Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
№ 8 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

8-16 59
Аннотация

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с сочетанной патологией периферических артерий, которым предстоит выполнение сосудистых эндоваскулярных или хирургических операций — сложная задача. Наиболее важными вопросами являются точная диагностика поражений всех артериальных бассейнов, определение наиболее оптимальной стратегии и этапности лечения. Это делает мультидисциплинарный подход с вовлечением различных специалистов наиболее оптимальном.

Цель. Определение на основании мультидисциплинарного подхода частоты выявления ИБС и стратегии лечения у пациентов с поражением аорты и периферических артерий.

Материал и методы. В исследование было включено 693 пациента с патологией аорты и периферических артерий: 171 (32,5%) женщина, а 522 (75,3%) мужчины. Возраст больных колебался от 29 до 93 лет, в среднем 67,2±8,8 года. У 32,5% больных (n=223) возраст был старше 71 года. Кардиальные жалобы имелись только у 203 (29,3%) пациентов, а то время как 490 (70,7%) — были асимптомными со стороны сердца. Наибольшее количество из 693 больных были с изолированным поражением внутренней сонной артерии (ВСА) (n=196, 28,3%), сочетанным поражением ВСА и артерий нижних конечностей (n=93, 13,4%), сочетанным поражением подвздошных и поверхностных бедренных артерий (n=70, 10,1%) и поражением бедренных артерий (n=60, 8,6%).

Результаты. У 554 (79,9%) из 693 пациентов имелись поражения как минимум одной коронарной артерии более 50%, при этом 368 (66,4%) из них были клинически асимптомны по кардиальным жалобам. У 316 (57,0%) пациентов по решению мультидисциплинарной сердечной команды были выполнены операции реваскуляризации миокарда: у 21 (6,7%) — коронарное шунтирование, а у 295 (50,3%) — чрескожное коронарное вмешательство. Хирургические и эндоваскулярные операции по поводу патологии аорты и периферических артерий были выполнены у 486 (70,1%) из 693 больных. У 226 (46,5%) больных, помимо сосудистой операции, была выполнена операция по реваскуляризации миокарда, в то время как у 260 (53,5%) — реваскуляризация миокарда не производилась. В результате выполненных 923 (564 эндоваскулярных и 359 хирургических) операций у 580 больных на госпитальном этапе у 3 (0,51%) имел место летальный исход. Еще в 2 (0,56%) случаях имело место острое нарушение мозгового кровообращения: в одном случае после протезирования ВСА, в другом — тромбоз ВСА после операции каротидной эндартерэктомии. Острый инфаркт миокарда на госпитальном этапе не был выявлен ни у одного из пациентов.

Заключение. У 79,9% больных с атеросклерозом аорты и периферических артерий выявляется поражение как минимум одной коронарной артерии >50%. У 66,4% больных с патологией аорты и периферических артерий и имеющих поражения коронарных артерий более 50% отсутствуют кардиальные жалобы. У 45,6% больных госпитализированных с диагнозом атеросклеротического поражения аорты и периферических артерий требуется выполнение реваскуляризации миокарда. Мультидисциплинарный подход является эффективной и безопасной стратегией лечения пациентов с патологией аорты и периферических артерий атеросклеротического генеза и сопутствующей ИБС.

17-21 54
Аннотация

Цель: Оценить динамику уровня артериального давления и определить предикторы гипотензивного эффекта после каротидного стентирования.

Материал и методы: В анализ были включены 99 пациентов, которым в период с марта 2014 года по май 2016 года было проведено каротидное стентирование. Критерии включения: (1) наличие 50 % симптомного или 70 % асимптомного стеноза сонной артерии (по критериям NASCET), (2) наблюдение пациента как минимум в течение 1 года, (3) измерение и фиксация показателей АД в четырех точках: за 24 часа до операции, через 1 час, 24 часа и 12 месяцев после операции.

Результат: По данным офисного измерения АД средние цифры систолического/диастолического давления составили 117.11/60.75, 119.73/60.75, 134.75/70.48 мм.рт.ст. через 1 час, через сутки и через 12 месяцев после вмешательства соответственно. В сравнении с средними цифрами АД перед вмешательством 148,13/89,52 мм.рт.ст. отмечалось достоверно-значимое снижение цифр АД после каротидного стентирования (p < 0,01). По результатам СМАД отмечалось достоверно-значимое снижение цифр АД через 1 год наблюдения (p < 0,01) (136,52/76,84 в сравнении с 145,91/87,63 перед вмешательством). Разобщенный Виллизиев круг (отношение шансов=10,37, 95 % доверительный интервал, от 3,64 до 29,52; p < 0,001) и возникновение интраоперационной гипотонии (отношение шансов=3,62, 95 % доверительный интервал, от 1,16 до 11,28; p < 0,027) являлись предикторами стойкого снижения уровня АД после каротидного стентирования.

Заключение: Полученные результаты диктуют необходимость более тщательного консервативного послеоперационного ведения, в особенности пациентов с разобщенным Виллизиевым кругом, а также проведение индивидуализированной коррекцией антигипертензивной терапии для достижения целевых цифр АД.

22-28 71
Аннотация

Цель. Вопрос выбора оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и многососудистым поражением (МП) коронарного русла остается открытым. Целью работы явилась оценка результатов реваскуляризации методом коронарного шунтирования (КШ), выполненного в ранние сроки ОКСбпST. 

Материал и методы. В исследование за период с 2016 по 2018гг было включено 87 последовательных пациентов с ОКСбпST и МП коронарного русла, которым было выполнено КШ. В зависимости от сроков выполнения реваскуляризации пациенты были разделены на 4 группы: первые 24 ч, 24-72 ч, 72 ч — 7 сут., >7 сут. — в течение госпитального периода. Конечными точками исследования стали неблагоприятные кардиоваскулярные события: смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака, повторная реваскуляризация, кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Конечные точки оценивались в госпитальный период времени.

Результаты. Пациенты исследуемой выборки характеризовались тяжелым клиническим и ангиографическим статусом. Средний показатель SYNTAX Score составил 36 (33;38) баллов, GRACE — 136 (123;144) баллов. Гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии выявили у 40% пациентов. В 44% случаев имело место течение ИМ, 48% пациентов страдали сахарным диабетом. В 8% случаев пациентов получили реваскуляризацию в течение 24 ч от момента поступления в клинику, в 9% — в интервал времени от 24 до 72 ч, в оставшихся случаях в течение госпитального периода. Девяносто четыре процента операций выполнялось в условиях искусственного кровообращения. Остаточное после КШ значение SYNTAX Score в группе не превысило 5 (3; 7) баллов. Средний объем кровопотери был на уровне 550±150 мл. Общее количество летальных исходов составило 4,6%.

Заключение. Высокая потребность в КШ, как обоснованной стратегии реваскуляризации для пациентов с ОКСбпST и МП и удовлетворительные результаты операции демонстрируют необходимость в доступности КШ в режиме 24/7, по аналогии с чрескожным коронарным вмешательством.

29-35 46
Аннотация

Цель.Изучить влияние инновационного метода денервации легочной артерии с использованием криодеструкции на давление в легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы. Включение в исследование основывалось на результатах эхокардиографичекого исследования (систолическое давление в легочной артерии³35 мм.рт.ст) и оценке клинической картины (наличие ХСН II ф.к. и выше по классификации NYHA). 20 пациентам после предварительной катетеризации правых отделов сердца была выполнена криодеструкция легочной артерии. Cпомощью катетера, предназначенного для точечного воздействия на эндотелий, была выполнена циркулярная криоденервация нервных ганглиев, расположенных в зоне бифуркации легочного ствола, с шагом в 2 мм и температурными значениями -75-80˚Cпродолжительностью 2 минуты на каждой точке воздействия. В качестве конечных точек исследования были выбраны: изменения систолического и среднего давлений в легочной артерии, легочного сосудистого сопротивления по данным инвазивных измерений и результатов теста с 6-минутной ходьбой до и непосредственно после операции. 

Результаты. В ходе исследования получены непосредственные результаты применения нового метода. У всех пациентов была зафиксирована положительная динамики инвазивных гемодинамических параметров малого круга кровообращения. По сравнению с исходными данными наблюдалось значимое снижение среднего давления в легочной артерии с 40 [37; 44] до 31[28; 35] мм.рт.ст. (p<0,05), легочного сосудистого сопротивления с 5,6 [4,9; 6,1] до 3,9 [3,5; 4,5]ед. Вуда (p<0,05) и увеличения пройденной дистанции по результатам теста с 6-минутной ходьбой с 287 [233; 332] до 320 [276; 348] м (p<0,05). Процедура прошла успешно во всех случаях, летальных исходов и каких-либо осложнений, непосредственно связанных с вмешательством, зафиксировано не было. 

Заключение. Криоденервация легочной артерии является новым и перспективным методом лечения вторичной легочной гипертензии. Необходимы дальнейшие, в том числе рандомизированные, исследования с продолжительным периодом наблюдения, которые позволят с большей степенью доказательности продемонстрировать клинические преимущества нового метода. Однако на данном этапе мы можем говорить о наблюдаемом снижении гемодинамических показателей и улучшении клинических параметров при использовании новой методики у определенной группы пациентов.

36-43 51
Аннотация

Цель. Определить динамику эндотелиальной функции и  внутрисердечную гемодинамику при имплантации разных типов электрокардиостимуляторов (ЭКС).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 61 пациент, имеющие синдром слабости синусового узла, а  также пациенты с  нарушением атрио- вентрикулярной проводимости сердца 2-3 степени, из них 29 пациентам был имплантирован однокамерный ЭКС (первая группа), 32 — двухкамерные ЭКС (вторая группа). Проводили пробу с  эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) по стандартной методике, а также определяли скоростные параметры кровотока. Определяли параметры внутрисердечной гемодинамики, функцию левого предсердия (ЛП). Указанные исследования проводились пациентам исходно при поступлении в  стационар и  после имплантации ЭКС через 2 мес.

Результаты. У пациентов с однокамерным ЭКС достоверно ухудшилась ЭЗВД, которая исходно составляла 6,1 [2,74;9,815]%, а через 2 мес. снизилась до 5,4 [2,37;7,55]% (p=0,05). Наблюдалась тенденция к  ухудшению сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), сопровождающаяся снижением фракции выброса (ФВ) до  55,04 [49,04;68,72]%, снижению фракции опорожнения ЛП до 37,36 [31,67;52,85]%. Отмечалась тенденция к увеличению индекса объема ЛП, что свидетельствует о нарастающей перегрузке объемом и давлением ЛП. Наблюдалось достоверное увеличение степени ЭЗВД у  пациентов второй группы, изначально составляя 3,25 [2,15;6,61]%, достигает 6,15 [2,75;8,97]% через 2 мес. после операции (p<0,04). Отсутствовала перегрузка объемом и  давлением ЛП, улучшились косвенные признаки параметров податливости ЛЖ (рост конечно-систолического размера и  объема), снизилась ФВ ЛЖ до  53,23 [44,1;69,95]%. У  пациентов в  первой группе наблюдалась тенденция к увеличению периферического сопротивления до 1227 [1065;1318] дин х см-5 х сек, сопровождающаяся достоверным снижением скорости кровотока. Во второй группе отмечалась тенденция к снижению периферического сопро- тивления до 1215 [1136;1391] дин х см-5 х сек и достоверное увеличение ско- рости кровотока. Выявлена значимая корреляция между размером ЛП в  систолу и  общим периферическим сопротивлением (ОПС) у  пациентов со стимуляцией в режиме VVI (r=0,78, p=0,0022), что свидетельствует о росте ОПС при изменении притока крови из ЛП в ЛЖ и соответственно уменьшении сердечного выброса.

Заключение. При однокамерной стимуляции функция эндотелия ухудшается, а при двухкамерной стимуляции улучшается. В основе данных изменений лежит напряжение сдвига, степень базальной секреции оксида азота эндотелием, изменения которых зависят от особенностей центральной и периферической гемодинамики.

44-51 44
Аннотация

Цель. Создание математической модели прогнозирования оценки риска развития гуморального отторжения (AMR) и анализа выживаемости реципиентов с антителами к лейкоцитарным донорским антигенам.

Материал и  методы. Проведено одноцентровое исследование на  базе “ГБУЗ — НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского”. В течение 7 лет проводилось наблюдение 181 реципиента сердца. На основании криза AMR и выявленных антител к лейкоцитарным донорским антигенам (HLA) выделено 5 групп: группа 1 (n=10) — донор-специфические антитела (ДСА) и криз AMR, группа 2 (n=7), пациенты с не-ДСА и кризом AMR, группа 3 (n=17) — пациенты с антителами к HLA, без криза AMR, группа 4 (n=11) c кризом AMR, без идентифицированных антител к HLA, группа 5 (n=87) — пациенты, не имеющие антител к HLA и признаков как AMR, так и клеточного отторжения по данным ЭМБ. Реципиентам проводилось иммунологическое исследование, 2D-speckle-tracking эхокардиография (2D-STE), трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ), статистические методы.

Результаты. Предикторами развернутой формы AMR при ТТЭхоКГ являются: конечный диастолический размер левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, фракция выброса, объем правого желудочка. Определены предикторы при использовании методики 2D-STE: глобальный пиковый систолический стрейн, чувствительность (Ч) 86,2%, специфичность (С) — 90,4%; радиарный систолический стрейн, Ч — 75,8%, С – 84,5%; циркулярный систолический стрейн, Ч — 78,6%, С — 84,4%. При учете показателей глобального пикового стрейна левого желудочка и продольного пикового стрейна правого желудочка увеличивается Ч до 91,9%, С – 94,6%, при р <0,001. Выживаемость пациентов с выявленными посттрансплантационными (de novo) донор-специфическими антителами позднего периода — 40%, без выявленных донор-специфических антител — 68%. Выделенные предикторы использованы для математического прогнозирования риска AMR.

 Заключения. Выявлена взаимосвязь между иммунологическими изменениями и данными ТТЭхоКГ, параметрами деформации и механики сердечного трансплантата. Наличие de novo ДСА ограничивает выживаемость, увеличивает риск развития AMR, способствует развитию болезни коронарных артерий пересаженного сердца. Предложенная модель прогнозирования риска AMR позволит улучшить отдаленные результаты трансплантации сердца.

52-58 85
Аннотация

Цель. Оценить степень нейронального повреждения и когнитивного статуса в условиях унилатеральной антеградной перфузии головного мозга через брахиоцефальный ствол при хирургической реконструкции грудной аорты. 

Материал и методы. В исследование включены 144 пациента с аневризмой и расслоением грудной аорты. Больным выполняли реконструктивные вмешательства в условиях искусственного кровообращения, унилатеральной антеградной перфузии головного мозга и циркуляторного ареста. До и после вмешательства проводился анализ когнитивного статуса с использованием МоСА-теста, корректурной пробы, таблиц Шульте. Периоперационно определяли динамику нейрон-специфической енолазы (NSE) — маркера нейронального повреждения.

Результаты. Продолжительность искусственного кровообращения составила 155 [115; 201] мин, кардиоплегического ареста — 100 [72; 150] мин, унилатеральной перфузии — 20 [15; 51] мин, циркуляторного ареста — 20 [15; 30] мин. Госпитальная летальность составила 7% (10 случаев). Неврологические осложнения были отмечены в 12 (8%) случаях. У всех пациентов в послеоперационном периоде (в течение 24 ч) отмечалось повышение уровня NSE по сравнению с исходными значениями (3,3 мкг/л и 2,07 мкг/л, соответственно, p=0,0003), но не выходящее за верхнюю границу нормы (9,9 мкг/л). По результатам психометрических тестов, которые проводились при поступлении в стационар и через 2 нед. после операции, не было выявлено отрицательных изменений (MoCA-тест: 24 [21; 26] балла — 26 [24; 27] баллов, p=0,00001; таблицы Шульте: 288 [240; 368] сек — 278 [241; 328] сек, p=0,01; проба Аматуни 264 [216; 297] сек — 254 [221; 280] сек, p=0,57).

Заключение. На основании анализа периоперационной динамики нейронспецифической енолазы и когнитивных тестов унилатеральная перфузия головного мозга через брахиоцефальный ствол является эффективной и относительно безопасной. Данный способ перфузионной защиты головного мозга способствует минимизации послеоперационных неврологических осложнений при операциях на грудной аорте.

59-64 53
Аннотация

Цель. Оценить непосредственные результаты транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) с  использованием самораскрывающегося биопротеза нового поколения Acurate neoTM .

Материал и методы. Операция ТИАК была выполнена 69 пациентам высокого и промежуточного хирургического риска (средний возраст 76,8±6,1 лет, 31 мужчин, 38 женщин) с тяжелым кальцинированным аортальным стенозом (АС) и различной сопутствующей патологией. Ишемическая болезнь сердца имелась у 43 (62%), фибрилляция предсердий у 23 (33%), сахарный диабет 2 типа у 26 (38%) больных. Медиана значения шкалы Euroscore II составила 4,9 (2,8;9,0). Для оценки ранней эффективности и безопасности вмешательства применяли критерии VARC-2.

Результаты. В исследованной группе не было случаев смерти от всех причин, конверсии в открытую операцию, острого коронарного синдрома и нарушений мозгового кровообращения, значимых парапротезных фистул. Госпитальная и 30-дневная летальность отсутствовали. Длительность операции составила 100 мин (75;120), продолжительность госпитализации 7 (6;8) сут. Гемодинамические показатели и клинический статус пациентов достоверно улучшились после ТИАК. Средний градиент давления на аортальном клапане (АК) достоверно снизился с 57,4±17,6 до 11,8±4,4 мм рт.ст., а эффективная площадь раскрытия АК увеличилась с 0,65±0,17 до 1,8±0,41 мм рт.ст. (p<0,001). Фракция выброса левого желудочка увеличилась с 54,5±13,2 мм рт.ст. до 57,7±12,3 перед выпиской (p<0,001). Частота развития умеренной парапротезной регургитации составила 13%. Имплантация постоянного водителя ритма потребовалась в 5,8% случаев. Функциональный класс недостаточности кровообращения по NYHA снизился с 2,9 до 2,0 (p<0,001).

Заключение. Непосредственные результаты ТИАК, полученные в первом отечественном проспективном исследовании с использованием транскатетерного самораскрывающегося биопротеза нового поколения Acurate neo, позволяют сделать вывод об удовлетворительных гемодинамических характеристиках, показателях безопасности и клинической эффективности данного устройства. Относительным недостатком данного биопротеза можно считать невозможность его репозиционирования, однако тщательное предоперационное планирование, применение систем интраоперационной навигации и контролируемый процесс имплантации позволяют добиться оптимальной позиции протеза в большинстве случаев.

65-69 66
Аннотация

Цель. Оценить клинические и гемодинамические результаты транскатетерной замены аортального клапана протезом «МедЛаб-КТ».

Материал и методы. “МедЛаб-КТ” — первая российская модель протеза клапана сердца, имплантируемая транскатетерно. Он представляет собой баллон — расширяемый стент, створки которого выполнены из пластин политетрафторэтилена толщиной 0,1 мм. Использование синтетического материала для изготовления запирательного механизма транскатетерного протеза клапана сердца в данном случае является приоритетным и беспрецедентным в мире. Причиной такого выбора послужила гипотеза об отсутствии биодеградации политетрафторэтилена в условиях организма. Механическая устойчивость клапана была проверена на пульс-дупликаторе с нагрузкой, эквивалентной 10 годам функционирования в аортальной позиции. В исследование вошло 69 пациентов, перенесших имплантацию протеза “МедЛаб-КТ”. Одним из критериев исключения для выживших пациентов являлся период отдаленного наблюдения менее 6 мес. Оценивались выживаемость и частота развития клинически значимого инсульта, а также гемодинамические показатели по данным эхокардиографии в срок до 3 лет. 39 пациентов осмотрены очно, остальные прошли телефонное анкетирование.

Результаты. Средний срок наблюдения составил 9,6 мес., максимальный — 3 года. Большинство пациентов относилось к группе пожилого возраста (средний возраст 73,3 года). Для 51 пациента (74%) по версии шкалы EuroSCORE и для 37 (54%) по данным шкалы STS был определен высокий риск хирургического вмешательства: ≥8%.

Летальность составила 13%, 6 смертей отмечено на госпитальном этапе, 3 пациентов умерло в отдаленном периоде. Инсультов не зарегистрировано. В группе очного осмотра средний градиент на протезе аортального клапана определён в 8,41±4,21 мм рт.ст.; недостаточность за счет парапротезных фистул не выше I степени отмечена у 7 пациентов (18%), не выше II степени в 1 случае; трансвальвулярной аортальной недостаточности не выявлено.

Заключение. Результаты по исследуемым параметрам сопоставимы с данными, приводимыми зарубежными рандомизированными клиническими исследованиями импортных моделей транскатетерных протезов аортального клапана.

70-76 44
Аннотация

Цель. Провести сравнительную оценку показателей сосудистой жесткости и  процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в  группах больных с  артериальной гипертензией (АГ), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), и пациентов с гипертонической болезнью.

Материал и методы. Обследовано 158 человек: 32 пациента на программном гемодиализе (ПГ), 37 после трансплантации почки (ТП), 69 пациентов с эссенциальной АГ и  20 здоровых добровольцев. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование артериального давления (АД) с  оценкой параметров суточной сосудистой жесткости (СЖ) и аортального давления, и эхокардиография в Ми В-модальном режимах.

Результаты. В группах пациентов на ПГ и после ТП центральное и периферическое АД достоверно не различалось. При сравнении с группой эссенциальной АГ у пациентов на ЗПТ при сходных значениях офисного систолического и  диастолического АД определялись более высокие средненочные значения периферического и центрального АД. Повышение значений скорости пульсовой волны в аорте более 10 м/с отмечалось только в группах пациентов на ЗПТ. Во всех группах пациентов с АГ показатели АД и СЖ достоверно отличались от  здоровых. Наиболее демонстративно различия между группами были по индексу нормальной скорости пульсовой волны в аорте — PTIN. При эхокардиографическом исследовании у пациентов после ТП отмечались достоверно более высокие значения индекса массы миокарда ЛЖ и  толщины межжелудочковой перегородки по сравнению с пациентами на ПГ. Кроме того, во всех группах пациентов с  АГ регистрировалась тенденция к  сферификации ЛЖ по  сравнению со  здоровыми, причем при эссенциальной АГ она была более выражена в сравнении с нефрогенной АГ.

Заключение. У  больных, получающих ЗПТ, регистрируются более высокие значения среднесуточной скорости пульсовой волны в  аорте, центрального давления и более длительный период повышения скорости пульсовой волны в аорте в течение суток, более высокие показатели СЖ, и менее выраженная сферификация ЛЖ, чем у  пациентов с  гипертонической болезнью при сопоставимых значениях офисного АД. 

 

ГЕНЕТИКА В КАРДИОЛОГИИ

77-82 58
Аннотация

Цель. Изучить взаимосвязь ангиографической динамики состояния коронарного русла у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу инфаркта миокарда (ИМ), с носительством полиморфных вариантов rs1800470 гена трансформирующего ростового фактора бета-1 (TGF-β1).

Материал и методы. В исследование включено 89 мужчин, больных инфарктом миокарда (ИМ) европеоидной расы в возрасте от 32 до 65 лет (52 [45,0-58,0]). Геномную дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) выделяли из венозной крови фенол-хлороформным методом. Полиморфизм rs1800470 гена TGF-β1 тестировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (зонды TaqMan, AB 7900HT). Оценка степени тяжести поражения коронарного русла производилась инициально по протоколу стандартной полипроекционной коронароангиографии (КАГ) с расчетом индекса Gensini, а также в динамике через 5 – 103 месяца (42,3±29,5 месяцев).

Результаты. У мужчин, носителей аллеля А rs1800470 гена TGF-β1, статистически значимо увеличивались средние значения индекса Gensini (47,5±34,1 (КАГ-1) и 64,5±35,5 (КАГ-2), р<0,001) в сравнении с носителями гомозиготного варианта GG rs1800470 гена TGF-β1 (43,5±21,1 (КАГ-1) и 46,2±23,2 (КАГ-2), р=0,066). У пациентов, имевших в генотипе аллель А rs1800470 гена TGF-β1 ухудшение индекса Gensini на 20% наблюдалось после 7 месяцев (р=0,013), а  на 30% через 5 месяцев (р=0,003) после инициальной КАГ. Развитие поздних рестенозов стента у носителей аллеля А и гомозиготного генотипа риска АА rs1800470 гена TGF-β1 отмечалось в более ранние сроки – 8 (p=0,047) и 12 месяцев (p=0,002), соответственно.

Заключение. В настоящее время проведение КАГ в динамике у пациентов, подвергшихся ЧКВ, рекомендовано при наличии клинических показаний, за исключением группы больных, перенесших эндопротезирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или имеющим некоррегированные стенозы иной локализации, в период от 3 до 12 месяцев после ЧКВ. Представленные данные свидетельствуют о возможной предикторной роли полиморфизма rs1800470 гена TGF-β1 в отношении прогрессирования коронарного атеросклероза и развития поздних рестенозов стента.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

83-87 57
Аннотация

В настоящее время в большинстве работ, посвященных “ремоделированию” миокарда, проводится анализ выраженности фиброза при перестройке окружающего экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). В то же время практически не изучена роль базальной мембраны кардиомиоцитов в патологии сердца. Базальная мембрана кардиомиоцитов — это высокоорганизованный слой внеклеточного матрикса (ВКМ), расположенный на внешней стороне сарколеммы. Деградация компонентов ВКМ осуществляется различными типами матриксных металлопротеиназ (ММП), которые обладают протеолитической активностью и активно участвуют в процессах ремоделирования ВКМ, разрушая такие его компоненты, как коллагены, эластин, фибронектин, гликозаминогликаны и другие структурные его компоненты.

Цель. Оценить состояние ВКМ у пациентов с ишемической болезнью сердца и его влияние на ремоделирование миокарда левого желудочка.

Материал и методы. Проведено морфологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов миокарда левого желудочка у 16 пациентов, подвергшихся операции левожелудочковой реконструкции в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Результаты. При ИГХ исследовании выявлено накопление матриксной металлопротеиназы 9 типа в цитоплазме кардиомиоцитов, которое сочеталось с частичным или полным разрушением базальных мембран (БМ) кардиомиоцитов, образованных коллагеном IV типа.

Заключение. Выявлен феномен разрушения коллагена IV типа базальных мембран кардиомиоцитов миокарда левого желудочка под действием матриксной металлопротеиназы 9 типа, которая накапливается в цитоплазме клеток.

88-93 64
Аннотация

Цель. Воспалительная аневризма брюшной аорты может быть одним из проявлений IgG4-ассоциированного заболевания. В настоящем исследовании дан анализ клинических проявлений IgG4-ассоциированной воспалительной аневризмы брюшной аорты.

Материал и методы.  Обследовано 20 пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА). Изучены клиническая картина заболевания, результаты лабораторных и патоморфологических исследований. В 8 случаях выявлены критерии IgG4-связанной воспалительной АБА.

Результаты. По сравнению с атеросклеротическими АБА, случаи связанные с IgG4, характеризовались менее частым присутствием болей в животе или спине. Концентрация IgG4 в сыворотке крови в случаях, связанных с IgG4, была значительно повышена. Примечательно, что у пациентов с IgG4-связанной воспалительной АБА часто прослеживались в анамнезе аллергические реакции на лекарственные средства, присутствие аутоиммунных заболеваний, высокая концентрация IgE  и высокий титр антинуклеарных антител в сыворотке крови. По данным гистологического исследования интраоперационных биоптатов случаи, связанные с IgG4, характеризовались утолщением адвентиции и наличием многочисленных инфильтратов с IgG4-положительными плазматическими клетками.

Заключение. Присутствие IgG4-связанного заболевания диагностируется при наличии нерегулярной фиброзной тканевой пролиферации с инфильтратами IgG4- плазматических клеток и при повышении концентрации IgG4 в сыворотке крови. IgG4-связанная воспалительная АБА имеет особенности клинических проявлений в сравнении с  атеросклеротической аневризмой.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

94-96 48
Аннотация

Проведение коронарного шунтирования (КШ) с использованием мини-доступов (без срединной стернотомии) позволяет минимизировать травматичность вмешательства, снизить риски послеоперационных осложнений, а также обеспечить комфорт пациента и его быструю социальную и физическую реабилитацию. Успешное выполнение подобных операций обусловлено не только наличием определенных хирургических навыков и интеграции технологических достижений в практику, но и соответствующим отбором пациентов. В статье представлен клинический случай успешного проведения повторной операции подключично-коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием передне-бокового торакотомического доступа у больного с возвратом стенокардии после КШ.

97-103 124
Аннотация

Представлены результаты двухлетнего наблюдения после хирургического лечения пациента с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий, у которого была выявлена изолированная гипоплазия верхушки и некомпактный миокард левого желудочка.

 

104-106 46
Аннотация

В течение последних 30 лет инфекционный эндокардит (ИЭ) становится все более серьезной проблемой в кардиологии и кардиохирургии. Несмотря на заметный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении ИЭ, прогноз данного состояния все еще остается плохим, а уровень смертности достигает 15-30% [1, 2]. Риск развития ИЭ особенно высок у пациентов с искусственными материалами в сердце (искусственные клапаны, разнотипные протезы, имплантируемые антиаритмические устройства). В настоящей статье представлен редкий клинический случай ИЭ искусственного трансплантата, возникший после реконструкции левого желудочка (процедура Dor).

107-110 48
Аннотация
В статье представлен клинический случай этапного хирургического лечения расслоения аорты типа А (Stanford) с формированием торакоабдоминальной аневризмы.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

111-115 62
Аннотация

В статье рассматриваются основные этапы диагностического процесса (клиническая оценка, определение претестовой вероятности, неинвазивные тесты). В данной части обзора рассмотрены два новых подхода к проведению неинвазивных тестов — с акцентом на неинвазивное определение анатомических изменений коронарного русла с помощью мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии, а также с вычислением посттестовой вероятности наличия обструктивной ишемической болезни сердца. В целом данный обзор поможет лучшему пониманию исследователей и клиницистов современных диагностических возможностей выявления обструктивной ишемической болезни сердца.

116-123 145
Аннотация

Лечение пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий является одной из наиболее сложных проблем в интервенционной кардиологии на сегодняшний день. Это связано не только с техническими сложностями эндоваскулярной реканализации, но и сложностями отбора пациентов, у которых реваскуляризация принесёт пользу. В силу слабой доказательной базы и противоречивых результатов крупных клинических исследований, данные пациенты редко направляются на эндоваскулярную реканализацию. Целью статьи является обзор литературы и систематизация актуальных знаний по ведению пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

124-131 69
Аннотация

В условиях роста числа выполняемых операций коронарного шунтирования (КШ) в мире сохраняется высокой частота развития периоперационных осложнений, в том числе периоперационного повреждения и инфаркта миокарда (ИМ). Данные состояния являются предикторами неблагоприятного прогноза в послеоперационном периоде. Это актуализирует разработку четких критериев диагностики этих состояний и поиск мер профилактики.

Методы кардиопротекции используются на всех этапах ведения пациента в периоперационном периоде КШ. Наиболее эффективным является использование комплексного подхода к подготовке пациента (преабилитации), обеспечению интраоперационной кардиопротекции, коррекции факторов риска в послеоперационном периоде.

В обзоре представлены современные подходы к диагностике ИМ, ассоциированного с КШ, а также основные представления о профилактике этого состояния на всех этапах ведения пациента.  

132-139 101
Аннотация

В обзорной статье приводится анализ отечественных и зарубежных исследований, оценивающих динамику временных показателей оказания медицинской помощи (МП) пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС)/инфарктом миокарда (ИМ) на догоспитальном этапе. Отмечено, что задержка обращения за МП пациентов с ОКС/ИМ является на данный момент значимым фактором, определяющим эффективность лечения этих заболеваний. За последние десятилетия появились современные методы лечения и четкие рекомендации со стороны системы здравоохранения, достигнут существенный прогресс в отношении сокращения времени от вызова скорой медицинской помощи до получения лечения, особенно в развитых странах. Однако, несмотря на предпринятые усилия, проблема поздней обращаемости пациентов до сих пор остается нерешенной. В мире и в нашей стране накоплен опыт проведения вмешательств на популяционном уровне, направленный на повышение грамотности населения в вопросах симптомов ОКС/ИМ и важности своевременного обращения за медицинской помощью. Сегодня не вызывает сомнений, что наряду с организационными мероприятиями, направленными на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, увеличение информированности населения о симптомах ОКС и порядке неотложных действий при их возникновении должно рассматриваться в качестве одного из приоритетных направлений.

140-149 53
Аннотация

С каждым годом увеличивается доля применения биологических протезов при коррекции клапанного порока сердца.

Имплантация биологического протеза позволяет отказаться от пожизненной антикоагулянтной терапии, но в то же время может потребовать в дальнейшем его замены вследствие развития дисфункции.

Традиционная реоперация сопряжена с определенным риском травматизации различных структур и камер сердца при эксплантации нефункционирующего клапана.

Транскатетерная замена протеза (“valve-in-valve”) не всегда осуществима: отсутствие путей доступа для системы доставки, малый диаметр исходного клапана; и не всегда востребована, так как не даёт возможности выбора: механический или биологический протез.

В свою очередь, техника имплантации клапана “valve-on-valve”, когда очередной протез имплантируется в каркас предыдущего клапана, позволяет избежать грозных интраоперационных осложнений, сокращает длительность основного этапа вмешательства, снижая риск неблагоприятных событий раннего послеоперационного периода, а также оставляет возможность выбора вновь имплантируемого устройства.

В настоящем обзоре авторы предприняли попытку всесторонне оценить уже имеющийся мировой опыт по применению технологии замены биологического протеза с сохранением каркаса не функционирующего клапана — “valveon-valve”.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
151-226 172
Аннотация

Содержание данных рекомендаций публикуется одновременно в European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Все права защищены. ©Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Публикации являются идентичными за исключением стилистических и речевых оборотов в соответствии с требованиями оформления каждого журнала. При цитировании можно делать ссылку на любую из публикаций.

Оригинальная публикацияEuropean Heart Journal. 2019;40,87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.

Адаптированный перевод на русский язык: Российское кардиологическое общество, Жердев Н. Н.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)