Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
Том 26, № 4 (2021)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

4466 86
Аннотация

Цель. Оценить влияние висцерального ожирения на эластичность магистральных артерий и сосудистый возраст у больных артериальной гипертензией (АГ), ожирением, сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. 320 больных II-III стадий АГ 45-70 лет были разделены на 4 группы: “изолированной” АГ (1 группа), АГ и ожирением (2 группа), АГ, ожирением и СД 2 типа (3 группа), АГ и СД 2 типа без ожирения (4 группа). Оценивали клинический статус, параметры висцерального ожирения, эластичность магистральных артерий, величину сосудистого возраста. Применяли непараметрические методы статистики, корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты. Не менее 50% всех больных имели висцеральное ожирение, несмотря на отсутствие ожирения по индексу массы тела в 1 и 4 группах: 57,5 vs 100,0 vs 100,0 vs 50,0% в 1, 2, 3 и 4 группах, соответственно (p<0,0001).

В группах, где АГ сочеталась с ожирением ± СД 2 типа, доля пациентов с содержанием лептина >32,7 нг/мл статистически значимо повышалась до 80% (суммарно по 2 и 3 группам) по сравнению с 25,0% среди лиц с АГ без ожирения (суммарно по 1 и 4 группам). Отмечен достоверный рост процента лиц со снижением уровня адипонектина <14,6 нг/мл среди больных с сочетанием АГ и СД 2 типа ± ожирением (суммарно 45% по 3 и 4 группам) в сравнении с больными с АГ без СД 2 типа ± ожирением (суммарно 22,5% по 1 и 2 группам).

При оценке индекс висцерального ожирения (VAI) был достоверно выше среди больных с АГ, ожирением и СД 2 типа в сравнении с лицами с “изолированной” АГ и АГ в сочетании с СД 2 типа без ожирения (2,96 [2,36; 3,98] vs 1,87 [1,40; 2,67] vs 2,22 [1,61; 3,26] у.е., соответственно). Более высокий процент лиц с дисфункцией жировой ткани отмечен во 2 и 3 группах в сравнении с 1 и 4 (75 vs 81,1 vs 41,5 vs 53,4%, соответственно, p1-2<0,001, p1-3<0,001, p2-4=0,023, p3-4=0,002).

Наибольший процент лиц со скоростью распространения пульсовой волны >10 м/с закономерно чаще встречался среди пациентов 3 группы в сравнении с пациентами 1 и 2 групп (77,0 vs 57,9 и 55,3%, соответственно, p1-3=0,004, p2-3=0,006).

Сосудистый возраст был статистически значимо ниже в 1 группе в сравнении с 3 и 4 группами (64,0 [57,8; 71,0] vs 69,0 [62,0; 73,0] и 69,5 [66,0; 74,3] лет, соответственно), а также во 2 группе в сравнении с 4 (64,0 [56,5; 70,5] vs 69,5 [66,0; 74,3] лет). Пятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений был достоверно выше среди больных с АГ, ожирением и СД 2 типа и больных с АГ и СД 2 типа без ожирения по сравнению и с пациентами с “изолированной” АГ, и с лицами с АГ и ожирением (5,9 [3,9; 7,9] и 6,5 [4,7; 8,7] vs 4,4 [2,7; 6,8] и 3,6 [2,4; 5,8] у.е., соответственно).

Корреляционный анализ выявил взаимосвязи между показателями висцерального ожирения, эластичностью магистральных артерий, величиной сосудистого возраста и 5-летним риском сердечно-сосудистых осложнений, продемонстрировав нюансы течения АГ в каждой из изучаемых групп.

Заключение. Выявлены особенности влияния висцерального ожирения на эластичность магистральных артерий и сосудистый возраст у больных АГ по мере присоединения к ней ожирения и СД 2 типа.

3940 92
Аннотация

Цель. Выявить особенности полиморбидной патологии у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Обследовано 70 пациентов с АГ пожилого и старческого возраста одной из поликлиник г. Архангельска (от 60 до 90 лет; средний возраст — 69,14±1,34 лет), в т.ч. лиц в возрасте 60-74 года — 56 чел. (80,0%) и 75 лет и старше — 14 чел. (20,0%). Использовались данные анкетирования, амбулаторной карты пациента, оценки клинического статуса, шкала оценки совокупной заболеваемости (CIRS-G).

Результаты. Анализ показал высокую частоту полиморбидной патологии у лиц пожилого и старческого возраста с АГ, которая обнаруживалась у всех пациентов. В среднем пожилой пациент с АГ имеет патогенетически взаимосвязанных и невзаимосвязанных 6 заболеваний, а старческого возраста — 8 заболеваний. Самой частой полиморбидной патологией были заболевания желудочно-кишечного тракта (81,43%), опорно-двигательного аппарата (77,14%) и эндокринной системы (77,14%). Среди коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых с АГ чаще встречались хроническая сердечная недостаточность (54,29%), ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения — 41,43%) и заболевания нервной системы (28,57%) (инсульт/транзиторная ишемическая атака, дисциркуляторная энцефалопатия). Пациенты с АГ одновременно принимали в среднем 6 различных лекарственных средств. Был выявлен средний уровень коморбидности в пожилом и высокий — в старческом возрасте.

Заключение. У пациентов пожилого и старческого возраста с АГ имеется высокая частота полиморбидной патологии, что необходимо учитывать при профилактике полипрагмазии.

4290 96
Аннотация

Цель. Оценить связь между различными видами нарушений сна, симптомами, ассоциированными со сном, и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Одномоментное исследование по данным Интернет-опроса лиц в возрастной категории 18-39 лет и индексом массы тела 18-25 кг/м2.

Результаты. По результатам проведенного исследования шанс развития АГ у лиц возраста 18-39 лет с нормальным индексом массы тела увеличивается в 2 и более раза при наличии различных видов нарушений сна и симптомов, ассоциированных со сном. Распространенность АГ зависит от фенотипа пациента, т.е. от комбинации различных видов нарушений сна и симптомов/расстройств, ассоциированных со сном.

Заключение. Учитывая широкую распространенность различных нарушений сна, а также связь нарушений сна с АГ у лиц молодого возраста, необходимо разработать меры профилактики, направленные на снижение риска развития АГ посредством восстановления здорового сна. Мы также предполагаем, что различные нарушения сна могут быть первичным звеном развития “эссенциальной” АГ.

4187 59
Аннотация

Цель. Изучить параметр жесткости сосудистой стенки (сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ)) у пожилых пациентов с артериальной гипертонией (АГ) во взаимосвязи с синдромом старческой астении (ССА) и другими гериатрическими синдромами.

Материал и методы. В исследование включено 160 пациентов в возрасте от 60 до 101 года, с верифицированной АГ I-III стадии. Оценивали фактический прием ранее назначенных лекарственных препаратов. Выполнялась комплексная гериатрическая оценка с проведением функциональных и нейропсихологических тестов для выявления гериатрических синдромов. Оценка жесткости сосудистой стенки проводилась методом объемной сфигмометрии (прибор VaSera-VS-1500, FUKUDA DENSHI, Япония) с определением показателя СЛСИ (CAVI — Cardio-Ankle Vascular Index).

Результаты. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 77,2±8,1 лет (n=160): в группе пациентов без ССА 72,4±6,9 года (n=50), c преастенией 76,6±8,1 лет (n=50), пациенты с ССА 81,7±6,6 (n=60). Пациенты с ССА имели более высокий показатель СЛСИ, чем пациенты без ССА и с преастенией (10,3±1,6 vs 9,3±1,0 и 9,6±1,8, соответственно; р=0,002).

В группе пациентов с ССА была выявлена отрицательная корреляция показателя жесткости сосудистой стенки и индекса массы тела (ИМТ) Rs=-0,392 (р=0,002), положительная корреляция между показателем СЛСИ и ортостатическими реакциями Rs=0,382 (р=0,003). В группе пациентов с преастенией отрицательные взаимосвязи выявлены с параметрами динамометрии Rs=-0,329 (р=0,019), ИМТ Rs=-0,343 (р=0,015) и физической активности Rs=-0,285 (р=0,047).

В группе пациентов без ССА показатель жесткости сосудистой стенки ассоциировался с повышенным уровнем общего холестерина Rs=0,379 (р=0,009), низким уровнем физической активности Rs=-0,355 (р=0,015), а также отрицательные корреляции выявлены с тестом рисования часов и падениями (Rs=-0,458 (р=0,011) и Rs=-0,306 (р=0,031)).

Заключение. Сосудистая жесткость на стадии ССА взаимосвязана со снижением ИМТ и ортостатической гипотензии. На этапе преастении выявлена взаимосвязь показателя сосудистой жесткости и снижение мышечной силы (по данным динамометрии).

Таким образом, жесткость сосудистой стенки ассоциируется с маркерами самого ССА.

4006 62
Аннотация

Цель. Изучить отдаленные, до трех лет, результаты ренальной денервации (РДН) с оценкой динамики артериального давления (АД), выраженности поражения органов-мишеней и уровней про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (РАГ) с учетом половых особенностей.

Материал и методы. Обследованы 42 пациента с РАГ исходно, через 1, 2 и 3 года после РДН на фоне стабильной антигипертензивной терапии. Выполнено суточное мониторирование АД, эхокардиография, определение уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), определение ряда цитокинов (интерлейкин (ИЛ)-1β, -6, -10, фактор некроза опухолей-α).

Результаты. Наблюдалось стойкое снижение АД у мужчин и женщин в течение трех лет по сравнению с исходным уровнем в среднем на 17 [4; 31]/10 [0; 18] мм рт.ст. (р<0,05). Снижение вариабельности с 17,9±5,1 до 15,2±3,6 мм рт.ст. наблюдалось преимущественно за счет женщин, а уменьшение массы миокарда левого желудочка с 250,4±64,0 до 229,3±61,9 г преимущественно за счет мужчин. Уровень креатинина без динамики, рСКФ снизилась с 78,8±16,1 до 74,5±20,3 мл/мин/1,73 м2 за 3 года, средние темпы снижения рСКФ составили 1,4 мл/мин/1,73 м2 в год. Все исследуемые цитокины имели тенденцию к снижению независимо от пола: фактор некроза опухолей-α — с 2,1 [1,2; 7,7] до 2,1 [1,7; 2,6] пг/мл (р=0,022); ИЛ-1β — с 2,2 [1,5; 2,4] до 1,6 [1,1; 1,5] пг/мл (р=0,034); ИЛ-6 — с 3,8 [1,6; 4,9] до 2,8 [1,8; 3,0] пг/мл (р>0,05), ИЛ-10 — с 5,8 [3,2; 8,2] до 2,8 [2,6; 2,9] пг/мл (р<0,001), коррелируя с динамикой ИЛ-6.

Заключение. Через 3 года после РДН сохраняется стойкое снижение среднесуточного АД, не зависящее от пола. У женщин наблюдается более выраженное снижение вариабельности АД, а у мужчин — регресс массы миокарда левого желудочка. Значимого снижения рСКФ в отдаленном периоде не происходит. Снижение провоспалительных цитокинов сохраняется, а в ряде случаев становится более выраженным в течение трех лет после РДН.

4253 70
Аннотация

Цель. Анализ результатов многоцентрового исследования по изучению динамики резистентной артериальной гипертензии (РАГ) у больных после различных видов каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) с сохранением каротидного гломуса (КГ) и с его удалением.

Материал и методы. За период с января 2010г по декабрь 2020г прооперировано 1827 пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) и РАГ. В зависимости от вида КЭЭ были сформированы группы: 1 группа — 62,2% (n=1135) с сохранением КГ: 19,2% (n=351) классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой (из диэпоксиобработанного ксеноперикарда или синтетическая), 13,6% (n=248) гломус-сберегающая КЭЭ по Р. А. Виноградову, 7,3% (n=133) гломус-сберегащая КЭЭ по К. А. Анцупову, 11,7% (n=214) гломус-сберегающая КЭЭ по А. Н. Казанцеву, 4,6% (n=84) Чик-чирик КЭЭ, 5,7% (n=105) пластика заплатой “ласточкин хвост” по Р. И. Ижбульдину. 2 группа — 37,8% (n=692) без сохранения КГ: 18,6% (n=341) эверсионная КЭЭ с отсечением КГ, 6,3% (n=115) формирование новой бифуркации, 5,85% (n=107) аутоартериальная реконструкция, 7,1% (n=129) аутотрансплантация ВСА по Е. В. Россейкину.

Результаты. По частоте летальных исходов, инфарктов миокарда (ИМ), ишемических инсультов группы были сопоставимы. По частоте развития геморрагической трансформации (группа 1: 0%; группа 2: 0,6%; р=0,04; отношение шансов (ОШ) =0,06; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,003-1,25), комбинированной конечной точки (смерть + ИМ + ишемический инсульт + геморрагическая трансформация) (группа 1: 1,06%; группа 2: 3,0%; р=0,004; ОШ =0,34; 95% ДИ 0,16-0,69) получены значимые статистические различия. Анализ динамики РАГ показал, что после КЭЭ с сохранением КГ число пациентов с целевым уровнем артериального давления достигло 51,1% (р<0,0001; ОШ =0,0009; 95% ДИ 6,05-15,9). Значимо сократилось количество больных со II (31,1%; р<0,0001; ОШ =12,7; 95% ДИ 10,4-15,52) и III (3,6%; р<0,0001; ОШ =10,26; 95% ДИ 6,71-15,67) степенями артериальной гипертензии (АГ). В группе после удаления КГ увеличилась частота диагностики III (48,0%; р<0,0001; ОШ =0,23; 95% ДИ 0,18-0,3) степени АГ, сократилось количество пациентов с I (0%; р<0,0001; ОШ =77,0; 95% ДИ 4,71-12,58) и II (52%; р<0,0001; ОШ =3,06; 95% ДИ 2,43-3,86) степенями АГ.

Заключение. КЭЭ с сохранением КГ способствует достижению целевого уровня АГ у больных с РАГ. Его удаление повышает риски лабильной АГ, послеоперационного гипертензионного криза, вероятность развития гиперперфузионного синдрома и геморрагической трансформации.

4406 114
Аннотация

Цель. Оценка связи между применением системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и приверженностью к клиническим рекомендациям.

Материал и методы. Были проанализированы данные медицинских карт 300 пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией из электронной медицинской базы ФГБУ “НМИЦ им. В. А. Алмазова” Минздрава России, обращавшихся за медицинской помощью в период с 2019г по 2020г. Для анализа использовались демографические и клинические данные, а также информация о назначенной в стационаре или на приеме антикоагулянтной, антиаритмической и антигипертензивной терапии. Первичной точкой являлось соответствие назначенной терапии актуальным клиническим рекомендациям для каждой из трех терапий. Оценка первичной точки в медицинских картах выполнялась группой независимых клинических экспертов с помощью СППВР. Другой группой клинических экспертов из НМИЦ им. Алмазова, не владеющих информацией о прежних назначениях пациентам, моделировалась новая терапия при помощи СППВР. Также оценивалось соответствие контента СППВР последним рекомендациям по лечению пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий.

Результаты. Из 300 клинических случаев лишь 291 (97%) имели достаточно данных и были включены в анализ. По результатам анализа назначений данных медицинских карт, в 26 (18%) случаях все три вида терапии соответствовали актуальным клиническим рекомендациям. Антикоагулянтная терапия соответствовала рекомендациям в 92% случаев. Эксперты, применявшие для выбора лечения СППВР, на 15% (95% доверительный интервал (ДИ) 10-21%) чаще назначали новые пероральные антикоагулянты и на 14% (95% ДИ 1019%) реже назначали варфарин по сравнению с назначениями в медицинских картах. Антиаритмическая терапия отвечала рекомендациям в 69% случаев. При использовании СППВР эксперты на 32% (95% ДИ 26-37%) чаще назначали катетерную аблацию легочных вен. В исходных данных комбинации антигипертензивной терапии соответствовали клиническим рекомендациям в 28% случаев. Применение экспертами СППВР было статистически достоверно связано с повышением частоты назначения двойной и тройной антигипертензивной терапии.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о возможностях внедрения СППВР в широкую клиническую практику для улучшения приверженности врачей актуальным клиническим рекомендациям. Необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования для оценки эффективности СППВР в профилактике сердечно-сосудистых событий.

4332 101
Аннотация

Ввиду высокого числа пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в российской популяции становится крайне важным соблюдение критериев качества оказания медицинской помощи в рамках диспансерного наблюдения (ДН) этой группе пациентов.

Цель. Оценить качество диспансерного наблюдения взрослого населения с АГ 1-3 степени, за исключением резистентной АГ (РАГ), проводимого врачом-терапевтом участковым медицинских организаций субъектов Российской Федерации в соответствии с основными положениями Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми.

Материал и методы. В рамках рабочих визитов экспертной группы специалистов ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России в 38 субъектов Российской Федерации в период с 01.02.2020г по 15.12.2020г при посещении поликлиник проведен анализ амбулаторных карт пациентов с АГ 1-3 степени, за исключением РАГ, находящихся на ДН у участкового врача медицинской организации, оказывающей помощь в амбулаторных условиях. Выборка карт выполнялась во время выездного мероприятия экспертной группы в 2-3 поликлиниках каждого субъекта в произвольном порядке с разных терапевтических участков. Всего было проанализировано 3614 амбулаторных карт, из которых с диагнозом АГ 1-3 степени, за исключением РАГ, — 764. Анализ карт выполнялся по разработанному чек-листу, содержащему вопросы о соблюдении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми и клинических рекомендаций. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 20 (США) и Microsoft Office Excel 2016 (США).

Результаты. Проведен анализ 764 амбулаторных карт пациентов при посещении выездной группой экспертов ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России поликлиник 38 субъектов Российской Федерации. Средний возраст пациентов составлял — 63,9±11,2 (женщины — 64,7±11,3 лет, мужчины — 62,7±10,9 лет). Большинство (58,9%) от общего числа участников были женщины. Своевременно установлено ДН у 450 чел. (58,9%) пациентов, из которых мужчин было 189 чел. (42%), женщин — 261 чел. (58%). В 87,9% (672 пациента) случаев формулировка клинического диагноза соответствовала установленным критериям клинических рекомендаций. В 36 случаях (4,7%) в медицинской документации не было свидетельств в пользу установления диагноза АГ согласно действующим клиническим рекомендациям. В 21,1% (161 пациент) случаев не соблюдалась минимальная рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) у врача-терапевта участкового. У 323 пациентов в рамках последнего визита с целью ДН уровень АД не достигал целевых значений. При анализе амбулаторных карт отсутствовали сведения о контроле холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) в 91,4% случаях (698 пациентов), среди пациентов с известным уровнем ХС-ЛНП целевые показатели достигнуты лишь в 15,2% случаев (10 пациентов).

Заключение. Проведенный нами анализ выявил недостаточное качество оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с АГ в рамках ДН. Сформулированы предложения по организации контроля и мерам повышения качества медицинской помощи этой категории пациентов при принятии управленческих решений для предотвращения отмеченных недостатков и ошибок.

4308 64
Аннотация

Цель. У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (MMnST) исследовать взаимосвязи растворимого ST2 (sST2) с острой сердечной недостаточностью (ОСН) и сравнить прогностическую ценность sST2 и мозгового натрийуретического пептида в отношении данного осложнения ИMпST.

Материал и методы. У 136 больных ИMпST определяли концентрацию sST2 в сыворотке крови в первые 24 ч госпитализации. В терцилях sST2 сравнивали частоту развития ОСН II-IV класса по Killip за период госпитализации, уровни N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), биомаркеров некроза миокарда, показатели общего и биохимического анализов крови, частоту сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска. Прогностическое значение sST2 для развития ОСН оценивали с помощью логистической регрессии. Проводили ROC-анализ. Сравнивали площади под ROC-кривой для sST2 и NT-proBNP. Определяли отрезное значение sST2 для прогноза ОСН.

Результаты. Средний уровень sST2 был 43,4 (33,6-73,9) нг/мл. За период наблюдения ОСН диагностирована у 54 человек (39,7%). Частота ОСН в 1-ом, 2-ом и 3-ем терцилях sST2 составила, соответственно, 15,6%, 33,3% и 69,7%, содержание NT-proBNP — 319 (128-1072) пг/мл, 430 (147-1140) пг/мл и 1317 (533-2386) пг/мл. Предсказательное значение принадлежности к 3-ему терцилю sST2 сохранялось при внесении поправок на возраст, пол, NT-proBNP, тропонин Т, креатинфосфокиназу-МВ, высокочувствительный С-реактивный белок, гемоглобин, глюкозу крови, фракцию выброса левого желудочка. Площади под ROC-кривыми для sST2 и NT-proBNP были сопоставимы (0,828 и 0,733, соответственно; р=0,056). Определено отрезное значение sST2, равное 64 нг/мл, выше которого отношение шансов развития ОСН составляет 11,1 при 95% доверительном интервале 4,7-26,1.

Заключение. Увеличение sST2 в крови ассоциировано с ростом частоты развития ОСН (Killip II-IV) у госпитализированных пациентов с острым ИMпST. Независимой предсказательной ценностью обладает sST2 в оценке риска ОСН при /IMoST, сравнимой по силе взаимосвязи и качеству модели прогноза с NT-proBNP. Рассчитано пороговое значение sST2 для ОСН (>64 нг/мл), обеспечивающее оптимальное соотношение чувствительности, специфичности и точности прогностической модели. Полученные данные подтверждают потенциальное значение sST2 как биомаркера ОСН при ИMпST.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ 

4436 75
Аннотация

Проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) ежегодно приобретают все большую актуальность в связи с возрастающим распространением сердечно-сосудистых заболеваний, результирующих её развитием, а также воздействием на миокард метаболических факторов, ожирения, лекарственных средств и эндокринных дисфункций. Выделение в синдроме ХСН инструментальных фенотипов с сохраненной, промежуточной и сниженной фракцией выброса (ФВ) позволяет ранжировать доказательную базу и определить группы пациентов с предпочтительными стратегиями медикаментозного вмешательства, направленными на достижение шести целей лечения пациентов с ХСН и, прежде всего, снижения смертности. Результаты исследований последних лет значимо расширили медикаментозный арсенал ведения ХСН с низкой ФВ, представленный на сегодня, по мнению John J. V. McMurray, пятью столпами (“five alive”): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина-II, ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. С другой стороны, исключительная разнородность групп пациентов, имеющих ХСН с сохраненной и промежуточной ФВ, с превалирующим сейчас мнением о необходимости единого терапевтического подхода к лечению пациентов с ХСН с промежуточной и низкой ФВ, отраженным в отечественных и международных рекомендациях, наряду с отсутствием доказанных модифицирующих прогноз лекарственных средств, диктуют необходимость выделения фенотипических кластеров пациентов для адресного подбора стратегии лечения, что и составило предмет интереса настоящего обзора литературы.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ МЕДИЦИНА 

4368 81
Аннотация

Цель. Оценка затрат системы здравоохранения на ведение больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на основании ретроспективного анализа первичной медицинской документации.

Материал и методы. Произведен анализ амбулаторных карт 1 тыс. пациентов, наблюдавшихся в течение 1 года у врача-терапевта или кардиолога в амбулаторном лечебно-профилактическом учреждении в 7 регионах Российской Федерации (РФ). В исследование включались мужчины и женщины старше 18 лет с установленным диагнозом ХСН II-IV функциональных классов (ФК) и наличием минимум одной госпитализации в стационар с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью в течение 12 мес. наблюдения.

Результаты. В окончательный анализ включены 888 больных (52,9% мужчин и 47,1% женщин), средний возраст — 69 [61; 78] лет. Сохраненная фракция выброса (ФВ) выявлена у 47,86% пациентов, промежуточная — у 40,54%, низкая — у 11,6%. Только у 16% пациентов ФК улучшился на 1 и более ФК за 1 год наблюдения. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца являлись преобладающими в структуре этиологических причин ХСН. Сохранённая ФВ чаще выявлялась у женщин старше 60 лет, с артериальной гипертензией и ожирением, ХСН с промежуточной и низкой ФВ — у мужчин в той же возрастной группе. При анализе структуры наблюдения пациентов показана достаточная частота динамического наблюдения, однако объем обследований не соответствует рекомендованному. При анализе лекарственной терапии показано, что частота назначения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) соответствует рекомендованной, но наблюдается высокая частота назначения блокаторов рецептора ангиотензина II. Частота назначения β-адреноблокаторов (β-АБ) и петлевых диуретиков (преимущественно торасемида) в сравнении с предыдущими исследованиями повысилась, а тиазидных диуретиков — снизилась. У пациентов с низкой ФВ частота назначения сакубитрила/валсартана составляла всего 14,7%, в-АБ — 83,3%, антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — 72,5%. При анализе лекарственной терапии в группе пациентов с промежуточной ФВ левого желудочка наблюдается резкое снижение частоты назначения ингибиторов РААС, β-АБ, АМКР.

Заключение. Реальная практика динамического наблюдения пациентов с ХСН в РФ существенно отличается от клинических рекомендаций. Нерациональная фармакотерапия, а также несоблюдение рекомендуемых объемов лабораторного и инструментального обследования приводят к тому, что терапия ХСН в течение 1 года не приводит к выраженному улучшению ФК пациентов.

4417 94
Аннотация

Отсутствие единства мнения среди клинического сообщества относительно референсных значений продольного стрейна свободной стенки правого желудочка (right ventricular free wall longitudinal strain — RV FW LS) и его прогностической ценности побудило нас провести систематический обзор с метаанализом публикаций, в которых изучалась прогностическая роль этого параметра у пациентов с легочной гипертензией (ЛГ).

Цель. Изучить независимую прогностическую ценность параметра RV FW LS у пациентов с ЛГ при использовании технологии 2D/3D спекл-трекинг эхокардиографии.

Материал и методы. При первичном отборе было найдено 317 публикаций (PubMed) и 857 результатов с помощью базы данных Google Scholar. Из первоначально идентифицированных результатов поиска проведен анализ 12 статей. Дизайн статей соответствовал когортным исследованиям.

Результаты. Общее количество пациентов с ЛГ составило 1281. Средний возраст пациентов — 54,7±6,8 лет. В 4 исследованиях проводилось сравнение показателя RV FW LS с контрольной группой (251 пациент). Усредненные значения RV FW LS составили в исследуемой группе -17,0±2,4%, в группе контроля -24,7±2,2%. Проведенный метаанализ разности средних значений RV FW LS у пациентов исследуемой и контрольной группы показал итоговый прирост показателя у пациентов с ЛГ 8,06% (95% доверительный интервал: 5,18-10,94%), p<0,00001.

Общее количество смертельных случаев составило 268 (от всех причин — 180, комбинированная конечная точка — 88). По результатам выполненного метаанализа при увеличении на 1% RV FW LS отмечается возрастание средневзвешенного риска смертности от всех причин на 14% (p<0,00001), а также средневзвешенного риска неблагоприятного исхода или событий, вызванных ЛГ (комбинированная конечная точка) на 14% (p<0,0001).

Заключение. Полученные результаты подчеркивают высокую независимую прогностическую ценность параметра RV FW LS в качестве предиктора неблагоприятного исхода или событий, связанных с прогрессированием правожелудочковой дисфункции у пациентов с ЛГ.

Г. П. Арутюнов, Е. И. Тарловская, А. Г. Арутюнов, Ю. Н. Беленков, А. О. Конради, Ю. М. Лопатин, А. П. Ребров, С. Н. Терещенко, А. И. Чесникова, Г. Г. Айрапетян, А. П. Бабин, И. Г. Бакулин, Н. В. Бакулина, Л. А. Балыкова, А. С. Благонравова, М. В. Болдина, А. Р. Вайсберг, А. С. Галявич, В. В. Гомонова, Н. Ю. Григорьева, И. В. Губарева, И. В. Демко, А. В. Евзерихина, А. В. Жарков, У. К. Камилова, З. Ф. Ким, Т. Ю. Кузнецова, Н. В. Ларева, Е. В. Макарова, С. В. Мальчикова, С. В. Недогода, М. М. Петрова, И. Г. Починка, К. В. Протасов, Д. Н. Проценко, Д. Ю. Рузанов, С. А. Сайганов, А. Ш. Сарыбаев, Н. М. Селезнева, А. Б. Сугралиев, И. В. Фомин, О. В. Хлынова, О. Ю. Чижова, И. И. Шапошник, Д. А. Щукарев, А. К. Абдрахманова, С. А. Аветисян, О. Г. Авоян, К. К. Азарян, Г. Т. Аймаханова, Д. А. Айыпова, А. Ч. Акунов, М. К. Алиева, А. В. Апаркина, О. Р. Арусланова, Е. Ю. Ашина, О. Ю. Бадина, О. Ю. Барышева, А. С. Батчаева, И. У. Бихтеев, Н. А. Бородулина, М. В. Брагин, А. М. Буду, Л. А. Бурыгина, Г. А. Быкова, Д. Д. Варламова, Н. Н. Везикова, Е. А. Вербицкая, О. Е. Вилкова, Е. А. Винникова, В. В. Вустина, Е. А. Галова, В. В. Генкель, Е. И. Горшенина, Р. В. Гостищев, Е. В. Григорьева, Е. Ю. Губарева, Г. М. Дабылова, А. И. Демченко, О. Ю. Долгих, И. А. Дуванов, М. Ы. Дуйшобаев, Д. С. Евдокимов, К. Е. Егорова, А. Н. Ермилова, А. Е. Желдыбаева, Н. В. Заречнова, С. Ю. Иванова, Е. Ю. Иванченко, М. В. Ильина, М. В. Казаковцева, Е. В. Казымова, Ю. С. Калинина, Н. А. Камардина, А. М. Караченова, И. А. Каретников, Н. А. Кароли, О. В. Карпов, М. Х. Карсиев, Д. С. Каскаева, К. Ф. Касымова, Ж. Б. Керимбекова, А. Ш. Керимова, Е. С. Ким, Н. В. Киселева, Д. А. Клименко, А. В. Климова, О. В. Ковалишена, Е. В. Колмакова, Т. П. Колчинская, М. И. Колядич, О. В. Кондрякова, М. П. Коновал, Д. Ю. Константинов, Е. А. Константинова, В. А. Кордюкова, Е. В. Королева, А. Ю. Крапошина, Т. В. Крюкова, А. С. Кузнецова, Т. Ю. Кузьмина, К. В. Кузьмичев, Ч. К. Кулчороева, Т. В. Куприна, И. М. Куранова, Л. В. Куренкова, Н. Ю. Курчугина, Н. А. Кушубакова, В. И. Леванкова, М. Е. Левин, Н. А. Любавина, Н. А. Магдеева, К. В. Мазалов, В. И. Майсеенко, А. С. Макарова, А. М. Марипов, А. А. Марусина, Е. С. Мельников, Н. Б. Моисеенко, Ф. Н. Мурадова, Р. Г. Мурадян, Ш. Н. Мусаелян, Н. М. Никитина, Б. Б. Огурлиева, А. А. Одегова, Ю. В. Омарова, Н. А. Омурзакова, Ш. О. Оспанова, Е. В. Пахомова, Л. Д. Петров, С. С. Пластинина, В. А. Погребецкая, Д. С. Поляков, Е. В. Пономаренко, Л. Л. Попова, Н. А. Прокофьева, И. А. Пудова, Н. А. Раков, А. Н. Рахимов, Н. А. Розанова, С. Серикболкызы, А. А. Симонов, В. В. Скачкова, Л. А. Смирнова, Д. В. Соловьева, И. А. Соловьева, Ф. М. Сохова, А. К. Субботин, И. М. Сухомлинова, А. Г. Сушилова, Д. Р. Тагаева, Ю. В. Титойкина, Е. П. Тихонова, Д. С. Токмин, М. С. Торгунакова, К. В. Треногина, Н. А. Тростянецкая, Д. А. Трофимов, А. А. Туличев, Д. И. Тупицин, А. Т. Турсунова, Н. Д. Уланова, О. В. Фатенков, О. В. Федоришина, Т. С. Филь, И. Ю. Фомина, И. С. Фоминова, И. А. Фролова, С. М. Цвингер, В. В. Цома, М. Б. Чолпонбаева, Т. И. Чудиновских, Л. Д. Шахгильдян, О. А. Шевченко, Т. В. Шешина, Е. А. Шишкина, К. Ю. Шишков, С. Ю. Щербаков, Е. А. Яушева
4470 219
Аннотация

Международный регистр АКТИВ представляет подробную характеристику амбулаторных и госпитальных пациентов с COVID-19 евразийского региона. При анализе данных регистра установлено, что госпитализированные пациенты были соматически более тяжелыми, они были старше и среди них было больше мужчин, чем среди амбулаторных пациентов. Среди традиционных факторов риска статистически достоверным негативным влиянием на прогноз обладали ожирение и артериальная гипертония, что было более значимым для пациентов 60 лет и старше. Среди сопутствующих заболеваний максимальное негативное влияние на прогноз оказывали ССЗ и это влияние было более значимым для пациентов 60 лет и старше. Среди других сопутствующих заболеваний негативное влияние на прогноз имели сахарный диабет (СД) 2 типа, СД 1 типа, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания и анемия, это влияние также было более значимо (за исключением СД 1 типа) для пациентов 60 лет и старше. Риск летального исхода у пациентов с COVID-19 зависел от степени и варианта полиморбидности. Были выделены кластеры заболеваний, типичные для умерших пациентов, и определено их влияние на прогноз. Наиболее неблагоприятным был кластер из четырёх заболеваний, включающий артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность и СД. Данные, полученные при анализе результатов регистра АКТИВ, должны быть учтены при планировании мероприятий по профилактике (приоритетные группы для вакцинации), лечению и реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию.

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 

4451 108
Аннотация

Цель. Изучить динамику и структуру публикаций по медицине на русском языке, сделанных в течение года с февраля 2020г, для оценки полноты информации об этиологии, патогенезе, профилактике и лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также реабилитации и организации здравоохранения во время пандемии.

Материал и методы. Проведен поиск публикаций с помощью базы Pubmed и платформы Elpub (наиболее крупный агрегатор публикаций о COVID-19 из журналов, входящих в ядро Российского индекса научного цитирования). Поиск проводился с помощью поисковых запросов “COVID-19” и “SARS-CoV-2”. Были выделены тематические разделы по типу источника, специализации и дизайну исследования. Публикации классифицировались согласно ключевым словам и по смыслу. Время выхода публикации оценивалось по дате принятия ее в печать. Время от поступления статьи в редакцию до принятия в печать не оценивалось. Оценка значений проводилась с помощью числовых значений и графиков.

Результаты. 115 (28,5%) публикаций представляли данные оригинальных исследований, 288 (71,5%) — отражали результаты уже существующих источников. Установлено увеличение доли первичных источников с распространением эпидемического процесса. По дизайну исследования наиболее многочисленными были: описание серии случаев — 87 (77,7%) и описание единичного случая — 15 (13,4%), меньше всего отмечено когортных исследований — 8 (7,1%) и рандомизированных клинических исследований — 2 (1,8%). По тематике наибольшее количество статей посвящено диагностике и лечению COVID-19 — 250 (62%), эпидемиологии — 36 (8,9%), этиологии и патогенезу — 36 (8,9%), организации здравоохранения — 30 (7,4%), “другое” — 20 (4,9%). Программные документы от экспертных сообществ — 13 (3,25%). Наименьшее количество публикаций напрямую связано со специализацией “кардиология” и с вопросами профилактики, в т.ч. с иммунопрофилактикой — 12 (2,9%) и реабилитацией — 6 (1,5%).

Заключение. Динамика и структура публикаций, посвященных COVID-19 на русском языке, в целом соответствуют мировым тенденциям и отражают характер эпидемического процесса в Российской Федерации. Из-за новизны заболевания в настоящее время существует пробел в знаниях о лечении, профилактике и долгосрочных последствиях COVID-19. В дальнейшем необходимы исследования с более высоким уровнем доказательности, посвященные возможным методам лечения, профилактики, в т.ч. кардиологической, вакцинации и реабилитации.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

4309 140
Аннотация

Кардиоренальный синдром (КРС) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) лежит в основе развития и прогрессирования почечной и сердечной недостаточности. Наряду с общеизвестными механизмами развития КРС, базирующимися на симпатической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, макрофаги оси “сердце-почка” могут быть одним из ключевых клеточных компонентов развития КРС. Непрерывная симпатическая стимуляция клеток собирательных канальцев почек в условиях ишемии активизирует макрофагальное звено почек, что способствует поляризации макрофагов сердца и ведет к развитию адаптивной гипертрофии миокарда и его фиброзу. В настоящей обзорной статье обобщены современные данные об особенностях взаимодействия макрофагов оси “сердце-почка”, которое может рассматриваться как клеточная основа развития КРС у пациентов с ИМ. Трансляция экспериментальных данных об участии системы врожденного иммунитета на модель КРС у человека позволит найти новые точки воздействия для предупреждения и подавления развития и прогрессирования острого почечного повреждения у пациентов с ИМ.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)