.

Цель. На основании данных о кодировании сердечной недостаточности (СН) в электронных медицинских записях региональной информационной медицинской системы Санкт-Петербурга изучить распространенность СН, клинико-демографические особенности пациентов с СН, нагрузку на систему здравоохранения, исходы.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ интегрированной базы данных электронных медицинских записей в Санкт-Петербурге за 2019г. Критерием СН считали наличие в диагнозе хотя бы одного из кодов I50.х (стандартное кодирование) и/или I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.9, I09.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8 (расширенное кодирование) согласно международной классификации болезней 10 пересмотра.

Результаты. В 2019г за медицинской помощью обращались 64070 взрослых пациентов с СН, в 34,5% случаев выявленных стандартным, в 65,5% — расширенным кодированием. Их сочетание наблюдалось в 9,9% случаев. Распространенность СН и летальность составили 1,4% и 6,8% в целом, 0,49% и 15,7% при стандартном кодировании, 0,93% и 2,1% — при расширенном. Пациенты с СН характеризовались высокой частотой обращения за медицинской помощью: в среднем 14 обращений в год на пациента, у 24% пациентов — более 20 обращений в год, у 55% зарегистрирована как минимум одна госпитализация по любой причине. Доля медицинских обращений пациентов с СН составила 4,3% среди всех обращений в городе, 6,5% — всех госпитализаций, 4,1% всех обращений в амбулаторные учреждения, 9,7% всех вызовов скорой медицинской помощи. Пациенты с СН по стандартному кодированию характеризовались более старшим возрастом, большей коморбидностью, большей частотой госпитализаций и смерти, меньшим количеством амбулаторных визитов.

Заключение. Распространенность СН среди взрослого населения Санкт-Петербурга в 2019г составила 1,4%. СН характеризуется высокой нагрузкой на систему здравоохранения и уровнем летальности, достигающим 15,7% в год. Различные подходы к кодированию могут определять разные группы пациентов с СН, что требует адаптации моделей оказания медицинской помощи и системы активного наблюдения для улучшения исходов.

Цель. Оценка остаточных знаний у обучающихся 6 курса Медицинского института в отношении навыков неинвазивной методики измерения артериального давления (АД).

Материал и методы. В исследование включено 148 обучающихся 6 курса Медицинского института. Согласно учебному плану, в осеннем семестре студенты знакомились с порядком выполнения навыков измерения АД по чек-листам, разработанным на базе РОСОМЕДа, а впоследствии в весеннем семестре в рамках цикла подготовки к аккредитации оценивались остаточные знания студентов. Выполненный навык оценивался в 1 балл, не выполненный — 0 баллов, таким образом, каждый студент имел возможность набрать максимально 50 баллов. Оценка навыков проводилась преподавателем во время их выполнения, путем заполнения пунктов чек-листа для каждого студента.

Результаты. Ни один из студентов не выполнил всего спектра навыков. Количество выполненных навыков составило от 15 (30%) до 49 (98%) и в среднем составило 33 пункта чек-листа (66%). 74% обучающихся (n=109) выполнили более половины требуемых навыков. Практически единственный пункт, выполненный всеми обучающимися (99%, n=146) — это приветствие, с чем была сопоставима только самопрезентация — 92% (n=136) и выяснение личных данных пациента (фамилии, имени и отчества) — 80% (n=118). Выполняемость остальных пунктов чек-листа колебалась от 39% (n=57) — это “повторное измерение АД на другой руке” до 87% (n=129) — “найти место пульсации лучевой артерии”. Таким образом, среднее значение выполняемости составило 67% (n=99). Самыми распространенными ошибками в измерении АД были: 39% обучающихся не измерили диаметр плеча пациента и не осуществили подбор манжеты, каждый второй обучающийся (51%) помещал головку стетофонендоскопа под манжету, 40% — снижали давление в манжете с нерекомендуемой скоростью.

Заключение. Выживаемость знаний методики измерения АД в течение полугода после детального разбора и прохождения зачетного занятия остается не вполне удовлетворительной, но сопоставимой с результатами зарубежных коллег. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных тренингов как на симуляторах, так и в условиях, более приближенных к реальным, в т.ч. с участием симулированных пациентов.

Успех лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) во многом зависит от своевременного оказания специализированной медицинской помощи, в первую очередь — от восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии. В данном обзоре представлены результаты нескольких метаанализов и исследований, в т.ч. и собственные данные, которые свидетельствуют о том, что отсроченная реваскуляризация (>12 ч от начала симптомов), выполненная у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, приводит к улучшению их выживаемости как в краткосрочном периоде, так и в долгосрочном; благоприятно влияет на частоту сердечно-сосудистых осложнений; выраженность ремоделирования миокарда. Например, согласно анализу, выполненному на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера им. В. П. Полякова, частота летальных исходов у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, поступивших >12 ч от начала симптомов, за период госпитализации была значительно выше в группе медикаментозного лечения (7,9%) в сравнении с группой инвазивного ведения (0,5%) (отношение рисков 14,8; 95% доверительный интервал 1,7-124,7; P12 h from the onset) performed in patients with ST-segment elevation MI leads to an increase in the short- and long-term survival, a decrease in the incidence of cardiovascular events and severity of myocardial remodeling. For example, the analysis from the V. P. Polyakov Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary showed the higher mortality rate in patients with ST-segment elevation MI admitted >12 hours from the onset, who received conservative treatment (7,9%) than in those with the invasive management (0,5%) (hazard ratio, 14,8; 95% confidence interval, 1,7- 124,7; P<0,05). Тем не менее в настоящее время полная ясность в отношении тактики ведения таких пациентов отсутствует, и, согласно действующей версии рекомендаций Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда (2018г), класс рекомендаций достигает IIA, что означает наличие противоречивых данных и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения, при этом большинство данных/мнений говорит о его пользе/эффективности.

Сердечная недостаточность (СН) ассоциирована с неблагоприятными исходами и высокими затратами на лечение со стороны системы здравоохранения. Определение гемодинамического ответа в ортостазе может быть дополнительным инструментом в оценке стабильности и компенсации пациентов с СН. Активная ортостатическая проба (АОП) с дискретным измерением артериального давления (АД) служит простым и доступным скрининговым методом обследования, однако полная характеристика гемодинамического ответа, в особенности в течение первой минуты ортостаза, может быть получена только при непрерывной регистрации АД. В представленной серии клинических случаев проиллюстрированы варианты гемодинамического ответа у пациентов с СН с низкой фракцией выброса левого желудочка при АОП c непрерывной регистрацией АД, представлены имеющиеся данные о механизмах их развития, клинической и прогностической роли, а также приведены преимущества и ограничения методов АОП с дискретными измерениями и при непрерывной регистрации АД.

В статье представлен клинический случай развития обструктивной гипертрофической кардиомиопатии трансплантированного сердца у мужчины 66 лет в течение 5 лет после ортотопической трансплантации сердца, обсуждаются особенности данного заболевания, в результате которых это стало возможным.

Введение. Сердечно-сосудистые события в молодом возрасте часто являются первым проявлением такого генетического заболевания, как семейная гиперхолестеринемия. Высокий уровень холестерина, ксантомы и ксантелазмы, а также отягощенный наследственный анамнез позволяют выделить группу пациентов, подлежащих генетическому исследованию. Выявление конкретной мутации помогает определить дальнейшую тактику не только в отношении самого пациента, но и его ближайших родственников, тем самым проводить эффективно как вторичную, так и первичную профилактику осложнений атеросклероза.

Краткое описание. На примере пациентов Липидного центра г. Краснодара будет продемонстрирована актуальность проведения генетического тестирования и каскадного скрининга, отражены проблемы поздней диагностики и низкой приверженности лечению, приведены способы оптимизации организации оказания помощи пациентам с генетически детерминированным нарушением липидного обмена.

Дискуссия. Рост случаев сердечно-сосудистых событий в молодом возрасте в развитых странах побуждает к поиску более усовершенствованных скрининговых и диагностических методов в отношении семейной гиперхолестеринемии. Также обсуждается вопрос возраста начала липид-снижающей терапии у детей с подтвержденным наследственным компонентом гиперхолестеринемии. В то время как вторичная профилактика представляется более понятной, все еще наблюдается недостаточное достижение целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности у пациентов с перенесенным сердечно-сосудистым событием.

В связи со старением населения и накоплением сопутствующих заболеваний увеличивается распространённость самой частой аритмии — фибрилляции предсердий (ФП). С другой стороны, у 14% популяции определяется хроническая болезнь почек (ХБП). Эти состояния нередко сочетаются вместе и, вызывая протромбогенный эффект, значительно увеличивают количество неблагоприятных исходов в виде роста тромбоэмболий, инсультов, инфарктов и сердечно-сосудистых смертей. Особенно это касается последних стадий ХБП, так называемой терминальной болезни почек со скоростью клубочковой фильтрации <29 мл/мин/1,73 м². Ранее основным препаратом для антикоагулянтной терапии сочетания ФП + ХБП служил антагонист витамина К варфарин, однако в последнее десятилетие, по мере нарастания доказательной базы, широко стали применяться прямые пероральные антикоагулянты. В данной статье рассматривается доказательная база каждого из антикоагулянтов при сочетании ФП и ХБП по сравнению с варфарином, в т.ч. в зависимости от степени снижения скорости клубочковой фильтрации.

Стратегии общественного здравоохранения по выявлению, профилактике и борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) могут реализовываться на многих уровнях, начиная с индивидуальных поведенческих вмешательств и заканчивая популяционными стратегиями, затрагивающие различные национальные и культурные сообщества. Несмотря на то, что приоритетом первичной профилактики является коррекция артериальной гипертензии и гиперлипидемии, важное значение уделяется влиянию на поведенческие и биологические факторы риска. Модификация диеты, физические упражнения и отказ от табакокурения — это конкретные мероприятия, целенаправленное воздействие на которые позволяет успешно снизить риск ССЗ как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Соблюдение здорового образа жизни может потенциально изменить такие факторы, как избыточная масса тела/ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. Целью данного обзора явилось представление и обобщение новых данных по первичной профилактике ССЗ с акцентом на коррекцию поведенческих факторов риска, отраженных в современных рекомендациях.

Данная обзорная статья посвящена роли активации симпатической нервной системы (СНС) и значению определения концентрации нового биомаркера-производного хромогранина А катестатина (CST) для оценки прогноза больных с сердечной недостаточностью. В статье детально проанализированы работы, посвященные метаболизму маркера, его роли в клинических состояниях, сопровождающихся избыточной продукцией катехоламинов, в т.ч. способность компенсировать негативные последствия воздействия СНС на сердечно-сосудистую систему. Также в работе представлены основные положения исследований пациентов с сердечной недостаточностью, показана корреляционная зависимость уровня CST от функционального класса и стадии заболевания, возможности и потенциальные преимущества оценки маркера в дополнение к традиционным подходам у лиц, госпитализированных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это патология, которая охватывает >37 млн человек в мире. Несмотря на внедрение в практику новых лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в лечении пациентов с ХСН, продолжительность жизни этих больных растёт медленными темпами. При этом недостаточный эффект нейрогормональных блокаторов для лечения пациентов с ХСН с сохранённой фракцией выброса (ХСНсФВ), которая преобладает в общей структуре ХСН, указывает на существенную роль неустановленных патологических процессов в развитии данной формы заболевания. В рамках изучения патогенеза ХСНсФВ в последние годы активно изучается роль кардиального фиброза, вероятными биомаркерами которого являются интерлейкин (ИЛ) 33 и стимулирующий фактора роста, экспрессируемый геном 2 (ST2). В данном литературном обзоре рассматриваются влияние взаимодействия ИЛ-33/ST2 как биомаркера кардиального фиброза на течение ХСН и возможности его практического применения.

Внедрение принципов доказательной медицины в практическое здравоохранение дает врачам возможность использовать в своей повседневной практике терапевтические подходы, которые доказали свою эффективность в специально спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях. При этом необходимо оценивать возможность использования лекарственного препарата у конкретного пациента в соответствии с дизайном проведенных клинических испытаний и строго следовать инструкции по его применению. Решения о выборе препарата должны основываться на критическом подходе к качеству имеющихся данных эффективности и безопасности, полученных в популяции, наиболее приближенной к пациенту. Кроме того, врачам следует регулярно проводить анализ доступной научной информации, обращая особое внимание на ее качество. Преимущества, недостатки, ограничения и методологические сложности, связанные с наблюдательными исследованиями, должны тщательно анализироваться при интерпретации их результатов. При этом соответствие итогов исследований реальной клинической практики выводам регистрационных испытаний свидетельствует о высокой воспроизводимости терапевтического эффекта лекарственного препарата.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является тяжелой и недостаточно диагностируемой патологией, которая приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и в дальнейшем к летальному исходу. В статье рассмотрены основные принципы динамического наблюдения после эпизода тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с целью своевременного выявления ХТЭЛГ. Описаны патогенетические процессы и факторы риска развития данного осложнения, приведены диагностические критерии. Подчеркивается роль ранней диагностики ХТЭЛГ, которая может иметь важное значение в отношении дальнейших исходов. Детально представлена современная стратегия наблюдения за пациентами после ТЭЛА, в которой ключевая роль отводится эхокардиографии — основному методу скрининга. Поэтапный диагностический алгоритм ХТЭЛГ включает в себя комплексный анализ состояния пациента: оценку клинического состояния, измерение уровня N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида, выполнение кардиопульмонального нагрузочного тестирования, проведение визуализирующих диагностических процедур — вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, ангиопульмонографии и в завершение катетеризации правых отделов сердца. В статье приведен обзор современных возможностей лечения. ХТЭЛГ — это уникальная форма легочной гипертензии, поскольку она является потенциально излечимой с помощью хирургического вмешательства — легочной тромбэндартерэктомии. Для пациентов с неоперабельной или персистирующей/рецидивирующей ХТЭЛГ рекомендована медикаментозная терапия. В настоящее время единственным препаратом с высоким классом доказательности в отношении данной группы пациентов является риоцигуат. Положительное влияние на переносимость физических нагрузок, функциональный класс, гемодинамические показатели было показано в исследованиях CHEST-1, 2. Благоприятный профиль безопасности препарата был также продемонстрирован и в рамках длительного наблюдения в условиях реальной клинической практики, регистре EXPERT. Наличие различных опций в ведении пациентов, развитие мультимодальной стратегии лечения позволяет оказать качественную помощь пациентам с ХТЭЛГ, и именно быстрая и точная диагностика имеет решающее значение в вопросе своевременно начатого лечения.

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В статье описаны ключевые компоненты медицинской помощи при сердечной недостаточности (преемственность, маршрутизация пациентов, образовательные мероприятия) и приведены примеры документов, протоколов, чек-листов, которые могут быть использованы в реальной клинической практике специалистами медицинских организациях в регионах Российской Федерации.