В обзор вошли современные рекомендации по первичной профилактике ССЗ ЕОК, Европейского общества гипертензии, РКО и AHA/ACC. При поиске информации использовалось содержание этих руководств и анализировалась литература, представленная в данных рекомендациях, а также был выполнен поиск современной литературы за последние 5-7 лет по данной тематике с использованием поисковых запросов ФА, диета, курение, табак, электронная сигарета, алкоголь. Были оценены доказательства влияния изучаемых поведенческих ФР на ССЗ с сопоставлением в различных рекомендациях.

Курение остается одной из основных причин ССЗ во всем мире. Около 1 млрд человек курит во всем мире, что определяет 12% всех смертей от ССЗ, связанных с употреблением табака [5]. По данным одного из последних обзоров, глобальная распространенность курения составляла 33,5% среди мужчин и 6,8% среди женщин [6]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что курение меньшего количества сигарет в день снижает риск ССЗ, хотя в нескольких исследованиях между курильщиками в настоящее время наблюдалась взаимосвязь доза-ответ между количеством выкуриваемых сигарет в день и частотой ССЗ [7]. Риск ССЗ увеличивается даже у тех, кто является пассивным курильщиком. После отказа от курения их риск будет эквивалентен таковому у некурящего человека только через 10 лет после прекращения курения [8]. Отказ от курения — это наиболее экономически эффективное вмешательство, которое можно предпринять в рамках первичной профилактики для снижения риска ССЗ. Следовательно, абсолютно все руководства рекомендуют отказ от курения [1-4]. Фармакотерапия, включающая заместительную никотиновую терапию и бупроприон (ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина), помогает бросить курить примерно на 80% больше людей по сравнению с плацебо. Варениклин (частичный агонист никотина) удваивает шанс воздержания, а более ранние опасения относительно возможной связи между его назначением и серьезными нервно-психическими расстройствами были опровергнуты [9]. В недавнем Кохрановском обзоре было обнаружено, что усиление поведенческой поддержки в качестве дополнения к фармакотерапии для прекращения курения, вероятно, увеличивает шансы на успех на 10-20% по сравнению с незначительной поведенческой поддержкой или ее отсутствием [10]. Имеющиеся данные о применении электронных сигарет свидетельствуют о том, что они в меньшей степени оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, хотя при их употреблении все еще остается риск ССЗ, который опосредуется путем влияния на воспаление, агрегацию тромбоцитов и возникновение аритмий [11-14]. Несмотря на это, применение электронных сигарет не рекомендуется, поскольку отсутствуют данные о безопасности или пользе данного метода.

Таким образом, очевидно, что существует обеспокоенность по поводу риска для некурящих, но для активных курильщиков сигарет переход на электронные сигареты может быть полезной стратегией в снижении рисков ССЗ, что было показано в недавнем рандомизированном клиническом исследовании, где данная стратегия превосходила заместительную никотиновую терапию в долгосрочной перспективе по отказу от курения [15].

В настоящее время остаются споры относительно предполагаемой пользы умеренного употребления алкоголя на риск возникновения ССЗ, несмотря на противоречивые доказательства связи его употребления с сердечно-сосудистым риском. Так, исследования, проведенные в Великобритании, продемонстрировали повышение риска ССЗ на фоне употребления алкоголя [16][17]. В то же время в метаанализе 2017г было показано, что профиль риска ССЗ значительно ниже у исследованных с носительством SNP-полиморфизма алкогольдегидрогеназы, который предрасполагает к потреблению меньшего количества алкоголя [18]. ЕОК, несмотря на то, что цитирует данный метаанализ, в своих рекомендациях не регламентирует безопасные дозы алкоголя [6]. AHA рекомендует 1 или 1-2 стандартные дозы/ день (стандартная доза — это такое количество алкогольного напитка, в котором содержится этиловый алкоголь в количестве, эквивалентном 10 г чистого спирта) для женщин и мужчин, соответственно, хотя доказательства предполагаемого кардиопротективного эффекта, вероятно, возникают при меньших ежедневных дозах [19]. В последние годы используется понятие “злоупотребление алкоголем”, которое определяется как потребление >21 стандартных доз в нед. или 7 доз в день для мужчин и >14 стандартных доз в нед. или 5 доз в день для женщин [20]. Эта мера отражает уровень потребления этанола, при котором значительно нарушаются психомоторные и когнитивные функции. Кроме того, было показано, что злоупотребление алкоголем ассоциировано с увеличением риска смертности [21].

Существует большое количество наблюдательных и эпидемиологических исследований, демонстрирующих влияние изменения в диете на снижение заболеваемости и смертности от ССЗ [21-23]. Средиземноморская диета состоит из большого количества свежего оливкового масла первого холодного отжима; овощей (особенно листовая зелень), фруктов, цельнозерновых, орехов и бобовых; умеренного потребления рыбы, нежирного мяса, нежирных молочных продуктов, птицы, вина; и низкого потребления красного мяса и сладостей. Взрослые, соблюдающие средиземноморскую диету, имеют более низкий риск смертности по сравнению с таковыми, придерживающимися стандартной западной диеты [24]. Диеты, богатые сахаром и рафинированными углеводами, транс- и насыщенные жиры, натрий, углеводы и мясные продукты (гамбургеры, хот-доги, мясные деликатесы) связаны с повышенным риском ССЗ [21][23]. Различия рекомендаций касаются ограничений транс-жиров: в соответствии с Российскими и Европейскими рекомендациями их содержание в рационе питания должно составлять <1%, тогда как в Американских рекомендациях подчеркивается полный отказ от их употребления [1][2]. В исследовании PREDIMED люди с высоким риском ССЗ имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий при назначении средиземноморской диеты с добавлением оливкового масла первого холодного отжима или орехов по сравнению с теми, кто придерживается диеты с низким содержанием жиров [25].

Диета DASH (диетические подходы к остановке гипертензии) аналогична, но акцент делается на низкое потребление натрия и транс-жиров, а также потребление калия, кальция, магния, клетчатки и увеличение белка. Это приводит к снижению артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Натрий и липидный профиль тесно коррелируют с их ограничением и простой заменой жиров [26].

В исследовании EVADE CAD (эффекты веганства по сравнению с рекомендациями AHA при ишемической болезни сердца) веганская диета снижает воспаление больше, чем диета AHA [27].

ЕОК рекомендует диету с низким содержанием насыщенных жиров с акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу как основу питания для профилактики ССЗ. Кроме того, эксперты советуют воздерживаться от алкоголя и сладких напитков с приверженностью к средиземноморской диете [2].

Рекомендации Американского кардиологического общества в 2019г были обновлены и теперь больше соответствуют рекомендациям ЕОК. Ранее рекомендуемая DASH диета теперь не входит в рекомендации, поскольку было обнаружено, что потребление молочных продуктов связано с увеличением показателей смертности от ССЗ по сравнению с растительным белком [21]. Теперь рекомендуется средиземноморская диета в сочетании с повышенным содержанием орехов, овощей, бобовых, фруктов и нежирного растительного или животного белка (желательно рыба) [1].

Учитывая дополнительный риск, связанный с пищевыми привычками, клиницисты должны консультировать людей по поводу возможных неблагоприятных последствий и рекомендовать по возможности модификацию диеты. Главная идея, которую врачи должны передавать пациентам с высоким риском ССЗ — это выбор здоровой диеты, которая подразумевает потребление овощей, фруктов, орехов, цельного зерна, нежирного растительного или животного белка и рыбы. Также важно минимизировать потребление транс-жиров, красного мяса, рафинированных углеводов и сладких напитков.

Физические упражнения рекомендуются для снижения риска ССЗ [28][29]. ФА снижает системное воспаление и, как следствие, риск ССЗ. Существует обратная зависимость доза-реакция между уровнем ФА (от умеренной — не <150 мин в нед. по 30 мин 5 дней в нед. до высокой — не <75 мин в нед. по 15 мин 5 дней в нед.) и сердечно-сосудистыми событиями и смертельными исходами [30][31]. ЕОК рекомендует комбинацию аэробных и силовых упражнений, рекомендуется не <150 мин средней интенсивности или не <75 мин аэробных упражнений высокой интенсивности плюс не <2 тренировок по укреплению мышц в нед. [2]. AHA рекомендует ФА для снижения артериального давления и атерогенного холестерина — 3-4 сеанса умеренных и интенсивных упражнений продолжительностью 40 мин [1]. Более короткие по продолжительности упражнения, возможно, имеют такую же ценность (например, тренировки по 10 мин или более) [3][5]. Дополнительное снижение риска ССЗ происходит у тех, кто достигает более высокого уровня аэробной ФА (>300 мин в нед. аэробной ФА умеренной интенсивности или 150 мин в нед. аэробной ФА высокой интенсивности) [32]. Следует проявлять осторожность, рекомендуя очень высокие уровни ФА, поскольку может произойти снижение дополнительных преимуществ. Хотя, по-видимому, не существует нижнего предела количества ФА, следует приложить все усилия для содействия достижению минимального рекомендуемого объема ФА всеми взрослыми.

Повседневные привычки оказывают значительное влияние на риск ССЗ в целом и ишемической болезни сердца в частности. Было доказано, что регулярная ФА, правильное питание, контроль веса и отказ от курения значительно снижают риск ССЗ [33][34]. В больших когортных исследованиях было продемонстрировано снижение риска ССЗ более чем на 80% и сахарного диабета 2 типа более чем на 90% у лиц, которые соблюдали рекомендации по здоровому образу жизни [35]. Несмотря на неопровержимые доказательства того, что образ жизни влияет на ССЗ, большинство людей не придерживается таких рекомендаций. Коррекция поведенческих ФР должна проводиться у всех лиц в группах повышенного риска. Профилактическое консультирование, основанное на когнитивно-поведенческих методах (комплексная форма психотерапии, сочетающая в себе когнитивную терапию с поведенческой терапией и представляющая собой краткосрочное, сфокусированное на навыках лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей, изменения поведения пациента либо изменения того и другого), эффективно в отношении коррекции поведенческих ФР и формирования здорового образа жизни [36-40]. Систематизация рекомендаций по немедикаментозной коррекции поведенческих ФР представлена в таблице 1.

В нашей стране с целью воздействия на поведенческие ФР в рамках приоритетного проекта “Формирование здорового образа жизни” проводится комплекс мер законодательного и информационнокоммуникационного характера. Одной из задач проекта является контроль приверженности населения здоровому образу жизни как инструменту эффективности профилактических мероприятий [41]. Первые результаты показали, что удовлетворительная приверженность здорового образа жизни имеется у каждого третьего мужчины и у каждой второй женщины. Поскольку индекс приверженности здорового образа жизни рассчитывается на основе наличия/отсутствия ФР у человека, следовательно, для его повышения необходимо снижение распространенности ФР в популяции [42].

Несмотря на то, что доказательства, лежащие в основе изменения образа жизни для первичной профилактики ССЗ, развиваются медленно по сравнению с фармакотерапией, именно соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни оказывает существенное влияние на снижение риска и рекомендуется в качестве вмешательства первой линии. За последние годы изменились рекомендации по использованию электронных сигарет, применение которых в настоящее время кажется предпочтительнее табакокурения, но все же негативно влияет на сердечно-сосудистые риски. Пересмотрены позиции в отношении соблюдения средиземноморской диеты в противовес диете DASH, негативные стороны последней были показаны в сравнении с растительной диетой. Кроме того, не существует однозначной рекомендации по безопасному употреблению алкоголя. Выполнение современных рекомендаций по изменению образа жизни оказывает значимое влияние на снижение сердечно-сосудистого риска и рекомендуется в качестве вмешательства первой линии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.