Перед Вами очередной номер Российского кардиологического журнала. Образование, который посвящен актуальным проблемам кардиологии и кардиохирургии.

Цель. Изучить у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, госпитализированных по поводу новой коронавирусной инфекции (COVID-19) средней степени тяжести, динамические изменения клинических, лабораторных и психологических проявлений COVID-19 через 1 мес. после выписки.

Материал и методы. Исследование включало 88 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, госпитализированных по поводу COVID-19. Через 1 мес. продолжили исследование 72 респондента. Проводился сбор анамнеза, опрос, физикальный осмотр, лабораторно-инструментальная диагностика, заполнение The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A. S., Snaith R. P. (шкала HADS), шкалы оценки тревоги Бека, шкалы оценки психического статуса Mini-mental State Examination (MMSE).

Результаты. Через 1 мес. после выписки отмечается уменьшение числа пациентов с признаками поражения дыхательной системы, такими как кашель, одышка, заложенность в грудной клетке, при этом сохраняются снижение толерантности к физическим нагрузкам — у 80,5% (из 95,5% на госпитальном этапе), общая слабость и повышенная потливость — у 69,5%. 38,9% пациентов отметили заметное, не выявляемое ранее, выпадение волос. Обращает внимание обилие неврологических симптомов на госпитальном этапе, в т.ч. головокружение, выраженные головные боли, не поддающиеся купированию анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами, заторможенность, нарушение ориентации в месте и времени, а в ряде случаев даже галлюцинации. Часть симптомов сохраняется и через 1 мес.: 55,5% отмечают снижение памяти, 36% опрошенных говорят о сохранении у них чувства страха и тревоги, у 63,9% пациентов, отмечавших проблемы со сном во время заболевания COVID-19, сохраняются нарушения в виде частых ночных пробуждений (19,4%), бессонницы (16,6%), долгого засыпания (11,1%). У части респондентов за прошедший месяц выявлены неблагоприятные события: дестабилизация артериального давления (АД) в виде эпизодов повышения и снижения АД в течение суток — 36,0%, гипертонический криз — 14,0%. Отмечен рост числа пациентов с субклинически и клинически выраженной депрессией (р<0,05). Также наблюдается увеличение числа пациентов с гиперхолестеринемией по сравнению с периодом стационарного наблюдения на 15,5%.

Заключение. Через 1 мес. после выписки закономерно уменьшаются клинические проявления со стороны дыхательной системы, но появляются новые симптомы, такие как одышка при физической нагрузке, у пациентов, не отмечавших ранее затруднений дыхания, быстрая утомляемость, шаткость походки, выпадение волос, повышенная потливость. Отмечается увеличение числа пациентов с субклинически и клинически выраженной депрессией по шкале HADS. Среди лабораторных показателей выявлено увеличение числа пациентов с повышением уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности.

Цель. Оценить диагностическую ценность показателей вариабельности сердечного ритма и индекса регуляторно-адаптивного статуса в прогнозировании криза отторжения после ортотопической трансплантации сердца.

Материалы и методы. В исследование включены 70 пациентов после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) по модифицированной бикавальной методике, выполненной в период с 2012 г по 2015 г. Длительность наблюдения составила 36±1 месяцев.  Большая часть реципиентов – мужчины  - 59 (84,29%), средний возраст исследуемой группы - 50,24 ±10 лет. Через 12, 24 и 36 месяцев после операции реципиентам выполнялись эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) правого желудочка, суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ), проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС). Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 10 (StatSoft Inc., version 10.0.228.8,  Oklahoma, USA). Информативность исследуемых показателей при прогнозировании кризов отторжения оценивалась путем ROC-анализа.

Результаты. Через 12 месяцев после трансплантации криз отторжения диагностирован у 23 (33%)  реципиентов, через 24 месяца у 23 (34,8%), 36 месяцев – у 19 (29,6%). Показатели СДС не имели существенных различий в зависимости от наличия криза отторжения как  через 12 месяцев после операции (р>0,2), так и  в последующем (р>0,3).  Значения ВРС в первый год после операции не демонстрировали различия в группах с кризом отторжения,  через 2 года наибольшей прогностической ценностью обладал высокочастотный компонент частотного домена ВРС (AUC=0,693 при р=0,005). Через 3 года после операции все анализируемые показатели ВРС продемонстрировали информативность для диагностики криза отторжения, наибольшей прогностической ценностью среди них обладала частота сердечных сокращений (ЧСС) (AUC=0,873 при р<0,001).

Заключение. Исследование ВРС  возможно использовать для оценки риска криза отторжения у реципиентов через 2 и 3 года после операции. Индекс регуляторно-адаптивного статуса, являясь более интегральной величиной реиннервации сердечного трансплантата, не демонстрирует прогностической ценности для прогнозирования криза отторжения в течение 3 лет после трансплантации сердца.

Легочный аутотрансплантат в аортальной позиции является живым и динамичным клапаном, который обеспечивает отличную выживаемость и качество жизни пациентов, минимальную частоту клапан-ассоциированных осложнений и превосходные гемодинамические характеристики как в раннем, так и в отдаленном периоде. Однако у некоторых пациентов в отдаленном периоде может произойти дилатация легочного аутографта, что, в свою очередь, является одной из причин повторных операций. У пациентов, которым требуется операция по поводу аннулоаортальной эктазии с недостаточностью аортального клапана (АК) или аневризмой корня аорты (или того и другого), с нормальными створками АК возможна операция Дэвида.

Цель. Проанализировать результаты операции Дэвида после ранее выполненной процедуры Росса.

Материал и методы. С апреля 2009г по декабрь 2020г выполнено 212 операций Росса пациентам 18 лет и старше. Медиана возраста оперированных больных составила 34 (27-45) года. В отдаленном периоде 10 (4,7%) больным понадобилась повторная операция на АК и 7 (3,3%) из них понадобилось еще вмешательство на восходящей аорте вследствие дилатации аорты. Четырем из 10 пациентов выполнена операция Дэвида. Период наблюдения за пациентами после операции Дэвида составила от 2 до 84 мес.

Результаты. Возраст больных от 23 до 45 лет. У трех пациентов в анамнезе имелась артериальная гипертония. Время периода наблюдения от операции Росса до операции Дэвида — от 26 до 140 мес. Все пациенты имели расширение фиброзного кольца АК от 27 до 30 мм. Продолжительность ишемии миокарда составила от 87 до 142 мин, а длительность искусственного кровообращения от 119 до 165 мин. Диаметр сосудистого протеза у двух пациентов был 30 мм, у оставшихся 32 мм. Время нахождения в реанимации от 16 до 23 ч. В раннем послеоперационном периоде ни у одного пациента не было послеоперационных осложнений: острой почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализа, периоперационного повреждения миокарда, инсульта, стернальной инфекции, дыхательной недостаточности, потребовавшей искусственной вентиляции легких ≥24 ч, рестернотомии по поводу кровотечения и тампонады, а также не было госпитальной летальности. Во время выписки у всех пациентов отсутствовала аортальная регургитация. Все пациенты живы, повторных операций не было. У одного пациента в отдаленном периоде возникла незначительная аортальная регургитация, у троих регургитация отсутствует.

Заключение. Клинические случаи, представленные нами, показывают, что операция Дэвида может безопасно и эффективно выполняться у значительного числа пациентов, требующих повторной операции на аутотрансплантате в связи с дилатацией неосинусов. В среднесрочной перспективе Дэвид-процедура показала хорошие результаты у этих пациентов со 100% выживаемостью и отсутствием аортальной регургитации и повторной операции.

На состоявшемся 14 мая 2021г онлайн-совете экспертов были рассмотрены дополнительные результаты международного исследования препарата класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка EMPEROR-Reduced, проанализированы сердечно-сосудистые и почечные исходы при лечении эмпаглифлозином пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и без СД2. Принят ряд предложений и рекомендаций, касающихся дальнейшего изучения сердечно-сосудистых и почечных эффектов эмпаглифлозина и его применения в клинической практике у больных хронической сердечной недостаточностью независимо от наличия СД2.

В исследованиях EMPA-REG OUTCOME, CANVAS и DECLARE-TIMI 58 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами сердечно-сосудистого риска на фоне ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) по сравнению с плацебо было продемонстрировано снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений и развития или ухудшения течения хронической сердечной недостаточности без учащения случаев гипогликемии. К настоящему времени описаны различные механизмы действия иНГЛТ2, которые рассматриваются с позиции их влияния на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности. В исследовании EMPEROR-Reduced в группе пациентов, получавших эмпаглифлозин, было показано значительное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, независимо от наличия сахарного диабета 2 типа.

Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) зачастую имеют сопутствующие заболевания или характеристики (старческий возраст, хроническая болезнь почек, высокий риск коронарных событий, когнитивные нарушения), которые могут оказывать влияние на прогноз пациента и которые необходимо учитывать при назначении терапии с целью профилактики инсульта. Однако существуют группы пациентов с высоким риском кровотечений, которые вызывают опасения у врача о возможных геморрагических событиях. Прямой оральный антикоагулянт (ПОАК) Ксарелто® (ривароксабан) по сравнению с другими ПОАК продемонстрировал благоприятный профиль безопасности в наиболее широкой популяции пациентов: от детей до пациентов старческого возраста. Более того, высокие показатели безопасности при лечении ривароксабаном были получены у уязвимых, с точки зрения геморрагических рисков, пациентов с ФП с различными факторами риска: имеющих высокий риск кровотечений согласно баллам по шкале HAS-BLED, пациентов старческого возраста, пациентов с хронической болезнью почек, в т.ч. продвинутых стадий, а также с анемией. Важно помнить, что кровотечения — не единственный нежелательный исход для пожилого пациента с ФП. Для обеспечения наиболее благоприятного прогноза его жизни и здоровья необходимо нивелировать максимально возможное количество рисков. Применение ривароксабана может позволить подойти к терапии пожилого пациента с ФП комплексно: предотвратить инсульт при доказанном профиле безопасности, одновременно снижая риски коронарных событий и почечных осложнений, а также способствуя формированию высокой приверженности — необходимому условию для получения ожидаемых результатов терапии.

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) связана с высокой вирулентностью, смертностью и нагрузкой на систему здравоохранения во всём мире. Одной из её особенностей является прокоагулянтная активность, которая приводит к высокой частоте тромбоэмболических осложнений в сосудах лёгких и других органов. Поэтому с самого начала заболевания при среднетяжёлом течении в качества антикоагулянтов стали использоваться низкомолекулярные гепарины, которые доказали своё благоприятное влияние на смертность и течение болезни и вошли во все рекомендации. Однако противоречивым является вопрос о необходимости антикоагулянтной терапии после выписки из стационара. Мнения различных медицинских профессиональных сообществ по данному вопросу разделились. В частности, некоторые из них, в т.ч. рекомендации Минздрава России, рекомендуют терапевтическую антикоагуляцию с помощью новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) на период 30-45 дней, однако в других источниках подобные рекомендации отсутствуют. В данном обзоре обсуждаются вопросы эффективности антикоагулянтной терапии после COVID-19, а также необходимости использования стратификационных шкал для оценки данной терапии.

Физическая активность является общепризнанным средством первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но в ряде случаев может быть фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. внезапной сердечной смерти (ВСС). В большинстве исследований анализируется взаимосвязь сердечно-сосудистых катастроф с объемами и общими направлениями физических упражнений, к тому же значительная часть рекомендаций и работ посвящены эффектам аэробных нагрузок, в то время как значение анаэробных упражнений остается дискутабельным. В обзоре анализируются работы, посвященные влиянию силовых нагрузок, таких как тяжелая атлетика, бодибилдинг, пауэрлифтинг и др., на состояние сердечно-сосудистой системы, а также их связь с ВСС и других сердечно-сосудистых событий. Дизайн и контингент анализируемых статей не позволили корректно провести их систематизацию, в этой связи обзор носит в большей мере аналитический характер.

Статья посвящена современному представлению о развитии эндотелиальной дисфункции, роли гипергомоцистеинемии и, как следствие, артериальной гипертензии у пациентов с множественной миеломой, получающих полихимиотерапию. Учитывая, что возможности стандартного обследования не позволяют идентифицировать субклиническую дисфункцию эндотелия, необходимо использование специфических методик, в частности определение уровня гомоцистеина для мониторинга функции эндотелиоцитов.

Целью данного обзора является обобщение современных представлений об этиологии артериальной гипертензии и перспективах выявления ранних, субклинических изменений функции эндотелия, в т.ч. у пациентов с множественной миеломой.

Оценка наличия эндотелиальной дисфункции может быть полезна для определения именно субклинических стадий сердечно-сосудистой патологии с целью стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих химиотерапевтическое лечение.

Во второй части обзора освещены методы лечения разных типов апноэ сна у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Как при обструктивном, так и при центральном апноэ сна особое место в лечении занимают методы вентиляционной поддержки во сне, поэтому в обзоре подробно рассматривается роль различных режимов вентиляции (в частности CPAP-терапия и адаптивная сервовентиляция), анализируются данные доказательной медицины, имеющиеся на настоящий момент в отношении этих методов. Показана также роль низкопоточной кислородотерапии, хирургического лечения и имплантируемых устройств, применение специфической медикаментозной терапии (теофиллин, ацетазоламид) в лечении центрального апноэ сна. Рассматривается новый метод лечения центрального апноэ сна — методика стимуляции диафрагмального нерва.