Боль в груди как повод для вызова скорой медицинской помощи: оценка эпидемиологии и анализ практики диспетчерской сортировки

Согласно актуальной мировой статистике, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти взрослого населения [1][2]. В следующие 25 лет прогнозируется увеличение числа смертей от болезней системы кровообращения более чем на 73%, а ИБС, как ожидается, будет сохранять лидирующую позицию в структуре сердечно-сосудистой смертности и в 2050г вызовет 20 млн. летальных исходов [3] (в сравнении с 9 млн. смертей в 2021г [2]).

Среди всех форм ИБС наибольшую непосредственную опасность для жизни представляет острый коронарный синдром (ОКС), включающий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ). Приблизительно 50% пациентов с острым ИМ умирают вне больницы [4], причем в 40-60% случаев смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов [5]. Каждая минута задержки чрескожного вмешательства на коронарных сосудах при ИМ сопровождается повышением летальности на 3% [6], что говорит о чрезвычайной важности скорейшей инициации процесса оказания медицинской помощи.

Своевременность оказания помощи пациентам с ОКС в значительной мере зависит от работы диспетчеров скорой медицинской помощи (СМП), в чьи функциональные обязанности входит прием вызовов СМП, их сортировка в зависимости от повода для вызова и срочности и незамедлительная передача вызовов выездным бригадам СМП¹. Вместе с тем многие зарубежные исследования продемонстрировали недостаточную эффективность диспетчерской сортировки вызовов СМП, связанных с ОКС, в части корректности дифференцирования этого угрожающего жизни состояния и других, менее опасных нарушений здоровья [7-10]. Так как от сортировки вызовов зависит оперативность оказания помощи пациентам с ОКС и рациональность использования ресурсов системы СМП, важным направлением исследовательской работы является анализ реальной практики обработки диспетчерами вызовов, связанных с ОКС, включая вызовы по поводу боли в груди — частого проявления ишемии миокарда и одной из самых распространенных причин обращения населения в СМП [11-13].

Поиск литературы на русском языке показал дефицит научных работ, затрагивающих вопросы диспетчерской сортировки вызовов СМП к пациентам с ОКС [14], что определило целесообразность проведения настоящего исследования. Его цель состояла в изучении эпидемиологии вызовов СМП по поводу боли в груди и ОКС и анализе связей между поводами для вызова СМП, демографическими характеристиками пациентов и диагнозами, установленными специалистами выездных бригад СМП.

Материал и методы

Материал исследования составили сведения о вызовах СМП, зарегистрированных на территории Республики Крым в период с ноября 2023г по октябрь 2024г. В анализ включены следующие данные: дата и время приема вызова, пол и возраст пациента, установленный диспетчером повод для вызова СМП, форма вызова СМП (экстренная или неотложная), установленный специалистом выездной бригады СМП диагноз, период времени, затраченного на прибытие выездной бригады СМП к пациенту, результат выезда СМП.

Перед проведением анализа выполнили предварительную обработку первичных данных. Во-первых, исходные формулировки поводов для вызова СМП (179 вариантов) объединили в укрупненные тематические группы поводов для вызова СМП (58 вариантов). В частности, поводы для вызова "боль в груди" и "плохо с сердцем" объединили в тематическую группу "боль в груди". Далее в тексте статьи укрупненные тематические группы поводов для вызова СМП именуются сокращенно "повод для вызова СМП". Во-вторых, основные диагнозы объединили в укрупненные трехзначные рубрики Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Например, основные диагнозы, кодированные подрубриками I20.0 "Нестабильная стенокардия", I20.1 "Стенокардия с документально подтвержденным спазмом", I20.8 "Другие формы стенокардии", I20.9 "Стенокардия неуточненная", объединили в рубрику I20 "Стенокардия [грудная жаба]". Подтверждением наличия ОКС служили диагнозы I20.0 "Нестабильная стенокардия", I21 "Острый инфаркт миокарда" или I22 "Повторный инфаркт миокарда".

Получение информированного согласия на участие в исследовании не требовалось в связи с использованием исключительно деперсонализированных сведений без возможности установления связи с личностью пациентов.

Статистические методы. Использованы методы описательной статистики с представлением частот, процентов, медианы, межквартильного размаха (МКР), среднего арифметического, среднеквадратического отклонения (СО). Для статистического сравнения показателей количества обращений в СМП по месяцам, дням недели и времени суток использовали критерий согласия хи-квадрат (chi-square goodness of fit test). Для оценки статистической значимости различий между качественными переменными применяли критерий хи-квадрат Пирсона (Pearson’s chi-squared test). Для статистического сравнения количественных переменных двух независимых выборок использовали U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). Для оценки тесноты связи между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Spearman’s rank correlation coefficient). Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05.

Результаты

Исходную выборку составили 541817 обращений в СМП, зарегистрированных в регионе за 12 мес. исследованного периода. Боль в груди послужила поводом для 44830 обращений (8,3%), включая 42726 обращений, зарегистрированных с первоначальной формулировкой повода "боль в груди" и 2104 обращения — с формулировкой "плохо с сердцем".

Доля обращений по поводу боли в груди в общем числе обращений в СМП варьировала в зависимости от возраста пациентов: младше 45 лет — 4,6% (7856 из 171542 пациентов), 45-59 лет — 9,6% (7655 из 79334), 60 лет и старше — 10,7% (28660 из 266870).

58,9% (n=26405) обращений по поводу боли в груди составили вызовы СМП к женщинам, 39,4% (n=17655) — к мужчинам (для 770 обращений, 1,7%, пол пациента зарегистрирован не был).

Медиана возраста пациентов с болью в груди достигала 67,0 лет (МКР =51,0-77,0, среднее =63,3, СО =18,4). Доля пациентов младше 45 лет составила 17,5% (n=7856), 45-59 лет — 17,1% (n=7655), 60 лет и старше — 63,9% (n=28660). Возраст не был зарегистрирован для 1,5% (n=659) обращений.

На рисунке 1 А представлено распределение абсолютного числа обращений по поводу боли в груди и инцидентности таких обращений (т.е. количества обращений на 100 тыс. населения²) по месяцам исследованного периода. Среднее ежемесячное число обращений по поводу боли в груди составило 3735,8 (СО =238,5), средняя ежемесячная инцидентность таких обращений — 195,6 (СО =12,5), средняя инцидентность в сутки — 6,4 случая (СО =0,8). Показатели числа обращений существенно отличались в разные месяцы (p<0,001). Максимум отмечен в декабре и январе, минимум — в июне и июле.

Распределение числа обращений по поводу боли в груди по дням недели показано на рисунке 1 Б. Статистическое сравнение выявило значительную разницу показателей, зарегистрированных в разные дни (p<0,001). Чаще всего обращения по этому поводу поступали в понедельник и четверг. Наименьшее число обращений наблюдалось в субботу и воскресенье.

Количество обращений по поводу боли в груди также существенно варьировало в течение суток (p<0,001; рис. 1 В). График распределения числа обращений по часам имеет волнообразный характер c пиками в 10 и 20 ч и минимальным значением в 4 ч.

Оценка корреляционной связи между показателями числа обращений по поводу боли в груди и числа всех обращений в СМП показала отсутствие связи для распределения случаев по месяцам (p=0,055) и по дням недели (p=0,215) и статистически значимую тесную связь (p<0,001, r_s=0,938) для распределения по времени суток.

Все обращения в связи с болью в груди были зарегистрированы в системе СМП как поводы для вызова СМП в экстренной форме. Медиана времени, затраченного на прибытие бригады СМП к пациенту, составила 18,3 мин (МКР =11,4-29,5, среднее =25,6, СО =27,3). 19,9% (n=8911) пациентов были доставлены СМП в стационар.

В таблице 1 представлено распределение обращений в СМП по поводу боли в груди в зависимости от диагнозов, установленных специалистами выездных бригад СМП.

В 3400 (7,6%) случаях вызова СМП по поводу боли в груди специалистами выездных бригад СМП был установлен диагноз, соответствующий ОКС. Для мужчин доля случаев боли в груди, вызванной ОКС, была существенно больше (11,9%, n=2108), чем для женщин (4,9%, n=1292; p<0,001).

Сравнение общих выборок случаев боли в груди с ОКС и без ОКС не выявило существенных отличий по возрасту пациентов (p=0,427): медиана возраста пациентов с ОКС составляла 66,0 лет (МКР =57,0-74,0, среднее =65,3, СО =12,6), без ОКС — 67,0 лет (МКР =50,0-77,0, среднее =63,1, СО =18,7). Вместе с тем среди пациентов старше 60 лет боль в груди, вызванная ОКС, была существенно более распространенным явлением (8,3%, n=2374), чем среди пациентов меньшего возраста (6,6%, n=1026; p<0,001), а среди пациентов младше 45 лет — существенно более редким явлением (2,9%, n=231), чем среди пациентов 45 лет и старше (8,7%, n=3169; p<0,001). В среднем возрасте (45-59 лет) отмечен наибольший процент случаев боли в груди, вызванной ОКС (10,4%, n=795 в сравнении с 7,1%, n=2605 среди пациентов других возрастных групп; p<0,001).

Распределение вызовов СМП по поводу боли в груди, связанных и не связанных с ОКС, в зависимости от месяца года, дня недели и времени суток показано на рисунке 2. Число случаев боли в груди с ОКС в разные месяцы существенно не отличалось (p=0,071), а число случаев без ОКС имело существенные различия (p<0,001; рис. 2 А). Число случаев боли в груди с ОКС и случаев без ОКС значительно варьировало в зависимости от дня недели и времени суток (p<0,001; рис. 2 Б и рис. 2 В, соответственно).

Анализ корреляционной связи между показателями числа вызовов СМП по поводу боли в груди, вызванной ОКС, и числа вызовов по поводу боли в груди, не связанной с ОКС, не подтвердил связь для распределения случаев по месяцам (p=0,118), но выявил тесную связь для распределения по дням недели (p=0,014, r_s=0,857) и времени суток (p<0,001, r_s=0,736).

Период времени, затраченного на прибытие бригад СМП к пациентам, в случаях боли в груди с ОКС (n=3108, медиана =18,5 мин, МКР =11,8-28,9, среднее =24,1, СО =20,8) и без ОКС (n=37744, медиана =18,2 мин, МКР =11,4-29,6, среднее =25,7, СО =27,7) существенно не отличался (p=0,725).

При вызовах СМП по поводу боли в груди, связанной с ОКС, доля пациентов, доставленных бригадой СМП в стационар, была значительно выше, чем в случаях без ОКС (p<0,001). Среди пациентов с ОКС 87,9% (n=2989) были доставлены в стационар, 8,4% (n=285) отказались от транспортировки и госпитализации (прочие результаты вызова СМП — 3,7%, n=126). Среди пациентов без ОКС в стационар были доставлены 14,3% (n=5922), 65,9% (n=27287) оставлены на месте после оказания помощи, 16,5% (n=6844) отказались от транспортировки и госпитализации (прочие результаты вызова СМП — 3,3%, n=1377).

Из 541817 вызовов СМП, зарегистрированных в регионе в исследованный период, в 5810 случаях (1,1%) специалистами выездных бригад СМП были установлены диагнозы, соответствующие ОКС. Распределение этих случаев по поводам для вызова СМП, определенным диспетчерами, показано в таблице 2.

По сравнению со случаями ОКС, зарегистрированными как вызовы СМП по поводу боли в груди, случаи ОКС, для которых повод для вызова был определен диспетчерами иначе, значительно реже классифицировались как экстренные (100,0%, n=3400 и 83,8%, n=2019, соответственно; p<0,001). В случаях ОКС с поводами для вызова СМП, кроме боли в груди, период времени, затраченного на прибытие бригад СМП к пациентам, был значительно меньше (n=2196, медиана =16,1 мин, МКР =9,7-26,8, среднее =23,1, СО =25,6), чем в случаях ОКС с вызовом СМП по поводу боли в груди (n=3108, медиана =18,5 мин, МКР =11,8-28,9, среднее =24,1, СО =20,8; p<0,001). Существенные различия доли пациентов, доставленных бригадами СМП в стационар, отсутствовали (86,8%, n=2091 и 87,9%, n=2989, соответственно; p=0,193).

В случаях ОКС с вызовом СМП по поводу боли в груди значительно выше была доля пациентов мужского пола (62,0%, n=2108 в сравнении с 54,7%, n=1316 для вызовов СМП по другим поводам; p<0,001) и среднего возраста (23,4%, n=795 в сравнении с 19,7%, n=474; p=0,001), значительно ниже — доля пациентов пожилого и более старого возраста (69,8%, n=2374 в сравнении с 74,4%, n=1794; p<0,001).

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют, что боль в груди — частый повод для обращения населения в СМП. С этим состоянием связаны не менее 10% всех вызовов СМП к пациентам среднего и более старшего возраста. Приблизительно в 20% вызовов СМП по поводу боли в груди бригады СМП транспортируют пациентов в стационар. Среди пациентов с болью в груди численно преобладают женщины и лица 60 лет и старше, что совпадает с опубликованными данными [15][16]. Однако вероятность того, что боль в груди в индивидуальном случае обусловлена ОКС существенно выше для мужчин, чем для женщин, и для лиц среднего возраста, чем для пациентов других возрастных групп, что также согласуется с предшествующими наблюдениями [17][18].

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи"¹ внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, являются поводами для вызова СМП в экстренной форме. Экстренная форма предполагает направление на вызов ближайшей свободной общепрофильной выездной бригады СМП или специализированной выездной бригады СМП с временем доезда до пациента не более 20 мин от момента вызова (в отличие от поводов для вызова СМП в неотложной форме, которые не характеризуются угрозой для жизни и при которых на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада СМП при отсутствии вызовов СМП в экстренной форме)¹. Болевой синдром, в т.ч. боль в груди, может выступать поводом для вызова СМП как в экстренной форме, так и в неотложной форме в зависимости от наличия или отсутствия признаков угрозы для жизни пациента. Согласно методическим рекомендациям "Общие принципы приема обращений от населения, поступающих на станции (отделения) скорой медицинской помощи, и определения повода для вызова скорой медицинской помощи"³ выявлению признаков угрозы для жизни пациента и определению повода для вызова СМП в экстренной или неотложной форме способствует дополнительный опрос вызывающего абонента, направленный, в частности, на уточнение клинических проявлений. Так, в результате дополнительного опроса загрудинная боль давящего характера, возникшая на фоне физической нагрузки у пациента с ИБС в анамнезе, вероятно, будет отнесена к поводу для вызова СМП в экстренной форме, а боль в груди, не имеющая характерных для ишемии миокарда характеристик — к поводу для вызова СМП в неотложной форме.

В настоящем исследовании все обращения в СМП в связи с болью в груди были зарегистрированы в системе СМП как поводы для вызова СМП в экстренной форме. При этом анализ распределения обращений в зависимости от диагнозов, установленных специалис- тами выездных бригад СМП, показал, что ОКС был диагностирован менее чем у 8% пациентов с болью в груди. Большинство вызовов СМП по поводу боли в груди оказалось не связано с какими-либо состояниями или заболеваниями, непосредственно угрожающими жизни пациентов, и, следовательно, не требовало экстренной формы реагирования. Можно предположить, что в условиях ограниченной доступности выездных бригад СМП, связанной, например, с кадровым дефицитом или непредвиденным повышением нагрузки на систему СМП (например, в условиях пандемии), необоснованное присвоение максимального приоритета вызовам, не связанным с угрозой для жизни пациентов, приведет к задержке оказания помощи и ухудшению исходов для пациентов с ОКС и другими опасными для жизни состояниями, которым безусловно необходима экстренная медицинская помощь [10].

С другой стороны, исследованием показано, что в значительном числе случаев ОКС, диагностированного выездными бригадами СМП, исходно диспетчерами был установлен иной, чем боль в груди, повод для вызова СМП. В таких случаях нередко диспетчерами не были выявлены признаки угрозы для жизни пациентов, поэтому соответствующие обращения были определены как поводы для вызова СМП в неотложной, а не в экстренной форме. Это может быть связано, во-первых, с неполнотой диспетчерского опроса, когда повод для вызова определяется диспетчером исходя из первичного описания причины обращения (например, повышенное артериальное давление, слабость или нарушения дыхания) без уточнения сопутствующих проявлений и данных анамнеза, которые могли бы указывать на ОКС; во-вторых — с атипичными проявлениями ОКС, включая безболевую форму ишемии миокарда [19].

Вышеописанные наблюдения свидетельствуют о недостаточной эффективности работы службы СМП в части обеспечения селективности сортировки вызовов, предполагающей корректное распознавание и разграничение случаев, требующих и не требующих экстренного реагирования. Такие недостатки сортировки вызовов создают предпосылки как для неоказания помощи или несвоевременного оказания помощи в истинных случаях ОКС, так и для повышенной нагрузки на систему СМП и необоснованного расходования ресурсов.

Низкая селективность сортировки вызовов по поводу боли в груди — частое явление в практике СМП разных стран [19-21]. Сообщается о систематической переоценке тяжести состояния пациентов с болью в груди во избежание пропуска случаев ОКС [22, 23], что согласуется с наблюдениями настоящего исследования.

О возможности усовершенствования работы диспетчерской службы в аспекте повышения точности сортировки и приоритизации вызовов по поводу боли в груди свидетельствуют результаты предшествующих работ. В нескольких исследованиях были испытаны модели прогнозирования ОКС для сортировки вызовов СМП, основанные на сочетаниях таких переменных, как возраст и пол пациента, интенсивность, локализация, иррадиация и продолжительность боли в груди, связь боли с физической нагрузкой, изменение характера боли при движении или дыхании, сопутствующие клинические проявления (нарушения дыхания, холодный пот, тошнота, вертиго, синкопе), наличие сахарного диабета или сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, курение [10][24-26]. Общее назначение таких моделей состоит в том, чтобы повысить эффективность идентификации вызовов, имеющих меньший приоритет, при сохранении точности идентификации вызовов, требующих экстренного реагирования [23]. Хотя для некоторых прогностических моделей были продемонстрированы преимущества по сравнению со стандартными методами диспетчерской сортировки обращений [24][25], систематический обзор соответствующих исследований показал отсутствие модели с доказанной эффективностью, которую можно было бы рекомендовать для широкой клинической практики [23]. Кроме того, учитывая географические различия в эпидемиологии ОКС [27], набор прогностических факторов может отличаться в зависимости от региона, что говорит о целесообразности выполнения оригинальных исследований, направленных на выработку оптимальных моделей для определенных географических зон.

Применительно к настоящему региональному исследованию логическим следующим шагом представляется детальное изучение случаев ОКС и случаев боли в груди (как связанной, так и не связанной с ОКС) путем анализа аудиозаписей разговоров диспетчеров и вызывающих абонентов. Такой анализ позволит определить общий профиль, тенденции и закономерности, касающиеся содержания и возможных погрешностей диспетчерского опроса, описываемых вызывающими абонентами проявлений ОКС и данных анамнеза, демографических характеристик пациентов, а также оценить связь между ответами вызывающих абонентов на заданные диспетчерами вопросы, установленными поводами для вызова СМП и присвоенным приоритетом вызовов [19][21][28]. Результаты анализа аудиозаписей составят основу для разработки универсального перечня уточняющих вопросов и алгоритма дополнительного опроса вызывающих абонентов, применение которых может существенно повысить селективность диспетчерской сортировки.

Дополнительным наблюдением данного исследования является значительное колебание числа вызовов СМП по поводу боли в груди в зависимости от месяца года, дня недели и времени суток. Понимание соответствующей динамики может иметь значение для организации оказания СМП населению исследованного региона. В частности, пиковую нагрузку по числу вызовов в течение года целесообразно учитывать при выборе наиболее подходящих моментов для обучения диспетчеров, направленного на поддержание и усовершенствование компетенций, связанных с обработкой вызовов по поводу боли в груди, включая навыки сортировки вызовов и дистанционного консультирования вызывающих абонентов по вопросам оказания первой помощи [29][30]. Информация о распределении вызовов по поводу боли в груди по дням недели и времени суток может быть включена в содержание учебных программ для диспетчеров, а также использована для оптимизации распределения ресурсов службы СМП в периоды максимальной или минимальной нагрузки [31]. Причины, закономерности и значение вариаций числа обращений в СМП по поводу боли в груди в зависимости от месяца года, дня недели и времени суток требуют дальнейшего изучения.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ограничения, которые следует учитывать при интерпретации представленных результатов. Во-первых, для целей анализа диагностические рубрики определяли по первому диагнозу в перечне установленных диагнозов. Не исключено, что в отдельных случаях искомые диагнозы ОКС были указаны специалистами выездных бригад СМП на второй или следующих позициях, в связи с чем возможна недооценка числа случаев ОКС. Во-вторых, в ряде случаев отсутствовали первичные сведения о поле, возрасте пациентов, установленном диагнозе, поэтому нельзя исключать погрешность, связанную с недостающими данными. В-третьих, исследование проведено в пределах одного региона. Следовательно, результаты невозможно экстраполировать на более широкую популяцию. Перечисленные ограничения, тем не менее, не влияют на корректность и обоснованность представленных выводов.

Заключение

Обращения в СМП по поводу боли в груди составляют значительную часть всех обращений и обусловливают существенную нагрузку для системы СМП. Притом что все обращения в СМП в связи с болью в груди регистрируются как поводы для вызова СМП в экстренной форме, ОКС диагностируется специалистами выездных бригад СМП у меньшинства пациентов, и в основном вызовы по поводу боли в груди не связаны с угрожающими жизни состояниями, что говорит о небезупречности диспетчерской сортировки в отношении распознавания случаев, не требующих экстренного реагирования СМП.

Кроме того, в большом числе истинных случаев ОКС диспетчеры в момент поступления вызова определяют иной, чем боль в груди, повод для вызова СМП, и таким вызовам нередко присваивается меньший приоритет, что подтверждает наличие недостатков сортировки также применительно к случаям, безусловно требующим экстренного реагирования СМП.

Ограниченная селективность сортировки вызовов СМП создает предпосылки для неоказания или несвоевременного оказания помощи в истинных, но не распознанных, случаях ОКС, а также для повышенной нагрузки на систему СМП и необоснованного использования ресурсов СМП в случаях неоправданной активации экстренной помощи (в т.ч. в ущерб случаям, действительно требующим экстренного реагирования).

Необходимы дальнейшие исследования, направленные на выработку научно обоснованной модели прогнозирования ОКС и определение оптимального содержания и алгоритма диспетчерского опроса с целью повышения селективности диспетчерской сортировки вызовов СМП.