Цель. Определить частоту встречаемости, факторы риска развития и особенности течения острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) у больных с предиабетом.

Материал и методы. В течение 24 мес. в условиях кардиологического отделения многопрофильного стационара в исследование было последовательно включено 426 больных с ОДСН, из них 136, которые соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения, были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия предиабета. Первую группу составил 51 (37,5%) больной с предиабетом, вторую — 85 (62,5%) больных без данной патологии. ОДСН верифицировали на основании быстрого нарастания симптомов и признаков гипоперфузии. Предиабет определяли в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. Уровень риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа определяли с помощью онлайн-калькулятора шкалы FINDRISC. В первые 48 ч от начала госпитализации проводилась эхокардиография. Концентрацию N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), цистатина С в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа.

Результаты. Частота встречаемости предиабета среди больных с ОДСН по обращаемости в кардиологический стационар в течение 24 мес. составила 37,5%. У 9,8% предиабет был верифицирован до госпитализации. Больные с предиабетом и ОДСН были моложе, чаще регистрировалось ожирение с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м², была больше окружность талии, чаще регистрировалась неалкогольная жировая болезнь печени по результатам увеличения трансаминаз в анамнезе. У больных ОДСН и предиабетом были более выражены симптомы застоя, регистрировалась более высокая их частота, а также частота фенотипа "влажный-теплый". Доза спиронолактона была выше при госпитализации в группе больных с ОДСН и предиабетом. В этой же группе лечение в стационаре было более длительным. Частота ОДСН с сохраненной и умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), выраженность диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ у больных с ИМТ >30 кг/м², индексированный объем левого предсердия, систолическое давление в легочной артерии были статистически значимо выше в группе больных с ОДСН и предиабетом. При высоком риске развития СД 2 типа были статистически значимо выше концентрации NT-proBNP, триглицерид/глюкозного индекса, цистатина С, выраженность ДД ЛЖ, ниже — скорость клубочковой фильтрации.

Заключение. Развитие ОДСН у больных предиабетом взаимосвязано с множественными факторами риска и коморбидной патологией, характеризуется более выраженными признаками застоя, более длительной госпитализацией, преимущественно сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ в сочетании с тяжелой ДД ЛЖ, гипертрофией ЛЖ и активацией неспецифического воспаления.

Цель. Оценить развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с необструктивным поражением коронарных артерий (КА) и коронарной микроваскулярной дисфункцией (КМД), выявленной по данным динамической однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) миокарда, в течение 12 мес. наблюдения, в сравнении с пациентами без КМД.

Материал и методы. В исследование включено 118 пациентов (70 мужчин, средний возраст 62,0 (58,0; 69,0) лет) с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (62 (59; 64)%) и необструктивным поражением КА. Оценку сывороточных уровней N-концевого промозгового натрийуретического пептида выполняли исходно с помощью иммуноферментного анализа. Резерв коронарного кровотока (CFR) оценивали по данным динамической ОФЭКТ. CFR ≤2 являлся маркером КМД.

Результаты. Шесть пациентов выбыли из исследования по причине утери контакта с ними, остальные были разделены на группы в зависимости от наличия КМД: группа 1 включала больных с КМД (CFR ≤2; n=42), а группа 2 составила группу контроля и включала больных без КМД (CFR >2; n=70). В течение 12 мес. наблюдения у 25 пациентов зарегистрированы неблагоприятные события. По результатам анализа по Каплану-Майеру выявлено, у пациентов с КМД частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была выше (45,2%, n=19), чем у пациентов без нее (8,6%, n=6) (p<0,001). По данным многофакторного регрессионного анализа наличие КМД (отношение шансов (ОШ) 2,42; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,26-5,85; p<0,001) и диастолической дисфункции (ДД) (ОШ 3,27; 95% ДИ: 2,26-5,64; p<0,001) являлись независимыми предикторами неблагоприятных исходов. Сочетание КМД с ДД более чем в 5 раз увеличивало риск неблагоприятных событий (ОШ 5,18; 95% ДИ: 3,61-11,84; p<0,001).

Заключение. Установлено, что у пациентов с необструктивным поражением КА наличие КМД, выявленной по данным динамической ОФЭКТ миокарда, было связано с более высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12-мес. периода наблюдения, чем у пациентов без КМД. При этом сочетание КМД с ДД более чем в 5 раз увеличивало риск неблагоприятных исходов.

Цель. Определить распространенность и показать особенности формирования впервые выявленной хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с одышкой после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Материал и методы. В течение 2020-2022гг проводилось клиническое проспективное наблюдательное исследование. В исследование последовательно было включено 368 больных с одышкой, которые обратились амбулаторно в поликлинику. В зависимости от наличия в анамнезе перенесенной COVID-19, больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 205 пациентов с одышкой, которые перенесли COVID-19, вторую группу — 163 обследуемых — без COVID-19 в анамнезе. Всем пациентам проводилось клиническое обследование в течение 3 дней после обращения в поликлинику с оценкой данных амбулаторной карты и других медицинских документов для дифференциального диагноза одышки. Тяжесть одышки определялась по шкале mMRC (Modified British Medical Research Council). Диагноз ХСН был верифицирован в соответствии с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества от 2020г и в ряде случаев реклассифицирован в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов от 2021г. Для дальнейшего анализа были выделены 2 подгруппы больных с ХСН в зависимости от наличия и отсутствия в анамнезе COVID-19. В подгрупповой анализ не включались больные с острой сердечной недостаточностью, острыми заболеваниями и состояниями, требующими госпитализации и/или интенсивной терапии.

Результаты. Среди 368 больных, обратившихся в поликлинику с одышкой, в течение 2020-2022гг, 205 пациентов (55,7%) перенесли COVID-19. Средний срок обращения после COVID-19 — 3,5 [1,5; 22,4] мес. Больные после перенесенной COVID-19 обращались в более ранние сроки после возникновения одышки, что связано с ее более выраженной интенсивностью по шкале mMRC. Распространенность ХСН среди больных с одышкой, перенесших COVID-19, по обращаемости в поликлинику была статистические значимо выше, чем у пациентов без данной патологии в анамнезе, и составила 19,0% vs 9,8% (p=0,021). Перенесенная COVID-19 увеличивала у больных с одышкой относительный риск (RR) развития ХСН — в 1,7 раза. RR развития ХСН при систолическом артериальном давлении >140 мм рт.ст. увеличивался в 1,9 раза, при диастолическом артериальном давлении >90 мм рт.ст. — в 1,9 раза, при развитии гипертонического криза — на 28%, при частоте сердечных сокращений >80 уд./мин в покое — в 1,4 раза, при развитии сахарного диабета 2 типа — на 31%, при наличии фиброза легких — в 2,3 раза. У больных с одышкой, перенесших COVID-19, формируется более тяжелая ХСН — как по данным клинических тестов, так и по концентрации N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови, преимущественно с сохраненной фракцией выброса левого желудочка с более высокой частотой увеличения левого предсердия (ЛП) в сочетании со снижением систолической функции правого желудочка (ПЖ) и его дилатацией. У больных после COVID-19 при наличии хронической болезни почек RR развития ХСН увеличивался в 4,5 раза; при наличии С-реактивного белка >4 мг/л — в 1,6 раза.

Заключение. У каждого пятого больного с одышкой через 3,5 мес. после COVID-19 формируется более тяжелая ХСН, как по данным клинических тестов, так и по концентрации NT-proBNP в крови, преимущественно с сохраненной фракцией выброса левого желудочка с более высокой частотой увеличения ЛП в сочетании со снижением систолической функции ПЖ и его дилатацией. Риск развития ХСН взаимосвязан с женским полом и множественной коморбидной патологией.

Цель. Определить клинические особенности нарушений дыхания во сне (НДС) и их прогностическую роль у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с низкой фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) в зависимости от показателя индекса массы тела (ИМТ).

Материал и методы. В проспективное когортное исследование включено 111 пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных с симптомами декомпенсации сердечной недостаточности. Всем пациентам было проведено стандартное обследование, полисомнография выполнялась в условиях сомнологической лаборатории после компенсации ХСН. Пациенты с ХСН были разделены на 3 группы в зависимости от ИМТ: 1 группа — с ИМТ ≥18,5 и <25 кг/м², 2 группа — с ИМТ ≥25 и <30 кг/м², 3 группа — с ИМТ ≥30 кг/м². В качестве первичной конечной точки оценивалась смерть от всех причин. Медиана наблюдения составила 918 (163-2495) дней. В качестве первичной конечной точки оценивалась смерть от всех причин, сбор информации проводился 2 раза в год посредством телефонных контактов.

Результаты. В 1 группе НДС встречались в 74% случаев, у пациентов с избыточным весом и ожирением у 84% и 86% пациентов, соответственно. При множественных сравнениях трёх групп индекс гипопноэ, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) в фазу REM-сна значимо отличались (p<0,05), при проведении попарного сравнения групп по данным показателям значимые различия отмечались только между группами 1 и 3. Гипоксемия, оцененная по параметрам средней сатурации (95 (94,1-95,75), 96 (95,5-96,3) и 92,05 (91,6-92,5), р=0,0001) и средней десатурации (5,9 (5,2-7,25), 4,1 (3,8-8,8) и 10 (8,6-11,4), р=0,002), была более выраженная в группе с ожирением. В 1 и 2 группах наблюдались отрицательные корреляционные связи между средней сатурацией кислородом и ИМТ (r=-0,398, p=0,012 и r=-0,635, p=0,0001), что отсутствовало у пациентов с ожирением. Анализ выживаемости продемонстрировал худший прогноз у пациентов с нормальным ИМТ как при наличии, так и при отсутствии среднетяжёлого апноэ, в то время как пациенты с ожирением без среднетяжёлого апноэ имели более благоприятный прогноз, чем пациенты с избыточной массой тела (log-rank=5,989, p=0,05).

Заключение. У пациентов с ХСНнФВ ожирение ассоциировано с большей частотой развития тяжёлого апноэ, более выраженной гипоксемией, которая не коррелирует с ИМТ. Худший прогноз отмечался у пациентов с нормальным ИМТ, а наиболее благоприятный у пациентов с ожирением без среднетяжёлого апноэ.

Отзыв на статью Медведева Е. А., Коростовцева Л. С., Бочкарёв М. В., Сазонова Ю. В., Свиряев Ю. В. Клиническая и прогностическая роль нарушений дыхания во сне у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от индекса массы тела. Российский кардиологический журнал. 2023;28(3):5263. doi:10.15829/1560-4071-2023-5263. EDN LWBNSN.

Цель. Изучение прогностической взаимосвязи хронической сердечной недостаточности (ХСН) и остеопороза, поиск современных принципов и подходов к тактике ведения пациентов.

Материал и методы. Проведен поиск в базах PubMed, РИНЦ с 2012 до 2022гг, по ключевым словам. Исследования отобраны согласно алгоритму PRISMA.

Результаты. По результатам поискового запроса было получено 124 работы, в конечном итоге отобрано 9 статей. Возраст пациентов был не менее 49 лет. В анализ, в основном, были включены пациенты пожилого возраста. Медиана наблюдения варьировала от 12 мес. до 10,5 лет. Больший процент составляли лица женского пола.

Заключение. Остеопороз был ассоциирован с риском развития ХСН, а пациенты с сердечной недостаточностью имели более высокий риск случайного перелома, обусловленного ускоренным метаболизмом костной ткани. Вышесказанное позволяет рассматривать пациентов с ХСН как группу повышенного риска возникновения остеопороза и связанных с ним переломов, а нарушение минерального обмена — в качестве возможного дополнительного фактора сердечно-сосудистого риска.

Цель. Сравнить влияние инсулинотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) на риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с использованием различных баз данных.

Материал и  методы.  Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с международными рекомендациями "Предпочитаемые элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов" (PRISMA). В анализ включались исследования, в которых проводилось сравнение риска развития ХСН у пациентов с СД 2 типа в зависимости от выбора ПССП при наличии группы пациентов, получающих терапию инсулином. Критериями включения исследований в метаанализ были длительность лечения не менее двух лет с общим количеством включенных больных не <1 тыс. В анализ не были включены исследования, в которых сравнивались виды и режимы инсулинотерапии без группы контроля (применение сахароснижающих препаратов), в которые включались больные с острыми осложнениями СД 2 типа и нестабильными состояниями, связанными с коморбидной патологией, в которых не сообщалось о клинических исходах, которые были опубликованы только в виде аннотации. Поиск по ключевым словам проводился в августе 2022г с использованием нескольких баз данных: PubMed, Кохрановский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL) в Кохрановский библиотеке, Научная электронная библиотека Elibrary с использованием ключевых слов: heart failure development (развитие сердечной недостаточности), 2 type diabetes mellitus (сахарный диабет 2 типа), insulin (инсулин).

Результаты. Из 1085 публикаций, найденных в ходе поиска, 5 ретроспективных наблюдательных когортных клинических исследований, включающих в общей сложности 179777 пациентов со средней длительностью лечения 67,2 мес., соответствовали всем критериям и были включены в анализ. Статистический анализ величины относительного риска (RR) развития ХСН у больных СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, среди пяти исследований, включенных в метаанализ, выявил увеличение RR во всех исследованиях с общим RR при использовании модели фиксированных эффектов — 2,598 (95% доверительный интервал (ДИ) 2,346-2,878; p<0,001), при использовании модели случайных эффектов — 2,382 (95% ДИ 1,565-3,626; p<0,001). При проверке статистической неоднородности исследований выявлена неоднородность высокой степени: I²=93,8%, что учитывалось при интерпретации данных.

Заключение. Результаты проведенного метаанализа 5 ретроспективных наблюдательных исследований с включением 179777 больных СД 2 типа со средней продолжительностью лечения 67,2 мес. показали, что инсулинотерапия (без включения инсулинов гларгин и деглюдек) в сравнении с ПССП (без включения ингибиторов натрийглюкозного ко-транспортера 2 типа и агонистов глюкагоноподобного пептида 1 типа) статистически значимо увеличивала RR развития ХСН с использованием модели фиксированных эффектов в 2,6 раза, при использовании модели случайных эффектов — в 2,4 раза (p<0,001 для обоих).

Введение. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о сохранении высокой распространенности случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) и неблагоприятном прогнозе пациентов, страдающих данной патологией, что создаёт необходимость изменения подхода к лечению. Особенностью ниже представленного клинического случая является молодой возраст пациента и значительный эффект, который был достигнут после применения квадротерапии ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) после перенесенного миокардита.

Краткое описание. Проведено трехлетнее клиническое наблюдение за пациентом с ХСНнФВ ЛЖ. В 2019г в возрасте 21 года пациент перенес острый миокардит, диагностированный по данным магнитно-резонансной томографии. Исходом заболевания стал постмиокардитический кардиосклероз, осложнившийся ХСНнФВ ЛЖ. В анамнезе два эпизода декомпенсации ХСН, с последующими госпитализациями в стационар кардиологического профиля. За время лечения была инициирована четырехкомпонентная терапия (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа), на фоне которой отмечена значительная положительная динамика в виде регресса симптомов застоя, уровня натрийуретического пептида с 1956 до 501,4 пг/мл, увеличения ФВ ЛЖ с 33% до 39%. В настоящее время пациент находится в очереди ожидания трансплантации донорского сердца.

Заключение. Клинический случай акцентирует внимание на сложности не только своевременной диагностики миокардита, но и терапии его последствий. Назначение квадротерапии пациенту с ХСН после перенесенного миокардита позволило улучшить клиническое состояние пациента "на пути" к трансплантации донорского сердца, однако данный подход требует подтверждения у большего количества пациентов.

Цель. Изучить особенности антикоагулянтной и специфической терапии у впервые выявленных пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) в зависимости от статуса операбельности.

Материал и методы. В исследование включено 319 пациентов с ХТЭЛГ, впервые госпитализированных в ФГБУ "НМИЦ Кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России за период с 2012 по 2021гг. Диагноз установлен согласно действующим рекомендациям. В зависимости от статуса операбельности, который оценивался мультидисциплинарной командой, сформированы две группы — пациенты с неоперабельной ХТЭЛГ (n=222) и пациенты с операбельной ХТЭЛГ, которым была проведена операция легочной тромбэндартерэктомии (n=97), время с момента установления диагноза до проведения операции у них составило 13,3 [6,3; 27,1] мес. Анализировался демографический, функциональный статус, антикоагулянтная терапия и режимы специфической терапии.

Результаты. На момент первичного поступления в экспертный центр 80,56% больных получали антикоагулянтную терапию, чаще всего варфарином как у неоперабельных (38,74%), так и у операбельных пациентов с ХТЭЛГ (55,67%), соответственно, и ривароксабаном (25,68% и 20,62%, соответственно); 6,27% — принимали только дезагреганты, а 13,17% вовсе были без антикоагулянтной терапии. В стационаре неоперабельным пациентам чаще всего назначались низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах (47,3%), варфарин — 38,7% пациентам и в меньшей степени (12,16%) прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Операбельным пациентам чаще назначался варфарин (54,64%), 37,1% — низкомолекулярные гепарины и единичным пациентам назначались (8,25%) ПОАК.

Специфическую терапию на момент поступления получали 19,59% операбельных и 23,42% неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ, преимущественно в режиме монотерапии силденафилом. После верификации диагноза большинство пациентов (64,4% неоперабельных и 46,4% операбельных пациентов с ХТЭЛГ) получали монотерапию силденафилом (72,82%) и риоцигуатом (46,75%). Добавление второго препарата, в основном в режиме стартовой комбинированной терапии, потребовалось у 5,15% операбельных пациентов и 10,81% — неоперабельных, а тройную специфическую терапию принимали 1,06% операбельных пациентов и 0,9% неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ.

Заключение. Впервые в российской практике изучены особенности антикоагулянтной и специфической терапии у впервые выявленных пациентов с ХТЭЛГ в зависимости от статуса операбельности.

Цель. Оценка эффективности затрат на достижение целевого показателя "снижение смертности населения от болезней системы кровообращения (БСК)" Государственной программы "Развитие здравоохранения" при применении лекарственных препаратов валсартан+сакубитрил, дапаглифлозин и эмпаглифлозин у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса ≤40% II-IV функционального класса Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в 2023-2024гг.

Материал и методы. В качестве целевой популяции рассматривались российские пациенты, получившие в течение последних двух лет льготные лекарственные препараты согласно Программе льготного обеспечения пациентов, перенесшие острое сердечно-сосудистое заболевание. Численность популяции определена на основании российских литературных и статистических источников. Для прогнозирования исхода "сердечно-сосудистая смерть" использован метод параметрического моделирования на основании опубликованных данных клинических исследований. Рассчитывалась величина затрат на лекарственные препараты, необходимая для предотвращения одной сердечно-сосудистой смерти, а также для достижения 1% целевого показателя по снижению смертности от БСК при применении каждого из препаратов сравнения в целом по стране и отдельно в каждом регионе.

Результаты. Величина затрат на лекарственные препараты за 1-й год терапии для предотвращения одной сердечно-сосудистой смерти в случае применения валсартан+сакубитрил составила 3,99 млн руб., дапаглифлозина — 2,63 млн руб., эмпаглифлозина — 4,43 млн руб. Затраты, необходимые для достижения 1% целевого показателя по снижению смертности от БСК Государственной программы "Развитие здравоохранения" Российской Федерации составили для валсартан+сакубитрил, дапаглифлозина и эмпаглифлозина:

• в 2023г 2197,9 млн руб., 1451,5 млн руб. и 2435,9 млн руб., соответственно;
• в 2024г 627,4 млн руб., 407,7 млн руб. и 706,9 млн руб., соответственно.

Заключение. Среди рассмотренных альтернатив применение дапаглифлозина представляется наиболее эффективным с позиции затрат на предотвращение одной сердечно-сосудистой смерти и достижения 1% целевого показателя "снижение смертности от БСК" Государственной программы "Развитие здравоохранения" в 2023-2024гг.

Хронотерапия артериальной гипертонии остается предметом споров на протяжении последнего десятилетия. Ряд проведенных до 2019г исследований позволил предположить, что назначение препаратов в вечернее время обладает преимуществами по сравнению с утренним как в отношении нормализации артериального давления и его суточного ритма, так и в отношении риска неблагоприятных исходов. Часть из этих исследований не была спланирована для такого анализа, а часть имеет существенные ограничения, затрудняющие их интерпретацию. Опубликованные в последние 2 года результаты исследований HARMONY и TIME не подтвердили никаких преимуществ вечернего приема препаратов по сравнению с утренним, но показали его безопасность. При выборе стратегии антигипертензивной терапии необходимо руководствоваться антигипертензивной эффективностью, продолжительностью и стабильностью эффекта и приверженностью, в связи с чем оптимален однократный режим приема двойной или тройной фиксированной комбинации препаратов длительного действия в часы, удобные для пациента.

Российское кардиологическое общество (РКО)

При участии: Евразийской ассоциации терапевтов, Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Российского общества патологоанатомов, Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава Российской Федерации (заседание от 30.09.2022 г.)