Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
Том 25, № 12 (2020)
Скачать выпуск PDF | PDF (English)

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

3726 186
Аннотация

Цель. Оценить влияние биомаркеров воспаления на отдаленный прогноз у перенесших инфаркт миокарда (ИМ) пациентов с сохраненной и умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным регистра чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

Материал и методы. Обследовано 135 пациентов с ИМ, вошедших в регистр ЧКВ. 1 группа — 89 пациентов с сердечной недостаточностью с пограничными значениями ФВ ЛЖ 40-49% (СН-срФВ); 2 группа — 46 пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ ≥50% (СН-сФВ). Определялись биомаркеры воспаления при поступлении в стационар, через 12 и 60 мес.

Результаты. Всего за время наблюдения умерло 18 человек. Выживаемость пациентов в сравниваемых группах через 60 мес. не различалась (в 1 группе — 85,0%; во 2 группе — 89,1%; p=0,492). Предикторами, ассоциированными со смертностью через 5 лет наблюдения, в общей группе явились лабораторные показатели: количество тромбоцитов (отношение рисков (ОР) 1,011, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,003-1,019; p=0,010), уровень гомоцистеина (ОР 1,172, 95% ДИ 1,008-1,364; p=0,040), увеличение матриксных металлопротеиназ 9 типа (ММП-9) >249 нг/мл (ОР 7,052; 95% ДИ 1,346-36,950; p=0,021). В обеих группах зарегистрировано снижение выживаемости у пациентов с высоким уровнем ММП-9 (>249 нг/мл). В 1 группе смертность была выше среди пациентов с уровнем тромбоцитов >245*109/л. В обеих группах за весь период наблюдения уровни маркеров воспаления превышали нормативные значения. Через 12 и 60 мес. динамика NT-proBNP, вч-СРБ, ФНО-α и гомоцистеина имела однонаправленный характер изменений в обеих группах, в частности, снижение показателей через 12 мес. с последующим их повышением через 60 мес.

Заключение. Факторами, оказавшими влияние на пятилетнюю выживаемость в общей группе пациентов после ИМ и ЧКВ явились биомаркеры: ММП-9, гомоцистеин и тромбоциты. В группе с СН-срФВ оказали негативное влияние на прогноз ММП-9 и тромбоциты. У пациентов с СН-сФВ снижение выживаемости было ассоциировано только с высоким уровнем ММП-9. Динамика маркеров воспаления и NT-proBNP указывает на наличие пролонгированного воспалительного ответа в обеих группах пациентов, сохраняющегося в течение 5 лет после ИМ.

3814 293
Аннотация

Цель. Оценка возможности использования ротовой жидкости в качестве неинвазивного диагностического материала у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. В пилотное одноцентровое проспективное исследование включены 47 пациентов с подтвержденным диагнозом ИМ, среди которых было 33 мужчины (71%) и 14 женщин (29%), средний возраст составил 61,72±12,09 лет. Всем пациентам была успешно проведена реперфузионная терапия. Группу контроля составили 15 человек, у которых ИМ не подтвердился. Пациентам параллельно определяли концентрацию высокочувствительного тропонина I (вч-Тн1) в сыворотке крови и ротовой жидкости. Метод определения — иммунохемилюминесцентный ферментативный анализ (CLEIA) на автоматическом анализаторе PATHFAST (LSI Medience Corporation). Умеренночувствительный тропонин I (уч-Тн1) определяли в сыворотке крови на автоматическом иммунохимическом анализаторе Access 2 (Beckman Coulter, США). Биохимические параметры (общий билирубин, креатинин, глюкоза, ревматоидный фактор, щелочная фосфатаза и другие) определяли на автоматическом анализаторе Furuno CA-400 (Япония).

Результаты. Уровни вч-Тн1 у пациентов с ИМ были достоверно выше, чем у здоровых пациентов как в сыворотке крови (8,73±1,17 нг/мл vs 0,012±0,03 нг/мл, p<0,001), так и в ротовой жидкости (0,41±0,11 нг/мл vs 0,004±0,001 нг/мл, p<0,001). Кроме того, у пациентов с ИМ между концентрацией вч-Тн1 в сыворотке крови и ротовой жидкостью отмечена умеренная корреляция (r=0,319; p<0,05).

Уровни вч-Тн1 в сыворотке крови у пациентов с ИМ с зубцом Q (n=33) и без зубца Q (n=14) составили — 10,11±1,53 нг/мл vs 5,48±1,29 нг/мл, соответственно (p=0,025). Концентрации вч-Тн1 в ротовой жидкости у пациентов с ИМ с зубцом Q (n=33) и без зубца Q (n=14) составили — 0,42±0,14 нг/мл vs 0,40±0,16 нг/мл, соответственно (p=0,925).

Уровень вч-Тн1 в сыворотке крови при передней локализации (n=19) составил 8,92±2,06 нг/мл vs 8,91±1,81 нг/мл при задней (n=23) (p=0,997). Концентрация вч-Тн1 в ротовой жидкости — 0,21±0,06 нг/мл vs 0,57±0,21 нг/мл, соответственно, при передней и задней локализации (p=0,107).

Концентрации вч-Тн1 в ротовой жидкости у пациентов с ИМ при использовании обычных пластиковых пробирок (n=26) и специальных микропробирок Sarstedt (n=21) составили — 0,56±0,19 нг/мл и 0,22±0,10 нг/мл, соответственно (p=0,12).

Заключение. Проведенное пилотное исследование доказало возможность обнаружения вч-Тн1 в ротовой жидкости у пациентов с доказанным ИМ. Между уровнем вч-Тн1 в сыворотке крови и ротовой жидкости присутствует умеренная корреляционная связь, что может быть обусловлено особенностями преаналитического этапа или состоянием слизистой оболочки полости рта.

Необходимо проведение дальнейших исследований для определения референсных значений данного показателя в ротовой жидкости при ИМ.

3948 229
Аннотация

Мультимаркерный подход для оценки прогноза пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ) является многообещающей стратегией.

Цель. Оценка прогностической возможности биомаркеров (растворимая форма cтимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2 (sST2), пентраксин 3 (Ptx-3) и N-терминальный пропептид натрийуретического гормона (NT-proBNP)) в стратификации риска неблагоприятных сердечнососудистых событий (ССС) через 2 года наблюдения (Follow-up, FU) после ИМпST.

Материал и методы. У 154 пациентов с ИМпST при поступлении в стационар в сыворотке крови были определены концентрации биомаркеров NT-proBNP, sST2 и Ptx-3. В течение 2-летнего FU (734,2±61,2 дней) концентрации биомаркеров коррелировали с риском комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда (ИМ) + инсульт + сердечно-сосудистая госпитализация + сердечнососудистая смерть).

Результаты. При анализе за 2-летний период ССС наблюдались у 81 пациента (55,1%; сердечно-сосудистая смерть: n=33 (22,1%), повторный ИМ: n=28 (18,8%), инсульт: n=8 (5,4%), госпитализации по причине сердечнососудистых заболеваний, отличной от ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой смерти: n=12 (8,2%)). NT-proBNP (отношение рисков (ОР) =1,19, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,018-1,32, p<0,001) и sST2 (ОР =1,000013, 95% ДИ 1,00-1,001, p=0,007) коррелировали с ССС в отличие от Ptx-3 (ОР =1,178, 95% ДИ 0,798-1,73, p=0,434). Наиболее точный прогноз ССС был показан для модели с тремя биомаркерами (AIC=831, BIC=843, LR=12,45, p=0,033).

Заключение. После ИМпST, NT-proBNP и sST2, но не Ptx-3, предсказывали ССС, в то время как 3-маркерный анализ показал более высокую точность по сравнению с одно- и двухмаркерным.

4032 146
Аннотация

Цель. Оценить влияние геморрагического пропитывания миокарда (ГПМ) на структурно-функциональные показатели миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов с первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИMnST).

Материал и методы. В исследование последовательно включено 60 пациентов с первичным ИМпST. На вторые сутки после острого коронарного события всем исследуемым проводилась магнитно-резонансная томография сердца с парамагнитным контрастным усилением. ГПМ визуализировалось как гипо-интенсивные участки на фоне миокарда с повышенной интенсивностью сигнала в Т2-взвешенном режиме. Далее всем пациентам выполнялся стандартный протокол ЭхоКГ на седьмые сутки после инфаркта миокарда.

Результаты. Феномен ГПМ встречался у 31 пациента, в 51,6% случаев. При этом наиболее часто, у 22 пациентов (70,9%), ГПМ выявлялось в сочетании с микроваскулярной обструкцией (МВО). У 9 пациентов (29%) из 31 визуализировался изолированный феномен ГПМ. Более низкие значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и объемных показателей ЛЖ ассоциировались с сочетанием МВО и ГПМ. В то же время показатели объемных характеристик и ФВ ЛЖ при изолированном ГПМ были сопоставимы с группой, где феномены микрососудистого повреждения отсутствовали. При количественной оценке ГПМ к площади ЛЖ продемонстрировано, что ГПМ занимает 1% (1-3%). Проведение корреляционного анализа показало умеренную обратную корреляцию между площадью ГПМ и сократительной функцией ЛЖ: чем больше площадь ГПМ, тем ниже ФВ ЛЖ (R=-0,35; p=0,007).

Заключение. Проведен анализ влияния разных фенотипов ГПМ на структурно-функциональные показатели миокарда по данным ЭхоКГ в ранний постинфарктный период у пациентов с первичным ИМпST. Показано, что комбинация ГПМ с МВО и изолированное ГПМ по-разному влияют на сократительную функцию ЛЖ. Сочетание ГПМ с МВО является предиктором снижения ФВ ЛЖ и расширения конечно-систолического объема, конечно-систолического индекса, в то время как изолированное ГПМ не влияет на изменение данных показателей. Продемонстрированы корреляции между площадью ГПМ и снижением ФВ ЛЖ, а также увеличением конечно-систолического индекса.

3881 111
Аннотация

Цель. Изучить механизмы формирования кальций-фосфатных бионов (КФБ), являющихся одним из триггеров дисфункции эндотелия, в крови пациентов с коронарным (КоА) и каротидным атеросклерозом (КаА) в сравнении со здоровыми донорами крови.

Материал и методы. В исследование было включено 264 субъекта: 88 пациентов с гемодинамически значимым (потребовавшим проведения каротидной эндартерэктомии вследствие ишемического инсульта (n=44) или хронической ишемии головного мозга (n=44)) КаА, 88 пациентов с гемодинамически значимым (ставшим причиной стабильной ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда (ИМ)) КоА и 88 участников эпидемиологического исследования PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology Study), не имеющих гемодинамически значимого КаА по данным ультразвукового исследования и симптоматического КоА. У включенных в исследование пациентов определялись параметры системного минерального гомеостаза: уровень общего и ионизированного кальция, фосфора, а также концентрации общего белка и ингибиторов внескелетной кальцификации альбумина и фетуина-А в сыворотке крови. Помимо этого, посредством перенасыщения (+2 ммоль/л) сыворотки крови пациентов солями кальция (CaCl2) и фосфора (Na2HPO4) с последующей инкубацией при 37° С в течение 24 ч определялась ее склонность к формированию КФБ в сравнении с контрольной сывороткой.

Результаты. Выявлено, что пациенты с КаА (как нестабильным, т. е. вызвавшим ишемический инсульт, так и стабильным) и ИМ характеризуются повышенной склонностью сыворотки крови к формированию КФБ, а также сниженной концентрацией общего белка и альбумина в сочетании с повышенным уровнем ионизированного кальция. Корреляционный анализ позволил выявить, что формирование КФБ в сыворотке крови ассоциировано со снижением общего белка и альбумина. Таким образом, при истощении белкового депо в крови повышается уровень свободных ионов кальция, нейтрализуемых далее путем формирования КФБ, являющихся вторичным депо ионов кальция.

Заключение. Формирование КФБ в сыворотке крови обусловлено вызванным снижением концентрации общего белка и альбумина, повышением уровня ионизированного кальция и ассоциировано с развитием атеросклероза в различных сосудистых бассейнах, включая прогрессирование КоА от стабильной ишемической болезни сердца до ИМ.

3924 230
Аннотация

Цель. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и у лиц без клинических проявлений атеросклероза моложе 50 лет разработать комбинированный биомаркер неинвазивной диагностики выраженности атеросклероза венечных артерий (ВА) с использованием показателей структурно-функционального состояния крупных артерий и липидного спектра.

Материал и методы. Включено 92 больных ИБС и 28 здоровых пациентов. В зависимости от результатов коронароангиографии пациентов с ИБС разделили на 3 группы: без гемодинамически значимого стеноза (ГЗС) ВА (ГЗС1<50%, n=30), с ГЗС одной ВА (ГЗС1>50%, n=37), с ГЗС 2 и более ВА (ГЗС2>50%, n=25). Обследуемым проводили биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование сонных артерий технологией RF, объёмную сфигмографию.

Результаты. При анализе биохимических параметров у лиц с ГЗС1<50% нарушение липидного обмена диагностировано в 63,3% (n=19), в группе ГЗС1>50% — в 78,4% (n=29), ГЗС2>50% — в 92% случаев (n=23) (р1-3<0,05). По данным исследования сонных артерий превышающая пороговый уровень толщина комплекса интима-медиа выявлена у 40% пациентов с ГЗС1<50%, 51% с ГЗС1>50% и 64% больных с ГЗС2>50%1-3<0,05). По результатам объемной сфигмографии выраженность атеросклероза ВА ассоциировалась с более высокой скоростью пульсовой волны в артериях различного калибра и индексом L-/CAVI1. На следующем этапе был разработан комплексный параметр прогнозирования коронарного атеросклероза (биомаркер-КА), включающий пол, показатели структурно-функционального состояния артерий (толщина комплекса интима-медиа, индекс жесткости  β L-/CAVI1) и биохимические параметры (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой плотности). У здоровых людей значения биомаркера-КА составили 2,7 (95% доверительный интервал (ДИ) 2,3-3,9), у больных ИБС с любой степенью поражения ВА — 6,4 (95% ДИ 5,2-9,6). В качестве оптимальной отрезной точки было определено пороговое значение биомаркера-КА 5 баллов с чувствительностью 87,5% и специфичностью 90,5%; площадь под кривой AUC — 0,965 (95% ДИ 0,9430,987) (р<0,0001).

Заключение. У пациентов с ИБС наличие и степень коронарного атеросклероза ассоциированы с ухудшением большинства показателей структурно-функционального состояния артерий. Разработанный комплексный биомаркер-КА представляет интерес для неинвазивного скрининга доклинического атеросклероза ВА у пациентов с низким относительным риском.

 

3934 171
Аннотация

Цель. Изучение характеристики реакции системной и периферической гемодинамики на ортостаз при использовании комбинации блокатора кальциевых каналов (БКК) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у мужчин с артериальной гипертензией (АГ) и хроническими заболеваниями вен (ХЗВ).

Материал и методы. У 46 мужчин 30-50 лет с неконтролируемой АГ на фоне антигипертензивной терапии выполнена сравнительная оценка динамики систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), периферического венозного давления (ПВД) бедра, диаметра и площади просвета, скорости кровотока поверхностных и глубоких вен левой ноги в ответ на ортостаз. Венозную гемодинамику изучали методом ультразвукового ангиосканирования. ПВД оценивали при осциллометрической тонометрии на бедре и одновременном ультразвуковом сканировании большой поверхностной вены. Проводили сравнительный анализ указанных параметров в динамике у пациентов двух групп: 23 пациента с АГ без ХЗВ и 23 пациента с АГ и ХЗВ. ХЗВ определяли по CEAP. Ортостаз выполнен до и после 14 дневной антигипертензивной терапии с комбинацией БКК и иАПФ.

Результаты. Ортостаз до лечения у пациентов обеих групп сопровождался идентичной динамикой — снижением САД, ДАД и ПВД, расширением поверхностных и глубоких вен, снижением скорости венозного кровотока. В результате лечения 43 пациента достигли показателей первого целевого офисного уровня САД (<140 мм рт.ст.). Из них пациентов с АГ без ХЗВ было 21 человек, с ХЗВ — 22 человека. После лечения при ортостазе большинство параметров пациентов обеих групп повторили динамику, зафиксированную до лечения. Но отмечены и различия по сравнению с динамикой до лечения — в обеих группах повысился уровень ДАД, САД снизилось только у мужчин с ХЗВ. Если при ХЗВ в задней большеберцовой вене (ЗББВ) после лечения при пробе фиксировали расширение вены и падение скорости кровотока, то у пациентов без ХЗВ после лечения во время пробы выявлено сужение ЗББВ и ускорение кровотока. После лечения при ортостатической нагрузке пациенты с ХЗВ характеризовались большим диаметром и площадью поверхности просвета поверхностных и глубоких вен, чем у пациентов без ХЗВ.

Заключение. Ортостатическая нагрузка до начала антигипертензивной терапии у пациентов как без ХЗВ, так и с ХЗВ, характеризуется идентичной реакцией гемодинамики — снижением САД, ДАД, ПВД, тотальным расширением вен и падением скорости кровотока в поверхностных и глубоких венах. После 14 дневной антигипертензивной терапии ортостаз сопровождается различиями в реакции гемодинамики между изучаемыми группами. У пациентов с АГ и ХЗВ терапия БКК и иАПФ при ортостазе приводит к перераспределению системного и периферического кровообращения, увеличивает дилатацию вен, которая зафиксирована до начала лечения.

3984 148
Аннотация

Цель. Оценить состояние обмена кальция (Ca), показатели суточного мониторирования артериального давления (АД) и артериальную жесткость на фоне дефицита магния (Mg) у женщин постменопаузального возраста с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 140 пациенток с АГ, осложненной ХСНсФВ, в возрасте от 52 до 76 лет. По результатам Mg-толерантного теста было выделено 2 группы лиц. Первую группу составили 72 женщины с дефицитом Mg, а во 2-ю, контрольную, были отнесены 68 пациентов без дефицита. Состояние обмена Ca оценивали по данным Ca-толерантного теста, суточное мониторирование АД и жесткость артерий определяли при помощи автоматического измерителя АД.

Результаты. Пациенты с дефицитом Mg имели более низкую скорость элиминации кальция и полноту возврата к исходной кальциемии по сравнению со 2 группой (p<0,001). Наличие дефицита Mg было ассоциировано с повышением дневной вариабельности (16,9 [13,3; 20,69] мм рт.ст. vs 12,9 [11,7; 17,42] мм рт.ст. в контроле; р=0,001), скорости утреннего подъема (12,5 [9,7; 13,6] мм рт.ст./ч vs 9,5 [8,1; 10,9] мм рт.ст./ч в контроле; р<0,001) и индекса площади систолического АД (21,2 [19,5; 25,1] мм рт.ст. vs 19,5 [16,5; 23,9] мм рт.ст. в контроле; р=0,007). У женщин с дефицитом Mg чаще встречались профили АД Non-Dipper и Night-Peaker (p<0,05), а скорость пульсовой волны (11,92 [10,06; 14,47] м/сек vs 10,87 [8,41; 13,20] м/сек в группе сравнения; p=0,005) и центральное пульсовое АД (70,2±13,3 мм рт.ст. vs 63,5±12,5 мм рт.ст. в контроле; p=0,003) у них были выше. Также на фоне дефицита Mg выявлена корреляция (р=-0,610, p<0,001) между скоростью снижения нагрузочной кальциемии и скоростью пульсовой волны.

Заключение. У женщин с АГ и ХСНсФВ, при отсутствии различий в среднесуточных цифрах АД, были выявлены более неблагоприятными профили АД и показатели артериальной жесткости, в т.ч. опосредованно через нарушение обмена Ca.

4123 157
Аннотация

Цель. Изучить динамические изменения биомаркеров N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и растворимой циркулирующей формы стимулирующего фактора роста 2 типа (sST2) для прогнозирования одиночных приступов желудочковых тахиаритмий (ЖТ) и “электрического шторма” (ЭШ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, устройствами сердечной ресинхроизирующей терапии (СРТ) с функцией дефибриллятора (СРТ-Д), а также устройствами модуляции сердечной сократимости (МСС).

Материал и методы. В исследование включено 69 пациентов (59 муж./10 жен.), средний возраст 59±13 лет, имеющих систолическую ХСН I-III функционального класса на фоне ишемической (n=36) либо неишемической (n=33) кардиомиопатии. Обследование проводилось исходно, а также через 1, 3, 6 и 12 мес. после имплантации устройств, и включало: опрос, осмотр, определение NT-proBNP и sST2, тест 6-минутной ходьбы, электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию (ЭхоКГ), проверку параметров работы имплантированного устройства. Методами ROC- и многофакторного анализов выявлялись предикторы одиночных ЖТ и ЭШ.

Результаты. По результатам наблюдения (медиана 28 мес.) были сформированы 3 группы больных: “Без ЖТ” (n=45), “ЖТ без ЭШ” (n=15) и “ЭШ” (n=9). По итогам многофакторного анализа предикторами ЖТ без ЭШ являлись: 1) исходное значение NT-proBNP >3200 пг/мл, 2) минимальное значение NTproBNP >1100 пг/мл за первые 12 мес. наблюдения, 3) значение sST2 >26 нг/мл через 3 мес. после имплантации устройств, а также 4) наличие постинфарктного кардиосклероза и 5) отсутствие ЭхоКГ-признаков “ответа” на применение СРТ или МСС. Предикторами ЭШ являлись: 1) значение конечно-систолического размера левого желудочка >7,0 см (по ЭхоКГ), 2) наличие пробежек ЖТ по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру; 3) отсутствие ЭхоКГ-признаков “ответа” на применение СРТ или МСС-терапии. Заключение. Полученные результаты указывают на перспективность оценки уровней NT-proBNP и sST2 у пациентов с систолической ХСН для прогнозирования приступов ЖТ, но не явления ЭШ. Процессы обратного ремоделирования сердца вследствие проведения эффективной СРТ или МСС-терапии сопряжены со значимым снижением риска возникновения ЖТ и явления ЭШ.

4082 209
Аннотация

Ассистированные осмотры с использованием ультразвуковых устройств в первичной оценке пациента в отделениях реанимации и интенсивной терапии для кардиологических пациентов все чаще рассматривается как существенное дополнение к традиционному физикальному обследованию.

Цель. Оценить возможности осмотра с помощью карманных ультразвуковых систем пациентов, поступивших с клинической картиной острой сердечной недостаточности в отделении интенсивной терапии для кардиологических пациентов городской клинической больницы им. С. С. Юдина Департамента Здравоохранения города Москвы.

Материал и методы. В исследование вошли 180 пациентов, из них 110 мужчин. Средний возраст составил 57 (40;74) лет. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, которым при поступлении общий клинический осмотр был дополнен объективной оценкой с помощью мобильного ультразвукового сканера. Вторую группу составили пациенты, которым при поступлении проводился общий осмотр без дополнительного фокусного ультразвукового исследования. В рамках ассистированного осмотра с помощью карманных ультразвуковых систем врачами оценивались снижение сократительной способности желудочков, наличие значимых клапанных регургитирующих потоков, диаметр и степень коллабиро-вания нижней полой вены, а также наличие, распространенность и количество В-линий, определяемых при перемещении ультразвукового датчика по поверхности грудной клетки пациента над всеми легочными полями в соответствующих точках. Определялись различия временных интервалов, в течение которых был подтвержден диагноз с помощью различных методов, и инициирована специфическая терапия. Также были оценены структурные изменения сердца и легких, выявленные с помощью мобильного ультразвукового устройства.

Результаты. В группе пациентов, у которых проводился ассистированный осмотр с помощью мобильных систем, время от момента поступления до инициации терапии составило 11 (7;18) мин. В группе пациентов, где потребовался вызов специалиста диагностических служб, медиана временного интервала от момента поступления пациента в стационар до инициации введения внутривенного диуретика составила 86 (52;116) мин (р<0,001). По результатам фокусной ультразвуковой оценки были отмечены следующие изменения: у 32,4% пациентов определялись значимые нарушения сократительной способности левого желудочка, у 16,2% снижение сократимости правого желудочка, у 50% пациентов сократительная способность левого желудочка была расценена как удовлетворительная. У 43,3% пациентов были выявлены билатеральные В-линии как признак интерстициального легочного синдрома, у 38,8% отмечались признаки гиперволемии при оценке нижней полой вены. В 28,8% случаев была отмечена гемодинамически значимая митральная регургитация, в 21,1% гемодинамически значимая трикуспидальная регургитация, в 6,6% определялась значительная аортальная регургитация. В 3,3% был выявлен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, в 10% отмечено значимое ограничение подвижности створок аортального клапана, позволяющее заподозрить наличие аортального стеноза. В 18% случаев значимых изменений параметров внутрисердечной гемодинамики отмечено не было.

Заключение. Было продемонстрировано, что ассистированный осмотр в отделении интенсивной терапии сокращает время принятия решения более, чем на час. Первичный осмотр пациента с острой сердечной недостаточностью с использованием фокусной эхокардиографии позволяет выявить клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики.

3873 153
Аннотация

Совершенствование высокотехнологичных методов визуализации сердца и генетического секвенирования нового поколения с внедрением их в широкую практику значительно расширили возможности диагностики редких форм кардиомиопатии. Современные методы визуализации позволяют сегодня легко распознавать феномен некомпактного миокарда, однако в клинической практике сохраняются значительные сложности в дифференциации нормальных/пограничных паттернов желудочковой гипертра-бекулярности, морфологического синдрома некомпактного миокарда и некомпактной кардиомиопатии (НКМП). После трех десятилетий исследований верификация диагноза НКМП по-прежнему представляет серьезную клиническую проблему. Ключевым аспектом этой проблемы является отсутствие профессио нального рекомендательного консенсуса по стандартизации диагностических критериев НКМП и малочисленность многоцентровых исследований с длительным периодом наблюдения семейных форм НКМП и сегрегационным анализом. Человеческая склонность полагаться исключительно на визуальное распознавание объектов и неоправданный энтузиазм в отношении новых визуализирующих технологий сегодня должны сдерживаться более целостным и комплексным подходом к определению заболевания НКМП. Многообещающим решением этой проблемы является разработка многоступенчатого алгоритма диагностики НКМП с интеграцией семейных, морфологических, генетических и клинических данных.

В статье представлен краткий литературный обзор диагностической проблемы НКМП с обсуждением собственных результатов исследования и сравнительной характеристикой клинико-генетических данных. Для подтверждения факта клинической и молекулярной гетерогенности НКМП приведены краткие клинические наблюдения сложных и смешанных фенотипов с детальным представлением перекрывающихся вариантов НКМП в классификации MOGE(S).

3966 153
Аннотация

Цель. Оценка отдаленных результатов с акцентом на гемодинамические особенности аортального ксеноперикардиального бескаркасного протеза серии “БиоЛАБ КБ/А”.

Материал и методы. С 2007 по 2014гг было имплантировано 57 бескаркасных ксеноперикардиальных протезов серии “БиоЛАБ-КБ/А”. Средний возраст прооперированных составил 70±4 (от 49 до 80 лет), 6 пациентов моложе 65 лет. Средний период отдаленного наблюдения 8 лет (от 4 до 11 лет). Средний возраст пациентов на момент обследования 79 (70-89) лет.

Результаты. Отдаленная выживаемость 73,82±7,99% — через 5 лет и 51,01±11,23% через 10 лет. Четыре пациента были реоперированы в отдаленном периоде в связи с дисфункцией биопротеза. Свобода от реопераций, связанных с инфекционным эндокардитом через год 95,1±2,4%, три года — 92,65±4,1%, пять — 89,1±5,2% и семь лет — 89,1±5,2%. Свобода от дисфункции биопротеза по причине структурной дегенерации составила 9,58±1,83 лет.

Заключение. Мы считаем возможным использовать бескаркасный ксеноперикардиальный протез “БиоЛАБ КБ/А” при протезировании аортального клапана у пожилых пациентов, особенно, с узким корнем аорты. Однако использование технически более сложной методики во имя достижения большего геометрического отверстия неоправданно. Развитие значимой регургитации уже к 7 году после операции на больших размерах протезов приводит к необходимости решать вопрос о повторной операции, но уже у пациентов более старшего возраста и с наличием целого ряда сопутствующей патологии.

3994 102
Аннотация

Цель. Сравнительная оценка кардиопротективных эффектов двух способов ренальной денервации (РД): в стволе почечной артерии или в ее ветвях за бифуркацией у пациентов с резистентной артериальной гипертензией в двойном слепом рандомизированном исследовании.

Материал и методы. Рандомизированное двойное слепое клиническое (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02667912) исследование, выполненное согласно стандартам надлежащей клинической практики и принципам Хельсинкской Декларации, для сравнительной оценки структуры и функции сердца по данным ультразвука (структура левых отделов, диастолическая функция, 2D strain speckle tracking echocardiography (STE)) у взрослых пациентов с резистентной артериальной гипертензией, в группах после “обычной” (ОРД) — в стволе почечной артерии, и дистальной РД (ДРД) — в ее ветвях, через 12,3±1,6 мес. наблюдения, в возрасте 57,3±9,5 (n=27) и 56,4±9,3 лет (n=28), соответственно.

Результаты. Исходно пациенты в группах не отличались по изучаемым показателям и применяемой терапии. После РД в обеих группах значимо снизились уровни миокардиального стресса, 95% доверительный интервал после обычной ренальной денервации (ОРД) — систолический [-4802; -2896], диастолический [-3264; -2032] и после ДРД: [-6324; -5328] и [-4021; -2521] дин/см2, и значимой разницей между группами p=0,001 и 0,024; наблюдалось уменьшение толщины стенок левого желудочка (ЛЖ) после ОРД: межжелудочковой перегородки [1,06; -0,62] и задней стенки ЛЖ [0,12; -0,62] при сравнении с динамикой после ДРД: [-0,68; -1,28] и [-0,68; -1,06], динамика имела значимые различия для групп р=0,023 и 0,021. После ДРД определены: положительная динамика снижения массы миокарда ЛЖ — после ДРД наблюдалась чаще на 21,2%; в 2 раза реже было увеличение массы миокарда ЛЖ, чаще восстановление диастолической функции 26% vs 13% при ОРД и положительной динамикой STE параметров сердца (пилотный анализ).

Заключение. Через 12 мес. после ДРД по сравнению с “обычной” значимо больше уменьшались толщина стенок ЛЖ, количество пациентов с гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией. Параметры 2D strain STE также улучшались по данным пилотного анализа. Результаты нуждаются в дальнейших исследованиях.

 

4036 146
Аннотация

Цель. Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит (РА) и семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ), имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых событий. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) может использоваться для оценки растяжимости (distensibility) аортальной стенки, которая, в свою очередь, обратно пропорциональна податливости (compliance). Повышение жесткости аортальной стенки, оцениваемое с помощью СРПВ, вероятно связано с артериальным давлением (АД). В настоящей работе мы исследовали артериальную податливость у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, включая РА и ССЛ.

Материал и методы. В исследование были включены 25 пациентов с РА, 33 пациента с ССЛ и 31 здоровый доброволец без каких-либо факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия. Артериальную податливость определяли на основании оценки каротидно-феморальной СРПВ с помощью системы CompliorColson (Франция). СРПВ (м/с) = расстояние (м)/время распространения (с).

Результаты. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями отмечена более высокая каротидно-феморальная СРПВ (8,76±2,09 vs 8,07±0,94 м/с), по сравнению с контрольной группой (р=0,03). Регистрировалась статистически значимая корреляция СРПВ с возрастом, индексом массы тела, систолическим, диастолическим и средним АД (p<0,001, r=0,65; p<0,001, r=0,36; p<0,001, r=0,42; p<0,001, r=0,46; p<0,001, r=0,48, соответственно).

Заключение. Результаты исследования продемонстрировали, что артериальная податливость, оцениваемая на основании каротидно-феморальной СРПВ, снижается у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как РА и ССЛ, по сравнению с контрольной группой.

4089 125
Аннотация

Цель. Разработка нового метода расчета показателя интегральной жесткости артериальной системы — коэффициента объемной упругости (КОУ).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных интегральных параметров гемодинамики 1660 пациентов (60% — женщины, 58,6±16 (М ±σ) лет; 40% — мужчины, 53,5±17,7 (М ±σ) лет). 1-ю группу составили 898 пациентов с нормальным уровнем артериального давления (АД) (<140/90 мм рт.ст.); 2-ю — 762 пациента с артериальной гипертензией (АГ). Исследовали систолическое и диастолическое АД, ударный объем (УО), частоту сердечных сокращений (ЧСС); вычисляли КОУ, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), среднегемодинамическое АД; показатель системной ригидности (СР) и суммарный модуль объемной упругости (Ео).

Результаты. Пациенты 1-й и 2-й групп закономерно отличались по параметрам АД, УО, ОПСС и всем параметрам интегральной жесткости КОУ, СР и Ео, они были достоверно выше у пациентов с АГ. КОУ имел сильную положительную корреляцию с СР (r=0,996, р<0,001) и Ео (r=0,985, р<0,001), что позволило методом регрессионного анализа рассчитать формулы зависимости КОУ от СР иЕо.

Заключение. Методом линейного регрессионного анализа получена формула расчета КОУср из значений СР, которая имеет высокую точность расчета при ЧСС от 60 до 90 уд./мин, ошибка не более ±5%. При тахикардии и брадикардии ошибка превышает ±5%, в этих случаях необходимо рассчитывать КОУ по математической модели А. Э. Терегулова.

Расчет КОУ из Ео при использовании значений D, вычисленных по формуле Карпмана, не дает достаточно достоверного результата и, вероятно, требуется прямое измерение продолжительности диастолы эхокардиографическим методом.

4136 965
Аннотация

Цель. Выяснение прогностической роли расчетного систолического давления в легочной артерии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Материал и методы. Проводилось ретроспективное исследование пациентов с подтвержденной COVID-19 (полимеразная цепная реакция, тест на антитела), находящихся на стационарном лечении. Максимальный срок наблюдения составил 63 дня. В исследование было включено 108 пациентов, из них 62 мужчины и 46 женщин, средний возраст составил 62,9±15,5 лет. При поступлении: средний балл по шкале NEWS — 6,0, насыщение крови кислородом 92%. Эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование проводилось по согласованному протоколу с применением стандартных доступов и их модифицированных позиций с использованием ультразвуковой системы Vivid E9 (GE Healthcare). Количественные измерения выполнялись со -гласно действующим рекомендациям ASE и EACVI. Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation).

Результаты. С помощью метода CHAID разработано дерево классификации, определен наиболее сильный предиктор неблагоприятного исхода (расчетное систолического давление в легочной артерии (рСДЛА)), установлены пороговые значения показателя рСДЛА, сопряженные с возрастанием рисков смертельного исхода — 42 мм рт.ст. и 50 мм рт.ст. Сформированы 3 группы пациентов на основании ключевого параметра (<41,0 мм рт.ст., 42-49 мм рт.ст. и >50 мм рт.ст.). Увеличение риска летального исхода отмечено во 2 и 3 группах по сравнению с 1 группой пациентов и составило 31,8% и 70% vs 3,9%, соответственно. Также отмечена корреляция между тяжестью поражения легочной паренхимы по данным компьютерного томографического исследования и исследуемыми группами пациентов (36% [30-49] — 1 группа, 50% [36-76] — 2 группа и 84% [56-92] — 3 группа, р=0,001). Во 2 и 3 группах пациентов достоверно чаще наблюдались осложнения: острый респираторный дистресс-синдром, острая сердечная недостаточность, синдром полиорган-ной недостаточности, венозные тромбозы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В 3 группе достоверно чаще по сравнению с 1 группой пациентов развивалась острая почечная недостаточность и синдром системного воспалительного ответа.

Заключение. Комплексное ЭхоКГ исследование показало свою доступность и безопасность в оценке состояния пациентов с COVID-19, позволив получить релевантную информацию относительно состояния легочной гемодинамики. Трансторакальное ЭхоКГ исследование снизило риски осложнений от инвазивных методов оценки легочного русла и позволило отказаться от использования катетера Сван-Ганца у исследуемой группы пациентов. В результате полученных данных отмечена взаимосвязь между ростом рСДЛА и тяжестью клинической картины, выраженностью повреждения легочной ткани по данным инструментальных исследований, изменениями в лабораторных анализах крови, тяжестью коморбидного фона, возрастанием потребности в респираторной поддержке, что, в конечном счете, сопровождалось высоким уровнем осложнений и неблагоприятными исходами.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ 

4223 358
Аннотация

Цель. Оценка дополнительного влияния применения тикагрелора в составе двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) по сравнению с ДАТ клопидо-грелом и антитромботической терапией ацетилсалициловой кислотой (АСК) на выполнение целевых показателей (ЦП) федеральной программы (ФП) “Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями” (“Борьба с ССЗ”): “снижение смертности от болезней систем кровообращения (БСК)” и “снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ)”.

Материал и методы. В качестве целевой популяции в первый год лечения рассматривались все взрослые российские пациенты, с подтвержденным диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС), которым показана ДАТ, на второй и третий годы лечение продолжали только пациенты высокого риска атеротромботических событий. Расчет количества смертей, которые возможно предотвратить используя ДАТ “тикагрелор 90 мг + АСК” вместо “кло-пидогрел + АСК” в течение первого года с даты постановки диагноза, производился на основе данных клинической эффективности рандомизированного клинического исследования (РКИ) PLATO, а для расчета количества смертей, которые возможно предотвратить, используя ДАТ тикагрелор в дозировке 60 мг + АСК — вместо монотерапии Аск были использованы данные клинической эффективности РКИ PEGASUS для пациентов с ИМ в анамнезе не более двух лет назад.

В дальнейшем рассчитывалось, какую долю ЦП ФП “Борьба с ССЗ” в 2021-2023гг удалось бы достичь при применении ДАТ с тикагрелором вместо кло-пидогрела или монотерапии АСК.

Результаты. Применение тикагрелора в составе ДАТ для лечения пациентов с ОКС в соответствии с клиническими рекомендациями позволит (по сравнению с ДАТ АСК с клопидогрелом или антитромбоцитарной терапией АСК):

— в 2021-2023гг дополнительно предотвратить 5389, 5702 и 6009 смертей в указанные годы, что обеспечит прирост в достижении ЦП “снижение смертности от БСК” ФП “Борьба с ССЗ” в Российской Федерации на 18,4%, 19,4% и 20,5%, соответственно.

Кроме того, применение тикагрелора в составе ДАТ для лечения пациентов с ОКС, по сравнению с клопидогрелом или антитромбоцитарной терапией АСК, также позволит:

— в 2021-2023гг дополнительно предотвратить 957, 1013 и 1067 смертей от ИМ в указанные годы, что обеспечит прирост в достижении ЦП “снижение смертности от ИМ” ФП “Борьба с ССЗ” в Российской Федерации на 50,2%, 49,3% и 51,9%, соответственно.

Заключение. Применение тикагрелора у пациентов с ОКС позволит снизить смертность от БСК и будет способствовать выполнению целевых показателей ФП "Борьба с ССЗ".

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ МЕДИЦИНА 

4204 189
Аннотация

Обратной стороной внедрения эффективных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения выживаемости пациентов является рост распространенности сердечной недостаточности (СН). Данные по эпидемиологии и смертности от СН в Российской Федерации (РФ) ограничены. По результатам исследования ЭПОХА (Госпитальный этап) распространенность СН в РФ составляет 7%, что существенно выше, чем в других странах. СН может определять существенную долю сердечно-сосудистых смертей в РФ, однако ее учет ограничен особенностями кодирования. В статье представлено мнение авторов о значимости проблемы регистрации случаев заболеваемости и смертности от СН и перспективы использования показателя фракции выброса левого желудочка <50% в формах статистической отчетности.

3927 157
Аннотация

Об электрофизиологических свойствах телоцитов, обнаруженных в рабочем миокарде и синусном узле (СУ), мало известно. Экспрессия телоцитами HCN4 позволяет предположить способность генерировать пейсмекерные потенциалы. Для доказательства проведения электрического импульса необходимо наличие потенциал-зависимых натриевых каналов. Предполагается, что телоциты находятся и в атриовентрикулярном узле (АВУ).

Цель. Морфологическое и электрофизиологическое исследование телоцитов АВУ и перифокальной зоны СУ.

Материал и методы. Фрагменты правого предсердия, АВУ 7 сердец реципиентов и 3 сердец свиней забирались, соответственно, при трансплантации сердца и после эксперимента для выделения культур телоцитов, гистологического, иммуногистохимического исследования с антителами к CD117, Anti-NaV1.5 (SCN5A), CD34, прижизненной конфокальной лазерной микроскопии с хлоридом кальция. Использовались методы patch-clamp.

Результаты. В культурах АВУ обнаружены CD117+ клетки с длинными отростками, наличие в них калиевого тока плотностью 700 пА/пФ при деполяризации мембраны до +90 мВт у человека и свиньи методом patch-clamp, кальциевые осцилляции с периодом порядка 200 сек у свиньи при повышении Ca+ концентрации. В вытянутых клетках, располагающихся между кардиомиоцитами и среди фиброзной ткани перифокальной зоны СУ, выявлена коэкспрес-сия Anti-NaV1.5 и CD34.

Заключение. В АВУ обнаружены телоциты, в культурах которых определялся К+ ток и кальциевые осцилляции. В телоцитах перифокальной зоны СУ человека были обнаружены натриевые каналы SCN5A. Этот факт свидетельствует о возможности клеток проводить электрический импульс.

3999 477
Аннотация

Методы машинного обучения (МО) являются основным инструментом искусственного интеллекта, использование которых позволяет автоматизировать обработку и анализ больших данных, выявлять на этой основе скрытые или неочевидные закономерности и извлекать новые знания. В обзоре представлен анализ научной литературы по использованию методов МО для диагностики и прогнозирования клинического течения ишемической болезни сердца. Приведены сведения по эталонным базам данных, использование которых позволяет разрабатывать модели и валидировать их (European ST-T Database, Cleveland Heart Disease database, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis и др.). Показаны преимущества и недостатки отдельных методов МО (логистической регрессии, машин опорных векторов, деревьев решений, наивного байесовского классификатора, k-ближайших соседей) для разработки диагностических и прогностических алгоритмов. К наиболее перспективным методам МО относят глубокое обучение, которое реализуется с помощью многослойных искусственных нейронных сетей. Предполагается, что совершенствование моделей на основе методов МО и их внедрение в клиническую практику будет способствовать поддержке принятия врачебных решений, повышению эффективности лечения и оптимизации расходов здравоохранения.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ 

3923 576
Аннотация

В данной статье рассмотрена взаимосвязь между показателями клинического анализа крови (КАК) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Главными преимуществам КАК перед остальным методами диагностики ССЗ являются низкая стоимость и широкая доступность. В то же время низкая специфичность КАК является важным недостатком, ограничивая его диагностическую ценность.

Проанализировав результаты многочисленных клинических исследований, мы пришли к выводу, что наиболее важными параметрами КАК, имеющими диагностическую/прогностическую ценность при ССЗ, являются ширина распределения эритроцитов, средний объем тромбоцитов, общее количество лейкоцитов, отношение нейтрофилов к лимфоцитам, отношение тромбоцитов к лимфоцитам, отношение моноцитов к липопротеинам высокой плотности. Нами последовательно обсуждается диагностическая ценность каждого из вышеперечисленных показателей при ССЗ. Пристальное внимание к данным параметрам КАК со стороны клиницистов способно в определенной степени улучшить лечебно-диагностический процесс при ведении пациентов с ССЗ.

3928 143
Аннотация

В статье представлены литературные данные по имеющимся в настоящее время исследованиям применения методики нефлюороскопического подхода к катетерному лечению фибрилляции предсердий. Отображены недостатки стандартного проведения катетерной аблации с применением рентгеновского излучения. Изложены результаты имеющихся работ по применению внутрисердечной эхокардиографии как одной из наиболее перспективных и безопасных визуализирующих методик при проведении транскатетерных вмешательств. Также представлен первый опыт применения безрентгенов-ской методики на территории Российской Федерации в виде пилотного исследования. За период с декабря 2017г по декабрь 2019г было выполнено 28 радиочастотных аблаций и 40 криобаллонных аблаций легочных вен без применения флюороскопии с использованием системы трехмерного навигационного картирования и внутрисердечной эхокардиографии. Несмотря на небольшое количество крупных исследований в данной сфере, клинические случаи, описанные в литературе, а также собственные результаты демонстрируют безопасность использования систем трехмерного навигационного картирования в сочетании с внутрисердечной эхокардиографией как альтернативы рентгеновской визуализации. Применение подхода представляет несомненный практический интерес и требует дальнейшего изучения в крупных исследованиях.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

4038 779
Аннотация

Инфаркт миокарда (ИМ) в результате поражения ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) является жизнеугрожающим состоянием. Оценка электрокардиографических (ЭКГ) признаков поражения СтЛКА важна в связи с необходимостью экстренной реваскуляризации. Единого паттерна ЭКГ при поражении СтЛКА не существует. Целью настоящего обзора явился анализ данных литературы последних лет о возможностях ЭКГ-диагностики обструкции СтЛКА при остром коронарном синдроме. Отмечена вариабельность изменений ЭКГ в зависимости от степени окклюзии СтЛКА, состояния коллатерального кровотока из правой коронарной артерии, наличия сопутствующих стенозов. Элевация сегмента ST в aVR является наиболее сильным предиктором поражения СтЛКА. Описаны электрофизиологические механизмы формирования данного признака. Изложено описание ЭКГ-паттернов обструкции СтЛКА, соответствующих ЭКГ-картине ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ без стойкого подъема ST. Приведена диагностическая значимость дополнительных ЭКГ-признаков поражения СтЛКА. Обобщены сведения о лечебно-диагностической тактике ведения пациентов с ЭКГ-признаками острого поражения СтЛКА.

ИНФОРМАЦИЯ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)