Деэскалация антиагрегантной терапии у пациента после чрескожного коронарного вмешательства с высоким риском кровотечения

Согласно рекомендациям ЕОК 2020, деэскалация терапии ингибиторами P2Y12-рецепторов (переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) может рассматриваться как альтернативная стратегия двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которым противопоказаны ингибиторы тромбоцитов с более выраженным эффектом.

Деэскалация может быть выполнена на основе индивидуальной оценки тромбоцитарной функции или генотипирования CYP2C19, в зависимости от профиля риска пациента и наличия соответствующих методов диагностики. Оптимальная дозировка сильных ингибиторов P2Y12-рецепторов, таких как тикагрелор или прасугрел, не совсем ясна и особенно трудно определяется для пациентов азиатской принадлежности.

В статье описан клинический случай деэскалации антиагрегантной терапии, в частности снижение дозы сильнодействующего ингибитора P2Y12-рецепторов тикагрелора у пациента после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с высоким риском кровотечения на основании оценки тромбоцитарной функции и генетического тестирования. Больной казахской национальности, 47 лет, госпитализирован с желудочно-кишечным кровотечением.

Учитывая кровотечение BARC 3 (Bleeding Academic Research Consortium), связанное с ДАТТ, было принято решение применить стратегию деэскалации антиагрегантной терапии под контролем тромбоцитарной функции и генетического тестирования.

В данном случае замена тикагрелора на слабый ингибитор P2Y12-рецепторов клопидогрел была невозможна, так как пациент оказался носителем полиморфизма CYP2C19*2, способствующего потере функции фермента цито­хрома P-450.

1. Capodanno D, Alfonso F, Levine GN, et al. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23 Pt A):2915-31. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.057.

2. Généreux P, Giustino G, Witzenbichler B, et al. Incidence, Predictors, and Impact of Post-Discharge Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;66(9):1036-45. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1323.

3. Zettler ME, Peterson ED, McCoy LA, et al.; TRANSLATE-ACS Investigators. Switching of adenosine diphosphate receptor inhibitor after hospital discharge among myocardial infarction patients: Insights from the Treatment with Adenosine Diphosphate Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) observational study. Am Heart J. 2017183:62-8. doi:10.1016/j.ahj.2016.10.006.

4. Sinnaeve PR, Van de Werf F. Clopidogrel instead of prasugrel or ticagrelor after 1 month in stabilized ACS patients: back to square one for DAPT? Eur Heart J. 2017;38(41):3079-81. doi:10.1093/eurheartj/ehx253.

5. Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, et al. Updated Expert Consensus Statement on Pla¬telet Function and Genetic Testing for Guiding P2Y12 Receptor Inhibitor Treatment in Per¬cuta¬neous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(16):1521-37. doi:10.1016/j.jcin.2019.03.034.

6. Levine GN, Jeong YH, Goto S, et al. Expert consensus document: World Heart Federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS or undergoing PCI. Nat Rev Cardiol. 2014;11(10):597-606. doi:10.1038/nrcardio.2014.104.

7. Jeong YH. "East asian paradox": challenge for the current antiplatelet strategy of "one-guideline-fits-all races" in acute coronary syndrome. Curr Cardiol Rep. 2014;16(5):485. doi:10.1007/s11886-014-0485-4.

8. Small DS, Kothare P, Yuen E, et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of prasu¬grel in healthy Chinese, Japanese, and Korean subjects compared with healthy Caucasian subjects. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66(2):127-35. doi:10.1007/s00228-009-0737-1.

9. Park DW, Kwon O, Jang JS, et al.; TICAKOREA Investigators. Clinically Significant Bleeding With Ticagrelor Versus Clopidogrel in Korean Patients With Acute Coronary Syndromes Intended for Invasive Management: A Randomized Clinical Trial. Circulation. 2019;140(23):1865-77. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041766.

10. Jin CD, Kim MH, Song K, et al. Pharmacodynamics and Outcomes of a De-Escalation Strategy with Half-Dose Prasugrel or Ticagrelor in East Asians Patients with Acute Coronary Syndrome: Results from HOPE-TAILOR Trial. J Clin Med. 2021;10(12):2699. doi:10.3390/jcm10122699.

11. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019;40(37):3096.

12. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(19):1908. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(19):1925.

13. Мансурова Д. А., Каражанова Л. К. Независимые предикторы сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства на госпитальном этапе. Кардиология. 2018;58(12):22-9. doi:10.18087/cardio.2018.12.10205.

14. Пучиньян Н. Ф., Фурман Н. В., Малинова Л. И., Доло¬товская П. В. Проблема контроля эффективности антитромбоцитарной терапии в кардиологической практике. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(1):107-15. doi:10.20996/1819-6446-2017-13-1-107-115.

15. Мансурова Д. А., Жунуспекова А. С., Каражанова Л. К. Референсные значения агрегации тромбоцитов у здоровых лиц. Клиническая лабораторная диагностика. 2018;63(9):549-52.

16. Kim MH, Choi SY, An SY, Serebruany V. Validation of Three Platelet Function Tests for Bleeding Risk Stratification During Dual Antiplatelet Therapy Following Coronary Inter¬ventions. Clin Cardiol. 2016;39(7):385-90. doi:10.1002/clc.22540.

17. Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Se¬lection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(8):761-71. doi:10.1001/jama.2020.12443.