Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества атеросклероза (ЕОА) по диагностике и лечению дислипидемий

При участии: Европейской ассоциации профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации (EACPR)

Оригинальная публикация: European Heart Journal (2016), 37 (39): 2999- 3058, doi:10.1093/eurheartj/ehw272

Адаптированный перевод на русский язык: Российское кардиологическое общество.

Научное редактирование перевода выполнено: Ежовым Маратом Владиславовичем, д.м.н., в.н.с. отдела атеросклероза ФГБУ РКНПК МЗ.

Международный Комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE) предоставляет рекомендации по улучшению редакторских стандартов и научной квалификации биомедицинских журналов. Эти рекомендации касаются набора вопросов от однотипных технических требований до более сложных и неоднозначных редакционных вопросов, включая этические аспекты научного процесса. Недавно были предложены: регистрация клинических испытаний, раскрытие информации о конфликте интересов, новые критерии авторства (акцентируя важность ответственности и подотчетности). В прошлом году была запущена новая редакторская инициатива для содействия обмену данными клинических исследований. В данном обзоре обсуждается эта новая инициатива с целью повышения информированности читателей, исследователей, авторов и редакторов, входящих в сеть редакторов Европейского общества кардиологов.

Совет Экспертов Российского кардиологического общества (РКО), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) 

Цель. Изучить влияние никотиновой кислоты (НК) на подфракционный спектр про- и антиатерогенных липопротеидов у пациентов с гиперлипопротеидемией(а).

Материалы и методы. В исследование были включены 78 пациентов с уровнем Лп(а) более 20 мг/дл, получавшие либо комбинированную терапию НК и статинами (n=43), либо монотерапию статинами (n=13), либо монотерапию препаратом НК (n=22). Показатели липидного спектра анализировали наборами «Biocon/Analyticon» (Германия), количественное содержание подфракций липопротеидов определяли с помощью системы Липопринт^® (Quantimetrix, США), концентрацию Лп(а) - методом иммуноферментного анализа.          

Результаты. В группах комбинированной терапии и монотерапии НК исходные уровни Лп(а) составили 98,0±44,8 и 71,3±21,8 мг/дл соответственно, р<0,0001; общего холестерина (ОХС) 4,6±0,9 и 5,8±1,2 ммоль/л, р<0,0001 и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) 2,7±0,8 и 3,6±1,2 ммоль/л, р<0,05. Пациенты групп монотерапии статинами и НК имели достоверные различия по ОХС (4,6±1,1 и 5,8±1,2, р<0,05) и ХС ЛНП (2,6±0,9 и 3,6±1,2, р<0,0001). У пациентов, отвечавших на терапию НК, снижение уровня Лп(а) составило 38 %, p<0,05 в группе комбинированной терапии и 32 %, p<0,01 в группе монотерапии НК. В группе монотерапии статинами уровень Лп(а) не снижался. Были выявлены различия в показателях липидного спектра и подфракций липопротеидов (ЛП) в зависимости от вида применяемой терапии. В общей группе комбинированной терапии достоверно снижались уровни ОХС, ТГ, ХС ЛНП и липопротеидов очень низкой плотности и отмечалось уменьшение количества антиатерогенных подфракций ЛВП. В группе монотерапии НК регистрировали достоверное снижение уровня атерогенных мелких плотных ЛНП (мпЛНП) с 6,9±6,7 до 3,9±4,1 мг/дл, р=0,012, а также отмечали увеличение уровня антиатерогенных подфракций ЛВП наряду с уменьшением содержания потенциально проатерогенных подфракций ЛВП. У пациентов, находящихся на монотерапии статинами, профиль подфракций ЛП достоверно не менялся.

Заключение. Снижение уровня Лп(а), атерогенных мпЛНП и потенциально проатерогенных мелких ЛВП, увеличение содержания антиатерогенных подфракций ЛП позволяет говорить о комплексном положительном влиянии НК на профиль подфракций липопротеидов у пациентов с повышенным уровнем Лп(а), не получающих терапию статинами.

Нарушения липидного обмена рассматриваются как значимый фактор патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, и развития сердечно-сосудистой смерти.  Является обоснованной реализация проекта создания региональных липидных центров с целью повышения эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и снижения показателей заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации.

Цель. Цель работы Липидного центра - повышение доступности высококвалифицированной кардиологической и ангионевроголической помощи пациентам с нарушениями липидного обмена, повышения эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материалы и методы. Липидный центр БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ» был открыт на функциональной основе, на базе консультативного кардиологического отделения в январе 2016г. В задачи работы центра входит выявление, лечение и наблюдение за пациентами  со сложными нарушениями липидного обмена (в т.ч. наследственными формами), ангионеврологической патологией; ведение федерального регистра СГХС и др. редких нарушений липидного обмена; обучение врачей и пациентов; взаимодействие с пациентскими организациями и органами власти.

Результаты. На основании базы данных Липидного центра в настоящее время ведутся 2 регистра: регистр динамического ангионаблюдения (регионального уровня); регистр семейной гиперхолестеринемии (РоСГХС, российского уровня). В регистр РоСГХС за год включено  30 пациентов, в регистр динамического ангионаблюдения – 318 пациентов. Учитывая высокую распространенность патологии у лиц молодого возраста, нами был разработан и внедрен в практику алгоритм ведения молодых пациентов с острым коронарным синдромом; разработаны и утверждены алгоритмы взаимодействия стационарного и амбулаторного звена при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с нарушениями липидного обмена.

Заключение. На основании годичного опыта работы Липидного центра БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ» можно утверждать, что внедрение в структуру медицинских учреждений подобных подразделений на территории Российской Федерации позволяет  обеспечить эффективную организацию диагностики и лечения больных с нарушениями липидного обмена, имеет очевидную клиническую пользу и экономическую целесообразность.

Cемейная гиперхолестеринемия (СГХС) является наследственной патологией, сопровождающейся повышением уровня холестерина, и способствует раннему развитию атеросклероза, однако частота развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СГХС вариабельна, и требует уточнения роль дополнительных факторов, определяющих риск развития ишемической болезни сердца (ИБС).

Цель: оценить у пациентов с гетерозиготной СГХС ассоциацию ИБС и классических факторов риска (пол, возраст, артериальная гипертензия (АГ), курение, ожирение, уровень холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛНП) и высокой плотности  (ХС ЛВП), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям), наличием мутации рецепторов липопротеидов низкой плотности (ЛНП).

Материалы и методы: Обследовано 253 пациента старше 18 лет с гетерозиготной СГХС, диагностированной согласно критериям Dutch Lipid Clinic Network, (средний возраст – 51 ± 3,4 год). 109 пациентам (43 %) выполнено генетическое обследование. ИБС была диагностирована у 106 (41,8 %), острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесли 63 (24,9 %) пациента.

Результаты: при СГХС ИБС ассоциировалась со следующими факторами риска: АГ, возраст старше 40 лет, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии. Увеличение уровня ХС ЛНП на каждый 1 ммоль повышал частоту развития ИБС у пациентов с гетерозиготной СГХС на 4,5 % до достижения показателя ХС ЛНП 8,5 ммоль/л. При значениях ХС ЛНП более 8,5 ммоль/л увеличение частоты ИБС происходит на 1­–2 %. У пациентов с мутацией рецептора ЛНП ИБС развивается на 5 лет раньше. Ассоциации типа мутации рецептора ЛНП с ИБС не выявлено.

Заключение: основными факторами риска, ассоциирующимися с ИБС, при гетерозиготной СГХС являются: АГ, возраст старше 40 лет, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Связь уровня ХС ЛНП и частоты выявления ИБС у пациентов с СГХС не линейна.

Цель. Изучение в крови при коронарном атеросклерозе (КА) и метаболическом синдроме (МС) биомаркеров, ассоциированных с секреторной активностью висцеральных адипоцитов, и поиск их ассоциаций с электрофизиологическими признаками метаболической кардиомиопатии (МК).

Материал и методы. В исследование было включено 123 мужчины 41-79 лет с КА, верифицированным коронароангиографией и со стабильной стенокардией. Проведена запись электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях с кодированием по Минессотскому коду. Анализировались ЭКГ маркеры МК: продолжительность интервала QT, корригированный интервал QT, смещение сегмента ST выше изолинии >0,5 мм, депрессия сегмента ST ниже изолинии >0,5 мм неишемического типа, изменения зубца Т, синдром TV1>TV6, признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), нарушения ритма и проводимости. Были оценены компоненты и признаки МС: окружность талии, артериальное давление, уровни в крови липидов и глюкозы. В крови методом иммуноферментного анализа определяли уровни фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкина 6 (ИЛ-6), лептина, резистина, адипонектина, С-реактивного протеина.

 Результаты. МС в целом в группе выявлен у 86 мужчин (69,9%) с абдоминальным ожирением и КА. Уровень ФНО-альфа был повышен у 47,2% мужчин, уровень ИЛ-6 — у 72,4%, уровень вчСРП — у 64,2%, уровень лептина — у 47%, уровень резистина — в 54%, уровень адипонектина был снижен в 22% случаев. У мужчин с МС концентрация резистина была выше в 1,6 раза. В подгруппе лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ у 76,5% мужчин был МС, уровень адипонектина был ниже в 1,3 раза в сравнении с подгруппой лиц без ГЛЖ. Уровень ФНО-альфа у мужчин с повышением сегмента ST в 1,77 раза был выше, чем у лиц без повышения ST. В подгруппе мужчин с синдромом TV1>TV6 уровень резистина был выше в 1,4 раза в сравнении с лицами без синдрома TV1>TV6. В подгруппе лиц с изменениями зубца Т у 83% мужчин был МС, а уровень резистина был выше в 1,3 раза в сравнении с лицами без изменений зубца Т. В подгруппе лиц с ЭКГ признаками нарушений ритма и проводимости у 78,7% мужчин присутствовал МС, а уровни ИЛ-6 и лептина были выше в 1,6 и 1,9 раз, соответственно, в сравнении с лицами без аритмий. При многофакторном регрессионном анализе получены следующие положительные ассоциации (pTV6 с уровнем резистина (OR =1,172); вариабельность зубца Т с уровнем резистина (OR =1,101).

Заключение. Полученные результаты отражают влияние метаболических изменений в организме, ассоциированных с секреторной активностью висцеральных адипоцитов, на возникновение и развитие не только МС, но и МК. 

Цель. Изучить факторы риска и провести сравнительную характеристику критериев оценки прогрессирования некоронарного атеросклероза у пациентов с ИБС через 1 год после коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы. Из 732 последовательных пациентов (586 мужчин и 146 женщин, медиана возраста 59 лет), подвергшихся операции КШ 504 обследованы повторно через 1 год после операции. Пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных и периферических артерий с оценкой толщины КИМ. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) измерялся в автоматическом режиме с помощью сфигмоманометра VaSeraVS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). В пробах крови исследовались показатели липидограммы. На основе индексов стенозов NASCET и ECST были выделены группы: <30% (малый стеноз); 30-49% (умеренный стеноз); 50-69% (выраженный стеноз); 70-99% (критический стеноз); окклюзия; отсутствие стенозов. Критерием прогрессирования атеросклероза было наличие хотя бы одного признака: переход стеноза некоронарной артерии из одной индексной группы в другую по результатам УЗИ; снижение ЛПИ в течение года ниже 0,9 при исходно нормальном его значении; снижение ЛПИ более чем на 10% при исходном ЛПИ менее 0,9. Для анализа выделены две группы: группа 1 (n=375) без прогрессирования и группа 2 (n=129) с прогрессированием атеросклероза. Связь возможных факторов с вероятностью прогрессирования некоронарного атеросклероза оценивалась в модели логистической регрессии.

Результаты. Уровни общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), были выше у пациентов с прогрессированием атеросклероза. В динамике достоверно в обеих группах увеличился уровень ХС ЛПВП (p<0,001) и снизился триглицеридов (p<0,05). При межгрупповом сравнении значения ЛПИ были больше в группе без прогрессирования атеросклероза. (p<0,001). В динамике в группе прогрессирования атеросклероза выявлено значимое снижение ЛПИ (p<0,05). В группе без прогрессирования ЛПИ, оставаясь в пределах нормальных значений, значимо снизился в течение года после КШ (p<0,05). Толщина КИМ в группе без прогрессирования атеросклероза значимо уменьшилась в течение года после оперативного вмешательства, в то время как в группе прогрессирования различия были недостоверны. При однофакторном логистическом регрессионном анализе вероятность выявления прогрессирования атеросклероза возрастала с увеличением возраста, при наличии в анамнезе курения перед операцией, с возрастанием уровней ОХС и ХС ЛПНП, а также со снижением СКФ и при исходном наличии МФА. В многофакторном анализе статистическую значимость сохранили поражение нескольких артериальных регионов и неблагоприятный липидный профиль. 

Заключение. Через год после КШ прогрессирование некоронарного атеросклероза отмечается у 25,6% пациентов. Через год после КШ ЛПИ уменьшается независимо от наличия прогрессирования некоронарного атеросклероза. Факторами, ассоциированными с прогрессированием атеросклероза, являлись наличие МФА, уровень ОХС и ХС ЛПНП. 

Цель: Оценить распространенность сердечно-сосудистых факторов риска среди врачей, принявших участие в Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Екатеринбург, 20–23 сентября 2016 г.).

Материалы и методы: Во время конгресса кардиологов 2016 года в Екатеринбурге 535 участников были скринированы на предмет наличия сердечно-сосудистых факторов риска. Участники заполнили опросник относительно социального статуса, характера питания и двигательной активности, статуса курения, частоты потребляемого алкоголя, приема терапии. Антропометрия выполнялась в соответствии со стандартными процедурами. Артериальное давление (АД) измерялось на правой руке в сидячем положении после 5-минутного отдыха автоматическим тонометром OMRON (Япония). Уровень холестерина и глюкозы крови измеряли экспресс-методом с помощью EasyTouch® GCHb (Тайвань). Для сравнения с общей популяцией использовались данные из исследования ЭССЕ-РФ.

Результаты: Профиль питания у врачей оказался смещен в сторону более здорового в сравнении с общей популяцией: отмечена высокая распространенность достаточного потребления рыбы, овощей и фруктов и невысокий уровень злоупотребления солью, а уровень гиподинамии сопоставим с популяционным. За последние 10 лет среди врачей почти вдвое снизилась распространенность курения и увеличилась - гиперхолестеринемии, а распространенность ожирения, артериальной гипертензии сохраняются прежними. Приверженность к антигипертензивной и гиполипидемической терапии остается низкой. Сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE среди врачей преимущественно невысокий.

Заключение: У врачей (половина из которых - кардиологи), посещающих научно-образовательные мероприятия, продемонстрирован более здоровый профиль факторов образа жизни в сравнении с общей популяцией. Исключением оказалась гиподинамия, что, по-видимому, может быть причиной высокой распространенности ожирения среди представителей медицинского сообщества. За последнее десятилетие отмечено снижение распространенности курения, но не улучшилась приверженность к антигипертензивной терапии и выявлен рост встречаемости гиперхолестеринемии среди врачей.

Цель. Проанализировать динамику количества диабетической стопы в зависимости от пола больных. Изучить клинические исходы диабетической стопы у больных с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) до и после внедрения протоколов диагностики и лечения (ПДЛ) АГ и СД.

Материал и методы. Изучены 13737 больных в Южно-Казахстанской области (ЮКО) и 118131 больных в возрасте 18 лет и старше (не отличаются, стандартные среднестатистические больные, возрастом от 18 и старше лет — т.е. взрослые, до 18 лет статистика — программа считает их детьми). Исследование проведено на основе ретроспективного анализа базы данных Республиканского центра развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (РК) с 2000 по 2014гг.

Результаты. Количество клинических исходов в виде диабетической стопы у больных с АГ в сочетании с СД 2 типа среди лиц мужского пола в возрасте 18 лет и старше практически не изменилось в ЮКО в изучаемые годы (20002014гг), а в РК снизилось, соответственно, от 9,7% до 7,4% (p>0,05).

Заключение. После внедрения протоколов диагностики и лечения в 20062014гг отмечалось уменьшение процента случаев диабетической стопы, инвалидов и умерших среди них у больных обоего пола с АГ в сочетании с СД 2 типа, как в ЮКО, так и в РК в целом. 

В обзоре проведен анализ современного состояния проблемы периоперационного назначения сахароснижающих препаратов у пациентов с сахарным диабетом при реваскуляризации миокарда. Представлены позиции текущих клинических рекомендаций основных сообществ по изучению диабета и сердечно-сосудистых заболеваний по данному вопросу, и освещены те его аспекты, в которых на данный момент недостаточно доказательной базы. Приведены результаты исследований, сравнивающих различные стратегии ведения данной категории пациентов. Показана значимость компенсации углеводного обмена при реваскуляризации миокарда, при этом подтвержден тот факт, что излишне строгий контроль гликемии не имеет преимущества ни при чрескожном, ни при открытом коронарном вмешательстве. Описаны основные группы сахароснижающих препаратов в аспекте их влияния сердечно-сосудистую систему в соответствии с данными завершившихся испытаний. Обоснована важность комплексного контроля основных факторов риска у пациентов с диабетом при коронарном вмешательстве.