Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика.

В работе обобщен опыт первых в России объемредуцирующих операций у больных в конечной стадии дилатационной кардиомиопатии . Оперирован 21 больной в возрасте от 24 до 63 лет с идиопатической (8) и ишемической (13) кардиопатией с выраженными нарушениями гемодинамики, фракцией выброса левого желудочка менее 30% и диастолическим диаметром его более 70 мм. Большинство из них являлось кандидатами на пересадку сердца. Больным производились операции Батисты и Дора в сочетании с пластическими операциями на митральном и трикуспидальном клапанах, при ИБС также выполнялась миокардиальная реваскуляризация. После операции от аритмий и сердечной недостаточности погибло 4 пациента, у остальных отмечено улучшение с уменьшением размеров сердца и увеличением фракции выброса на 10-12%. Сделан вывод о целесообразности выполнения подобных операций. 

Целью исследования явилась изучение показателей сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца у больных с увеличенной массой левого желудочка. Обследовано 105 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Масса миокарда левого желудочка определялась методом PENN-convention, СУЭКГ и ВРС - с помощью компьютерного комплекса «Кардиосистема - 3». В соответствии с индексом массы миокарда левого желудочка больные были разделены на группы с нормальной массой левого желудочка, концентрической и эксцентрической гипертрофией. Выявлено, что увеличение массы миокарда ЛЖ сопровождается увеличением QRSf и LAS40, снижением RMS и стандартного отклонения интервала RR. Эти изменения тесно коррелируют с наличием желудочковых аритмий высоких градаций и могут быть использованы в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда в данной группе больных.

Обследовано 43 пациента в возрасте от 15 до 18 лет с предвозбуждением желудочков по пучку Кента. Комплексное обследование включало ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, холтеровское мониторирование, ЧПЭС, ЧПЭГ. Феномен WPW имели 20 человек, синдром WPW -23 человека. Показано влияние вегетативной нервной системы на проводимость по АВ- соединению и дополнительному проводящему пути. Постоянный и транзиторный вариант предвозбуждения желудочков наблюдался при отсутствии высокой степени ваготонии. Скрытый вариант предвозбуждения связан со значительным влиянием вагуса. У подростков со склонностью к симпатикотонии предвозбуждение желудочков по пучку Кента проявляется в виде синдрома WPW, в то время как при ваготонической направленности вегетативной нервной системы выявляется феномен WPW. Для адекватной оценки характера предвозбуждения по пучку Кента, выявления аритмий в подростковом периоде показано проведение ЧПЭС на фоне введения раствора атропина.

Изучен характер структурных и электрофизиологических изменений сердца при различных вариантах пароксизмальной мерцательной аритмии (ПМА) для определения предвестников возникновения и рецидива аритмии. Обследованы 438 больных с ПМА, из которых у 68 диагностирована впервые возникшая, у 92 - редкая и у 278 - частая ПМА. У всех больных проводились эхокардиография, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ. Выявлено достоверное и закономерное увеличение размеров левого предсердия, предсердно-желудочкового отношения, а также уменьшение частотного порога индуцирования аритмии, эффективного рефрактерного периода левого предсердия, увеличение времени индуцированного пароксизма и максимального предсердного ответа по сравнению с контрольной группой и по мере прогрессирования ПМА. Независимо от тяжести ПМА установлена высокая корреляционная связь между размерами левого предсердия и электрофизиологическими параметрами сердца, характеризующими аритмогенную «готовность» предсердий, что позволяет судить о провоцирующей роли дилатации левого предсердия. 

Высокая легочная гипертензия (ВЛГ) определяет инвалидизацию, низкое качество жизни и служит причиной фатальных исходов.

Цель исследования. Методом эхокардиографии оценить морфо-функциональное состояние миокарда желудочков и критерии, определяющие прогноз клинического течения заболевания.

Материал и методы. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за период с 1999-2000гг. с помощью эхокардиографии обследовано 40 пациентов с ВЛГ в возрасте от 3 до 56 лет, которые были подразделены на следующие группы: 1) больные с врожденным пороком сердца (ВПС) и синдромом Эйзенменгера (22); 2) больные с прогрессирующей ЛГ после коррекции порока (7); 3) больные с первичной легочной гипертензией (ПЛГ) (11). С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) оценивали: показатели систолической функции (СФ) желудочков- фракцию выброса (ФВПЖ, ФВЛЖ), фракционное изменение площади правогожелудочка (ФИППЖ), сердечный индекс большого круга кровообращения (СИБКК); диастолическую функцию (ДФ) желудочков; индекс эксцентричности левого желудочка (ИЭЛЖ), отражающий геометрию МЖП; степень гипертрофии миокарда правого желудочка; конечно-диастолическую площадь ПЖ (КДППЖ), показатели гемодинамики МКК.

Результаты. У больных с прогрессирующей ЛГ после коррекции ВПС и ПЛГ выявляется дисфункция ПЖ и снижение СИБКК, что определяет тяжелое клиническое течение заболевания. В группе пациентов IUФК NYHA отмечается выраженное снижение СФПЖ, нарушение ДФПЖ по «рестриктивному» типу и снижение СИБКК. У больных с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и синдромом Эйзенменгера, несмотря на значительную дилатацию правых полостей сердца, выраженное снижение СФПЖ, снижение СИБКК, не отмечено ДФПЖ по «рестриктивному» типу (конечно-диастолическое давление в ПЖ и ПП не повышено). Это дает основание полагать, что наличие дефекта нивелирует ПЖ недостаточность, что определяет длительный благопрятный прогноз. Характерным для больных с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытым артериальным протоком (ОАП) и синдромом Эйзенменгера является, в большинстве случаев, сохранная СФ желудочков, наличие их гипертрофии и нормальные показатели СИБКК. Тяжелое клиническое течение обусловлено значительной гипоксемией, что играет немало- важную роль в поражении миокарда правого и/или левого желудочка.

C целью определения характера взаимосвязи нарушения функционирования симпато-адреналовой системы и типа ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) при его гипертрофии обследовано 80 пациентов гипертонической болезнью (ГБ). Определяли уровень суточной экскреции катехоламинов (КА), а также степень увеличения массы миокарда и характер нарушения геометрии ЛЖ. Установлено, что у пациентов с гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) при различных вариантах его ремоделирования регистрировались нарушения функционирования симпатико-адреналовой системы (САС), которые имели общие закономерности и отличительные особенности. Как при эксцентрическом, так и при концентрическом типе гипертрофии ЛЖ наблюдалось увеличение суточной экскреции катехоламинов по мере нарастания массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), развитие гормонально-медиаторной диссоциации, которая достигала максимальных проявлений при выраженной ГЛЖ и снижение резервного потенциала синтеза КА при значительно увеличенной ММЛЖ, о чем свидетельствовало снижение экскреции ДОФА. Отличительной особенностью нарушения функционирования САС являлся разнонаправленный характер изменения экскреции катехоламинов в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ. При эксцентрическом типе гипертрофии ЛЖ регистрировалась резкая активация медиаторного звена, которая возникала уже на ранних этапах увеличения ММЛЖ и усугублялась по мере прогрессирования гипертрофии. При концентрической гипертрофии ЛЖ происходила активация гормонального звена при начальной и выраженной ГЛЖ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что разнонаправленный характер нарушения функционирования САС при гипертрофии ЛЖ у пациентов ГБ зависел не столько от степени увеличения ММЛЖ, сколько от характера нарушения геометрии ЛЖ. 

Цель исследования - оценить влияние ЭМИ ММД на клиническое течение ИМ и функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда по результатам велоэргометрической пробы (ВЭП). Обследовано 238 больных инфарктом миокарда, из них мужчин - 164. У 184 больных ИМ был диагностирован впервые, у 54- повторно. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от применяемого метода лечения: основную (n=121) - наряду с основным лечением проводили КВЧ-терапию с первых суток заболевания, контрольную (n=67) - «стандартное» лечение и группу «плацебо» (n=50). Включение в комплекс лечения больных ИМ облучения ЭМИ ММД (КВЧ-терапии) уменьшало риск развития осложнений, особенно тромбоэмболии и рецидивов инфаркта миокарда.

Изучена антигипертензивная эффективность и влияние на липидные показатели и глюкозу в плазме крови пролонгированного антагониста кальция - алтиазема-РР у 18 больных с мягкой артериальной гипертонией и дислипопроте- идемиями. Установлено, что алтиазем–РР в суточной дозе 180 мг является эффективным антигипертензивным средством у большинства больных с мягкой артериальной гипертонией. Он обеспечивает стабильное снижение АД в течение суток и вызывает умеренное снижение ЧСС. При этом препарат не вызывает отрицательных метаболических эффектов – не ухудшает липидный профиль и не влияет на уровень глюкозы в плазме крови. Препарат безопасен и хорошо переносится большинством больных. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что алтиазем-РР может быть средством выбора при лечении артериальной гипертонии с сопутствующими метаболическими нарушениями. 

Было обследовано 106 больных первичным острым крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ). Установлено благоприятное влияние карведилола на основные параметры центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики без увеличения общего периферического сопротивления сосудов при длительном приеме. Показано, что карведилол способствует уменьшению объемных показателей левого желудочка у больных крупноочаговым ИМ путем снижения пред- и постнагрузки, улучшает сократимость миокарда, параметры трансмитрального кровотока, способствует лучшей сохранности систолической и диастолической функции левого желудочка. На фоне лечения карведилолом у больных ИМ происходит достоверное снижение конечно-систолического размера (на 7,1%) и объема (на 14,3%), общего периферического (на 28,5%) и удельного периферического (на 14%) сопротивления сосудов, повышение фракции выброса (на 14%), скорости циркуляторного укорочения волокон левого желудочка (на 10,1%). 

Изучена антигипертензивная эффективность антагониста кальция продленного действия нифедипина-ретард (кордафлекса-ретард, «ЭГИС») и влияние его на качество жизни при длительном применении у 30 больных артериальной гипертонией I – II степени. Исследование включало общее клиническое обследование, суточное мониторирование АД и ЧСС. До начала лечения и через 6 месяцев наблюдения проводилось обследование по оценке качества жизни и факторов риска, а также количества и качества здоровья. Кордафлекс-ретард назначался в зависимости от исходного уровня АД в суточной дозе 20-40 мг в течение 24 недель. Показано не только гипотензивное действие со стабилизацией уровня АД, но и снижение величины и скорости утреннего подъема САД, а также увеличение степени ночного снижения САД и ДАД на фоне благоприятного влияния на типы суточных кривых АД. Положительная динамика показателей АД сопровождалась улучшением качества жизни. 

ЭКГ одной и той же больной (ЧПЭКГ – чреспищеводная ЭКГ).

Изучается гипотеза вовлечения бактериальных липолоисахаридов наразвитие и прогрессирование атеросклероза. Специальный акцент седлан на частоте эндотоксинемии, времени продолжения действия биоактивного эндотоксина в тканях, связи междлу атеросклерозом и инфекциями, вызванными грам-отрицательными бактериями, плазменными и клеточными мишенями, а также проатерогенным действием эндотоксина. Высказано и детально обсуждено предположение о возможной роли комплексов ЛПС-липопротеин. Представлены литературные данные по эффектам эндотоксина на метаболизм липопротеинов и образование пенистых клеток. 

В сентябре 2000 иянваре 2001 года были опубликованы три документа, посвященные диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС) без стойких подъемов сегмента ST: рекомендации групп экспертов Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца (АКК/ААС), Европейского кардиологического общества (ЕКО) и материалы 6-й Согласительной конференции Американской коллегии терапевтов (АКТ) по антитромботическому лечению. Cодержащиеся в них сведения, касающиеся антитромботического лечения этой формы обострения ИБС, положены в основу данного сообщения.

К 75-летию со дня рождения Ф.З. Меерсона.

К 60-летию со дня рождения В.Л. Дощицина.

К 50-летию со дня рождения Е.М. Евсикова.

European Heart Journal (2001) 22, 1151-1153.