Госпитальные результаты лечения пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечностей, в сочетании с коронарной болезнью сердца

Хроническая ишемия, угрожающая потерей конечностей (ХИУПК), является конечной клинической формой заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК). Уровень смертности при ХИУПК достигает 20% в течение 6 мес. с момента постановки диагноза и превышает 50% через 5 лет [1]. Самым часто встречаемым сопутствующим заболеванием у пациентов с ХИУПК по данным метаанализа Mufarrih SH, et al. (2024) является коронарная болезнь сердца (КБС) (45,1% vs 56,3%, p=0,02) [2]. Смертность, связанная с ХИУПК, превосходит показатели летальности при любой другой форме сердечно-сосудистого заболевания, например, КБС, из-за системного распространения атеросклеротического поражения [3]. Именно поэтому КБС остаётся одной из главных проблем в современной медицине [4]. В исследовании Zainali S, et al. (2023) [5] была продемонстрирована высокая частота госпитальной летальности у пациентов с ХИУПК в сочетании с КБС. Ascandar N, et al. (2024) изучали клинические исходы пациентов с ХИУПК при остром коронарном синдроме и продемонстрировали более высокий риск смерти у пациентов с ХИУПК по сравнению с пациентами с ЗАНК (7% vs 13%, p<0,01) на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения [6]. В большинстве случаев у пациентов с ХИУПК диагностика КБС затруднена из-за крайне низкого уровня физической активности. В то же время неинвазивные методы диагностики КБС у пациентов с ХИУПК часто имеют недостатки из-за ограничений нагрузочных тестов, частой сбалансированной ишемии миокарда и распространенного кальциноза коронарных артерий [3]. Единственным способом верификации степени поражения коронарных артерий остается инвазивный метод диагностики — селективная коронарная ангиография. Monaco M, et al. (2009) продемонстрировали преимущества рутинного проведения селективной коронарографии у пациентов с ЗАНК для выявления поражений коронарных артерий [7]. Авторы также показали снижение сердечно-сосудистых событий в группе рутинного проведения селективной коронарографии на госпитальном этапе и увеличение выживаемости в отдаленном периоде наблюдения (p=0,01). Таким образом, учитывая отсутствие точного алгоритма ведения такой сложной категории пациентов, выявление коронарного атеросклероза и определение этапности реваскуляризации миокарда остается актуальным вопросом у пациентов с ХИУПК.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность первичной инвазивной стратегии с проведением коронарной ангиографии и последующей реваскуляризацией миокарда по показаниям у пациентов с ХИУПК в сравнении с консервативным подходом на госпитальном этапе.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 650 пациентов с ХИУПК в период с 2017 по 2022гг в НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина (далее Центр). Критерии включения в анализ были следующие: возраст >18 лет; установленный диагноз ХИУПК; отсутствие клиники стенокардии напряжения или её первый функциональный класс. Диагноз ХИУПК устанавливали на основании жалоб на боли в покое и наличии язвенных дефектов кожных покровов нижних конечностей. Стратегию лечения в анализируемой группе определял мультидисциплинарный сердечно-сосудистый консилиум. В зависимости от выбранной тактики лечения, пациенты с ХИУПК были разделены на 2 группы: инвазивная группа (n=283 (43,5%)) — с проведением предварительной селективной коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда по показаниям; консервативная группа (n=367 (56,5%)) — реваскуляризация артерий нижних конечностей, без предварительной коронарографии (рис. 1). В качестве первичной конечной точки оценивали частоту больших сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (МАССЕ), под которым подразумевали кардиальную смерть, острый инфаркт миокарда (ОИМ); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), вторичными конечными точками являлись некардиальная смерть и большие неблагоприятные события, связанные с вмешательством на артериях нижних конечностей (MALE), такие как тромбоз шунта, стента, повторное вмешательство и ампутация конечности на госпитальном этапе. Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Разрешение на проведение исследования получено от этического совета НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина (протокол № 13 от 16.09.2022). Всеми пациентами было подписано информированное согласие на оперативное вмешательство и обработку персональных данных.

Оценка степени и характера поражения сосудов нижних конечностей проводилась с помощью мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии и/или ультразвукового исследования артерий нижних конечностей. Гемодинамически значимым поражением считалось сужение просвета артерии >70%. Все поражения артерий нижних конечностей были стратифицированы по системе классификации TASC II (трансатлантический консенсус по лечению ишемии нижних конечностей). После выполнения селективной коронарографии показанием к реваскуляризации миокарда считали сужение просвета коронарной артерии >75%.

Критерия невключения. Пациенты, перенесшие большую ампутацию нижней конечности в анамнезе; пациенты, которым реваскуляризация артерий нижних конечностей не была проведена; хроническая болезнь почек в стадии С4-С5; пациенты с острым коронарным синдромом на момент индексной процедуры; коронарография с или без эндоваскулярной или хирургической реваскуляризацией миокарда в течение 1 года; тяжелые сопутствующие заболевания (онкопатология, терминальное состояние пациентов, которые могут существенно сократить продолжительность жизни больного и/или оказать негативное влияние на развитие основной болезни).

Статистический анализ. Количественные переменные представлены в виде M±SD при нормальном распределении. Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При сравнении количественных переменных при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента. Межгрупповые сравнения качественных признаков выполняли с помощью хи-квадрат и точным тестом Фишера. Качественные признаки представлены как абсолютные и относительные (в скобках) значения в процентах общего количества пациентов. Значение p<0,05 считалось статистически значимым. Для оценки первичной конечной точки между группами инвазивной и консервативной провели анализ Propensitive Score Matching (PSM). Вероятность лечения (propensity score) оценивали с помощью логистической регрессии с объясняющими переменными: возраст, пол, индекс массы тела, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) в анамнезе, анемия, дислипидемия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет (СД), онкология, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в анамнезе, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, ОНМК в анамнезе, аневризма брюшной аорты, аневризма грудной аорты, операция сосудах нижних конечностей в анамнезе, клапанная патология, безболевая ишемия миокарда, стенокардия напряжения 1 функционального класса, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, уровень холестерина в крови и фракция выброса левого желудочка. Проводили сопоставление (matching) 1:1 без возвращения (replacement), использовали алгоритм поиска ближайшего соседа (nearest neighbor matching). Применили охват циркуля (caliper) 0,1. Сопоставление считали допустимым, если абсолютные стандартизированные разности для всех переменных, перечисленных выше, были <0,1. Для изучения потенциальных предикторов коронарного атеросклероза провели одно- и многофакторный регрессионный анализ. В модели включили такие потенциальные предикторы, как возраст, пол, индекс массы тела, клинические и инструментальные данные и сопутствующие заболевания. Для количественной оценки результатов регрессионного анализа получили отношения шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Все расчеты осуществляли с помощью программного обеспечения R Statistical Software (версия 4.4.1; R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) и RStudio (версия 2024.09.0 Build 375).

Результаты

По результатам проведенного PSM-анализа на основании 22 ковариат были сопоставлены 480 (73,8%) пациентов (рис. 2). Клинико-демографические характеристики пациентов до и после проведенного PSM-анализа представлены в таблице 1. Среди них мужской пол составил 74,5%. Возраст пациентов в среднем составил 68 лет. До проведения PSM-анализа у пациентов в инвазивной группе по сравнению с пациентами из консервативной группы в анамнезе чаще отмечался ПИКС (28,3 vs 19,9%, p=0,01), ЧКВ (20,5 vs 14,2%, p=0,03), а также статистически значимо чаще отмечалась аневризма брюшной аорты (5,7 vs 2,7%, p=0,04). По остальным клинико-демографическим характеристикам до и после PSM-анализа исследуемые группы значимо не различались. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов были СД, хроническая обструктивная болезнь легких, онкология, аневризмы грудной и брюшной отделов аорты.

Всем пациентам из инвазивной группы выполнялись следующие вмешательства на артериях нижних конечностей: 120 (50%) пациентам эндоваскулярные, у 47 (19,6%) пациентов открытые реконструктивные операции, а у 73 (30,4%) пациентов гибридные вмешательства. В консервативной группе пациентам проводились 131 (54,6%) эндоваскулярные вмешательства, 19 (7,9%) открытые реконструктивные вмешательства, у 90 (37,5%) пациентов гибридные операции (табл. 2).

Результаты проведенной селективной коронарографии представлены на рисунке 3. У 145 (60,4%) пациентов выявили гемодинамически значимое сужение коронарных артерий. Распределение атеросклеротических бляшек по коронарным артериям представлено на рисунке 4. Из них у 49 (50,5%) пациентов проводили ЧКВ, у 11 (11,3%) аортокоронарное шунтирование. Остальные 37 (38,2%) пациентов после вмешательства на артериях нижних конечностей не явились на реваскуляризацию миокарда. У 31 (51,6%) пациента первым этапом выполнялась реваскуляризация миокарда, вторым этапом реваскуляризация нижних конечностей. За время наблюдения в госпитальном периоде у пациентов инвазивной группы при выполнении 60 вмешательств на коронарных артериях и 240 операций на артериях нижних конечностей летальных исходов, случаев ОИМ, ОНМК и транзиторной ишемической атаки не наблюдались. В 8 (3,3%) случаях понадобилось экстренное повторное вмешательство на артериях нижних конечностей, у 5 (2,08%) пациентов выполняли ампутацию нижней конечности, у 4 (1,6%) был верифицирован тромбоз периферического стента и 2 (0,83%) тромбоза шунта.

У пациентов из консервативной группы наблюдались следующие большие сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения: 6 (2,5%) случаев ОИМ, из которых 2 (0,83%) закончились летальным исходом, 1 (0,41%) случай ОНМК. У 3 (1,25%) пациентов выполняли ампутацию нижней конечности, у 11 (4,6%) больных после открытых вмешательств на артериях нижних конечностей наблюдался тромбоз шунтов, у 6 (2,5%) случаев тромбоза периферических стентов (табл. 3).

Предикторы наличия гемодинамически значимого поражения коронарных артерий у пациентов с ХИУПК

Результаты одно- и многофакторного регрессионных анализов представлены в таблице 4. При однофакторном анализе женский пол, ПИКС в анамнезе, ЧКВ в анамнезе, СД, поражение бедренно-подколенного сегмента TASC IIC были предикторами наличия гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. При многофакторном регрессионном анализе возраст (ОШ 1,04, 95% ДИ: 1,00-1,08, p=0,03), ЧКВ в анамнезе (ОШ 4,16, 95% ДИ: 1,57-12,6, p<0,01), поражение бедренно-подколенного сегмента TASC IIC (ОШ 2,68, 95% ДИ: 1,30-5,64, p<0,01) являлись предикторами наличия значимого поражения коронарных артерий.

Обсуждение

По причине отсутствия национальных клинических рекомендаций и рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по тактике лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей на сегодняшний день нет точного алгоритма лечения больных с ХИУПК в сочетании с КБС. В рекомендациях ЕОК от 2022г по оценке сердечно-сосудистой системы и ведению пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства, упоминается, что оценку состояния коронарных артерий необходимо проводить перед несердечными хирургическими операциями (класс IIa, уровень С) [8]. Также в новых рекомендациях ЕОК от 2024г было отмечено, что пациенты с заболеванием периферических артерий должны быть обследованы на наличие КБС [9]. Однако в рекомендациях о выборе метода обследования КБС у пациентов с ХИУПК не упоминаются. Учитывая наличие ограничений неинвазивных методов диагностики у данной сложной категории пациентов, возможно следует рассматривать более агрессивную инвазивную стратегию, которая остается единственным методом верификации КБС. Наша гипотеза заключалась в том, что инвазивная стратегия (селективная коронарография перед реваскуляризацией артерий нижних конечностей) может иметь преимущества как в выявлении, так и в снижении неблагоприятных событий, связанных сердечно-сосудистыми осложнениями на госпитальном этапе.

Одним из потенциальных преимуществ рутинной инвазивной стратегии у исследуемой когорты пациентов может быть раннее выявление и лечение КБС, что должно привести к снижению неблагоприятных кардиальных событий. Результаты нашего исследования продемонстрировали снижение частоты МАССЕ (2,91% vs 0%, p=0,01) и ОИМ (2,5% vs 0%, p=0,03) в инвазивной группе, где проводилась предварительная селективная коронарография с реваскуляризацией миокарда при наличии показаний по сравнению с консервативной группой у пациентов с ХИУПК в сочетании с КБС на госпитальном этапе. В консервативной группе из больших неблагоприятных событий на нижних конечностях чаще отмечался тромбоз шунта (4,6% vs 0,83%, p=0,02).

В исследовании Dainis K, et al. (2020) изучили влияние скрининга КБС перед плановым оперативным вмешательствам на артериях нижних конечностей у пациентов с ЗАНК, где большая часть пациентов страдали от ХИУПК. Результаты показали снижение MACCE (0,7% vs 5,2%) и ОИМ (0,7 vs 5,2%) в группе с диагностикой КБС на госпитальном этапе [10]. Таким образом, внедрение рутинного скрининга КБС у пациентов с ХИУПК перед плановыми операциями может улучшить периоперационные исходы.

Кроме того, мы выявили несколько значимых предикторов гемодинамически значимого поражения коронарных артерий, таких как возраст, ЧКВ в анамнезе и поражение бедренно-подколенного сегмента TASC IIC. Amarenco P, et al. (2011) опубликовали результаты исследования, в котором возраст был независимым предиктором наличия коронарного атеросклероза (отношение рисков 2,15; 95% ДИ: 1,68-2,76) [11]. В нашем анализе возраст также являлся предиктором гемодинамически значимого поражения коронарных артерий (ОШ 1,04; 95% ДИ: 1,00-1,08, p=0,03), которое является возможным предвестником MAСCE. Связь возраста с КБС подчеркивает, что возрастные пациенты требуют усиленного мониторинга для раннего выявления предвестников MAСCE.

Связь ЧКВ в анамнезе и выявления нового коронарного атеросклероза у исследуемой когорты пациентов изучалась в исследовании Karashima E, et al. (2024). Авторы продемонстрировали высокую частоту наблюдений ЧКВ в анамнезе у пациентов в исследуемых группах КБС, по сравнению с пациентами без КБС (32,3 vs 0%, p<0,01) [12]. В нашем исследовании частота случаев ЧКВ в анамнезе до PSM-анализа была значимо выше в инвазивной группе чем консервативной (20,5 vs 14,2%, p=0,03). По данным литературы, обращает на себя внимание, что тяжесть ЗАНК и вероятность выявления КБС являются взаимосвязанными показателями, таким образом, у пациентов с ХИУПК вероятность наличия КБС достигает до 90%. Это может объяснить высокую частоту встречаемости ПИКС и ЧКВ в анамнезе у таких пациентов. Кроме того, Zhang H, et al. (2022) в метаанализе по изучению влияния ЧКВ в анамнезе на клинические исходы пациентов продемонстрировали, что проведенное ЧКВ является предиктором MAСCE (ОШ 1,36; 95% ДИ: 1,12-1,66, p<0,01) и смерти от всех причин (ОШ 1,26; 95% ДИ: 1,11-1,44, p<0,01) на госпитальном этапе [13]. Наши результаты показали, что ЧКВ в анамнезе был предиктором нового гемодинамически значимого поражения коронарных артерий (ОШ 4,16; 95% ДИ: 1,57-12,6, p<0,01). Результаты нашего исследования согласуются с метаанализом, усиливая доказательную базу о негативном влиянии ЧКВ в анамнезе на прогноз пациента. Эти данные могут быть учтены при разработке стратегий вторичной профилактики и оптимизации тактики лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Bitea CI, et al. (2021) показали, что поражение бедренно-подколенного сегмента является значимым предиктором КБС (p=0,01) [14]. Также De Oliveira DC, et al. (2015) в исследовании продемонстрировали взаимосвязь между значимым поражением коронарных артерий и поражением артерий нижних конечностей, на основании снижения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) <0,9. В группе пациентов с ЛПИ <0,9 чаще было отмечено значимое поражение ствола левой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви, чем в группе с ЛПИ >0,9 (8,7% vs 0,6%, p<0,01 и 68,7% vs 36%, p=0,02), соответственно. Кроме того, ЛПИ <0,9 был независимым предиктором значимого поражения коронарных артерий (ОШ 2,05; 95% ДИ: 1,39-3,04, p<0,01) [15]. В нашем исследовании поражение бедренно-подколенного сегмента TASC IIC также являлось независимым предиктором гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (ОШ 2,68; 95% ДИ: 1,30-5,64, p<0,01). Наличие поражений в бедренно-подколенном сегменте, особенно по классификации TASC IIC, может служить маркером системного атеросклероза. Это подчеркивает необходимость активного скрининга на КБС у данной категории пациентов для ранней диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Результаты подтверждают взаимосвязь между периферической артериальной патологией и коронарным атеросклерозом, что требует мультидисциплинарного подхода в лечении.

Одной из задач нашего исследования также была оценка частоты неблагоприятных событий на нижних конечностях в исследуемых группах. Известно, что по сравнению с перемежающейся хромотой, у пациентов с ХИУПК чаще регистрируются MALE (1,56% vs 0,69%, p<0,01) на госпитальном этапе [16]. Наши результаты показали высокую частоту тромбоза периферического шунта в консервативной группе (4,6% vs 0,83%, p=0,02) у пациентов с ХИУПК. Такая тенденция по частоте случаев тромбоза периферического шунта между группами может быть связана с двойной антиагрегантной терапией, которая была назначена пациентам, прошедшим реваскуляризацию миокарда в инвазивной группе. Так, Amlani V, et al. (2024) продемонстрировали взаимосвязь между приемом антиагрегантной терапии и снижением частоты MALE у пациентов с ХИУПК (отношение рисков 0,83; 95% ДИ: 0,77-0,88) [17]. Однако требуются дополнительные исследования для подтверждения данной гипотезы.

Ограничения исследования. Во-первых, главным ограничением исследования является одноцентровой ретроспективный характер исследования, поэтому полученные результаты статистических данных следует принимать во внимание с осторожностью. Во-вторых, отсутствие функциональной оценки ишемии (нагрузочного тестирования) до проведения селективной коронарографии ограничивает возможность объективной стратификации риска и может приводить к потенциальной излишней диагностике или необоснованному направлению на инвазивное вмешательство. В-третьих, отсутствуют физиологические методы оценки значимости коронарного атеросклероза в момент выполнения селективной коронарографии, поэтому показанием к реваскуляризации миокарда было только ангиографическое заключение.

Заключение

Селективная коронарная ангиография играет ключевую роль в диагностике коронарного атеросклероза у пациентов с ХИУПК в тех случаях, когда выполнение неинвазивных нагрузочных тестов ограничено. Реваскуляризация миокарда, выполненная перед плановой периферической сосудистой операцией, позволяет снизить риск развития МАССЕ в периоперационном (госпитальном) периоде у данной категории пациентов. Эндоваскулярная реваскуляризация артерий нижних конечностей у пациентов с ХИУПК достоверно снижает MALE. Мультидисциплинарный подход должен быть внедрен в каждом специализированном центре для разработки оптимального алгоритма лечения тяжелых коморбидных пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.