Авторы на основании собственного опыта лечения пациентов с синдромом левожелудочковой гипертрофии, а также оценки современной научной литературы анализируют три ведущих заболевания, в фенотипе которых гипертрофия левого желудочка и характерные для нее нарушения центральной гемодинамики играют ведущую роль. Артериальная гипертония, инволюционные кальцинированные аортальные стенозы, бикуспидальная вальвуло-аортопатия, гипертрофическая кардиомиопатия в совокупности занимают ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Имея сходные фенотипические признаки, эти заболевания абсолютно различны по генетическим нарушениям и, соответственно, требуют принципиально разных лечебных протоколов. Учитывая социальную значимость синдрома левожелудочковой гипертрофии в силу его распространенности, необходимы серьезные эпидемиологические исследования национального уровня.

Долгое время бета-блокаторы (ББ) были бесспорно лидирующим классом препаратов, назначаемых с целью профилактики инфаркта миокарда (ИМ) и сердечно-сосудистой смертности в интра- и раннем послеоперационном периодах внесердечных хирургических вмешательств. Однако в последние годы результаты наиболее крупных исследований семейства DECREASE, указывающие на положительное влияние ББ в плане снижения частоты развития периоперационного инфаркта миокарда, были дискредитированы. В обзоре обсуждаются современные представления о патогенезе периоперационного инфаркта миокарда, анализируются работы, в которых изучались различные аспекты применения ББ в периоперационном периоде. Показано, что их краткосрочное действие сводится к подавлению стрессовых реакций сердечно-сосудистой системы, а отдаленные эффекты связаны со снижением уровня медиаторов воспаления, что приводит к стабилизации атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, уменьшению их объема. Вместе с тем, на сегодняшний день мы не располагаем убедительными данными относительно пользы и рисков периоперацинной терапии ББ, и вопрос об эффективности и безопасности назначения ББ при выполнении внесердечных хирургических вмешательств остается открытым. Для ответа на него требуется проведение новых хорошо спланированных рандомизированных исследований с обоснованным выбором конкретного препарата, соблюдением режима дозирования и сроков терапии, титрацией дозы ББ, строгим контролем целевой частоты сердечных сокращений и артериального давления и жесткими конечными точками.

В статье описана программа профилактики ХНИЗ, реализованная в 2011–2013гг в ОАО “Сбербанк России”. Дано описание основных мероприятий программы, в том числе медицинского компонента, направленного на раннее выявление ХНИЗ и снижение риска развития осложнений; и маркетингового компонента программы, направленного на продвижение здорового образа жизни с использованием современных маркетинговых технологий. Представлены данные об эффективности программы в отношении сокращения временной нетрудоспособности и улучшения имиджа работодателя. В заключении статьи приводится обзор основных сложностей, возникающих при реализации программы профилактики в крупном предприятии банковского сектора.

Статья посвящена вопросу положительного здоровья — проблемам в его достижении и необходимости учёта личности больного. Озвучивается необходимость междисциплинарного подхода, который позволил бы интегрировать знание о человеке и направлять практическую медицинскую деятельность не только на борьбу с соматической патологией, но и на достижение здоровья.

Цель. Оценить экономические потери от ССЗ в Рязанской области.

Материал и методы. Расчет экономических потерь проводился как на основании данных официального статистического учета, так и на основании данных, полученных в исследовании МЕРИДИАН-РО (количество инвалидов, их экономические и социальные параметры, количество листов нетрудоспособности и основные их причины в течение года, предшествующего исследованию). Все данные представлены в соответствии с методологией расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения, утвержденной приказом Минэкономразвития России, Минздравсоцразвития России, Росстата от 10.04.2012г № 192/323н/45н/113.

Результаты. При подсчете непрямых потерь от ССЗ в Рязанском регионе было выявлено, что они составляют 4,9% ВРП. В Рязанской области более половины (54,7%) всех непрямых потерь от ССЗ связаны со смертностью, остальные потери распределяются приблизительно поровну между инвалидизацией (23%) и заболеваемостью (22,3%).

Заключение. Непрямые экономические потери от ССЗ в Рязанской области являются очень высокими и составили в 2012 году 1 805 767 083,09 рублей (что сооветствует 4,9% ВРП). Наибольший вклад в них вносит смертность (54,7%), что влечет за собой необходимость активизации профилактических и лечебных мероприятий по снижению ее уровня в Рязанском регионе. Необходимо совершенствование статистического учета и увеличение числа показателей для расчета экономических потерь и оценки эффективности различных программ профилактики и лечения, направленных на снижение смертности, инвалидизации и заболеваемости от ССЗ в регионе.

Цель. Изучить предикторы рестеноза коронарных артерий (КА) после их стентирования у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне ожирения.

Материал и методы. В исследование было включено 57 пациенток (57,1±7,8 лет) с ИБС: стенокардией напряжения II–IV функциональных классов и общим ожирением I–III степени (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2) (33,61±2,81 кг/м2), поступивших в диспансер для планового проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА). Проспективное наблюдение проводилось в течение 1 года после ЧКВ. Рестенозом КА считали значимое (≥50%) сужение просвета сосуда в месте вмешательства. Всем пациенткам проводилось лабораторное исследование с определением основных и дополнительных метаболических факторов риска и ЭхоКГ с определением толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ).

Результаты. У 35% (n=19) пациенток был выявлен рестеноз КА. Было получено уравнение логистической регрессии с наиболее значимой совокупностью предикторов, связанных с рестенозом: возраст (стандартизованный коэффициент регрессии (СКР) =0,7360), инсулин (СКР=0,4821) и тЭЖТ (СКР=0,4224). Процент верного предсказания составил 86,6%. Площадь под ROC-кривой составила 0,865.

Заключение. Полученная модель прогнозирования риска рестеноза у женщин с ожирением может быть использована в клинической практике для стратификации риска осложнений перед плановым стентированием КА с целью оптимизации вторичной профилактики ИБС.

Цель. Изучить диагностическую значимость преходящей реэлевации сегмента ST, выявляемой при телеметрическом мониторировании ЭКГ у пациентов с эффективной системной тромболитической терапией (ТЛТ) при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОКСпST).

Материал и методы. В исследование включено 56 пациентов обоего пола с ОКСпST, которым выполнена эффективная по ЭКГ-критериям ТЛТ в течение первых 3-х часов с момента начала заболевания. Всем пациентам в условиях кардиореанимационного блока проводилась телеметрическая регистрация ЭКГ с использованием комплекса “AстрокардR — Телеметрия” (ЗАО “Медитек”, Россия) с анализом динамики сегмента ST по 12-ти отведениям в автоматическом режиме с последующей врачебной верификацией.

Результаты. Выявлен преимущественно безболевой характер эпизодов реэлевации сегмента ST. По данным коронароангиографии (КАГ) у большинства пациентов с зарегистрированными преходящими эпизодами реэлевации сегмента ST диагностирован тромбоз инфаркт-связанной артерии.

Заключение. Преходящая kреэлевация сегмента ST на 1 мм и более является достоверным диагностическим критерием развивающегося ретромбоза коронарной артерии и позволяет идентифицировать группу пациентов, которым показано проведение экстренного чрескожного коронарного вмешательства после эффективной системной ТЛТ. Безболевые эпизоды реэлевации сегмента ST могут быть своевременно выявлены только при телеметрическом ЭКГ-мониторинге.

Цель. Определить риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у мужчин трудоспособного возраста (25–64 лет) с нарушениями сна в течение 14-летнего периода.

Материал и методы. В рамках III скрининга программы ВОЗ “MONICApsychosocial” обследована случайная репрезентативная выборка мужчин 25–64 лет г. Новосибирска в 1994г (n=657, ср.возраст — 44,3±0,4 года, респонс — 82,1%). Программа скринирующего обследования включала регистрацию социально — демографических данных, определение нарушения сна (шкала Jenkins C. D.). За 14-летний период было выявлено 30 случаев ИМ и 22 случая инсульта. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Использовали критерий χ2 Пирсона, для оценки Hazard ratio (HR) — Cox-regression. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p≤0,05.

Результаты. Уровень нарушений сна в мужской популяции 25–64 лет составил 48,3%; оценка сна “удовлетворительно” — 39,6%, “плохо” — 7,6%, “очень плохо” — 1,1%. Дали оценку сна “хорошо” — 46,2%, “очень хорошо” — 5,6%. Среди мужчин с возникшим ИМ оценка сна “хорошо” составила 36,8%, “удовлетворительно” — 44,7%, “плохо” — 18,4% (χ2=2,402, n=4, р>0,05). Среди лиц, перенесших инсульт, у 47,1% оценка сна — “хорошо”, у 23,5% — “удовлетворительно”, и 29,4% отмечают плохой сон (χ2=6,234, υ=2, р<0,05). В регрессионном анализе Кокса риск ИМ в течение 5-летнего контрольного периода у лиц 25–64 лет с нарушением сна был HR=2,4, 10-летнего периода HR= 2,6 и в течение 14-летнего HR=2,3; риск инсульта в течение первых 5 лет был выше у мужчин с нарушением сна: HR=3,9, через 10 лет HR — 2,72, через 14 лет HR-1,5. Огромное влияние на риск ИМ и инсульта среди мужчин, испытывающих проблемы со сном, оказал семейный статус. Риск ИМ и инсульта был выше среди мужчин, никогда не состоявших в браке, разведённых и овдовевших. Наибольшему риску ИМ и инсульта были подвержены мужчины с нарушением сна, имеющие начальное образование, а также занимающиеся физическим трудом разной степени тяжести.

Заключение. Нарушение сна представляет собой сильнодействующий психосоциальный фактор риска развития инфаркта миокарда и инсульта.

Цель. Изучить VAI как диагностический маркер МС и его возможность применения в прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых осложнений МС в сравнении с другими общепринятыми антропометрическими параметрами (ОТ, ИМТ, ОТ/ОБ, ОТ/рост, ТГ/ЛПВП).

Материал и методы. Включены в исследование 301 человек (148 мужчин и 153 женщины). Всем обследуемым производили антропометрию, измерение АД, натощак определяли уровень глюкозы, показатели липидного спектра, адипонектин. На втором этапе исследования (период наблюдения) выборка была разделена на две группы в зависимости от конечных точек: пациенты первой группы имели сердечно-сосудистые осложнения (ИБС, ИМ, сердечно-сосудистая смерть), пациенты второй группы — СД 2 типа. МС диагностировали по версии IDF (2005).

Результаты. МС был выявлен у 108 респондентов (35,9%). Значимые положительные корреляционные связи были обнаружены между VAI и АД, уровнем глюкозы крови натощак, ЛПНП, отрицательная — между VAI и уровнем адипонектина. Значимыми предикторами для диагностики МС явились соотношения ОТ/рост, ТГ/ЛПВП и VAI (р<0,0001). По результатам множественного регрессионного анализа, VAI, соотношение ОТ/рост и уровень адипонектина явились независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений МС, факторами риска развития СД 2 типа — VAI, соотношение ТГ/ЛПВП и уровень адипонектина.

Заключение. VAI доказал как свою диагностическую способность в определении МС, так и в прогнозе риска сердечно-сосудистых осложнений последнего. Необходимы более длительные проспективные наблюдения с учетом разных категорий пациентов.

Цель. Оценка системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ) у бессимптомных пациентов молодого возраста с ПМК без значимой митральной регургитации.

Материал и методы. В исследование было включено 78 пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) (средний возраст — 19,7±1,6 лет; 72% юноши). Контрольную группу составили 80 здоровых лиц сопоставимого возраста и пола. Проведено фенотипическое обследование лиц с ПМК и контрольной группы, и ЭхоКГ-исследование для выявления малых аномалий сердца (МАС). Продольная деформация и скорость деформации миокарда оценивались с помощью методики spackle tracking (Vivid 7 Dim, EchoPAC’06, GE).

Результаты. Было выделено два кластера пациентов с ПМК. В 1 кластере (17 человек, 28% от всей группы ПМК) наблюдалось значимое снижение продольной систолической деформации по сравнению с контрольной группой и вторым кластером (61 человек, 72%). Глобальный стрейн у лиц 2 кластера достоверно не отличался от контрольной группы. ЭхоКГ-исследование выявило недостоверное увеличение среднего числа баллов СВСТ в 1 кластере и высоко достоверное увеличение числа МАС в этой группе обследованных.

Заключение. Оценка деформации миокарда позволила нам выявить у части молодых бессимптомных пациентов с ПМК признаки кардиомиопатии (КМП). Увеличение числа МАС в группе лиц с первичным ПМК и КМП позволяет рассматривать пролапсы других клапанов, расширение магистральных сосудов, базальные и толстые хорды ЛЖ в качестве признаков ВСТС при первичном ПМК. Наличие большого числа этих МАС при первичном ПМК может указывать на изменение экстрацеллюлярного матрикса сердца, способное стать причиной развития КМП при первичном ПМК.

Цель. Изучить состояние перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и разработать на этой основе гамма-сцинтиграфические предикторы эффективности кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ).

Материал и методы. В исследование включены 63 пациента с ДКМП (41 мужчина, 22 женщины) средний возраст — 55,4±8,3 лет, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV функционального класса по NYHA. До КРТ всем пациентам была выполнена сцинтиграфия миокарда с 99mТс-МИБИ (для оценки миокардиальной перфузии) и с 123I-ФМПДК (для оценки метаболизма жирных кислот в миокарде). До и через 6 месяцев после КРТ всем пациентам была выполнена ЭхоКГ для оценки внутрисердечной гемодинамики.

Результаты. Через 6 месяцев после КРТ все пациенты были подразделены на две группы: 1) КСО ЛЖ уменьшился ≥15% (n= 39) — “респондеры” и 2) КСО ЛЖ уменьшился <15% (n=24) — “нереспондеры”. До КРТ по показателям насосной функции ЛЖ группы достоверно не различались. Достоверная разница между группами была выявлена по следующим дооперационным сцинтиграфическим параметрам: дефект перфузии (ДП) (9,22±5,06% и 12,5±4,22%, p<0,01), дефект метаболизма на ранних изображениях (ДМр) (9,21±5,42% и 11,27±5,39%, p<0,01). Получено уравнение множественной регрессии, позволяющее прогнозировать динамику конечно-систолического объема после КРТ. По данным ROC анализа наилучшую значимость в прогнозе эффективности КРТ имеет размер дефекта метаболизма миокарда и расчётное значение динамики конечно-систолического объема. Наилучшее пороговое значение ДМр=7,35% позволяет говорить об эффективности КРТ с чувствительностью и специфичностью 77,8% и 66,7%, соответственно. Наилучшее пороговое значение расчетной динамики конечно-систолического объема — 34,02 позволяет говорить об эффективности КРТ с чувствительность и специфичностью 87,5% и 100%, соответственно.

Заключение. Данные, полученные при выполнении метаболической гаммасцинтиграфии миокарда могут быть использованы в комплексе методов, позволяющих прогнозировать эффективность кардиоресинхронизирующей терапии.

Резюме

Цель. Изучение психического, когнитивного статуса и качества жизни больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. Обследован 81 больной ИБС (80% мужчин, 20% женщин) в возрасте 56,3±1год, перенесший плановое АКШ. На 7–8 день после АКШ выполнялся тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), применялись Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, тревожности — Спилбергера, методики оценки астении и когнитивного статуса (MMSE и МоСА). Качество жизни (КЖ) оценивалось по 10-балльной визуально-аналоговой шкале, изучались поведенческие копинг-стратегии.

Результаты. Показатели ТШХ составили 415±130м, КЖ — 6±0,3 балла. У 35% пациентов регистрировалось снижение уровня когнитивного функционирования. У 20% больных отмечались аффективные расстройства, выявлена отрицательная корреляция ТШХ и тревоги (r=–0,3; р<0,01), аффективных расстройств и КЖ (r= –0,53; p<0,05). Тревога оказалась коморбидна депрессии (r=0,91; p<0,05). Умеренная и выраженная астения регистрировались у 36% и 18% пациентов, астения ассоциировалась с аффективными (r=0,96; р<0,02) и когнитивными (r=0,97; р<0,001) расстройствами. 46% больных использовали неконструктивные и относительно конструктивные копинг-стратегии.

Заключение. На 7–8-е сутки после операции АКШ у 35% пациентов регистрируется снижение уровня когнитивного функционирования, не менее 20% больных демонстрируют признаки аффективных расстройств, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни пациентов и переносимости ими физических нагрузок. Выявленные тревога и депрессия оказались ассоциированными не только между собой, но и с астенизацией пациентов. Когнитивные нарушения и эмоциональный дискомфорт, переживаемый больными, могут оказывать дезадаптирующее воздействие, приводя пациентов к использованию неконструктивных моделей поведения. Выявленные особенности психического и когнитивного статуса необходимо учитывать при разработке индивидуализированных пациент-центрированных программ реабилитации больных, перенесших операцию АКШ.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): 

В аналитической статье кратко представлена история тромболитической терапии при инфаркте миокарда, рассмотрены преимущества и ограничения современных методов реперфузинного лечения. Несмотря на доминирующее положение первичных чрескожных внутрикоронарных вмешательств, тромболитическая терапия остается важнейшим элементом начального ведения многих больных. Ее использование актуально для России, где наличие труднодоступных или малонаселенных областей, городов с неудачной транспортной инфраструктурой и проблемами организации здравоохранения не позволяет реализовать оптимальную инвазивную стратегию в требуемый временной интервал. Привлечено внимание к улучшению возможностей тромболитической терапии за счет догоспитального тромболизиса и широкого использования фармакоинвазивного подхода.

В России распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) с возрастом растет, более 65% больных находятся в возрастной группе от 65 до 80 лет. Несмотря на достигнутые успехи в лечении ХСН, средняя годовая смертность составляет 6%, а смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12%. Для повышения продолжительности жизни больных необходимо назначение адекватной медикаментозной терапии, которая включает обязательное применение бета-адреноблокаторов (β-АБ), особенно при ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). С учетом результатов исследований SENIORS и НЕМЕЗИДА, в 2013г небиволол включен в Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Преимуществами небиволола являются суперселективность, вазодилатация за счет продукции оксида азота, способность снижать центральное аортальное давление, хорошая переносимость и низкий риск развития побочных эффектов, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Небиволол эффективен при ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ).