ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ НОВОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Представлен анализ трех эпидемиологических исследований (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-Госпиталь-ХСН и ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН). За 16 лет в РФ распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) выросла достоверно от 4,9% (1998г) до 10,2% (2014г), р=0,01. При этом число пациентов с ХСН III-IV ФК увеличилось значительнее: от 1,2% (1998г) до 4,1% (2014г), р=0,002. Это произошло за счет достоверного увеличения возраста выборки больных с 64,0±11, 9 лет (1998г) по 69,9±12,2 лет (2014г), р=0,02; увеличения весомости этиологических причин ишемической болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда. Общая смертность больных любого ХСН составляет 6% в год. Показатель зависит от низкой частоты назначений блокаторов РААС и бета-блокаторов на амбулаторном этапе с использованием низких доз лекарственных средств, что не позволяет контролировать АД и частоту сердечных сокращений. Пациенты с декомпенсацией ХСН, которым потребовалась госпитализация в стационар, достоверно старше, чем в общей популяции (72,9±10,5 лет), хотя гендерные различия остались в пользу женщин, как и в общей популяции. 58,2% пациентов поступили в стационар с неконтролируемой гипертонией и у 70,5% пациентов диагностирован ритм выше 80 уд./ мин. Общая смертность у больных ХСН составила 25,1% (46,4% погибло в течение года при сформировавшейся гипотонии и 22,1% — при сохраненном уровне АД). Госпитальная летальность составила 6,8%. Риски смертности увеличивались за счет повторных госпитализаций по поводу декомпенсации, отсутствия в терапии блокаторов РААС или бета-блокаторов.

Цель. Оценка надежности и дискриминантной валидности Российской версии Европейской шкалы оценки способности к самопомощи пациентов с сердечной недостаточностью (СН).

Материал и методы. Европейская шкала оценки способности к самопомощи пациентов с СН была переведена на русский язык согласно модели Брислина тремя независимыми переводчиками. После обсуждения членами рабочей группы, профессиональный переводчик осуществил обратный перевод на английский язык, который был одобрен автором шкалы. Далее в исследование включили 95 пациентов с хронической СН (ХСН) различной этиологии, которые ответили на вопросы при поступлении и выписке из кардиологических отделений. Коэффициент Альфа Кронбаха (a-Кронбаха) использовался для анализа внутренней согласованности характеристик шкалы. Также оценивалась дискриминантная валидность шкалы.

Результаты. Обучение пациентов с ХСН обеспечило снижение средней суммы баллов с 27,7±6,6 при поступлении до 15,8±4,5 к моменту выписки из стационара. Коэффициент внутренней согласованности Альфа Кронбаха Российской версии Европейской шкалы оценки способности к самопомощи пациентов с СН составил 0,826. Отсутствие достоверной связи общей суммы баллов шкалы Канзасского опросника больных с кардиомиопатией и Миннесотского опросника качества жизни больных с СН подтвердило дискриминантную валидность Российской версии Европейской шкалы.

Заключение. Российская версия Европейской шкалы оценки способности к самопомощи пациентов с СН является легким и удобным инструментом, который может оказаться полезным, как при проведении клинических исследований, так и в условиях реальной клинической практики.

Цель. Сравнение диагностических возможностей тканевого допплера (TDI) и speckle tracking (отслеживание пятен серой шкалы ультразвукового изображения, ST) в выявлении сегментарной диастолической дисфункции при постинфарктных очаговых изменениях миокарда (ПОИМ) ЛЖ.

Материал и методы. Исследовано 137 пациентов с ИБС. При анализе TDI и ST изучались пики раннего и позднего диастолических наполнений ЛЖ. Оценка трансмитральных параметров диастолической функции проводилась по общепринятым критериям.

Результаты. Исследование показало, что у лиц с ПОИМ нет достоверного отли- чия по большинству параметров трансмитрального потока крови и TDI. Изуче- ние strain rate деформации миокарда и ST позволило установить преимущественное снижение пика позднего наполнения, что является одним из признаков сегментарной диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ПОИМ.

Заключение. TDI и ST позволяют выявить скрытые нарушения диастолического расслабления ЛЖ у больных с ПОИМ при отсутствии критериев диастолической дисфункции по данным ТМПК.

Цель. У больных острым инфарктом миокарда установить информативность разных параметров электрической нестабильности миокарда для своевременного прогнозирования течения госпитального этапа и степени риска неблагоприятного исхода в последующий год.

Материал и методы. Обследовано 98 мужчин с острым Q-инфарктом миокарда. Для оценки электрической нестабильности миокарда на госпитальном этапе проведено холтеровское мониторирование электрокардиограммы высокого разрешения в 1 сутки, 7 сутки и перед выпиской.

Результаты. Установлено, что течение госпитального этапа можно прогнозировать на основании следующих показателей острого периода: наличие опасных желудочковых экстрасистол, пароксизмов желудочковых и наджелудочковых тахикардий, снижение циркадного индекса частоты сердечных сокращений <1,06 (риск осложнений) и <0,98 (риск неблагоприятного исхода), удлинение корригированного интервала QT >473 мс (риск осложненного течения) и >498 мс (риск неблагоприятного исхода), возникновение поздних потенциалов желудочков. Разработаны также вероятные предикторы развития ряда конкретных осложнений госпитального этапа, что важно для адекватного лечения каждого пациента. Доказано, что риск неблагоприятного исхода в катамнезе увеличивается при осложнении госпитального периода левожелудочковой недостаточностью, при наличии в остром периоде частых желудочковых экстрасистол, частых пароксизмов желудочковых и наджелудочковых тахикардий и поздних потенциалов желудочков, при отсутствии значимого уменьшения опасных желудочковых экстрасистол на дальнейших мониторах, а также при отсутствии положительной динамики на госпитальном этапе (от первого монитора ко второму) значений следующих показателей электрической нестабильности миокарда: повышения сниженного pNN50 и укорочения удлиненного корригированного интервала QT и его дисперсии.

Заключение. Прогнозирование осложненного течения острого инфаркта миокарда и неблагоприятного исхода в первый год может базироваться на комплексном анализе показателей электрической нестабильности и аритмической активности миокарда по результатам трехкратного холтеровского мониторирования электрокардиограммы высокого разрешения на протяжении госпитального периода, причем наибольшую прогностическую информативность имеют параметры острого периода и их динамика.

Цель. Изучить роль объемной нагрузки в оценке диастолического резерва левого желудочка (ЛЖ) и выявить информативные предикторы трансмитрального диастолического потока в развитии сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда без систолической дисфункции ЛЖ.

Материал и методы. Обследовано 40 больных мужчин первичным Q волновым инфарктом миокарда без клинических признаков сердечной недостаточности с исходной фракцией выброса ЛЖ в пределах 40-55%. Статистический анализ проводили с помощью электронных таблиц Excel 5.0. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок средней. Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента.

Результаты. У больных инфарктом миокарда на объемной нагрузке отмечалось 2 типа изменений трансмитрального диастолического потока. 1 группа — больные, у которых на объемной нагрузке изменения трансмитрального диастолического потока были однонаправлены со здоровыми: достоверно увеличился Е и А (p<0,05), не изменился Е/А, укоротился IVRT ЛЖ и Tdec (p<0,002). 2 группа — больные, у которых на объемной нагрузке отмечалось отсутствие увеличения Е (p>0,05), достоверно увеличился А на 12% (p<0,002) и, следовательно, уменьшился Е/А (p<0,05), и достоверно удлинился IVRT ЛЖ и Tdec (p<0,05); изменения не возвратились к исходным к 5 мин восстановительного периода.

Заключение. 1) нагрузочный тест ОДНТ является безопасным и информативным методом для определения ДР ЛЖ и выявления больных с высоким риском развития застойной СН у больных ИМ. 2) у больных со сниженным ДР ЛЖ при ОН отмечается уменьшение Е, достоверное увеличение А, уменьшение Е/А и удлинение IVRT и Tdec, в постинфарктный период в 27,3% случаев развивается застойная СН. 3) у больных ИМ с сохраненным ДР ЛЖ в постинфарктный период застойная СН не развивается.

Цель. Изучить в динамике особенности гемостаза и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) чувствительных и резистентных к ацетилсалициловой кислоте (АСК).

Материал и методы. В исследование включены 53 пациента в первые 24 часа от развития ОИМ. Контрольная группа сформирована из 50 относительно здоровых добровольцев. Все пациенты до начала лечения и реваскуляризации были обследованы на резистентность к АСК и разделены на группы чувствительных (ЧкАСК) и резистентных (РкАСК) к ацетилсалициловой кислоте. В комплексной терапии присутствовала двойная антитромбоцитарная терапия (АСК+клопидогрель). Изучались показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Методом хемилюминесцентного анализа исследовалась функциональная активность нейтрофилов.

Результаты. У РкАСК пациентов ОИМ в 1-е и на 10-е сутки выявляется увеличение уровня АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов (при дозе АДФ в 0,1 мкМ) и повышение уровня фактора Виллебранда. На 10-е сутки у ЧкАСК пациентов снижается уровень АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов (при дозе АДФ в 5 мкМ), повышается содержание фактора Виллебранда. Независимо от чувствительности к АСК у пациентов ОИМ повышен уровень РФМК, удлиняется тромбиновое время и снижено содержание Д-димеров. Кинетика хемилюминесценции нейтрофилов пациентов с ОИМ отличается от контрольной группы только увеличением времени выхода на максимум. У резистентных к АСК пациентов в 1-е сутки обследования обнаружено снижение индекса активации нейтрофилов, величина которого на 10-е сутки лечения нормализуется.

Заключение. У РкАСК пациентов с ОИМ наблюдается повышение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, снижение их количества и увеличение уровня фактора Виллебранда. Риск тромбообразования у РкАСК на 10-е сутки лечения обусловлен сохраняющимся нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов. Состояние коагуляционного гемостаза на 1-е и 10-е сутки ОИМ характеризуется активацией начальной стадии свертывания с увеличением длительности свертывания и значительным снижением содержания Д-димеров. При ОИМ выявляется замедленная скорость развития “респираторного взрыва” в нейтрофильных гранулоцитах, что, по-видимому, связано с компенсаторными процессами в организме и двойной антитромбоцитарной терапией, обладающей противовоспалительным действием.

Цель. Изучить резервы микроциркуляции и реактивность тканевого метаболизма у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при различной стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Материал и методы. В исследование было включено 112 больных ИБС. В 1-ю группу (45 человек) вошли пациенты с ХСН I-II ФК, во 2-ю (67 человек) — с ХСН III-IV ФК. Методом лазер-допплеровской флоуметрии (ЛДФ) изучались резервы кожного микроциркуляторного кровотока (МЦК) нижних конечностей. Реактивность тканевого метаболизма нижних конечностей определялась методом транскутанной оксиметрии (ТсрО2 ). Используя однофакторный логи- стический регрессионный анализ, вычисляли предикторы неблагоприятных событий со стороны сердечно-сосудистой системы в отдаленный период после коронарного шунтирования (КШ).

Результаты. Уровень МЦК между группами не имел статистически значимых отличий. Резервы капиллярного кровотока (РКК) в 1-й группе были выше по сравнению со 2-й — 169,1±2,25% и 147,3±2,46% от фона, соответственно, (p=0,01). Наиболее низкая эффективность доставки кислорода к периферическим тканям была отмечена во 2-й группе (p=0,03). Резервы метаболической активности тканей в период постокклюзионной гиперемии — РТсрО2 в 1-й и 2-й группах составили 143,2±2,24% и 125,4±2,86% от фона, соответственно, (p=0,01). Однофакторный логистический регрессионный анализ выявил: 1) РКК менее 125% с наличием сахарного диабета 2 типа увеличивают шансы развития в отдаленный период после КШ хирургически значимых стенозов артерий нижних конечностей (ОШ 3,8; ДИ 1,9-6,5; p=0,002); 2) фракция выброса ЛЖ менее 40%, увеличение уровня гомоцистеина более 15,5 мкмоль/л и показатели РТсрО2 менее 120% увеличивают шансы развития в отдаленный период после КШ нарушения мозгового кровообращения (ОШ 4,1; ДИ 2,2-7,8; p=0,001).

Заключение. Взаимосвязь гипоксии периферических тканей на фоне дисфункции ЛЖ и гипергомоцистеинемии с развитием в отдаленные сроки после КШ нарушений церебрального кровообращения, а также исходно низкого РКК на фоне СД 2 типа с развитием после КШ хирургически значимых стенозов артерий нижних конечностей обуславливает необходимость расстановки акцентов на оценку резервов микроциркуляторного русла, как одного из ведущих факторов развития сосудистых осложнений.

Цель. Оценка влияния депрессии на результативность программы обучения и активного амбулаторного контроля (далее — воздействие) у пациентов с сердечной недостаточностью III-IV ФК.

Материал и методы. По данным вторичного (Post-hoc) анализа исследования ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с СН), организованного обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), оценивалось отношение шансов наступления первичных конечных точек (смертность по всем причинам, сердечно-сосудистая госпитализация, комбинированная конечная точка — смертность плюс госпитализация) у пациентов группы воздействия в зависимости от наличия у них депрессивной симптоматики (HADS(d) >11 баллов). Так как подгруппы пациентов с депрессией и без депрессии различались по функциональному классу и возрасту, методом Мантеля-Хензеля проводилась коррекция по двум этим признакам. Рассчитывались показатели средней выживаемости пациентов от момента обследования до момента смерти с последующим построением кривых выживаемости Каплана-Мейера.

Результаты. Воздействие показало эффективность в отношении всех конечных точек как в подгруппе пациентов с депрессией, так и у пациентов без депрессии. Пациенты с депрессией несколько хуже реагировали на программу, однако ни по одной конечной точке не было достигнуто статистически достоверной разницы в риске наступления первичных конечных точек. Скорректированная комбинированная конечная точка: пациенты без депрессии [ОШ =0,3806 (95% ДИ 0,2107-0,6876)], пациенты с депрессией [ОШ =0,4699 (95% ДИ 0,3128-0,7058)], p=0,5651. При анализе кривых дожития Каплана-Мейера было показано, что пациенты, рандомизированные в группу воздействия, имели меньший риск смерти. Снижение относительного риска было больше у пациентов без депрессии [(RRR =25% (95% ДИ 0,61; 0,94), p<0,001)], чем у пациентов с депрессией [(RRR =17% (95% ДИ 0,68; 0,99), p=0,036)]. Однако эффективность вмешательства сохранялась в обеих подгруппах.

Заключение. Программа обучения и активного амбулаторного контроля по данным вторичного анализа показала эффективность у пациентов с симптомами депрессии. Для обеспечения большей воспроизводимости подобных исследований необходимо использование более четких диагностических критериев депрессии.

Цель. Оценить функцию правого желудочка (ПЖ), ее влияние на клинико-инструментальные проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Материал и методы. В исследование включено 55 пациентов с ГКМП, из них 17 мужчин (34%), средний возраст — 57,0±15,2 лет. Все пациенты принимали бисопролол в дозе 5,7±1,2 мг. Исследование включало оценку клинического статуса пациентов с помощью опросников (Миннесотского опросника качества жизни пациентов с ХСН, ШОКС), определение уровня мозгового натрий- уретического пептида (BNP) плазмы крови, ЭхоКГ. С целью углубленного изучения функции сердца проводилась оценка индекса Tei левого желудочка (ЛЖ) и ПЖ. В результате измерений у всех пациентов с ГКМП выявлено увеличение индекса Tei ЛЖ. Повышение индекса Tei ПЖ выявлено у 35 пациентов (63,6%). По данным индекса Tei ПЖ пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n=35) — больные, у которых индекс Tei ПЖ превышал нормативные показатели — ≥0,32 (0,58±0,2), 2 группа (n=20) — пациенты с индексом Tei ПЖ <0,32 (0,23±0,09).

Результаты. Пациенты группы 1 отличались более высокими клинико-лабораторными показателями ХСН: ФК ХСН по NYHA (р=0,008), суммой баллов по шкале ШОКС (р=0,03), уровнем BNP плазмы крови 200 (р=0,01). У пациентов группы 1 отмечалось более высокое отношение Е/А (р=0,04) трансмитрального потока, более низкая регионарная систолическая скорость на перегородочном отделе фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) (р=0,04), свободной стенке фиброзного кольца трикуспидального клапана (ФКТК) (р=0,01), более высокое время изоволюмического расслабления на боковом (р=0,04) и заднем (р=0,03) отделах ФКМК. Выявлена отрицательная корреляция между индексом ПЖ Tei и пиком А (р=0,0007) и положительная — с отношением Е/А трансмитрального потока (р=0,01). Выявлена корреляционная связь между ФК ХСН по NYHA и s’ свободной стенки ФКТК (р=0,04); положительная ассоциация между индексом Tei ПЖ и уровнем ФК ХСН по NYHA, BNP (р=0,01). Обнаружена отрицательная корреляция между BNP и систолической функцией ПЖ: s’ ФКТК (р=0,01), s’ базального отдела свободной стенки ПЖ (р=0,002), s’ среднего отдела свободной стенки ПЖ (р=0,02).

Заключение. Наличие дисфункции ПЖ по данным индекса Tei выявлено у 63,5% больных ГКМП. Дисфункция ПЖ у пациентов с ГКМП обусловлена выраженным нарушением диастолической функции ЛЖ, сопровождается прогрессированием ХСН — повышением ФК ХСН, суммы баллов ШОКС, уровня BNP и снижением сегментарной продольной функции миокарда по данным ТДИ.

Цель. Провести комплексную оценку факторов риска развития ИМ у мужчин с учетом их возрастных особенностей, на основании полученных данных разработать калькулятор прогнозирования риска развития ИМ у конкретного пациента.

Материал и методы. В исследование включено 112 мужчин с Q и не Q волновым ИМ в возрасте 45-74 лет, средний возраст — 58,9±0,6 лет. У всех пациентов были оценены клинико-анамнестические данные, показатели липидного, углеводного обмена, уровни половых гормонов, СРБ, уровни гиподинамии, депрессии и тревожности с помощью опросников.

Результаты. Для мужчин среднего возраста с ИМ наиболее значимыми факторами риска оказались курение, нарушения липидного обмена (преимущественно за счет повышения уровня ЛПНП), избыточная масса тела и абдоминальный тип ожирения; для мужчин пожилого возраста дополнительно — артериальная гипертензия (АГ), гиподинамия, наличие отягощенной по ишемической болезни сердца (ИБС) наследственности, нарушения углеводного обмена с развитием инсулинорезистентности и абдоминальный тип ожирения.

Заключение. Для возможности прогнозирования риска развития ИМ с помощью статистических методов был разработан калькулятор, позволяющий определять вероятность развития ИМ у пациента с учетом возрастных особенностей факторов риска.

 

В обзоре представлены основные данные по особенностям течения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) у пациентов старческого возраста, которые влияют на частоту выполнения экстренной коронарной реперфузии. Проведен анализ данных литературы по эффективности и безопасности основных методов коронарной реперфузии — тромболизиса, первичного чрескожного вмешательства (ЧКВ) и их сочетания в рамках фармакоинвазивной реперфузии — у пациентов ≥75 лет. По результатам этого анализа представляется, что теория открытой коронарной артерии (Braunwald E.), согласно которой основная задача у пациентов с ОИМпST — это экстренная коронарная реперфузия, является справедливой не только в среднем для всей популяции больных, но и для подгруппы пациентов ≥75 лет. Преимущество первичного ЧКВ перед тромболизисом у пациентов старческого возраста показано в рандомизированных исследованиях, но не подтверждается данными регистров. Высокая частота коморбидности у этих пациентов ограничивает возможности проведения у них реперфузионных мероприятий и в рандомизированных исследованиях и в реальной клинической практике. Поэтому необходимо проведение дальнейших исследований по уточнению показаний и противопоказаний для экстренной реперфузии у данной группы больных. Особенно это относится к проведению раннего рутинного ЧКВ у стабильных пациентов старческого возраста после тромболизиса с косвенными признаками коронарной реперфузии.

 

Сердечная недостаточность (СН) — системный и мультиорганный синдром, одним из фундаментальных механизмов развития которого является метаболическая недостаточность. Нарушения метаболизма в сердце при СН активируют другие процессы, что еще больше усугубляет прогрессирование этого заболевания.

Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что корректировка энергетического метаболизма в сердце путем уменьшения окисления жирных кислот (ЖК) и/или увеличения окисления глюкозы представляет собой перспективный подход в лечении пациентов с СН. Клинические исследования показали, что добавление триметазидина к стандартной медикаментозной терапии улучшает симптомы, функцию сердца и прогноз у пациентов с СН, не оказывая при этом отрицательного влияния на гемодинамику.

В настоящем обзоре основное внимание уделяется обоснованию и клиническим преимуществам применения триметазидина, обусловленным влиянием препарата на метаболизм миокарда при СН, а также отмечается высокая степень готовности данного препарата к включению во все основные рекомендации, касающиеся СН.

Частота сердечных сокращений в покое является мощным предиктором неблагоприятного прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью. Cелективный ингибитор If -каналов синусового узла — ивабрадин — улучшает клинические исходы больных систолической сердечной недостаточностью с ЧСС в покое ≥70 уд./мин на фоне синусового ритма. В настоящем обзоре представлены данные по эффективности ивабрадина у разных категорий больных, включая пациентов с коморбидными состояниями и тяжелой сердечной недостаточностью.

Классические проявления застойной сердечной недостаточности имеют недостаточно высокую чувствительность и специфичность, что приводит к поздней диагностике и ухудшению прогноза заболевания. Концепция молекулярных биомаркеров получила широкое развитие в последнее десятилетие. К настоящему времени описан ряд биомаркеров, отражающих различные патофизиологические процессы, формирующие звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности. Они являются надежным, безопасным и объективным средством диагностики и стратификации риска неблагоприятных событий, дополняющим клинические и инструментальные данные и отражающим особенности механизмов развития и прогрессирования заболевания у конкретного пациента. Данный обзор посвящен обобщению имеющихся доказательных данных о роли биомаркеров в диагностике и стратификации риска.

На сегодняшний день болезни сердца и сосудов являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения. Современные представления об ангиоархитектонике миокарда не раскрывают в полной мере связь анатомии коронарных сосудов с их функцией с позиций обеспечения достаточности венечного кровоснабжения на тканевом уровне. Фильтрационные течения жидкости в неоднородных пористых средах широко распространены в природе и технике и привлекают повышенный интерес исследователей. При этом во множестве работ описывается фильтрация в многослойных и неоднородных грунтах. Миокард и питающие его сосуды можно представить в виде модели пористой среды, к которой применимы гидродинамические законы, используемые для оценки перфузии жидкости через пористые среды, что еще не использовалось для кровоснабжения органов и тканей организма человека. Предлагается направление совместной исследовательской работы врачей и физиков-гидродинамиков для получения результатов, позволяющих оценить организацию сосудистой сети и гидродинамические условия кровоснабжения сердца, что позволит обосновать единые критерии определения границ нормы и градацию уровней нарушения перфузии миокарда, объективизировать патогенетические подходы лечения пациентов кардиологического профиля.

Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире. Особую актуальность в условиях продолжающегося старения населения приобретает коморбидность указанных состояний, что обусловлено наличием феномена взаимного отягощения и значительным ухудшением прогноза у таких пациентов. Современные подходы в терапии хронической обструктивной болезни легких и хронической сердечной недостаточности в последние годы позволили достичь определенного успеха в контроле этих заболеваний и повышения качества жизни пациентов. Однако при их сочетанном течении возникают трудности в применении стандартной терапии у таких больных.

В статье описан редкий случай инфаркта миокарда, развившегося у молодого мужчины на фоне редкой патологии коронарных артерий — множественной эктазии.