Хроническая сердечная недостаточность согласно кодам МКБ-10 в электронных медицинских записях Санкт-Петербурга: распространенность, нагрузка на систему здравоохранения, исходы

Сердечная недостаточность (СН) вносит существенный вклад в преждевременную утрату трудоспособности и смертность населения [1]. Несмотря на высокую и продолжающую расти распространенность СН в Российской Федерации (РФ) [2][3], точные данные об эпидемиологии заболевания на уровне регионов и страны в целом отсутствуют, что подчеркивает актуальность проведения крупных эпидемиологических исследований.

С модернизацией сферы здравоохранения медицинские информационные системы и электронные медицинские записи становятся доступным и информативным ресурсом для быстрого получения сведений о широком спектре показателей здоровья большой группы населения, в т.ч. об эпидемиологии СН. Однако уровень развития информатизации в субъектах РФ существенно различается, а необходимые для объективизации диагноза СН сведения о симптомах, значении фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и уровне натрийуретических пептидов систематически не собираются. На текущий момент для получения данных о распространенности СН наиболее доступной представляется оценка частоты кодирования диагноза СН согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в медицинской документации. Хотя основным кодом МКБ-10 для СН является I50.x, в крупных зарубежных исследованиях и национальных регистрах используются дополнительные коды, потенциально характеризующие наличие СН [4-7]. Приемлемая чувствительность и высокая специфичность такого подхода в выявлении СН [8] позволяет использовать его в качестве начального шага в изучении эпидемиологии СН.

Цель представленного исследования: на основании данных о кодировании СН в электронных медицинских записях региональной информационной медицинской системы изучить распространенность СН в Санкт-Петербурге, клинико демографические особенности пациентов с СН, нагрузку на систему здравоохранения и исходы, в т.ч. в зависимости от примененных кодов заболевания.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ региональной интегрированной базы данных электронных медицинских записей, полученных из 250 государственных медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2019г. База данных охватывает все население города, содержит информацию о ~95% случаев смерти и ~65% случаев обращений во все медицинские организации. Анализ выполняли среди взрослого населения. Окончательные данные получали путем структурированных запросов. Критерием диагноза СН считали наличие хотя бы одного из кодов I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I50.х согласно МКБ10 (табл. 1) [8]. Для оценки распространенности СН учитывали численность населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста в СанктПетербурге на начало 2019г согласно окончательным данным Федеральной службы государственной статистики [9]. Оценивали половозрастные особенности пациентов с СН, коморбидные состояния, частоту обращений за медицинской помощью, случаи смерти от всех причин. Для изучения особенностей пациентов в зависимости от установленного кода МКБ-10 в диагнозе весь контингент разделили на группы: группу классического кодирования при наличии хотя бы одного кода I50.х в диагнозе и группу расширенного кодирования при наличии в диагнозе хотя бы одного из других кодов (I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.9, I09.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8), но отсутствии кодов I50.х. Обработанные данные представляли в виде абсолютных чисел и пропорций.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации.

Результаты

В 2019г в Санкт-Петербурге 64070 взрослых пациентов с СН обращались за медицинской помощью (32,4% мужчины, 73,3% старше 60 лет). Стандартное кодирование выявляло 34,5% пациентов с СН, расширенное кодирование — 65,5%. Сочетание кодов наблюдалось у 9,9% пациентов (рис. 1). В стационарах преобладало стандартное кодирование, в поликлиниках — расширенное (рис. 1). Распространенность СН составила 1,4% (или 14,1 на 1 тыс. населения), летальность — 6,8%.

При учете подходов к кодированию установлено, что в случае стандартного кодирования соответствующая распространенность СН и летальность в Санкт-Петербурге в 2019г составили 0,49% и 15,7%, при расширенном кодировании — 0,93% и 2,1%. Стандартное кодирование по сравнению с расширенным определяло пациентов более старшего возраста (87,8% старше 60 лет vs 65,6% (рис. 2)), чаще мужчин (39% vs 29%), с большей частотой коморбидных состояний за исключением артериальной гипертензии и кардиомиопатии (рис. 3).

Среди всех обращений за медицинской помощью в Санкт-Петербурге в 2019г доля медицинских обращений пациентов с СН составила 4,3% всего, 6,5% среди всех госпитализаций, 4,1% среди всех обращений в амбулаторные учреждения, 9,7% среди всех вызовов скорой медицинской помощи. Пациенты с СН характеризовались высокой частотой обращений за медицинской помощью: в среднем 14 обращений на пациента в год. У 24% пациентов наблюдалось >20 случаев обращений в год, у 54% — как минимум одна госпитализация по любой причине в течение года. Внутри групп отмечена сопоставимо высокая, но различающаяся по структуре нагрузка на систему здравоохранения. В группе стандартного кодирования по сравнению с расширенным установлено большее количество госпитализаций (1,4 vs 0,6 на одного пациента), вызовов скорой медицинской помощи (1,2 vs 0,5 вызовов на одного пациента), более высокая пропорция пациентов без амбулаторных визитов в течение года (16,3% vs 6,3%).

Обсуждение

Точная региональная и глобальная оценка бремени заболеваний имеет ключевое значение для определения приоритетных направлений лечения, профилактики осложнений, определения потребности и планирования использования ресурсов системы здравоохранения, а также научно-исследовательской работы. Особенности статистического учета СН в сочетании с гетерогенностью данного синдрома ограничивают возможности получения точных эпидемиологических сведений о заболевании как в РФ, так и в мире [10]. В представленном исследовании реальной клинической практики, с использованием масштабной региональной базы данных, впервые в РФ выполнен анализ распространенности СН на основе кодов МКБ-10 в диагнозах по данным обращаемости. Изучены показатели нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с СН, уровень летальности, а также различия между группами в зависимости от установленных кодов диагноза. Показано, что при учете расширенного подхода с использованием кодов МКБ-10, потенциально характеризующих наличие СН, распространенность СН в Санкт-Петербурге составляет 1,4% (или 14,1 на 1 тыс. населения), летальность — 6,8% в год. Установлено, что на пациентов с СН приходится 4,3% от всех обращений за медицинской помощью.

На текущий момент в мире насчитывается >64 млн пациентов с СН, или 0,8% от всего населения [6]. Однако данные из различных стран существенно варьируют по значению показателей и методике сбора информации [6, 7]. В исследовании Global Burden of Disease стандартизированная по возрасту распространенность СН в РФ в 2017г составила 6,94 (6,02-7,95) на 1 тыс. населения по сравнению с 10,58 (9,26-12,04) в центральной Европе [6]. По данным эпидемиологических исследований ЭПОХА, выполненных на амбулаторном и госпитальном этапах в 8 субъектах РФ, распространенность СН в РФ в 2017г составила 3,1-10,4% в зависимости от используемых критериев диагноза [3]. Согласно дополнительному анализу данных предполагаемая распространенность СН в европейской части РФ составила 7% [11]. Следует отметить, что полученные значения существенно выше ориентировочной распространенности СН в США (2,4-2,6%), Канаде (3,6%), Китае (1,3-3,5%), Австралии (1,2-5,3%) и большинстве стран Европы [6][7][12][13].

Выполненное нами исследование распространенности СН в Санкт-Петербурге, основанное на кодировании диагноза врачами в рутинной клинической практике, является простым по методологии и согласуется по методике с подобными эпидемиологическими работами за рубежом, что позволяет сравнить полученные результаты с аналогичными в других субъектах РФ или других странах. В метаанализе 11 исследований при высокой специфичности (96,8%) подход к выявлению СН на основе кодов МКБ обладал низкой чувствительностью — 75,3% (95% доверительный интервал 74,7-75,9) [8]. Это предполагает, что в нашем исследовании как минимум четверть случаев СН могла остаться недоучтенной, и можно ожидать ориентировочную распространенность СН в Санкт-Петербурге на уровне до 18,8 на 1 тыс. населения. Полученный показатель сопоставим со среднеевропейским, установленным по данным инициированного в 2018г проекта HFA Atlas — медиана распространенности СН в 13 европейских странахучастниках в 2019г составила 17,2 (14,3-21,0) случаев на 1 тыс. населения, варьируя от ≤12 в Греции и Испании до >30 в Литве и Германии [12].

Несомненно, представленный подход оценки эпидемиологии СН не может рассматриваться как эталонный, поскольку во многом зависит от практики ведения медицинской документации в электронном виде и от подходов конкретного врача к выбору кодов диагноза. Нами показано, что лишь треть случаев СН верифицируется при использовании кода МКБ10 I50.x. Согласно исследованию специализированной медицинской помощи при СН, выполненному по данным регистра в Финляндии, большинство пациентов были включены в первичную когорту по коду I50.x, в то время как только 7,6% — по кодам для кардиомиопатий или артериальной гипертензии [14]. Возможно, представленные различия связаны с выполненным в нашем случае анализом всей клинической практики, включая врачей первичного звена или врачей других специальностей, либо с национальными особенностями кодирования и гипердиагностикой СН в группах риска. Различия имеются и в зависимости от этапа оказания помощи, код I50.х чаще используется в стационаре. Особые сложности представляет анализ распространенности СН с сохраненной ФВ ЛЖ, когда высока вероятность гипердиагностики. Согласно небольшому российскому исследованию, установленный врачом стационара диагноз СН с сохраненной ФВ ЛЖ не подтверждался при использовании современных критериев диагностики в 63% случаев [15], согласно результатам анализа европейского регистра СН — в 52% случаев [16]. В то же время использовать в эпидемиологических целях предложенные в клинических рекомендациях критерии диагностики СН практически невозможно, поскольку это требует одновременной интерпретации клинических и эхокардиографических признаков, а также оценки уровня натрийуретических пептидов при ФВ ЛЖ 40% и выше [1]. Подобные cведения широко не доступны или рутинно не измеряются. Так, в регистре СН Финляндии значения ФВ ЛЖ были доступны только в половине случаев [17]. Недавно опубликованное исследование 888 амбулаторных карт пациентов с СН в 7 регионах РФ продемонстрировало, что в условиях реальной клинической практики уровень N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) определяется только в 1% случаев [18].

Существенным шагом в сторону единообразия подходов к верификации диагноза СН стала публикация универсального определения СН [19]. Однако концептуально в документе под понятием СН объединен весь сердечно сосудистый континуум от факторов риска развития СН и начальных признаков структурно-функционального ремоделирования миокарда (стадии А и В) до клинически явной и терминальной стадий заболевания (стадии С и D) [19]. Такое стадирование предполагает необходимость разработки дифференцированного подхода к глобальной оценке показателей заболеваемости и смертности при СН, с возможностью категоризации всех пациентов с СН по группам в зависимости от фенотипа, стадии заболевания и тактики ведения. Их изучение на уровне субъектов РФ и отдельных районов может позволить оптимально спланировать материально-технические и кадровые ресурсы. В представленном исследовании установлены существенные различия по клинико-демографическим характеристикам, нагрузке на систему здравоохранения и летальности в группах, идентифицированных по разным кодам. Можно предположить, что наличие кода I50.x помогает выявить пациентов с установленной симптомной СН, с характерными для нее частыми госпитализациями и высоким риском неблагоприятных событий. Действительно, летальность в группе стандартного кодирования достигала 15,7% по сравнению с летальностью 6,8% в общей группе и 2,1% в группе расширенного кодирования. Полученные различия в летальности также могут быть связаны с высокой частотой факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом — возрастом, коморбидностью, госпитализациями, однако методика сбора информации на текущий момент не позволяла провести многофакторный анализ с учетом всех потенциально влияющих факторов. В то же время недавний метаанализ продемонстрировал выживаемость пациентов с СН в течение года на уровне 86,5%, с существенной ее гетерогенностью между исследованиями и группами пациентов [20]. Аналогичные данные об отличиях в выживаемости при различных фенотипах СН были получены в регистре The European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESCHF-LT-R) — среди пациентов с острой СН в течение года летальность составила 23,6%, с хронической СН — 6,4% [21]. Важно подчеркнуть, что в рутинной отечественной практике смертность от всех причин у пациентов после острой декомпенсации СН составляет 14,4%, однако в системе комплексного подхода в условиях специализированной медицинской помощи при грамотном ведении с регулярными визитами пациентов и структурированными телефонными контактами показатель может быть снижен до 4,1% [22]. Меньший уровень летальности в общей группе в нашем исследовании предположительно может быть также связан с включением пациентов группы риска развития, но не симптомной СН, однако это требует дополнительного изучения.

Нами продемонстрирована высокая нагрузка на систему здравоохранения, ассоциированная с СН — 4,2% от всех обращений за медицинской помощью составили обращения пациентов с СН, при этом каждая пятнадцатая госпитализация и каждый десятый вызов скорой медицинской помощи приходится на пациента с СН. Высокая потребность в медицинской помощи с частыми обращениями определяют расходы на СН на уровне 1-2% от расходов со стороны системы здравоохранения [23]. Наибольшие затраты (до 80%) приходятся на госпитализации с СН, с высоким средним койко-днем и частыми повторными госпитализациями [23][24]. На протяжении последних лет число госпитализаций с СН неуклонно растет [25]. Анализ причин госпитализаций в США продемонстрировал, что СН была в тройке главных причин госпитализаций, в 2018г составив 3,2% от всех случаев [26]. В исследовании 1077 пациентов с установленным диагнозом СН показано, что в течение 4,7 лет наблюдения 83,1% пациентов госпитализируются хотя бы раз [27]. Нами установлено, что в течение года хотя бы однократно были госпитализированы 57% пациентов. С позиции организации оказания медицинской помощи это подчеркивает необходимость совершенствования системы медицинской помощи [28][29]. Расширенный подход к кодированию СН (без кодов I50.x) может обозначать подгруппу пациентов с высокой потребностью в профилактических мероприятиях и контроле сердечно-сосудистых факторов риска на амбулаторном этапе — для предотвращения развития клинически явной СН и ее дальнейшего прогрессирования и роста неблагоприятных исходов; стандартный подход (коды I50.x) — подгруппу пациентов с СН очень высокого риска, для которых необходима разработка схемы маршрутизации, обеспечение преемственности и оптимальной терапии СН, ведение в мультидисциплинарной команде и организация работы патронажной службы.

Ограничения исследования. Учитывая, что исследование выполнено на региональном уровне, его результаты могут быть не репрезентативны для всей популяции в РФ ввиду возможной систематической ошибки отбора. Различия между группами могут быть обусловлены не истинными особенностями контингента, а особенностями кодирования случаев обращения за медицинской помощью в стационары или амбулаторное звено. Уточнение чувствительности и специфичности подхода оценки распространенности и исходов при СН по данным кодирования в РФ может быть предметом дальнейших валидационных исследований и аудита качества организации медицинской помощи при СН. Совершенствование системы сбора данных и учет в будущем всех случаев обращений в региональной интегрированной базе данных может повлиять на результаты, однако на текущий момент можно предположить случайную вероятность непопадания информации в базу данных.

Заключение

Распространенность СН в 2019г в Санкт-Петербурге на основании анализа данных о кодировании СН в электронных медицинских записях региональной информационной медицинской системы составила 1,4%. Пациенты с СН характеризовались высокой нагрузкой на систему здравоохранения и уровнем летальности, достигающим 15,7% в год. Различные подходы к кодированию могут определять разные группы пациентов с СН, что требует адаптации моделей оказания медицинской помощи и системы активного наблюдения для улучшения исходов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.