Цель. Предложить для обсуждения концепцию новых Национальных клинических рекомендаций по ожирению.

Материал и методы. На основе анализа наиболее важных существующих документов и рекомендаций по проблеме ожирения (EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), AHA/ACC/TOS Guidelines (2013), AACE Advanced Framework (2014), ASBP Algorithm (2014), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015), Physical Activity Guidelines for Americans (2008), ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013), Dietary Guidelines for Americans (2015) разработана концепция Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

Результаты. Разработана новая отечественная, целостная, оригинальная, но вместе с тем гармонизированная с существующими зарубежными рекомендациями, концепция для последующей разработки междисциплинарных клинических рекомендаций по ожирению.

Заключение. Представлены для обсуждения медицинским сообществом основные положения будущих Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

В основе висцерального ожирения (ВО) нередко лежит резистентность к регулирующему действию лептина на пищевое поведение пациента. В настоящее время изучается роль растворимых рецепторов к лептину (РРЛ) в передаче лептинового сигнала и формировании лептинорезистентности (ЛР).

Цель. Изучение взаимосвязей показателей лептинового обмена с уровнем инсулинорезистентности (ИР) у мужчин с разными метаболическими фенотипами ожирения (МФО).

Материал и методы. В исследование вошли 110 мужчин в возрасте 44-67 лет с артериальной гипертонией, отсутствием признаков атеросклероза любых локализаций и СД 2 типа. Обследуемые были разделены на две группы в зависимости от МФО по показателям толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) и индекса массы тела. В группах проводилась оценка уровня инсулина, индекса ИР НОМА-IR, сывороточного лептина (СЛ), РРЛ, а также свободного лептинового индекса (СЛИ), вычисленного как отношение СЛ/РРЛ, показателей липидного спектра, в том числе апопротеинов А1 и В (Апо-А1, Апо-В). тЭЖТ определялась методом эхокардиографии.

Результаты. Показано, что нарушение обмена лептина и развития ЛР может приводить к формированию метаболически тучного фенотипа ожирения (МТФ) и его основного осложнения — ИР. Получено уравнение регрессии, описывающее связь СЛИ с индексом ИР НОМА-IR.

Заключение. Нарушение лептинового обмена взаимосвязано с развитием ВО и ИР. СЛИ можно использовать в качестве лабораторного маркера ЛР, а также раннего маркера риска развития ИР и, возможно, будущих кардиометаболических осложнений.

Цель. Изучение влияния висцерального ожирения (ВО) на когнитивные функции (КФ) пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. В исследование включено 90 пациентов, разделенных на 2 группы (гр.) по показателю “окружность талии/окружность бедер”. В гр. 1 вошли 46 пациентов с ВО, в гр. 2 — 44 пациента без ВО. КФ оценивались с помощью программно-аппаратного комплекса “Status PF” (Кемерово), выполнялись тесты на память, внимание, мышление и нейродинамику.

Результаты. При сравнении КФ у пациентов гр. 1 выявлены более низкие результаты по отношению к гр. 2 перед АКШ, через 2 нед. и через 6 мес. после него. При оценке КФ во времени в гр. 1 наблюдалось снижение образной памяти (p=0,014) через 2 нед. после АКШ. Через 6 мес. после АКШ наблюдалось улучшение КФ в гр. 1 в сравнении с предоперационными данными, в том числе статистически значимо улучшились показатели памяти, мышления и нейродинамики. При сравнении показателей КФ у гр. 2 наблюдалось улучшение показателей мышления по тесту “простые аналогии” (p=0,00028) и нейродинамики (уменьшилась сумма запаздываний (p=0,033) в реакции на движущийся объект) уже через 2 недели после АКШ. Через 6 мес. после АКШ пациенты гр. 2 демонстрировали улучшение показателей внимания, мышления и нейродинамики.

Заключение. Пациенты с ВО имеют значимо более выраженные нарушения КФ и риск развития стойких когнитивных нарушений после АКШ, чем пациенты без ВО.

Цель. Выполнить ультразвуковую оценку толщины “экстра-медиа” (ТЭМ) сонных артерий и анализ её ассоциации с показателями сосудистой жесткости и сонографическими индексами состояния сонных артерий у пациентов с абдоминальным ожирением.

Материал и методы. Обследовано 84 нормотензивных, асимптомных в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и невысоким риском по шкале SCORE мужчин (средний возраст — 44,7±4,2 года) с абдоминальным ожире- нием. Проводили триплексное сканирование брахиоцефальных артерий с оценкой ТЭМ сонных артерий, эхокардиографическую оценку толщины эпикардиального жира и ультразвуковую оценку толщины абдоминальной висцеральной жировой ткани, бифункциональное суточное мониторирование артериального давления.

Результаты. ТЭМ сонных артерий составила от 0,3 мм до 0,8 мм (0,43±0,12 мм). Коэффициент линейной корреляции показателя составил для возраста 0,49 (р<0,001), индекса массы тела — 0,47 (р<0,001), окружности талии — 0,32 (р<0,01), толщины эпикардиального жира — 0,71 (р<0,001), толщины абдоминальной висцеральной жировой ткани — 0,48 (р<0,001), уровня глюкозы крови натощак — 0,35 (р<0,001), высоко чувствительного С-реактивного белка крови — 0,42 (р<0,001), толщины комплекса “интима-медиа” сонных артерий — 0,41 (р<0,001), скорости пульсовой волны в аорте — 0,56 (р<0,001). Достоверно более высокие значения ТЭМ сонных артерий отмечались у пациентов с каротидным атеросклерозом (0,63±0,08 мм против 0,39±0,08 мм, р<0,001), увеличением толщины комплекса “интима-медиа” сонных артерий (0,49±0,12 мм против 0,41±0,12 мм, р<0,01) и высокими значениями скорости пульсовой волны в аорте (0,51±0,12 мм против 0,38±0,10 мм, р<0,001).

Заключение. Выявлена корреляция ТЭМ сонных артерий с возрастом, косвенными и прямыми маркерами висцерального ожирения, метаболическими факторами риска, параметрами сосудистого ремоделирования. Пациенты с каротидным атеросклерозом, гипертрофией комплекса “интима-медиа” сонных артерий, повышенной сосудистой жесткостью характеризовались более высокими значениями данного маркера периваскулярной висцеральной жировой ткани.

Все предложенные сегодня шкалы используются для оценки отдаленного прогноза сердечно-сосудистого риска (ССР) на ≥10 лет и недооценивают риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у людей с сахарным диабетом (СД). Для реальной клинической практики необходим прогноз ССЗ в ближайшей перспективе.

Цель. Разработать систему оценки ближайшего риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с СД 2 на основании клинических факторов риска.

Материал и методы. Пациенты с СД 2 регистра СД Алтайского края были разделены на 2 группы: пациенты без ОНМК и ОИМ (группа 1, основная) и перенесшие ОНМК и ОИМ в 2014г (группа 2, сравнения).

Результаты. Рассчитан однофакторный и многофакторный анализ ассоциации ОНМК и ОИМ с кардиометаболическими факторами риска (ФР). Из всех ФР, статистически значимо ассоциированных с изучаемыми осложнениями, были выбраны только клинические ФР. Каждому, включенному в расчет, клиническому ФР был присвоен балл: есть данный ФР у пациента — 1 балл, нет — 0 баллов. Затем для каждого из 71602 пациентов с СД 2, была рассчитана общая сумма баллов. Для каждого балла рассчитано ОШ развития ОНМК и ОИМ, 95% ДИ и коэффициент статистической значимости. Риск развития ОНМК и ОИМ статистически значимо увеличивался с 5 баллов.

Заключение. Предложенная балльная системы оценки ближайшего риска развития ОНМК и ОИМ у пациентов с СД 2 основана на использовании клинических факторов риска. Балльный рискометр прост в использовании, доступен на любом уровне оказания медицинской помощи пациентам с СД 2, что позволит сконцентрировать усилия по достижению целевых показателей для снижения ССЗ у пациентов с СД 2.

В международной литературе отсутствуют данные об изменении коронарного кровотока у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) во время стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с физической нагрузкой (ФН).

Цель. Исследовать изменения коронарного кровотока в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) во время стресс-ЭхоКГ с ФН у пациентов с СД с признаками и без признаков ишемической болезни сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование включено 125 человек с хорошей визуализацией коронарных артерий при трансторакальном доступе. Основная группа состояла из 68 больных СД2, контрольную группу составили 57 человек, сопоставимых по полу и возрасту, без диабета и признаков ИБС. Всем пациентам выполнялась стресс-ЭхоКГ на горизонтальном велоэргометре, дополненная исследованием кровотока в ПМЖА допплерографическим методом. Пациентам с положительным тестом выполнялась коронарография.

Результаты. Между подгруппами пациентов с СД и наличием ИБС и без признаков ИБС с высокой достоверностью определялась существенная разница в абсолютных значениях скоростей на пике ФН, в приросте скорости во время ФН, а также при измерении коронарного резерва (ГКР) в ПМЖА. Пациенты с СД без ИБС достоверно не отличались по вышеуказанным параметрам кровотока в ПМЖА по сравнению с контрольной группой. Пороговая величина, определяющая принадлежность пациентов к группе с ИБС или без ИБС, для ГКР была 1,7. Точность определения принадлежности к подгруппам или группе контроля данной величины была 86,2%.

Заключение. Пациенты с СД без ИБС при выполнении ФН не отличаются от группы лиц без СД по параметрам коронарного кровотока. Показатель ГКР может быть использован для диагностики ИБС во время стресс-ЭхоКГ с ФН у данной категории больных.

Цель. Выявить особенности ремоделирования брахиоцефальных артерий (БЦА) у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) с артериальной гипертонией (АГ) и частоту возникновения у них острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в зависимости от имевшегося в анамнезе контакта с ионизирующим излучением (ИИ).

Материал и методы. Обследовано 536 ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (основная группа) и 402 пациента без радиационного анамнеза (группа сравнения) с ДЭ и АГ, ОНМК перенесли 109 ликвидаторов и 50 больных группы сравнения. Проводилось дуплексное сканирование БЦА, оценивались скоростные показатели церебрального кровотока, изменения анатомической конфигурации, наличие внутрипросветных образований, изменение сосудистой стенки. Определяли взаимосвязь выявленных изменений БЦА с развитием ОНМК.

Результаты. Проведенное исследование влияния ИИ на ремоделирование БЦА у ликвидаторов с ДЭ, проживающих в Алтайском крае, показало, что уже при ДЭ I ст. у них выявляется системная реакция сосудистого эндотелия с утолщением КИМ в 2-х и более БЦА (68,7%) с формированием (в 91,1%) атеросклеротических бляшек. Прослеживается связь ДЭ с возникновением и выраженностью маркеров ремоделирования БЦА: стеноз (19,6%) и патологическая извитость (10,7%) сонных артерий, сочетанное поражение БЦА (21,9%). У лиц без радиационного анамнеза процесс ремоделирования БЦА начинается только у больных с ДЭ II ст., связан с наличием АГ и идет параллельно ее прогрессированию.

Заключение. У ликвидаторов ОНМК возникает в 1,6 раза чаще, чем у больных, не имеющих в анамнезе контакта с ионизирующим излучением. Маркерами ремоделирования БЦА, предшествующими ОНМК, у ликвидаторов являются: утолщение КИМ в 2-х и более артериях (96,3%), наличие гетерогенных атером (100,0%), стеноз сонных артерий (93,5%), сочетанное поражение БЦА (88,1%); у лиц общей популяции: утолщение КИМ в 2-х и более сосудах (79,4%), наличие бляшек (100,0%), в меньшей степени (64,0%) стеноз сонных артерий.

Цель. Анализ правильности регистрации офисного артериального давления (АД) врачами и домашнее мониторирование АД (ДМАД) — больными с артериальной гипертонией (АГ) и оценка эффективности обучения больных АГ методике измерения и самоконтроля АД.

Материал и методы. Анкетированию были подвергнуты 46 врачей (32 участковых терапевта и 14 врачей общей практики со стажем работы от 2 до 27 лет) и 290 больных с АГ.

Результаты. Было выявлено, что выбор руки пациента для контроля АД, применение манжет разных размеров, кратность регистрации АД, интервал времени при повторном измерении АД, фиксация регистрируемого значения АД врачами и больными с АГ не носили унифицированного характера, в полной мере соответствующего Российским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Около половины больных с АГ проводили самостоятельную коррекцию антигипертензивной терапии и купировали “гипертонические кризы”.

Заключение. Обучение пациентов правилам измерения АД необходимо проводить в “Школах АГ”, а также кабинетах (отделениях профилактики) под руководством участковых врачей и врачей общей практики. Такие мероприятия, а также регулярная проверка тонометров и обеспечение врачей манжетами разных размеров будут способствовать точному определению показателей АД на приеме, а также при проведении профилактических осмотров и диспансеризации населения.

Цель. Исследовать связь между характером изменения показателя сферичности эритроцитов и уровнем структурно-функциональных белков мембраны эритроцитов у больных артериальной гипертонией (АГ).

Материал и методы. В исследовании участвовали больные АГ I и II степени (всего 51, средний возраст — 42±1,5 лет), у которых определяли показатель сферичности эритроцитов (ПСЭ) и проводили количественную оценку 10-ти мембранных белков эритроцитов. Анализ полученных данных проводили методами непараметрической и параметрической статистики.

Результаты. Все больные АГ были разделены на группу с “нормоцитозом” (ПСЭ ≥3,4 усл. ед.) и группу со “сфероцитозом” (ПСЭ <3,4 усл. ед.), которые достоверно отличались по содержанию α- и β-спектринов. Дискриминантный анализ выявил, что наибольший вклад в разделение этих 2-х групп внесли следующие белки: α-спектрин, АТБ, тропомиозин и Г-3-ФДГ. Те же самые белки были выявлены как предикторы отклонения ПСЭ в модельном плане при регрессионном анализе.

Заключение. Было показано, что нарушение количества и соотношения различных как цитоскелетных, так и функциональных белков в мембране эритроцитов при АГ может обусловливать изменение стабильности и деформабельности самой мембраны, что, в свою очередь, будет содействовать развитию существенной дисфункции эритроцитов в целом и осложнять течение системной гипоксии у данной категории больных.

Цель. Поиск возможных дополнительных дифференциально-диагностических критериев у пациенток с синдромом дилатационной кардиомиопатии (СДКМП) на основе оценки результатов деформации миокарда (ДМ) в режиме мониторинга.

Материал и методы. Обследовано 28 беременных с СДКМП, из них 10 — в возрасте 29±5,8 лет с постмиокардитическим кардиосклерозом и СДКМП, и 18 — без указаний на перенесенный миокардит и СДКМП в анамнезе. Группу контроля составили 30 беременных пациенток с нормальной систолической и насосной функцией сердца и не измененной геометрией левого желудочка (ЛЖ). Всем пациенткам проводился суточный мониторинг ЭКГ и артериального давления. УЗИ сердца выполнялись по общепринятому протоколу в B-режиме, режимах импульсного и постоянного допплера, цветового допплеровского картирования с оценкой размеров полостей, внутрисердечной гемодинамики, давления в стволе легочной артерии и продольной, радиальной, циркулярной глобальной систолической ДМ и скорости смещения соответствующих волокон миокарда ЛЖ.

Результаты. У беременных 1-й и 2-й гр. отмечены достоверные нарушения показателей силы и скорости миокарда наряду с негативным ремоделированием полости ЛЖ по сравнению с гр. контроля. При сравнении между собой показателей 1-й и 2-й гр. было выявлено достоверное снижение продольной и циркулярной глобальной систолической ДМ у пациенток 1 гр.

Заключение. Кроме оценки анатомии, внутрисердечной гемодинамики, систолической и насосной функции сердца у беременных с СДКМП целесообразно использовать дополнительные диагностические критерии в виде показателей продольной, радиальной, циркулярной глобальной систолической ДМ.

Цель. Изучить влияние хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на послеоперационное течение у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при аорто-коронарном шунтировании (АКШ).

Материал и методы. В исследование включены 92 больных ИБС. Сформированы 2 группы: 1-я — 50 больных ИБС, 2-я — 42 больных ИБС в сочетании с ХОБЛ. Исследовалось состояние функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии, также регистрировалось потребление кислорода в покое и оценивалась эффективность легочной вентиляции — коэффициент использования кислорода (КИО2 , мл/л). Методом однофакторного логистического регрессионного анализа вычислялись независимые предикторы сердечно-сосудистых и респираторных осложнений в ближайший период после АКШ.

Результаты. После АКШ число госпитальных осложнений во 2-й группе больных превышало таковое в 1-й. Во 2-й группе чаще регистрировалась дыхательная недостаточность, фибрилляция предсердий, нарушения церебральных функций. Предиктором развития осложнений после АКШ стало наличие ХОБЛ (ОШ 2,1; ДИ 1,7-2,9; p=0,002). Сочетание низких значений объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) — менее 60% от нормы с увеличением остаточного объема легких (ООЛ) более 130% является достоверным предиктором увеличения времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (ОШ 2,5; ДИ 1,9-3,2; p=0,01). Исходно снижение КИО2 менее 20 мл/л также является предиктором увеличения продолжительности ИВЛ (ОШ 1,9; ДИ 1,4-2,8; p=0,003).

Заключение. Наличие ХОБЛ у больных ИБС увеличивает шансы возникновения осложненного течения госпитального периода в 2,1 раза. Такие особенности исходного нарушения в системе внешнего дыхания как сочетание снижения ОФВ1 менее 60% от нормы с увеличением ООЛ более 130%, а также значительное снижение эффективности легочной вентиляции — КИО2 менее 20 мл/л повышают шансы увеличения продолжительности ИВЛ после АКШ в 2,5 и 1,9 раза, соответственно.

Цель. Сравнить эффективность немедикаментозной терапии и в сочетании последней с менопаузальной гормональной терапией (МГТ) — эстрадиола гемигидрат 1 мг/дроспиренон 2 мг (Анжелик® Bayer Pharma AG (Германия)) в отношении нормализации антропометрических и метаболических параметров, показателей эластичности и сосудистого возраста у женщин с метаболическим синдромом (МС) в постменопаузе.

Материал и методы. Проведено открытое проспективное сравнительное контролируемое рандомизированное исследование в 2 параллельных группах. Шестьдесят пациенток (средний возраст — 55,26±5,63 года) с МС в соответствии с критериями IDF 2005г были рандомизированы в соотношении 1:1 в 2 группы. В течение 36 недель пациентки 1-й группы (n=30) получали рекомендации по изменению образа жизни и монотерапию препаратом Анжелик® , пациентки же 2-й — контрольной группы (n=30) — придерживались только рекомендаций по изменению образа жизни. Группы были сопоставимы по исходным клинико-демографическим характеристикам. Все пациенты получили инструкции относительно диеты, физической активности и изменения образа жизни. Антропометрические, метаболические параметры и инструментальные исследования проводили исходно, через 12 и 36 недель терапии.

Результаты. Назначение МГТ у пациенток с МС в постменопаузе привело к снижению массы тела, уменьшению процентного соотношения висцеральной жировой ткани, улучшению метаболических показателей, эластичности сосудов и снижению сосудистого возраста. Серьезных нежелательных явлений, связанных с препаратом, в ходе исследования выявлено не было.

Заключение. Анжелик® является эффективным и безопасным препаратом для низкодозированной непрерывной комбинированной МГТ у пациенток с менопаузальным МС, обеспечивающим улучшение антропометрических показателей, сосудистой эластичности и сосудистого возраста.

Цель. Оценка влияния комбинированной антигипертензивной терапии (КАГТ), включающей антидепрессант, на основные параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД), показатели жесткости сосудистой стенки и центральное аортальное давление у больных с неконтролируемой артериальной гипертонией (НКАГ) и депрессивными расстройствами (ДР).

Материал и методы. Обследовано 160 пациентов с НКАГ и ДР, которым назначена КАГТ, включавшая ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл 10 мг/сут. и диуретик индапамид SR 1,5 мг/сут. Больные рандомизировались на 2 группы: в 1 группе к проводимой антигипертензив- ной терапии добавлялся антидепрессант эсциталопрам (Эс) 10 мг/сут.; во 2 группе — антагонист кальция амлодипин 5-10 мг/сут. Исходно и через 24 нед. всем включенным в исследование пациентам проводилось общеклиническое исследование, СМАД (аппаратный комплекс СМАД ООО “Петр Телегин” BPLab Vasotens, Россия) в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 25 мин в дневные и 50 мин в ночные часы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность АД, индекс времени АГ, величину и скорость утреннего подъема АД, суточный индекс, пульсовое АД. Кроме того, определялись среднесуточные значения параметров, характеризующих ригидность артерий: время распространения отражённой волны, оценочную скорость распространения пульсовой волны в аорте, индекс аугментации (AIx, %); рассчитывались основные параметры центрального аортального давления: САД (САДао, мм рт.ст.), ДАД (ДАДао, мм рт.ст.), среднее давление в аорте (АДаоср, мм рт.ст.), индекс аугментации в аорте (AIxao, %). Проводилось анкетирование пациентов с использованием шкал тревоги и депрессии HADS, самоооценки депрессии Цунга, тревоги Спилбергера, вегетативных изменений Вейна, опросника качества жизни SF-36 и СМАД.

Результаты. Через 24 нед. терапии позитивная статистически значимая динамика депрессивных расстройств отмечалась в группе пациентов, получавших Эс, тогда как во 2 группе по абсолютному большинству показателей уровень депрессии сохранялся на исходно высоком уровне. Использование антидепрессанта в составе КАГТ привело к достоверному уменьшению тревожных расстройств и вегетативных нарушений, в то время как у пациентов, получавших “традиционную” антигипертензивную терапию наблюдалось увеличение уровня тревоги и сохранялись исходные вегетативные расстройства. В 1 группе больных, принимавших антидепрессант, отмечалось более выраженное и статистически значимое в сравнении с контрольной группой улучшение показателей качества жизни по опроснику SF-36. КАГТ, включавшая Эс, обеспечивала снижение АД до целевых значений у половины больных уже через 4 нед., в то время как в контрольной группе 75,6% пациентов для достижения целевого уровня АД потребовалось увеличение дозы амлодипина до 10 мг/сут. Сравнительный анализ динамики основных показателей СМАД через 24 недели показал, что в 1 группе отмечалось достоверно более выраженное по сравнению с контрольной группой улучшение основных показателей СМАД.

Заключение. Применение Эс в составе КАГТ обеспечивало выраженное улучшение психоэмоционального и вегетативного статуса пациентов, уменьшение симптомов депрессии и тревоги, улучшение показателей качества жизни, быстрое достижение целевого уровня АД и более значимое улучшение основных показателей СМАД, чем терапия без антидепрессанта.

Ожирение, прежде всего висцеральное, является хроническим заболеванием с высоким риском кардиометаболических осложнений. Точная диагностика висцерального ожирения (ВО) является непростой задачей, так как большинство методов имеют как достоинства, так и ограничения для их использования. В статье рассматриваются возможности и недостатки антропометрических, ультразвуковых методов, а также магниторезонансной и компьютерной томографии. Предлагается шире использовать наиболее простой и доступный метод прямой диагностики ВО методом эхокардиографии по степени эпикардиального ожирения.