успешного хирургического лечения у пациентки аортального стеноза, ассоци­ированного с ранее проводимой лучевой терапией по поводу болезни Ходж­кина.

Заключение. Эндоваскулярная методика имплантации аортального клапана является многообещающим подходом к лечению пациентов с постлучевым аортальным стенозом, т.к. данная патология сопряжена с неблагоприятными анатомическими и клиническими факторами риска для хирургического протезирования клапана. Несмотря на более молодой возраст, данные пациенты представляют собой категорию более высокого хирургического риска, ввиду чего дополнительное внимание должно уделяться планированию процедуры и профилактике основных рисков TAVI.

Согласно рекомендациям ЕОК 2020, деэскалация терапии ингибиторами P2Y12-рецепторов (переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) может рассматриваться как альтернативная стратегия двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которым противопоказаны ингибиторы тромбоцитов с более выраженным эффектом.

Деэскалация может быть выполнена на основе индивидуальной оценки тромбоцитарной функции или генотипирования CYP2C19, в зависимости от профиля риска пациента и наличия соответствующих методов диагностики. Оптимальная дозировка сильных ингибиторов P2Y12-рецепторов, таких как тикагрелор или прасугрел, не совсем ясна и особенно трудно определяется для пациентов азиатской принадлежности.

В статье описан клинический случай деэскалации антиагрегантной терапии, в частности снижение дозы сильнодействующего ингибитора P2Y12-рецепторов тикагрелора у пациента после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с высоким риском кровотечения на основании оценки тромбоцитарной функции и генетического тестирования. Больной казахской национальности, 47 лет, госпитализирован с желудочно-кишечным кровотечением.

Учитывая кровотечение BARC 3 (Bleeding Academic Research Consortium), связанное с ДАТТ, было принято решение применить стратегию деэскалации антиагрегантной терапии под контролем тромбоцитарной функции и генетического тестирования.

В данном случае замена тикагрелора на слабый ингибитор P2Y12-рецепторов клопидогрел была невозможна, так как пациент оказался носителем полиморфизма CYP2C19*2, способствующего потере функции фермента цито­хрома P-450.

В практике детской кардиологии возможны ситуации, когда ребёнок с врождённым пороком сердца не может быть подвергнут радикальному или даже гемодинамическому оперативному вмешательству. Как правило, настолько тяжёлые пороки сердца сочетаются с другими аномалиями развития, нередко генетически обусловленными, что в итоге приводит к паллиативному статусу новорождённого. Такая ситуация является серьёзным этическим и психологическим вызовом для медицинских работников и в антенатальном, и в постнатальном периодах. В предлагаемой статье мы приводим клиническое наблюдение за ребёнком с врождённым пороком сердца, входившим в комплекс синдрома фронтоназальной дисплазии ввиду спонтанной мутации в гене ZSWIM6. Данное наблюдение иллюстрирует ряд этико-психологических проблем, сложных решений и трудностей коммуникации, которые типичны для такой непростой жизненной ситуации, как рождение неизлечимо больного ребёнка. Пример иллюстративен в целом для этических проблем тяжёлой врождённой патологии, которая может встретиться в практике врача-детского кардиолога. В более широкой перспективе пример иллюстрирует неопределённость как неизбежный компонент принятия решений в медицине и информирования пациента (его законных представителей).

В обзоре приведены эпидемиологические данные о влиянии половых гормонов и репродуктивного статуса на уровень артериального давления (АД) и встречаемость гипертонической болезни (ГБ) у женщин. Обсуждается роль дефицита эстрогенов и гиперандрогении, свойственных пери- и постменопаузе, в развитии ГБ в климактерическом периоде и охарактеризованы основные механизмы патогенеза ГБ у этих женщин: высокая активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, солечувствительность, высокая распространённость абдоминального ожирения, метаболического синдрома, гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия с высоким риском развития фибрилляции предсердий, инсульта, риск сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Приведены данные об эффективности и переносимости основных классов антигипертензивных препаратов у женщин. Обсуждается механизм действия селективного агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина и результаты когортных исследований этого препарата, в т.ч. в составе комбинированной антигипертензивной терапии или в сочетании с гормональной менопаузальной терапией, у женщин в пери- и постменопаузе. Терапия моксонидином не только эффективно снижает высокое АД в пери- и постменопаузе и оказывает благоприятное влияние на компоненты метаболического синдрома, но также эффективна при резком повышении АД, особенно, у больных с симпатикотонией.

В статье представлены результаты 20-летнего наблюдения за пациентами в рамках исследования ASCOT Legacy, свидетельствующие о том, что применение антигипертензивной и липидснижающей терапии уменьшает смертность пациентов с артериальной гипертензией и высоким сердечно-сосудистым рис­ком в долгосрочной перспективе. В группе пациентов, получавших лечение на основе амлодипина по сравнению с лечением на основе β-блокатора атенолола, отмечено снижение среднего систолического артериального давления (АД) и диастолического АД, наблюдался долгосрочный положительный эффект в виде снижения частоты сердечно-сосудистых событий и смертности от инсульта. Важной особенностью терапии на основе амлодипина стало снижение вариабельности АД. В статье отражены результаты крупных исследований, определяющих возможность и эффективность раннего назначения комбинированной антигипертензивной и липидснижающей терапии.

Компания «ЭГИС» вывела на рынок первую и единственную в России комбинацию аторвастатина и эзетимиба в одной капсуле

Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии

Российское кардиологическое общество (РКО)

При участии: Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Евразийской ассоциации кардиологов, Евразийской ассоциации терапевтов (ЕАТ), Российской ассоциации геронтологов и гериатров

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава Российской Федерации (заседание от 27.12.2022г)