Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
№ 11 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-11

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

8-13 69
Аннотация

Цель. Оценить наколенный опыт ФГБУ НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина и НИИ кардиологии Томского НИМЦ, г. Томск в хирургическом лечении расслоений аорты I типа по Де Бейки с помощью гибридных методик (“замороженный хобот слона”) по  сравнению с  классическими стандартными вмешательствами.

Материал и методы. В исследование включены пациенты, оперированные последовательно в период с 2001 по 2017гг с диагнозом: острое и подострое расслоение аорты I типа по Де Бейки. Выполнено ретроспективное обсервационное сравнение результатов хирургического лечения двух групп пациентов: с применением стандартных хирургических подходов (косой агрессивный анастомоз или полное протезирование дуги аорты многобраншевым протезом) и вмешательство по типу “замороженного хобота слона” (frozen elephant trunk — FET). В группы вошли 70 и 31 пациент, соответственно. С целью повышения достоверности результатов по методике propensity score match. Оценивались летальность и  заболеваемость в послеоперационном периоде, частота развития аорто­связанных событий за период наблюдения.

Результаты. Летальность и частота осложнений между группами в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отличалась. При оценке аортосвязанных событий в  отдаленном периоде группы статистически значимо различались в пользу гибридных вмешательств (p=0,005).

Заключение. Гибридная методика реконструкции грудного отдела аорты по типу “замороженного хобота слона” позволяет выполнить одномоментную реконструкцию аорты при ее “многоэтажном” поражении. Наблюдение пациентов в отдаленном периоде позволяет заявить о длительном, стабильном результате хирургического лечения при отсутствии дополнительных периоперационных рисков.

14-20 48
Аннотация

Цель. Оценить влияние клинических и интраоперационных факторов на динамику качества жизни (КЖ) после протезирования аорты у пациентов с хроническим расслоением восходящего отдела и дуги аорты.

Материал и методы. В исследование включены 56 пациентов 50 (41-59) лет с хроническим расслоением аорты I типа по Дебейки. С помощью опросника SF-36 исследовалось КЖ до и в отдаленные сроки (через 12 месяцев) после протезирования аорты. Методом многофакторного линейного регрессионного анализа проведена оценка факторов, оказывающих влияние на динамику различных параметров КЖ в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты. До операции почти по всем параметрам опросника пациенты набрали от 52 баллов и ниже, что указывает на очень низкий исходный уровень КЖ. В отдаленные сроки после протезирования аорты выявлено статистически значимое улучшение следующих физических и психоэмоциональных показателей: ролевое функционирование, (p=0,004); интенсивность боли, (p=0,0001); жизненная активность, (p=0,009); социальное функционирование, (p=0,002); ролевое эмоциональное функционирование, (p=0,009); физическое благополучие, (p=0,02); душевное благополучие, (p=0,03). При этом не было отмечено положительной динамики по исходно низким параметрам оценки общего состояния здоровья и показателя психического здоровья.

По данным многофакторного регрессионного анализа на динамику параметров КЖ в отдаленном периоде после протезирования восходящего отдела и дуги аорты влияют как интраоперационные условия (метод церебральной защиты), так и течение раннего послеоперационного периода (развитие неврологических осложнений, сердечно-легочной недостаточности, фибрилляции предсердий). Такие показатели, как пол, возраст, масса тела, сопутствующая патология, вид протезирования восходящего отдела аорты, время нахождения в отделении интенсивной терапии, время искусственной вентиляции легких не оказывают значимого влияния на КЖ в отдаленный период после операции.

Заключение. Клиническими и интраоперационными факторами, неблагоприятно влияющими на динамику различных показателей КЖ в отдаленные сроки после протезирования восходящего отдела и дуги аорты явились: церебральная защита в условиях глубокой гипотермии и краниоцеребральной гипотермии на фоне системной остановки кровообращения; развитие неврологических осложнений, а также фибрилляция предсердий и сердечно-легочная недостаточность в ранний послеоперационный период.
21-26 78
Аннотация

Цель исследования: оценить непосредственные  результаты транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) в сравнении с открытыми  вмешательствами при аортальном стенозе  у больных старше 75 лет.

Материалы и методы: нами проанализированы результаты 33 операций протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом, выполненных в ГБУЗ ГКБ №15 г. Москвы за период с июня 2012 г. по сентябрь 2017 г. В первую группу вошла 21 операция транскатетерной имплантации аортального клапана. TAVI 15 пациентам выполнялась через бедренную артерию, 6 – трансторакально через верхушку сердца. Всем пациентам при транскатетерном вмешательстве имплантировались клапаны SAPIEN. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось уменьшение градиента систолического давления на клапане до 9,8±4,06 мм.рт.ст. Площадь отверстия аортального клапана после операции в среднем увеличилась с  0,72+0,1 см² до 1,9+0,3 см².  Для сравнения сформирована контрольная группа из 12 пациентов, которым выполнено  протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. Все пациенты имели высокий операционный риск. Euroscore II 6,3±4,9, STS 5.2±3.4.

Результаты: летальность  в группе транскатетерной имплантации аортального клапана отсутствовала. Послеоперационные осложнения: у 3 пациентов (13,6%) развилась полная поперечная  блокада, потребовавшей установки постоянного ЭКС (электрокардиостимулятора), что явилось достоверно более частым осложнением транскатетерных вмешательств.

Достоверно реже в послеоперационном периоде у пациентов отмечаются явления тяжелой острой сердечно-сосудистой недостаточности (p=0,001), острой почечной недостаточности (p=0,05), пароксизмы фибрилляции предсердий (p=0,001).

Объем интраоперационной кровопотери достоверно меньше в группе транскатетерной имплантации аортального клапана 147,6±84,4 мл и 666,7±322,9 мл (p=0,05).

Летальность  в хирургической группе составила 33% (4 пациента). В хирургической группе в 2 случаях причиной смерти стала полиорганная недостаточность, у двух пациентов острая сердечно-сосудистая недостаточность. Послеоперационные осложнения: кровотечение, потребовавшее рестернотомии – 2 (16,7 %), пневмония -1 (8,3 %), сердечная недостаточность в послеоперационном периоде, требующая длительной  кардиотонической поддержки - 9 (75 %), у одного пациента проводилась механическая поддержка гемодинамики, почечная недостаточность требующая проведения заместительной почечной терапии – у одного пациента.

Заключение. Несмотря на то, что хирургическое протезирование аортального клапана является «золотым стандартом» лечения пациентов с аортальным стенозом, результаты операций в старшей возрастной группе нельзя считать удовлетворительными из-за высокой частоты послеоперационных осложнений [5] . Транскатетерная имплантация аортального клапана, предложенная A. Cribier и коллегами в 2002г. дает лучшие результаты у пациентов возрастной группы старше 75 лет за счет меньшей частоты осложнений в послеоперационном периоде, меньшей интраоперационной кровопотери, являясь альтернативой для пациентов старшей возрастной группы и высокого операционного риска.

27-33 45
Аннотация

Цель. Анализ результатов и особенностей раннего ремоделирования сердца (РС) у детей дошкольного и школьного возраста после эндоваскуляной коррекции дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).

Материалы и методы. Проспективное исследование включило 27 детей c вторичным ДМПП, подвергнутых эндоваскулярной коррекции в течение одного года (с начала 2017 по начало 2018 года). Пациенты были разделены на две группы. Первая (n=12) – дети дошкольного возраста (<8 лет), средний возраст 4,5[3;6], и вторая (n=15) – школьного возраста (8-18 лет), средний возраст 12[9;14]. В ходе госпитализации оценивались следующие показатели: успех вмешательства, госпитальные осложнения, функциональные показатели, характеризующие РС по данным эхокардиографии (ЭХО-КГ) до и после коррекции порока.

Результаты. При анализе госпитальных результатов было показано, что всем детям было успешно выполнено эндоваскулярное закрытие ДМПП. Осложнений не выявлено. В ходе изучения динамики ЭХО-КГ до и после вмешательства выявлено достоверное изменение ряда показателей. В группе дошкольного возраста уменьшился размер правого желудочка (ПЖ) с 1,66 до 1,45 см (p=0,028), правого предсердия (ПП) с 3,58 до 3,1 см (p=0,003), уменьшился продольный с 3 до 2 см (p=0,032) и базальный с 5,98 до 4,4 см (p=0,005) размеры ПЖ, уменьшился объём ПП c 25,7 до 20,7 мл (p=0,005). В группе школьного возраста претерпели изменение размер ПЖ с 2,08 до 1,8 см (p=0,038), размер ПП с 3,72 до 2,71 см (p=0,007), площадь ПЖ в диастолу с 12,4 до 10,6 мм2. Кроме того, изменился градиент с 2 до 1,54 мм.рт.ст. (p=0,043), и скоростные показатели на трикуспидальном клапане (ТК) с 44,1 до 37,5 см/сек (p=0,038), уменьшился фронтальный размер ТК с 2,7 до 2,48 см (p=0,010). Уменьшились базальный с 3 до 2,6 см (p=0,015), срединный с 2,73 до 2,37 см (p=0,017) и продольный с 5,97 до 5,45 см (p=0,007) размеры ПЖ. Достоверных отличий показателей РС между группами не выявлено.

Заключение. Сделано заключение об эффективности и безопасности эндоваскулярной коррекции ДМПП, что положительно влияет на раннее РС у детей как в раннем, так и в старшем возрасте.
34-43 111
Аннотация

Цель: оценить частоту и выявить предикторы отдалённых фатальных сердечно-сосудистых событий (ССС) после плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

Материал и методы: проведено ретроспективное исследование, включившее 150  пациентов, которым выполнено плановое эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях. Исходы вмешательств оценивались через 6 лет после индексного ЧКВ путём анализа медицинской документации и телефонного интервью. Первичной конечной точкой исследования была смерть от сердечно-сосудистых причин.

Результаты: фатальные ССС были зарегистрированы у 10,6 % больных. Установлена статистически значимая взаимосвязь развития фатальных ССС в отдалённый период после плановых ЧКВ с наличием у пациентов исходно хронической обструктивной болезни лёгких (OШ=12,3; ДИ [3,6 – 41,5]; р˂0,001), фибрилляции предсердий (OШ=5,1; ДИ [1,6–16,3]; р=0,003), сахарного диабета (OШ=3,2; ДИ [1,1–9, 8]; р=0,032), перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (OШ=8,6; ДИ [2,0–36,4]; р=0,001), любыми клиническими осложнениями вмешательств (OШ=3,1; ДИ [1,1-9,0]; р=0,028), приёмом антиаритмических препаратов (OШ=5,9; ДИ [1,3–27,4]; р=0,012), приёмом статинов на момент проведения ЧКВ (OШ=0,3; ДИ [0,1–0,8]; р=0,013). По результатам ROC-анализа наиболее значимым предиктором фатальных ССС в отдалённый период при удовлетворительном качестве модели была величина скорости оседания эритроцитов более 14,5 мм/ч  (AUC=0,677; ДИ [0,507-0,835]; р=0,027). При построении кривых Каплана - Мейера по данным 6-летнего наблюдения выявлено значимое влияние мультифокального атеросклероза, острого перипроцедурного повреждения почек и нарушений ритма сердца, регистрируемых во время ЧКВ, на частоту развития отдалённых фатальных ССС.

Заключение: установлена статистически значимая взаимосвязь между развитием фатальных ССС в отдалённый период после плановых ЧКВ и наличием у пациентов исходной коморбидной патологии (хронической обструктивной болезни лёгких, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, мультифокального атеросклероза, перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения), исходной скоростью оседания эритроцитов более 14,5 мм/ч, сопутствующей медикаментозной терапией на момент проведения вмешательств (приёмом антиаритмических препаратов, статинов). Значимыми предикторами неблагоприятного отдалённого прогноза после плановой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда оказались регистрируемые в течение госпитального периода клинические осложнения ЧКВ, в особенности острое перипроцедурное повреждение почек и нарушения сердечного ритма. 

44-49 50
Аннотация

Цель. Оценить результаты однолетнего наблюдения после транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) у пациентов промежуточного хирургического риска с выраженным аортальным стенозом.

Материал и методы. В пилотное исследование включены 42 пациента с гемодинамически значимым аортальным стенозом и промежуточным риском хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде и через год после вмешательства оценивали частоту возникновения протез-связанных осложнений, годичную выживаемость, клинические и гемодинамические характеристики, а также динамику качества жизни и социальной адаптации.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде и через год после ТИАК у пациентов промежуточного хирургического риска протез-связанных осложнений зарегистрировано не было, выживаемость составила 97,6 % и 88 %, соответственно. Гемодинамический эффект операции по результатам эхокардиографии сохранялся через год после вмешательства с положительной динамикой сократительной функции миокарда. Уровень качества жизни через год после ТИАК повысился по шкале физического компонента здоровья опросника SF-36 с 25 (22-29) до 42 (28-46) баллов (p=0,031), по психо-эмоциональному компоненту с 42 (33-50) до 53 (48-57) баллов (p=0,025). Уровень социальной адаптации значимо повысился; балл по шкале Холмса-Рея снизился с 250 (198-300) до 200 (180-220) (p=0,027).

Заключение. Гемодинамическая эффективность ТИАК у пациентов промежуточного хирургического риска с выраженным аортальным стенозом сопровождается значимым улучшением качества жизни и уровня социальной адаптации через год после эндоваскулярной коррекции порока.

50-57 66
Аннотация

Цель: в настоящее время транскатетерное протезирование аортального клапана у пациентов высокого и крайне высокого риска стала рутинной методикой во многих кардиохирургических клиниках. До недавнего времени отсутствовали отечественные транскатетерные протезы. В настоящей статье проанализированы непосредственные результаты применения первого отечественного транскатетерного протеза аортального клапана «МедЛаб-КТ».

Материалы и методы: В период с июня 2018г по октябрь 2018г было выполнено 7 операций транскатетерного протезирования аортального клапана с использованием протеза «МедЛаб-КТ». Во всех случаях имплантация осуществлена трансапикальным доступом.   

Результаты: Отмечена одна госпитальная летальность. Во всех случаях парапротезная регургитация отсутствовала либо была незначительной. Не зафиксировано случаев дислокации протеза. Не было осложнений, связанных с доступом. В одном случае имплантация осложнилась инфарктом миокарда. 

Заключение: первый опыт имплантаций продемонстрировал эффективность и безопасность применения протеза «МедЛаб-КТ» для транскатетерного протезирования аортального клапана. Необходим анализ отдаленных результатов.

58-64 60
Аннотация

Цель исследования: изучить коммуникативные характеристики лечащего врача и оценить их влияние на приверженность к лечению пациентов с ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.

Материал и методы: в исследование вошли 366 пациентов - мужчин в возрасте от 41 до 77 лет (средний возраст 59,9±6,9 лет) со стабильной формой ИБС. Пациентов, включенных в исследование, обследовали за 5-7 дней перед проведением КШ и через 6 месяцев после него. Оценивались клиническое состояние пациента, наличие кардио-васкулярных факторов риска и принимаемую терапию до КШ и в течение 6 месяцев после него. Перед выпиской со стационарного этапа реабилитации для определения модели коммуникативного взаимодействия использовалась коммуникативная карта А.А. Леонтьева, адаптированная для соматических пациентов.

Результаты: чем выше пациент оценивал коммуникативную компетентность врача по параметрам «доброжелательность», «поощрение инициативы», «открытость», «активность» и «гибкость», тем выше его приверженность к соблюдению рекомендаций. Пациенты, которые дали низкую оценку лечащему врачу по коммуникативным параметрам «открытость», «гибкость» и «заинтересованность» в общении, были наименее привержены к рекомендуемой терапии.

Заключение: на приверженность к лечению больных ИБС оказывают влияние такие коммуникативные характеристики лечащего врача, как «доброжелательность», «поощрение инициативы», «открытость», «активность» и «гибкость», которые подходят под определение демократичного стиля общения врача и пациента.

65-69 42
Аннотация

Цель. Оптимизировать технику имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с целью уменьшения времени рентгеноскопии и снижения лучевой нагрузки на медицинский персонал.

Материалы и методы. В исследование было включено 58 пациентов (мужчин - 52, средний возраст 64,5±8,5 лет) с ИБС, имевших показания для имплантации ИКД. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые по клиническим характеристикам группы. Пациентам из первой группы до операции выполняли перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда, используя 740 МБк радиофармпрепарата 99mТс-метокси-изобутил-изонитрил. В данной группе дефибриллирующий электрод (ДЭ) имплантировали в септальную позицию - при наличии дефектов перфузии в апикальном сегменте, в апикальную позицию - при нарушении перфузии в септальном сегменте. Пациентам из второй группы имплантацию ИКД проводили на основании поиска оптимального места имплантации по общепринятым критериям.

Результаты. Первую группу составили 27 (46,5%) больных (мужчин - 24, средний возраст 63,0±9,6 лет). 13 (48,1%) пациентам из этой группы ИКД имплантировали с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС), 14 (51,9%) - с целью вторичной профилактики. У 14 (51,9%) больных данной группы ДЭ был имплантирован в апикальную позицию, а у 13 (48,1%) - в септальную. Вторую группу составил 31 (53,5%) пациент (мужчин - 28, средний возраст 65,7±7,4 лет). 13 (41,9%) пациентам из этой группы ИКД имплантировали с целью первичной профилактики ВСС, 18 (58,1%) - с целью вторичной профилактики. У 15 (48,3%) больных данной группы ДЭ был имплантирован в апикальную позицию, а у 16 (51,7%) - в септальную. Были выявлены статистически значимые различия по показателям время рентгеноскопии - 85,5±28,1 и 131,6±53,5 секунд (р=0,0001), лучевая нагрузка - 0,14±0,07 и 0,21±0,08 мЗв (р=0,0004), соответственно.

Заключение. Имплантация ИКД по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда пациентам с ИБС уменьшает время рентгеноскопии и тем самым уменьшает лучевую нагрузку на медицинский персонал.

 

70-76 56
Аннотация

Цель. Оценка эффективности предлагаемого протокола профилактики геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2017 год прооперировано 166 пациентов с патологией грудной аорты. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы: 1 группа – пациенты с реконструированной дугой аорты по типу «Hemiarch» (группа «полудуга», n=90), 2 группа – пациенты с полностью реконструированной дугой аорты (группа «дуга», n=76). Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения, циркуляторного ареста с умеренной гипотермией (25-280С) и унилатеральной антеградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол.

Результаты. Реконструкции грудной аорты у пациентов группы «полудуга» сопровождались достоверно меньшим временем искусственного кровообращения (p=0,027), периодом сердечного ареста (p=0,012), длительностью циркуляторного ареста (p=0,019), продолжительностью антеградной перфузии головного мозга (p=0,021). Объем отделяемого по дренажам составил 350 [192;506] мл и 400 [250;723] мл в группах «полудуга» и «дуга», соответственно (p=0,729). У пациентов группы «дуга» чаще требовалась трансфузия эритроцитарной массы (p=0,003), свежезамороженной плазмы (p=0,0006), тромбоконцентрата (p=0,002) относительно пациентов группы «полудуга». При этом, частота кровотечений, потребовавших выполнения реоперации, была сопоставима в обеих группах (5,6 % против 5,3 %, р=0,969). 30-дневная летальность также не имела статистически достоверных различий у пациентов групп «полудуга» и «дуга» (3,3 % против 9,2 %, p=0,119).

Заключение. Частота геморрагических осложнений, потребовавших реоперации у пациентов с полностью или частично реконструированной дугой аорты, не имеет достоверных различий при использовании протокола профилактики геморрагических осложнений, что позволяет обеспечить приемлемую частоту эпизодов кровотечения и ассоциированных с ними реопераций в раннем послеоперационном периоде.

77-82 66
Аннотация

Цель: Оценить непосредственные результаты транскатетерной имплантации протеза аортального клапана (ТИАК) у пациентов с симптомным стенозом аортального клапана в рутинной клинической практике

Материалы и методы: С 2015 по 2018 год на базе НМИЦ им.ак. Е.Н. Мешалкина в проспективный регистр больных, перенесших ТИАК, был включен 191 пациент. Для анализа пациенты были разделены в группы низкого хирургического (EuroSCORE II <4%) – 137 пациентов, и повышенного хирургического риска (EuroSCORE II >4%) – 54 пациента. На госпитальном этапе оценивалась частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт/Т), а также частота имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).

Результаты: В послеоперационном периоде наблюдались: кардиальная смерть –в 3 (2,2%) и 2 (3,7%) случаях в группах низкого и повышенного риска, нефатальный инсульт/транзиторная ишемическая атака (ТИА) – в 7 (5,1%) и 2 (3,7%) случаях. Частота комбинированной конечной точки составила 10 (7,3%) и 4 (7,4%), соответственно (р>0,999, 95% ДИ). За время госпитализации случаев нефатального инфаркта в группах исследования зарегистрировано не было. Частота имплантации постоянного ЭКС вследствие развившейся полной атриовентрикулярной (АВ) блокады составила 10,9% и 13%, соответственно.

Заключение: В данном проспективном регистре продемонстрированы хорошие непосредственные результаты ТИАК у пациентов с разными степенями хирургического риска. Относительная частота летальности, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта/ТИА и имплантации ЭКС достоверно не различалась в группах низкого и повышенного хирургического риска.

83-88 49
Аннотация

Целью работы явилось исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) реципиентов с кальциевой дегенерацией и сохранным морфофункциональным состоянием биопротезов (БП) клапанов сердца.

Материал и методы. Группы сравнения составили больные со структурными дисфункциями БП, ассоциированными с кальцификацией ксеноматериала, подтверждённой данными световой и электронной микроскопии (I группа, n=22) и пациенты с нормальным функциональным состоянием имплантированных клапанов согласно результатам эхокардиографических исследований (II группа, n=48). МПКТ оценивали методом двухэнергетической абсорбциометрии по абсолютному количеству минерализованной кости и показателям Т-критерия.

Результаты. При интерпретации Т-критерия шейки бедра выраженность остеопенического синдрома преобладала у лиц с кальциевой дегенерацией БП (-1,83 [-2,66; -1,25] в I группе против -1,47 [-2,51; -0.86] во II, р=0,055). При этом средние значения данного показателя у больных с развитием кальций-ассоциированных дисфункций БП в первые четыре года после хирургической коррекции пороков достигали диагностических критериев остеопороза (-2,73 [-3,40; -2,09] против -1,67 [-2,92; -0,42], р>0,05).

По результатам абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника наихудшие показатели Т-score также зафиксированы у реципиентов с кальцификацией БП на протяжении первых четырех лет наблюдения (-1,75 [-1,83; -1,43] против -0,81 [-0,96; -0,66] у лиц без признаков кальциноза, р=0,021).

Состояние МПКТ является отражением физиологических или патологических процессов перераспределения кальция в организме. Существование патогенетических параллелей между активностью процессов костной резорбции и кальцификацией элементов сердечно-сосудистой системы позволяет рассматривать остеопению и патологическую минерализацию мягких тканей в рамках единого континуума. Результаты представленной работы, в свою очередь, свидетельствуют об определяющем значении выраженности проявлений остеопенического синдрома в развитии «ранней» кальциевой дегенерации БП.

Заключение. Расширение представлений о механизмах и процессах, составляющих патогенетическую основу минерализации, позволит определить эффективные стратегии управления риском кальций-ассоциированных дисфункций БП.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

89-95 162
Аннотация

Активация ренин­ангиотензин­альдостероновой системы — важная патогенетическая стадия развития артериальной гипертензии и ее осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы и почек. Блокаторы рецепторов к ангиотензину, наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, отнесены к  средствам первого выбора для лечения гипертензии в России, Европе и США. Помимо антигипертензивного действия, препараты данной группы оказывают положительное влияние на многие компоненты сердечно­сосудистого континуума, что позволяет применять их для индивидуализированного ведения пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. В статье подробно обсуждаются преимущества блокаторов рецепторов к ангиотензину с учетом влияния данных средств на  коморбидные заболевания. Приведен клинический случай, демонстрирующий эффективность телмисартана в качестве антигипертензивного препарата первой линии у пациента с высоким риском сердечно­сосудистых осложнений.

96-99 208
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) — самое часто встречающееся неинфекционное заболевание в мире и в России, ассоциированное с высокой сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью. В августе 2018г на Европейском конгрессе кардиологов были представлены новые рекомендации по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией. В статье обсуждается роль симпатической нервной системы в патогенезе АГ и современные позиции бета­адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

100-109 92
Аннотация

Цель. Оценить особенности фармакотерапии при достижении различных уровней целевого артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) с отсутствием или наличием коморбидных заболеваний в условиях реальной амбулаторной практики.

Материал и методы. В открытом многоцентровом обсервационном исследовании врачами амбулаторного звена заполнялись оригинальные анкеты пациента, в которых отражались демографические данные пациентов, наличие у них коморбидных заболеваний и состояний, назначаемых антигипертензивных препаратов и достигнутых на фоне их приема уровнях систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, зафиксированного во время визита к врачу, индекс массы тела (ИМТ), уровни креатинина и глюкозы крови, а также сведения о табакокурении. Полученные данные были стратифицированы на  группы в  зависимости от  уровня АД, достигнутого у пациентов на фоне проводимой терапии, а также в зависимости от имеющихся заболеваний. Оценивалась частота назначения классов антигипертензивных препаратов, количество компонентов терапии и назначенных таблетированных лекарственных форм (количество таблеток). Также оценивалась частота назначений фиксированных комбинаций (ФК).

Результаты. В исследование были включены данные 2073 пациентов. Они были разделены на шесть групп в соответствии с уровнем достигнутого АД. По демографическим и антропометрическим показателям, а также по гендерному представлению группы были сопоставимы. У пациентов первой группы на фоне проводимой терапии были достигнуты наименьшие значения АД  — 120129/<80 мм рт.ст. У них реже, чем в других группах, выявлялись коморбидные заболевания, реже назначались тиазидные/тиазидоподобные диуретики (ТД), а ФК назначались в 33,8%. У пациентов второй группы уровень АД составлял 130­139/<80 мм рт.ст., длительность АГ была наименьшей, им наиболее часто назначались блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и ТД, а доля ФК была максимальной среди сравниваемых групп — 42,3%. В третьей группе уровень АД составлял 120­139/80­89 мм рт.ст. Этим пациентам наиболее часто назначались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), но реже БРА, частота назначений ФК — 37,8%. Уровень АД у пациентов четвертой группы не соответствовал целевому значению САД (≥140 мм рт.ст.), в пятой группе — целевому значению ДАД (>90 мм рт.ст.), а в шестой группе — целевым значениям САД и ДАД (≥140/>90 мм рт.ст.). Их доли в общей выборке составляли 19,9%, 4,1%, и 41,2%, соответственно. Пациенты из этих групп чаще имели коморбидные заболевания, им чаще назначалось четыре и более компонентов терапии. Уровень АД <130/<80 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) достигался в 4,2%, у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в 8,3%. В этих группах отмечена высокая частота назначений бета­адреноблокаторов (ББ). У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) уровень АД 130­139/<80 мм рт.ст. зафиксирован в 7,9%. Среди пациентов с перенесенным инсультом/транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендованный уровень АД (120­129/<80 мм рт.ст.) был достигнут в 2%. В общей выборке пациентов один компонент антигипертензивной терапии (АГТ) назначался в 5,8%, два — в 48,3%, три — в 34,7%, четыре и более — в 11,2%. 

Заключение. Целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. достигнут в 34,8% случаев, а уровень АД <130/80 мм рт.ст. только у 11,5% пациентов. У этих пациентов реже наблюдались коморбидные состояния, из гипотензивных препаратов чаще всего применялись иАПФ, ББ или ТД, отмечалось преимущественное назначение двухкомпонентной АГТ, которая чаще всего была представлена в виде двух таблеток.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями выявлена крайне низкая доля достижения целевого уровня АД: при СД 2 — 4,2%, при ХБП — 7,9%, при ИБС —
8,3%, при инсульте/ТИА — 2%. Среди пациентов всей выборки чаще всего назначалась двух­ и трехкомпонентная АГТ (48,3% и 34,7%, соответственно). Большее количество компонентов АГТ назначалось пациентам с несколькими коморбидными состояниями, а, следовательно, с более тяжелым течением АГ.

110-116 110
Аннотация

Цель. Оценить однолетние результаты и клинические исходы многоцентрового рандомизированного клинического исследования ФРИДОМ1.

Материал и методы. Исследование ФРИДОМ1 проходило в 11 клинических центрах РФ в период 2014­2016гг. В исследование было включено 382 пациента с острым инфарктом миокарда с подъёмом ST (ОИМпST), которые путем рандомизации “методом конвертов” были поровну распределены в группы Фортелизина® и Метализе®. Тромболизис сопровождался антикоагулянтной и двойной антиагрегантной терапией с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Путем телефонного контакта оценивался однолетний статус пациентов, смертность от  любых причин, включая сердечно­сосудистые заболевания (ССЗ), госпитализации и однолетняя выживаемость.

Результаты. Однолетний статус пациента был определен у 186 из 191 (97,4%) в группе Фортелизина® и у 185 из 191 (96,9%) пациентов в группе Метализе®. Однолетняя смертность от любой причины составила 5,9% и 6,5% в группах Фортелизина® и Метализе®, соответственно, (p=0,83; ОШ 0,91; 95% ДИ 0,421,98). Однолетняя смертность от ССЗ в группе Фортелизина® — 5,4%, в группе Метализе® — 6,5% (p=0,67; ОШ 0,83; 95% ДИ 0,37­1,83). Смертность от любой причины между 30 днем и 1 годом в группе Фортелизина® была у 2,2%, у 1,6% от ССЗ, в группе Метализе® — у 2,7%, у всех — от ССЗ. Однолетняя выживаемость была высокой и  составила 94,1% и  93,5% в  группах Фортелизина® и Метализе®, соответственно.

Заключение. Однолетние результаты исследования ФРИДОМ1 показали эффективность и безопасность однократного болюсного введения препарата Фортелизин® в  рамках фармакоинвазивной стратегии лечения больных
ОИМпST, а также сравнимые с Метализе® клинические исходы, включая высокую выживаемость и низкую смертность от ССЗ.

117-122 264
Аннотация

В статье приведены данные о распространенности и ожидаемом прогнозе в отношении артериальной гипертензии. Акцент поставлен на подбор антигипертензивной терапии у пациентов старшего возраста. Освещаются моменты, касающиеся положительного влияния блокатора медленных кальциевых каналов  — амлодипина, тиазидоподобного диуретика  — индапамида ретард в виде монотерапии и комбинации вышеуказанных препаратов на течение и прогноз при артериальной гипертензии у пожилых пациентов. Также приведен клинический пример применения фиксированной комбинации амлодипин+индапамид ретард.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

123-129 44
Аннотация

Резюме. Во всех тканях, включая миокард, присутствуют локальные клетки-предшественники. Стимуляция этих клеток может значительно повысить эффективность процесса регенерации. Продукты биодеградации биоматериал Аллоплант (БМА) являются ингибитором фиброза и служат индуктором стволовых клеток в различных тканях организма включая гладкие и скелетные мышцы, а также соединительную ткань.

Цель. В условиях хронического эксперимента, определить клеточно-регенераторный потенциал прогениторных c-kit и коммитированных GATA-4 клеток в ишемизированном миокарде на фоне применения БМА.

Материалы и методы. Использовали 100 крыс линии Вистар массой 180-200г, которым было выполнено лигирование коронарной артерии. В опытной группе (n=50) одновременно с коронароокклюзией вводили 600 мкл физиологического раствора содержащего 12 мг БМА. Проводили обще-гистологические (окраска гематоксилином и эозином, по Маллори), иммуногистохимические (c-kit, GATA-4) и морфометрические исследования (определение индекса площади рубца, подсчет окрашенных клеток). Статистическая обработка результатов проведена с применением ранговых методов – однофакторного дисперсионного анализа по Краскелу-Уоллесу и сравнения некоррелированных данных методом Манна-Уитни.

Результаты. При использовании БМА во время коронароокклюзии, миокард характеризовался статистически значимым (p≤0,0001) преобладанием численности c-kit+/GATA-4+ клеток на протяжении всего периода наблюдения (3-45 суток). Эти клетки локализовались преимущественно в грануляционной ткани перирубцовой зоны, граничащей с сохранившейся сердечной мышечной тканью. В перирубцовой зоне кардиальные клетки имели различную степень зрелости – от малодифференцированных форм (без четких ультраструктурных признаков кардиомиогенной направленности), до юных кардиомиоцитов. В присутствии БМА, коронароокклюзия  характеризовалась статистически значимо меньшими значениями индекса площади рубца (p<0,05 ÷ <0,0001).

Заключение. Продукты биодеградации БМА являются хемоаттрактантами для c-kit клеток и способствуют их дифференциации в кардиомиогенные GATA-4 клетки, что способствует более успешному восстановлению миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

133-136 62
Аннотация

Проведен анализ истории болезни пациента с имплантированным электрокардиостимулятором и перенесенным инфарктом миокарда, имеющего коронарно­легочную фистулу в бассейне огибающей артерии. В статье обсуждаются трудности диагностики данной патологии и возможности ее радикального лечения, а также опыт коррекции указанного порока на базе Клиник СамГМУ.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

137-144 92
Аннотация

Митральная недостаточность является самой распространенной клапанной патологией. Почти у половины пациентов стандартное протезирование митрального клапана с использованием искусственного кровообращения не может быть выполнено в связи с высоким риском развития осложнений, обусловленным тяжестью порока либо наличием сопутствующих заболеваний.
В последние годы для данной категории пациентов предложена методика транскатетерного протезирования митрального клапана. К настоящему вре­мени известно о ряде транскатетерных протезов для имплантации в нативный митральный клапан, находящихся на стадии доклинических либо клинических испытаний. В данной статье проанализированы результаты клинического при­
менения протезов для транскатетерного протезирования митрального клапана.

145-152 80
Аннотация

В последние годы биопротезы часто используются при протезировании сер­дечных клапанов. Они отличаются от механических заменителей оптимальными показателями гемодинамики и низкой тромбогенностью. Однако, несмотря на увеличение долговечности современных моделей биопротезов, совершенствование их дизайна и процедур имплантации, замена нативного клапана не всегда подразумевает окончательное лечение, а порок клапана часто заменяется “болезнью протеза”. Основной причиной развития дисфунк­ций биопротезов является структурная дегенерация биоткани, механизмы которой детально не изучены. В настоящем обзоре обобщены и проанализи­ рованы современные данные по механизмам, ответственным за структурное
разрушение биопротезов, к которым относится пассивная дегенерация, вос­паление, фиброз и остеогенез.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)