Preview

Российский кардиологический журнал

Расширенный поиск
№ 5 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5

СТАТЬИ

НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

7-14 327
Аннотация

Ожирение становится одним из основных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Ассоциация высоких значений индекса массы тела с общей и сердечно-сосудистой смертностью подтверждается результатами метаанализов многочисленных проспективных исследований. С другой стороны, две наиболее глобальные проблемы, касающиеся данной взаимосвязи, – «парадокс ожирения» и гетерогенность фенотипов ожирения в отношении кардиометаболического риска, вызвали многочисленные дискуссии по вопросам прогностического влияния избыточной массы тела и ожирения и целесообразности их коррекции у пациентов в рамках вторичной профилактики. Сегодня стал очевидным факт максимальной роли в увеличении риска при ожирении определенного характера распределения жировой ткани, преобладания висцерального жира, морфологических изменений висцеральной жировой ткани в рамках процессов ремоделирования и воспаления с последующим развитием ее дисфункции. В данной статье дается оценка этиопатогенетической роли висцеральной жировой ткани в кардиоваскулярном континууме, приводится обзор методов верификации висцерального ожирения, а также предлагается концепция стратификации кардиоваскулярного риска, ассоциированного с ожирением, в широкой клинической практике.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

15-20 181
Аннотация

Цель. Оценить возможность использования показателей артериальной жесткости в качестве прогностического инструмента при стратификации кардиометаболического риска у пациентов с ожирением.

Материал и методы. Обследовано 274 нормотензивных мужчин (средний возраст 44,8±5,0 года), без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, с риском по шкале SCORE <5% и абдоминальным ожирением. Проводили анализ метаболических факторов риска, эхокардиографию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ультразвуковую оценку толщины абдоминальной жировой ткани, бифункциональное суточное мониторирование артериального давления (АД) с оценкой среднесуточных скорости пульсовой волны (СПВ) в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте.

Результаты. Выявлена ассоциация показателей артериальной жесткости с ультразвуковым маркером висцерального ожирения, метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования. Пациенты с СПВ в аорте, равной или превышающей значение 75-го перцентиля для соответствующего возрастного диапазона (77 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет) отличались (по сравнению с группой в целом) большей частотой наличия гипертрофии (28,4% против 11,7%, р<0,001) и диастолической дисфункции левого желудочка (42,0% против 16,8%, р<0,001), гипертрофии комплекса “интима-медиа” сонной артерии (50,0% против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (48,9% против 18,2%, р<0,001), предиабета (31,8% против 16,1%, р<0,01), альбуминурии высоких градаций (23,9% против 9,1%, р<0,001), а также большей частотой лиц с отношением толщины абдоминальной висцеральной жировой ткани к толщине подкожно-жировой клетчатки >3,0 (56,8% против 28,1%, р<0,001).

Заключение. “Высокие” значения СПВ в аорте для соответствующего возрастного диапазона (77 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), свидетельствуют о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинического кардиоваскулярного ремоделирования, тем самым высоком кардиометаболическом риске. Бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой показателей сосудистой жесткости у пациентов с ожирением является более предпочтительным методом, позволяющим получить дополнительную информацию, необходимую для последующей риск-стратификации.

 

21-26 121
Аннотация

Целью нашего исследования стало изучение исходных клинических особенностей пациентов, перенесшими инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и первичное чрескожное коронарное вмешательство, с различным статусом ожирения.

Материал и методы. В исследование было последовательно включено 105 мужчин перенесшими инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и первичное чрескожное коронарное вмешательство. У всех пациентов оценивалось общее ожирение по индексу массы тела и висцеральное эпикардиальное ожирение  по толщине эпикардиальной жировой ткани  по данным эхокардиографии. В зависимости от этих показателей было сформировано 6 групп пациентов с различным сочетанием общего ожирения (ООж) и эпикардиального (ЭО). Всем больным была проведена коронарография в остром периоде инфаркта миокарда, определялись уровни  адипокинов, рецепторов к лептину, скорость клубочковой фильтрации и  уровень альбумина в моче. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 10.

Результаты: Выявлено, что исходные клинические показатели в группах изучаемых пациентов значимо зависели от наличия ООж и ЭО и их различного сочетания. В группах с ЭО по сравнению с группами без ЭО были выявлены более высокая встречаемость 2-3-х коронарного атеросклероза, жизнеопасных нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда,  лептинорезистетности,  альбуминурии. А при сравнению групп по наличию или отсутствию ООж четкой связи встречаемости тех же изучаемых показателей с ИМТ не выявлено. Наиболее часто мультифокальный атеросклероз, нарушения ритма, дисадипокинемия, альбуминурия встречался в группе с сочетанием ООж и ЭО, что, возможно, связано с наибольшим объемом висцерального жира.

Заключение: Наше исследование еще раз показало, что ожирение крайне разнородное состояние, и в зависимости от критериев, выбранных для сравнения групп пациентов с ожирением, можно получить совершенно разные результаты распространенности сердечно-сосудистых рисков, проявлений, осложнений от классического представления о неблагоприятном влиянии ООж, до благоприятного с "парадоксом ожирения". А значит нет парадокса ожирения, а есть парадокс критериев оценки степени  и вида ожирения.

27-33 123
Аннотация

Цель. Изучение содержания FoxP3+ Т-регуляторных лимфоцитов (Treg) при избыточной массе тела и ожирении у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) высокого и очень высокого риска, и взаимосвязи содержания Treg с параметрами обмена углеводов и липидов.

Материал и методы. Было проведено одномоментное поперечное исследование, в которое вошли 39 пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с антропометрическими признаками избыточной массы тела и ожирения 1 степени. Для идентификации Treg определяли внутриклеточную экспрессию транскрипционного фактора FoxP3. В сыворотке крови определяли содержание С-реактивного белка высокочувствительным методом ^СРБ), лептина, адипонектина, параметры липидного и углеводного обмена.

Результаты. По данным ROC-анализа, содержание FoxP3+ Treg менее 3,18% позволяет идентифицировать пациентов с концентрацией hsСРБ >3 мг/л (чувствительность определения — 74%; специфичность — 68%).

Были выделены подгруппы, различающиеся по содержанию FoxP3+ Т-регуляторных лимфоцитов (подгруппа 1: пациенты с уровнем FoxP3+ Treg <3,18%; подгруппа 2: пациенты с уровнем FoxP3+ Treg >3,18%). У пациентов подгруппы 1 была выявлена прямая взаимосвязь между содержанием FoxP3+ Treg-лимфоцитов и ХС-ЛВП (Rs=0,564; p=0,012). Женщины подгруппы 1 характеризовались большей окружностью талии по сравнению с женщинами в подгруппе 2 (р=0,025), тогда как у мужчин обеих подгрупп различия по окружности талии отсутствовали. В подгруппе 1 пациентымужчины характеризовались более низким содержанием ХС-ЛВП по сравнению с женщинами (р=0,005), однако, эти различия отсутствовали в подгруппе пациентов с содержанием FoxP3+ Treg >3,18%. Среди пациентов подгруппы 2 содержание FoxP3+ Treg у мужчин проявляло тенденцию к более высоким значениям, в сравнении с женщинами.

Заключение. У пациентов с АГ высокого и очень высокого риска при наличии избыточной массы тела и ожирения 1-й степени впервые установлена ассоциация между содержанием Treg-лимфоцитов и концентрацией ЛВП, что реализуется в случае выраженной активации процессов субклинического воспаления. Обнаружены гендерные особенности потенциальных механизмов увеличения содержания FoxP3+ Treg-лимфоцитов. Выявленные в нашем исследовании взаимосвязи обосновывают возможность разработки новых подходов к стратификации кардиометаболического риска.

34-39 91
Аннотация

Цель. Изучить предоперационные факторы риска (ФР), наиболее значимо связанные с рестенозом коронарных артерий (КА) у женщин с ожирением в период менопаузы.

Материал и методы. В исследование было включено 94 женщины в возрасте 44-70 лет (55,44±6,3 лет) с ожирением I-III степени по классификации ВОЗ (2003г), с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-IV ф.кл. с показанием к стентированию одной КА. Группу 1 (n=19) составили пациентки с рестенозом в зоне стентирования КА; группу 2 (n=65) — пациентки без рестеноза и других сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В группах сравнения был проведен анализ основных и дополнительных ФР, далее с помощью метода логистической регрессии — поиск наиболее неблагоприятной совокупности ФР, связанной с рестенозом КА у женщин с ожирением в период менопаузы. Результаты. У пациенток группы 1 (n=19) в предоперационном периоде были определены более высокие показатели уровней глюкозы (р=0,044), инсулина крови (р=0,036), индекса HOMA-IR (р=0,052), липопротеина(а) (р=0,003), интерлейкина-6 (р=0,003), фактора некроза опухоли-а (р=0,001), лептина (р=0,003), а также более высокие показатели возраста (р=0,01). Наиболее неблагоприятной совокупностью ФР, связанных с рестенозом КА, стали показатель, характеризующий висцеральное ожирение — толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ), инсулин и показатель возраста.

Заключение. Полученная совокупность ФР позволяет выбрать более перспективные и рациональные схемы медикаментозной и немедикаментозной профилактики рестеноза КА. Полученные данные являются ценным материалом для проведения дальнейших научных исследований с изучением роли нейрогуморальной и провоспалительной активности висцеральной жировой ткани в риске ССО у пациентов с ожирением.

40-48 122
Аннотация

Цель. Изучение предоперационного статуса и частоты госпитальных осложнений коронарного шунтирования у лиц с предиабетом в сравнении с пациентами с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) и нормогликемией.

Материал и методы. Включены 708 последовательных пациента, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ) в 2011 -2012гг в НИИ КПССЗ. При отсутствии ранее установленного СД и наличии пограничной гипергликемии пациентам проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Его результаты интерпретировались в соответствии с рекомендованными диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии.

Результаты. Проведение скрининга перед коронарным шунтированием позволило дополнительно выявить сахарный диабет 2-го типа у 8,9% (n=63) обследованных пациентов, предиабет — у 10,4% (n=74). Это увеличило число пациентов с установленным СД с 15,2% (n=108) до 24,1% (n=171), число лиц с предиабетом с 3,0% (n=21) до 13,4% (n=95), общее число лиц с любыми установленными нарушениями углеводного обмена (НУО) с 18,2% (n=129) до 37,5% (n=266). Все пациенты разделены на 3 группы по гликемическому статусу: Группа 1 — пациенты без нарушений углеводного обмена (n=442), Группа 2 — пациенты с предиабетом (n=95), Группа 3 — пациенты с СД 2 (n=171). При анализе госпитальных осложнений обращает на себя внимание следующее: именно в группе предиабета чаще проводились неотложная операция на артериях нижних конечностей в сравнении с другими двумя группами (р12=0,002 и р13=0,023). Также среди пациентов с предиабетом была наивысшей частота раневых осложнений (р12=0,012). Кроме того, имел место совершенно отчетливый тренд сопоставимости предиабета и СД 2 в отношении частоты остальных госпитальных осложнений КШ. При проведении регрессионного анализа СД 2 показал связь с общим числом значимых осложнений (отношение шансов (ОШ) 1,731, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,131-2,626, р=0,012), длительным пребыванием в стационаре (ОШ 2,229, 95% ДИ 1,4123,519, р<0,001), риском неотложной операции на артериях нижних конечностей (ОШ 1,638, 95% ДИ 1,009-15,213, р=0,020), полиорганной недостаточностью (ОШ 2,911, 95% ДИ 1,072-7,901, р=0,039), и необходимости экстракорпоральной коррекции гемостаза (ОШ 3,472, 95% ДИ 1,042-11,556, р=0,044). При добавлении предиабета в регрессионную модель и рассмотрения любого НУО как вероятного предиктора госпитальных осложнений, все описанные выше ассоциации сохранили значимость, при этом была дополнительно выявлена связь предиабета и диабета с риском острого повреждения почек (ОШ 1,700, 95% ДИ 1,067-2,612, р=0,024) и раневых осложнений (ОШ 1,547 95% ДИ 1,0732,231, р=0,019).

Заключение. Предиабет также неблагоприятен, как и сахарный диабет по степени влияния на госпитальный прогноз КШ, что подчеркивает важность активного предоперационного выявления нарушений углеводного обмена.

49-55 67
Аннотация

Цель исследования – изучить особенности жирнокислотного состава липидов мембран эритроцитов и морфофункциональных нарушений левого желудочка (ЛЖ) у больных подагрой в зависимости от наличия синдрома инсулинорезистентности (ИР).

Материалы и методы. В исследовании приняло участие 117 мужчин с подагрой в возрасте от 39 до 55 лет. Среди обследованных мужчин с подагрой 43,6% пациентов демонстрировали нормальные показатели индекса НОМА-IR, у 56,4% больных диагностирован синдром ИР. Изучен жирно-кислотный состав липидов мембран, морфофункциональные параметры ЛЖ с определением типов геометрии ЛЖ и оценкой его диастолической функции в зависимости от наличия синдрома ИР.

Результаты.  Изменения жирнокислотного состава больных подагрой с синдромом ИР характеризуются увеличением содержания насыщенных жирных кислот и уменьшением ненасыщенных жирных кислот, при этом в пуле ненасыщенных кислот увеличено содержание моноеновых и значительно снижено содержание полиеновых кислот. В пуле полиненасыщенных жирных кислот отмечается увеличение содержания γ-линоленовой и дигомо-γ-линоленовой и значительное снижение арахидоновой и докозапентаеновой кислот. Установлено, что показатели кардиогемодинамики у больных подагрой существенно отличаются в зависимости от наличия синдрома инсулинорезистентности. У мужчин с подагрой в сочетании с ИР превалирующим вариантом архитектоники ЛЖ являлась концентрическая гипертрофия ЛЖ (49,3%; р <  0,05). Больные с нормальными показателями глюкозо-инсулинового гомеостаза чаще демонстрировали нормальную геометрию (26,6%; р < 0,05) и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (46,8 %; р < 0,05). Диастолическая дисфункция ЛЖ в 2,8 раза чаще регистрировалась у инсулинорезистентных больных. Установлены корреляционные взаимосвязи гиперурикемии, повышенного уровня инсулина с изменениями жирнокислотного состава и показателями кардиогемодинамики.

Заключение. Установленные взаимосвязи фракционного состава жирных кислот, морфофункциональных нарушений левого желудочка ЛЖ с параметрами углеводного обмена могут вносить существенный вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений у данной категории пациентов.

56-60 113
Аннотация

Цель. Проанализировать влияние a-3 полиненасыщенных жирных кислот (a-3 ПНЖК) на параметры вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов с диабетом 2 типа (СД2) и развёрнутой стадией сердечно-сосудистой автономной полинейропатии (САП).

Материал и методы. Мы изучили данные 36 пациентов с СД2 и развёрнутой стадией САП, возраст 50-59 лет, с длительностью заболевания 1-6 лет с медианой уровня гликированного гемоглобина 71%±0,12%. Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа получала стандартную гипогликемическую терапию (n=15, контроль); пациенты из группы 2 (n=21) получали дополнительно1 г в день a-3 ПНЖК в течение 3 месяцев.

Результаты. Назначение a-3 ПНЖК пациентам с СД2 и развёрнутой стадией САП сопровождалось статистически значимым увеличением временных параметров ВРС; спектральные параметры ВРС в активный и пассивный периоды были сравнимы с таковыми у контроля.

Заключение. Полученные результаты предполагают, что эффективность a-3 ПНЖК является результатом прямого влияния a-3 ПНЖК на изученные показатели.

61-67 78
Аннотация

Цель. Определить наиболее частую локализацию и совокупность факторов риска мультифокального атеросклероза у женщин с ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. На первом этапе ретроспективно проведен анализ медицинской документации 245 пациенток с РА. На втором этапе в результате проспективного наблюдения для одномоментного сравнительного исследования выкопированы данные 105 женщин, сопоставимых по возрасту, длительности РА. Последние были разделены на 2 группы: 1-я (n=49) — с клиническим атеросклерозом, 2-я (n=56) — без атеросклероза. Проводился анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, маркеров хронического воспаления.

Результаты. У всех пациенток с атеросклерозом имелось мультифокальное поражение сосудов (n=49). Частой локализацией являются: коронарные артерии (81,7%) в сочетании с поражением артерий нижних конечностей (59,2%) и/или сонных артерий (69,3%). В 1-ой группе зафиксированы чаще: артериальная гипертензия (АГ) (100 и 64%, р=0,009), психосоциальные факторы риска (ФР) (39 и 5%, р=0,001), анамнез преэклампсии или эклампсии (38 и 11%, р=0,01), повышение общего холестерина (ОХС) (67 и 55%, р=0,01). В 1-ой группе маркеры воспалительной активности у пациенток встречались чаще и их уровни выше р<0,05. Статистически значимо предикторами развития мультифокального атеросклероза при РА у женщин являются: возраст, АГ, нарушение сна, депрессия, высокая активность РА, ранняя менопауза, повышение ОХС, прием преднизолона. Выявлена обратная зависимость повышения холестерина липопротеидов низкой плотности с развитием атеросклероза р=0,04.

Заключение. Особенностью атеросклеротического поражения сосудов при РА является мультифокальность. Созданная математическая модель основана на многофакторном анализе и может быть рекомендована как метод прогнозирования мультифокального атеросклероза. Выявление комплекса предикторов многососудистого поражения и коррекция модифицируемых ФР, должны быть основой профилактики по снижению сердечно-сосудистого риска у пациенток РА.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

68-73 215
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных в мире сердечно-сосудистых заболеваний и важнейшим фактором риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Монотерапия АГ эффективна не более чем у половины пациентов даже с умеренным повышением артериальным давлением. Комбинированная антигипертензивная терапия в наибольшей степени решает проблему воздействия на патогенетические механизмы АГ Перспективным является появление нового препарата, представляющего собой фиксированную комбинацию телмисартана и гидрохлоротиазида. Сочетание этих компонентов имеет аддитивный антигипертензивный эффект, снижающий артериальное давление в большей степени, чем каждый компонент самостоятельно и обладает значительным органопротективным потенциалом, что позволяет назначать эту комбинацию для лечения широкого круга пациентов

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

81-86 242
Аннотация

Эпидемия ожирения вносит существенный вклад в распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечную недостаточность. Ожирение способствует развитию провоспалительного статуса, который приводит к изменению метаболизма свободных жирных кислот, липидов и глюкозы, влияя на функцию миокарда и прогрессирование сердечной недостаточности от диастолической до систолической. Кроме того, существуют данные о влиянии ожирения на центральную и периферическую гемодинамику. Понимание этих механизмов необходимо для разработки профилактических мероприятий хронической сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых событий при ожирении.

87-96 89
Аннотация

Обзор посвящён роли ивабрадина в процедуре чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией. Приводятся данные о том, что реваскуляризация миокарда с помощью ЧКВ в сочетании с современной медикаментозной терапией не оказывает достаточного клинического эффекта. Авторы обосновывают возможность дополнения клинического эффекта ЧКВ или КШ у этих больных назначением им ивабрадина на фоне достаточных (до максимальных) доз бета-адреноблокаторов (БАБ). Ингибирование f-каналов кардиомиоцитов с помощью ивабрадина оказывает положительное влияние на основные клинические конечные точки. Сообщается о роли различных плеотропных эффектов ивабрадина, усиливающих эффективность препарата.

97-102 66
Аннотация

В обзоре приведены сведения о результатах научных исследований, проведенных для изучения влияния ишемической митральной регургитации (ИМР) на развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН). Рассмотрены возможности для использования торасемида с целью профилактики увеличения степени митральной регургитации, развития дезадаптивного ремоделирования сердца, уменьшения его электрической нестабильности, проявляющейся различными нарушениями ритма сердца, и предупреждения развития и прогрессирования ХСН. Выявлены преимущества торасемида перед фуросемидом при наличии застойной ХСН на фоне ИМР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
103-158 995
Аннотация

Члены рабочей группы: Borja Ibanez* (Председатель) (Испания), Stefan James* (Председатель) (Швеция), Stefan Agewall (Норвегия), Manuel J. Antunes (Португалия), Chiara Bucciarelli-Ducci (Великобритания), Hector Bueno (Испания), Alida L. P. Caforio (Италия), Filippo Crea (Италия), John A. Goudevenos (Греция), Sigrun Halvorsen (Норвегия), Gerhard Hindricks (Германия), Adnan Kastrati (Германия), Mattie J. Lenzen (Нидерланды), Eva Prescott (Дания), Marco Roffi (Швейцария), Marco Valgimigli (Швейцария), Christoph Varenhorst (Швеция), Pascal Vranckx (Бельгия), Petr Widimsky (Чешская Республика)



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1560-4071 (Print)
ISSN 2618-7620 (Online)