Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск

Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4558

Полный текст:

Аннотация

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В статье описаны ключевые компоненты медицинской помощи при сердечной недостаточности (преемственность, маршрутизация пациентов, образовательные мероприятия) и приведены примеры документов, протоколов, чек-листов, которые могут быть использованы в реальной клинической практике специалистами медицинских организациях в регионах Российской Федерации.

Для цитирования:


Виллевальде C.В., Соловьева А.Е., Звартау Н.Э., Авдонина Н.Г., Яковлев А.Н., Ситникова М.Ю., Федотов П.А., Лопатин Ю.М., Галявич А.С., Дупляков Д.В., Фомин И.В., Шляхто Е.В. Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы. Российский кардиологический журнал. 2021;26(3S):4558. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4558

For citation:


Villevalde S.V., Soloveva A.E., Zvartau N.E., Avdonina N.G., Yakovlev A.N., Sitnikova M.Yu., Fedotov P.A., Lopatin Yu.M., Galyavich A.S., Duplyakov D.V., Fomin I.V., Shlyakho E.V. Principles of organization of medical care for patients with heart failure in the system of cardiovascular risk management: focus on continuity of care and patient routing. Practical materials. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(3S):4558. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4558

Сердечная недостаточность (СН) является актуальной медицинской и экономической проблемой, широко распространена, характеризуется преждевременной утратой трудоспособности, частыми госпитализациями, низким качеством жизни пациентов, высокой смертностью и финансовой нагрузкой на систему здравоохранения [1]. С появлением эффективных методов лечения большинства сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и ростом накопленной заболеваемости СН в популяции ожидается рост социально-экономического бремени данного синдрома для государства.

Высокую значимость приобретает организация системы оказания медицинской помощи пациентам с СН. Недавно опубликованные позиционные до - кументы Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов [2] и Американского общества по сердечной недостаточности [3] описывают основные принципы специализированной медицинской помощи при хронической СН. С учетом демографических и территориальных (климатических, транспортных) особенностей Российской Федерации (РФ) и ее субъектов, обоснован поиск оптимальной модели для каждого региона. В представленном документе суммировано мнение авторов об оптимальной для РФ модели оказания помощи пациентам с ССЗ высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), включая популяцию пациентов с СН. Обозначены ключевые компоненты медицинской помощи пациентам с СН (преемственность, маршрутизация пациентов, образовательные мероприятия), приведены примеры нормативных документов, протоколов, которые могут быть использованы в медицинских организациях субъектов РФ.

Система управления ССР

Подробно предпосылки к организации, основные уровни системы и таргетные группы пациентов были описаны ранее [4]. Органами управления здравоохранением каждого субъекта РФ в целях своевременной стратификации пациентов по риску, выявления пациентов с ССЗ и высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов и оказания им медицинской помощи создается региональная система управления ССР, объединяющая на основе информационных технологий организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с болезнями системы кровообращения (включая кардиологические кабинеты и отделения). На базе медицинских организаций третьего уровня субъектов РФ создаются Центры управления ССР для организационно-методической, консультативной поддержки медицинских организаций первого и второго уровней в сложных случаях, в т.ч. с применением телемедицинских и информационных технологий; организационно-методической поддержки регистров пациентов с болезнями системы кровообращения, анализа качества медицинской помощи пациентам групп высокого ССР на уровне субъекта РФ во взаимодействии с федеральными медицинскими учреждениями и Национальными медицинскими исследовательскими центрами.

Организация оказания медицинской помощи взрослым пациентам с СН

СН представляет собой гетерогенный синдром и может затрагивать пациентов любого возраста. Тем не менее, на сегодняшний день СН чаще диагностируется у пожилых и коморбидных пациентов, доля которых в структуре населения всего мира увеличивается [5]. Пациенты с СН характеризуются высокой потребностью в многопрофильной медицинской помощи и социальной поддержке, в то же время являясь группой, потенциально чувствительной к погрешностям в качестве ведения на любом из этапов оказания медицинской помощи, что может быть ассоциировано с неблагоприятными исходами.

Наибольшему риску неблагоприятных событий подвержены пациенты, госпитализированные с декомпенсацией СН, по сравнению с пациентами со стабильной хронической СН [6], и пациенты с высоким функциональным классом (ФК) СН по сравнению с низким. Уровень риска зависит от множества факторов, в т.ч. времени после госпитализации, ее длительности и суммарного количества госпитализаций, коморбидных состояний и показателей гемодинамики [7][8]. Риск смерти от всех причин в течение первых 30 дней после выписки в 6,18 раза выше, в период первых 3 мес. — в 4,39 раза выше и за 3-6 мес. — в 3,54 раза выше по сравнению с пациентами, которые не нуждались в госпитализации. Далее риск смерти снижается, однако остается в 1,93 раза выше в течение 2 лет после госпитализации [7]. Аналогично наибольший риск повторной госпитализации наблюдается в течение первых 30 дней после выписки [8].

Наибольшие значения риска неблагоприятных исходов в первые недели после выписки послужили основанием для условного обозначения данного периода как “уязвимого” [9][10], что подчеркивает высокую вероятность ухудшения клинического течения СН и критическую важность правильной организации медицинской помощи в этот период. Многократные попытки использования краткосрочных стратегий лечения острой декомпенсации СН не оправдали надежд на снижение риска неблагоприятных исходов после выписки [11], оставляя возможности улучшения долгосрочных исходов оптимальной медикаментозной терапии [12][13]. Чрезвычайно важно внедрение локальных протоколов внутрибольничной маршрутизации, мониторинга состояния и ведения пациента с СН, критериев для выписки, обучение пациентов и их родственников, преемственность медицинской помощи с организацией раннего (3-7 сут.) телефонного звонка или амбулаторного визита с контролем лабораторных параметров на 7-14 сут. после выписки.

Учитывая, что траектория течения СН распространяется от факторов риска до терминальной стадии заболевания, только формирование целостного подхода к организации помощи пациентам с ССЗ может обеспечить всесторонний контроль над заболеваемостью и смертностью от СН. Стратегия снижения глобального бремени СН должна распространяться не только на популяцию с подтвержденным диагнозом СН, но и на пациентов с высоким риском ее развития. Для пациентов с СН важным является смещение акцентов в организации медицинской помощи в сторону 1) профилактики развития СН, 2) организации бесшовной модели оказания медицинской помощи при диагностированной СН с обеспечением преемственности между госпитальным и амбулаторным этапами, а также специалистами различного профиля, и 3) создания сети специализированных центров лечения СН для своевременного оказания высокотехнологичной медицинской помощи, имплантации сердечных электронных устройств, устройств вспомогательной поддержки кровообращения или трансплантации сердца [2][14-17]. Реализация всех трех элементов возможна в рамках формирования в каждом регионе системы управления ССР и адаптации ее ключевых компонентов к региональным особенностям [4][17].

Целесообразной является подготовка на базе высших учебных заведений и медицинских колледжей специалистов в области СН [18] и организации медицинской помощи в рамках системы управления ССР. Необходимо межрегиональное взаимодействие с формированием сети учреждений, оказывающих помощь пациентам с СН и другими заболеваниями с высоким ССР (networking) для координации помощи, обмена опытом, лучшими практиками, усиления научного потенциала отрасли.

Словарь использованных терминов:

Тяжелая СН (терминальная) — наличие тяжелых симптомов и/или признаков СН в покое, повторных госпитализаций, несмотря на доказанную болезньмодицифирующую терапию, рефрактерность или непереносимость доказанной болезнь-модицифирующей терапии, требующие рассмотрения трансплантации сердца, механической поддержки кровообращения или паллиативной помощи [19].

Доказанная болезнь-модицифирующая терапия — лекарственные средства, продемонстрировавшие снижение риска смерти и повторных госпитализаций с СН:

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов к ангиотензину II/ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы неприлизина;
  • Бета-адреноблокаторы;
  • Альдостерона антагонисты;
  • Ингибиторы натрий-глюкозного-котранспортера 2 типа.

Оптимальная медикаментозная терапия — использование доказанной болезнь-модицифирующей терапии, оттитрованной до максимально переносимых пациентом доз [20].

Список литературы

1. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail. 2020;22(8):1342-56. doi:10.1002/ejhf.1858.

2. Seferović PM, Piepoli MF, Lopatin Y, et al.; Heart Failure Association Board of the European Society of Cardiology. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Quality of Care Centres Programme: design and accreditation document. Eur J Heart Fail. 2020;22(5):763-4. doi:10.1002/ejhf.1784.

3. Greene SJ, Adusumalli S, Albert NM, et al.; Heart Failure Society of America Quality of Care Committee. Building a Heart Failure Clinic: A Practical Guide from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2021;27(1):2-19. doi:10.1016/j.cardfail.2020.10.008.

4. Шляхто Е.В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и др. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы. Российский кардиологический журнал. 2019;24(11):69-82. doi:10.15829/1560-4071-2019-11-69-82.

5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health, дата обращения 11.02.2021 (11 Feb 2021).

6. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, et al.; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA). EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-17. doi:10.1093/eurjhf/hft050.

7. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al.; Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Investigators. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2007;116(13):1482-7. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.696906.

8. Chamberlain AM, Dunlay SM, Gerber Y, et al. Burden and Timing of Hospitalizations in Heart Failure: A Community Study. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):184-92. doi:10.1016/j.mayocp.2016.11.009.

9. Lopatin Y, Rosano GMC. Treatment of patients in the vulnerable phase (at discharge or early after discharge). International Cardiovascular Forum Journal. 2017;10:37-40. doi:10.17987/icfj.v10i0.444.

10. Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, et al. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2015;12(4):220-9. doi:10.1038/nrcardio.2015.14.

11. Hamo CE, Butler J, Gheorghiade M, Chioncel O. The bumpy road to drug development for acute heart failure. Eur. Heart J. Suppl. 2016;18:G19-G32. doi:10.1093/eurheartj/suw045.

12. Fiuzat M, Ezekowitz J, Alemayehu W, et al. Assessment of Limitations to Optimization of Guideline-Directed Medical Therapy in Heart Failure From the GUIDE-IT Trial: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(7):757-64. doi:10.1001/jamacardio.2020.0640.

13. Фомин И.В., Краием Н., Поляков Д. С. и др. Понятие стабильности течения ХСН — приемлемо ли оно для российской практики? Кардиология. 2018;58(3S):55-63. doi:10.18087/cardio.2356.

14. Chapman B, DeVore AD, Mentz RJ, Metra M. Clinical profiles in acute heart failure: an urgent need for a new approach. ESC Heart Fail. 2019;6(3):464-74. doi:10.1002/ehf2.12439.

15. Виноградова Н.Г., Поляков Д.С., Фомин И.В. Анализ смертности у пациентов с ХСН после декомпенсации при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике. Кардиология. 2020;60(4):91-100. doi:10.18087/cardio.2020.4.n1014.

16. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001.

17. Шляхто Е.В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и др. Реализованные модели и элементы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в регионах Российской Федерации: перспективы трансформации в региональные системы управления сердечно-сосудистыми рисками. Российский кардиологический журнал. 2020;25(4):3792. doi:10.15829/1560-4071-2020-4-3792.

18. Виллевальде С.В., Звартау Н.Э., Яковлев А.Н. и др. Ассоциации показателей обеспеченности квалифицированными кадрами и исходов при сердечнососудистых заболеваниях. Российский кардиологический журнал. 2020;25(S4):4236. doi:10.15829/1560-4071-2020-4236.

19. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021:S1071-9164(21)00050-6. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022. Epub ahead of print.

20. Abraham WT, Psotka MA, Fiuzat M, et al. Standardized Definitions for Evaluation of Heart Failure Therapies: Scientific Expert Panel From the Heart Failure Collaboratory and Academic Research Consortium. JACC Heart Fail. 2020;8(12):961-72. doi:10.1016/j.jchf.2020.10.002.

21. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, et al. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-70. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.

22. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019;40(40):3297-317. doi:10.1093/eurheartj/ehz641.


Об авторах

C. В. Виллевальде
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, начальник службы анализа и перспективного планирования Управления по реализации федеральных проектов, зав. кафедрой кардиологии Факультета подготовки кадров высшей квалификации Института медицинского образования

Санкт-Петербург



А. Е. Соловьева
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России
Россия

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии Факультета подготовки кадров высшей квалификации Института медицинского образования, ведущий специалист службы по развитию регионального здравоохранения Управления по реализации федеральных проектов

Санкт-Петербург

8120-2909



Н. Э. Звартау
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по работе с регионами, доцент кафедры внутренних болезней Лечебного факультета Института медицинского образования

Санкт-Петербург



Н. Г. Авдонина
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Врач-кардиолог, заведующая отделом информационного обеспечения и телемедицины

Санкт-Петербург



А. Н. Яковлев
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Кандидат медицинских наук, начальник службы по развитию регионального здравоохранения Управления по реализации федеральных проектов, заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Лечебного факультета Института медицинского образования

Санкт-Петербург



М. Ю. Ситникова
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности

Санкт-Петербург



П. А. Федотов
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательской лаборатории высоко-технологичных методов лечения хронической сердечной недостаточности, старший научный сотрудник НИО сердечной недостаточности, доцент кафедры внутренних болезней Института медицинского образования

Санкт-Петербург



Ю. М. Лопатин
Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; Волгоградский областной клинический кардиологический центр

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии ИНМФО, заведующий первым кардиологическим отделением

Волгоград



А. С. Галявич
Казанский государственный медицинский университет Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой кардиологии ФПК и ППС

Казань



Д. В. Дупляков
ГБУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер; ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по медицинской части; директор НИИ кардиологии

Самара



И. В. Фомин
ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России

Доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика, директор института терапии

Нижний Новгород



Е. В. Шляхто
ФГБУ “НМИЦ им. В. А. Алмазова” Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, Президент Российского кардиологического общества, главный внештатный специалист кардиолог СЗФО, ЮФО, СКФО, ПФО, главный внештатный специалист-кардиолог Комитета по здравоохранению Правительства, генеральный директор

Санкт-Петербург



Для цитирования:


Виллевальде C.В., Соловьева А.Е., Звартау Н.Э., Авдонина Н.Г., Яковлев А.Н., Ситникова М.Ю., Федотов П.А., Лопатин Ю.М., Галявич А.С., Дупляков Д.В., Фомин И.В., Шляхто Е.В. Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы. Российский кардиологический журнал. 2021;26(3S):4558. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4558

For citation:


Villevalde S.V., Soloveva A.E., Zvartau N.E., Avdonina N.G., Yakovlev A.N., Sitnikova M.Yu., Fedotov P.A., Lopatin Yu.M., Galyavich A.S., Duplyakov D.V., Fomin I.V., Shlyakho E.V. Principles of organization of medical care for patients with heart failure in the system of cardiovascular risk management: focus on continuity of care and patient routing. Practical materials. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(3S):4558. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4558

Просмотров: 552


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)