Клинический случай пациента 24 лет с сердечной недостаточностью после перенесенного миокардита. Результаты квадротерапии

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным синдромом, в большинстве случаев обусловленным прогрессированием заболеваний сердечно-сосудистой системы, и характеризуется неблагоприятным прогнозом: медиана дожития среди лиц с I-II функциональным классом (ФК) составляет ~8,4 года при 95% доверительном интервале (ДИ) 7,8-9,1, с III-IV ФК — 3,8 года (95% ДИ: 3,4-4,2) [1].

Современный комплексный подход к терапии пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса (ФВ) (ХСНнФВ) левого желудочка (ЛЖ) включает комбинацию препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, из которых предпочтение отдается ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторам (АРНИ) — сакубитрилу/валсартану, а при невозможности назначения АРНИ — ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в случае ангионевротического отека или кашля в анамнезе — блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА); бета-адреноблокаторов (ББ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2) — квадротерапия ХСНнФВ [2-4].

Данные, полученные при исследовании эффективности терапии АРНИ и иНГЛТ2, ББ, АМКР вместо традиционной тройной терапии иАПФ, ББ и АМКР свидетельствуют о значительном преимуществе использования сакубитрила/валсартана над иАПФ или БРА, а также благоприятном действии иНГЛТ2 на течение ХСН и снижение риска летального исхода [5]. Кроме того, подтверждена эффективность иНГЛТ2 в сочетании с тройной нейрогуморальной блокадой у пациентов с ХСНнФВ ЛЖ, в т.ч. без сопутствующего сахарного диабета 2 типа [6], у пациентов с ХСН и сопутствующей хронической болезнью почек, а также получены данные об улучшении качества жизни и клинического состояния при добавлении дапаглифлозина к стандартной терапии ХСНнФВ ЛЖ [7].

В отечественных рекомендациях по лечению пациентов с ХСН (2020г) препарат валсартан/сакубитрил предлагается назначать в случае неэффективности стандартной терапии иАПФ/БРА+ББ+АМКР у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и сохраняющимися клиническими симптомами с целью снижения частоты госпитализаций вследствие сердечной недостаточности (СН) и риска смерти. Из группы иНГЛТ2 в рекомендации по лечению ХСНнФВ ЛЖ без сопутствующего сахарного диабета 2 типа включен только препарат дапаглифлозин [8].

Ведение пациентов с миокардитами в практике врача-терапевта и кардиолога представляет существенную проблему. Это обусловлено как неоднозначностью мнений научных медицинских со- обществ, так и множественными причинами заболевания, несвоевременностью диагностики и отсутствием многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности методов терапии. К тому же, новая коронавирусная инфекция обострила актуальность проблемы ведения пациентов с миокардитом, особенно, страдающих множественной сопутствующей патологией [9].

В текущей редакции клинических рекомендаций по лечению миокардитов, осложненных систолической дисфункцией миокарда, предложено рассматривать консервативную терапию и принципы ведения, аналогичные при острой и ХСН [10].

Цель статьи — привлечение внимания врачей кардиологов, терапевтов к клиническим результатам квадротерапии у молодого пациента с симптомами и признаками СН с постмиокардитическим кардиосклерозом.

Информация о пациенте

Пациент Д., 24 года, масса тела 105 кг, рост 183 см, индекс массы тела 31,4 кг/м² поступил в кардиологическое отделение стационара с жалобами на плохую переносимость физических нагрузок, одышку при ходьбе, быструю утомляемость, отечность нижних конечностей.

Анамнез. Около 5 лет страдает артериальной гипертензией (АГ) с максимальным подъемом артериального давления (АД) до 160/90 мм рт.ст. Симптоматическая АГ была исключена после комплексного обследования на амбулаторном этапе.

В апреле 2018г пациент проходил плановое обследование перед началом службы в армии. Электрокардиография (ЭКГ): нарушения реполяризации в виде инверсии зубца Т. Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений. За время службы в 2018-2019гг дважды перенес острый тонзиллит, антибактериальная терапия не проводилась.

В июле 2019г пациент проходил плановое обследование перед приемом на работу. В то же время впервые появились жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. ЭКГ: нарушения реполяризации в виде отрицательных зубцов Т. Эхокардиография (ЭхоКГ): ФВ ЛЖ 44%, конечно-диастолический размер (КДР) 66 мм, конечно-систолический размер (КСР) 60 мм, митральная регургитация (МР) 2 ст. В дальнейшем проводился контроль ЭхоКГ исследования и уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в динамике (рис. 1, 2).

В ноябре 2019г амбулаторно проведено холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, зарегистрирован эпизод желудочковой тахикардии, однако заключение было утеряно, запись ЭКГ не предоставлена.

Пациенту предложено динамическое наблюдение у кардиолога. Назначена терапия иАПФ, ББ, однако пациент не принимал назначенные препараты.

В сентябре 2019г состояние ухудшилось: появились отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней, одышка стала более выраженной, снизилась толерантность к физическим нагрузкам. Планово госпитализирован в стационар кардиологического профиля. Проведено обследование: NT-proBNP 2247 пг/мл, магнитно-резонансная картина дилатационной кардиомиопатии с минимально выраженным интрамиокардиальным фиброзом, ХМ ЭКГ — диагностически значимых нарушений не выявлено. Установлен диагноз: "Острый диффузный миокардит". Инициирована терапия ББ, иАПФ, на фоне которой отмечена положительная динамика в виде улучшения симптомов СН, снижения уровня NT-proBNP до 1545 пг/мл.

После выписки из стационара наблюдался у кардиолога по месту жительства. В декабре 2020г перенес новую коронавирусную инфекцию. В январе 2021г плановая госпитализация для обследования и определения тактики лечения. Выписан с диагнозом: "Постмиокардитический кардиосклероз, синдром дилатационной кардиомиопатии. ХСНнФВ ЛЖ (28%), I стадия, I ФК". Инициирована терапия АМКР, произведена титрация доз ББ и иАПФ. Учитывая прием терапевтической дозы иАПФ, ББ и АМКР, и снижение ФВ по данным ЭхоКГ было выдано направление на консультацию кардиохирурга/кардиолога, однако пациент не воспользовался направлением.

До сентября 2022г пациент принимал назначенную терапию, однако в течение месяца до госпитализации одышка стала беспокоить при привычных физических нагрузках, отечность нижних конечностей усилилась, масса тела увеличилась на 15 кг за последние 6 мес. В октябре 2022г госпитализация в плановом порядке для обследования и определения тактики лечения.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Сознание ясное. Выраженные отеки голеней и стоп. Костно-мышечная система без патологических изменений. Частота дыхательных движений: 17/мин. SPO₂: 98%. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Ритм сердца правильный. При аускультации сердца тоны приглушенные, патологический шум не выслушивается. Пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения. АД 118/74 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 65 уд./мин. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Проведено дообследование:

Тест с 6-минутной ходьбой, от 04.10.2022: 290 м (III ФК по NYHA).

Тест с 6-минутной ходьбой, от 10.10.2022: 380 м (II ФК по NYHA).

На серии ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 45-51 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца, PQ 0,14 с, QRS 0,08 с, P_I +, P_II +, P_III +, сегмент ST не изменен. T_I +, T_II ±, T_III ±. QT 400 мс. Диффузные изменения миокарда (рис. 3).

ХМ ЭКГ от 07.10.2022: Синусовый ритм, средняя ЧСС 66 в 1 мин. Эпизоды синусовой аритмии, 102 одиночных желудочковых экстрасистолы, один эпизод ускоренного предсердного ритма продолжительностью 3 сек с ЧСС 73 в 1 мин. Диагностически значимых изменений ST-Т не выявлено.

Клинический анализ крови: отклонений от нормы нет.

Биохимический анализ крови: мочевина 7 ммоль/л, креатинин 95 мкмоль/л, мочевая кислота 141 мкмоль/л, холестерин 4,24 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,63 ммоль/л, креатинфосфокиназа 292 ЕД/л, креатинфосфокиназа-МВ 18 ЕД/л, NT-proBNP от 04.10.2022 — 1956 пг/мл; NT-proBNP от 10.10.2022 — 661,3 пг/мл.

ЭхоКГ от 03.10.2022: КСР 57, КДР 64, ФВ 33%, МР 2 ст.

ЭхоКГ от 10.10.2022: Дилатация ЛЖ. Диффузная гипокинезия стенок ЛЖ. Глобальная систолическая сократимость миокарда ЛЖ значительно снижена. МР 1 ст., трикуспидальная недостаточность 1 ст., легочная регургитация 0-1 ст. систолическое давление в легочной артерии — 20 мм рт.ст. ФВ ЛЖ 39%, КСР 51 мм, КДР 62 мм.

С целью исключения ишемической этиологии кардиомиопатии было принято решение о проведении коронароангиографии (КАГ).

КАГ от 08.10.2022: Левый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов (рис. 4 А и 4 Б).

Хронология ключевых событий заболевания

Сокращения: АБ — антибактериальные препараты, АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, ББ — бета-адреноблокатор, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, иНГЛТ-2 — ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид, NYHA — New York Heart Association.

Учитывая наличие магнитно-резонансной картины миокардиального фиброза, снижение систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, повышенный уровень натрийуретических пептидов, выраженные симптомы СН, отсутствие данных за ишемию миокарда по данным КАГ, наличие АГ в анамнезе, был установлен клинический диагноз: Постмиокардитический кардиосклероз. КАГ от 08.10.2022: коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов. АГ контролируемая. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Целевые значения АД <140/90 мм рт.ст. Целевые цифры холестерина липопротеидов низкой плотности <1,4 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (по CKD-EPI) — 96 мл/мин. ХСНнФВ ЛЖ (39%), IIА стадии, II ФК по NYHA.

Лечение. Валсартан+сакубитрил 102,8 мг + 97,2 мг 2 раза/сут., эплеренон 50 мг 1 раз/сут., торасемид 5 мг 1 раз/сут., карведилол 3,125 мг 2 раза/сут., дапаглифлозин 10 мг 1 раз/сут.

Исход. На фоне медикаментозного лечения было отмечено значительное клиническое улучшение состояния пациента — отеки ног регрессировали до пастозности стоп, возросла толерантность к физическим нагрузкам, достигнуто улучшение ФК по NYHA с III до II. За последние 3 мес. комплексная консервативная терапия молодого пациента c постмиокардитическим кардиосклерозом и ХСН облегчила выраженность симптомов, способствовала увеличению ФВ ЛЖ с 33% до 39%, снижению уровня NT-proBNP с 1956 до 501,4 пг/мл. Хорошая переносимость и профиль безопасности препаратов (по данным предшествующих клинических исследований) дополнительно позволили повысить приверженность пациента терапии. В настоящее время пациент находится в ожидании трансплантации донорского сердца. Таким образом, квадротерапию пациента молодого возраста с ХСН возможно рассматривать в качестве "моста" к проведению успешной трансплантации донорского сердца, однако данный подход требует изучения и подтверждения эффективности у большего количества пациентов.

Обсуждение

Современный подход к терапии пациентов с ХСНнФВ доказал свою эффективность во многих рандомизированных клинических исследованиях. В большинстве крупных исследований по изучению эффективности терапии принимали участие пациенты старшего возраста. В исследовании PARADIGM-HF средний возраст участников составил 63,8 лет [11], EMPEROR-Reduced — 67,2 года [12], EMPEROR-Preserved — 71,8 лет [13]. Нами было сделано предположение, что подход в виде квадротерапии может быть эффективен и у лиц молодого возраста, имеющих симптомы и признаки ХСН после перенесенного миокардита. Тем более, что в текущей редакции клинических рекомендаций по лечению миокардитов представлены указания по терапии стабильной недостаточности кровообращения после перенесенного миокардита: с целью уменьшения риска прогрессирования заболевания рекомендован постоянный прием иАПФ, БРА, БРА/АРНИ, ББ, ивабрадина (в случае непереносимости ББ) и АМКР [10].

На фоне лечения мы наблюдали снижение ФК ХСН, уровня NT-proBNP и увеличение ФВ ЛЖ, что тесно ассоциировалось с улучшением клинического состояния пациента.

В единичных работах появляются данные, свидетельствующие о возможном применении сакубитрила/валсартана и дапаглифлозина в составе комплексной терапии у пациентов с миокардитом за счёт выявленных противовоспалительных свойств, стабилизации кальциево-гломерулярной обратной связи, уменьшения активности симпатоадреналовой системы, что требует дальнейшего изучения [14][15].

На текущий момент единственным радикальным методом лечения ХСН, возникшей после перенесенного миокардита, является трансплантация донорского сердца, однако в клинической практике такой метод лечения не всегда оказывается доступен ввиду малого количества проводимых трансплантаций. По данным ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова" в 2022г в Российской Федерации было выполнено 299 трансплантаций сердца, однако потребности в выполнении трансплантации сердца по-прежнему в десятки раз превосходят реалии¹.

Таким образом, требуется дальнейший поиск эффективных методов лечения пациентов с постмиокардитическим кардиосклерозом и ХСН с целью увеличения продолжительности и улучшения качества жизни данной категории пациентов.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение молодого пациента свидетельствует об объективных сложностях не только своевременной диагностики миокардита, но и терапии его последствий в виде СН.

Учитывая растущую долю пациентов с ХСН в популяции, а также значительное социально-экономическое влияние на здравоохранение ("бремя" ХСН), эта проблема диктует необходимость комплексного подхода к терапии даже в случае пациентов молодого возраста и рассмотрения, в некоторых ситуациях, возможности назначения квадротерапии независимо от условий лечения. ИАПФ, БРА, БРА/АРНИ, ББ, АМКР, иНГЛТ2 и диуретики возможно могут быть предложены пациентам с симптомами и признаками ХСН после перенесенного миокардита, что, скорее всего, позволит облегчить течение заболевания, повысить качество жизни и улучшить прогноз, однако данный подход требует подтверждения на большей выборке пациентов.

Ограничение исследования. Диагноз миокардита был установлен по данным магнитно-резонансной томографии без проведения эндомиокардиальной биопсии (отказ пациента от исследования).

Информированное согласие

От пациента было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения (дата подписания 10.10.2022г).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.