Динамика смертности и госпитальной летальности от инфаркта миокарда в субъектах Российской Федерации 2014-2023гг

Прогресс в области профилактики, диагностики, лечения и изменение системы организации медицинской помощи при инфаркте миокарда (ИМ) сопровождаются снижением смертности и летальности от данного заболевания. Так, в США стандартизованные показатели смертности (СПС) от ИМ снизились с 134,7 на 100 тыс. населения в 1999г до 48,5 в 2019г [1]. В Российской Федерации (РФ) по сравнению с периодом 2017-2019гг в период 2020-2022гг (пандемия новой коронавирусной инфекции) среднерегиональные СПС от ИМ (I21-I22) сократились с 31,66±13,60 до 30,38±14,33 на 100 тыс. населения (р=0,3), в части регионов отмечено увеличение СПС от ИМ, что может быть связано как с негативными последствиями пандемии, так и особенностями определения и регистрации первоначальной причины смерти [2]. Однако коэффициент вариации региональных СПС и их изменений остается высоким [3]. Госпитальная летальность (ГЛ) на фоне внедрения новейших методов лечения также снижается. По данным Ferrero L (2023) ГЛ в мире снизилась с 26,7% в 60-е года прошлого века до 7,2% [4]. В крупном исследовании (30553 пациента) в Токио общая и стандартизованная по возрас­ту ГЛ составила 3,4% и 5,5% в 2016г, соответственно, и значительно снизилась в течение десятилетия [5]. По данным организации сотрудничества и экономического развития (англ. Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) среди стран, входящих в данную организацию, 30-дневная (от момента поступления в стационар) летальность от ИМ (стандартизированная по возрасту) существенно снизилась в период с 2011 по 2019гг с 8,4% до 6,7%, значительно варьируя между странами в 2021г от 3,2% в Нидерландах до 17% в Латвии¹.

На показатели смертности населения, в т.ч. от ИМ, влияют демографические особенности популяции (для коррекции которых используют расчет СПС), социально экономические факторы, профилактические мероприятия до развития инфаркта и реабилитационные мероприятия после выписки из стационара, особенности определения и регистрации первоначальной причины смерти [2][3][6]. В то же время на показатели ГЛ от ИМ в большей степени влияют особенности острого периода (тяжесть поражения миокарда и коронарного русла, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, в т.ч. ассоциированной с возрастом), сроки оказания медицинской помощи и виды лечения (медикаментозное, эндоваскулярное, хирургическое) [7][8]. Ежегодно в РФ публикуется довольно большое число результатов исследований, основанных на регистрах больных ИМ с определенными характеристиками или выборках пациентов, госпитализированных с ИМ и пролеченных разными методами [9][10]. Найти обобщающие публикации по оценке динамики показателей СПС и летальности в регионах РФ, вкладу внегоспитальных случаев смерти в показатели смертности от ИМ нам не удалось.

Исходя из указанного выше, мы сформулировали цель исследования: оценка ГЛ и смертности населения от ИМ в субъектах РФ за период 2014-2023гг.

Материал и методы

Использованы полученные по запросу данные Росстата с 2014 по 2023гг:

• о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах на основе "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата" по 82 регионам РФ. В номенклатуре термину ИМ соответствуют коды I21.0-9 и I22.0-9 по МКБ-10;
• из таблицы 2000 "Состав пациентов в стационаре, сроки и исходы лечения" формы ФСН № 14 в регионах РФ (Раздел взрослые 18 лет и старше). В анализ включены данные о числе выписанных и умерших пациентов от ИМ (I21-22).

Определены:

• СПС с помощью программного обеспечения (№ государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114) с использованием Европейского стандарта населения (European Standard Population) методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения.
• Летальность (как отношение числа умерших к числу выбывших (выписанных и умерших) из стационара, в %).
• Доля умерших в стационаре от ИМ (отношение числа умерших в стационаре (из формы 14) к общему числу умерших от ИМ в регионе, в %). Из данной позиции в расчетах исключены республики Карачаево-­Черкессия, Чеченская, Дагестан и Ингушетия, поскольку в отдельные годы число умерших от ИМ в стационаре превышало (до 100%) число умерших от ИМ в регионе всего, что свидетельствует о неправильном формировании отчетов.

Сравнение качественных показателей выполнено с помощью критерия χ², количественных показателей (среднерегиональных значений СПС и ГЛ) с помощью однофакторного дисперсионного анализа с поправкой на множественные сравнения. Определены коэффициенты корреляции (коэффициента Спирмена) между региональными показателями ГЛ и СПС (а также между долей умерших в стационаре и СПС). При сравнении показателей значимыми считали различия при р<0,05. Для проведения статистического анализа использовали пакеты SPSS 26.0 (IBM Company) и Exсel (Microsoft для Microsoft Windows).

Результаты

В данной работе анализируется динамика смертности и летальности от ИМ в РФ по регионам и в целом по стране за период 2014-2023 гг. На рисунке 1 представлена динамика смертности и ГЛ от ИМ в РФ за 2014-2023гг. Нестандартизованный показатель смертности населения снизился в 1,4 раза с 43,71 до 32,29 на 100 тыс. населения, а СПС в 1,5 раза — с 34,85 до 23,24 на 100 тыс. населения; ГЛ снизилась почти на 5% — с 15 до 10,2% (р<0,0001). Доля умерших в стационаре от общего числа умерших от ИМ за год сократилась на 9,3%; общее число умерших от ИМ в течение года снизилось на 26% (с 63855 до 47234), а число умерших в стационаре снизилось на 38% (с 36605 до 22656).

В таблице 1 представлены среднерегиональные СПС от ИМ по регионам РФ в 2014-2023гг, отмечается существенный разброс показателей по регионам. Так, в 2014г коэффициент вариации СПС составил 45,6%, а в 2023г — 52,8%. В Забайкальском крае СПС составил 98,1 на 100 тыс. населения, а в Республике Дагестан — 4,62 на 100 тыс. населения. Ни в одном регионе не зарегистрировано ежегодное повышение (повышение каждый следующий за предыдущим год за весь изучаемый период) или ежегодное снижение СПС (снижение каждый год за весь изучаемый период) за рассматриваемый период; в 10 регионах в 2023г СПС был выше, чем в 2014г (в остальных ниже, чем в 2014г). Статистически значимые различия в среднерегиональных значениях СПС зарегистрированы между 2014г и 2017г и последующими годами (р<0,0001), а также между 2021г и 2022г (р=0,01), 2022г и 2023г (р=0,009). До 2017г (по сравнению с 2014г) различия были статистически не значимы, также не были значимы различия между 2019г и 2020г и 2019г и 2021г.

В таблице 2 представлена динамика среднерегио­нальной нестандартизованной по возрасту летальности в стационаре от ИМ в 2014-2023 гг. Среднее значение показателя ГЛ по регионам РФ снизилось с 15,41±4,29% в 2014г до 11,03±2,91% в 2023г, соответственно (р<0,0001; различия значимы также между 2014г и 2022г; до 2021г по сравнению с 2014г различия не значимы; не значимы также различия между 2022г и 2023г). Коэффициент вариабельности региональной летальности составил 27,8% в 2014г и 26,4% в 2023г. Показатели максимума и минимума ГЛ также существенно снизились в 2021-2023гг по сравнению с 2014-2016 гг. В 8 регионах ГЛ в 2023г снизилась на ≥10% по сравнению с 2014г (Астраханская, Волгоградская, Московская, Тамбовская и Томская области, Приморский край, республики Дагестан, Тыва). Однако в 7 регионах летальность в 2023г по сравнению с 2014г увеличилась (не более, чем на 3% — Ивановская, Кировская, Смоленская, Ульяновская области, Республика Мордовия, Хабаровский край, Чукотский автономный округ). Ни в одном регионе на зарегистрировано ежегодное повышение или снижение ГЛ с 2014 по 2023гг; в 8 регионах (Москва, Алтайский край, Калужская, Московская, Ниже­городская, Ростовская, Томская, Челябинская области) зарегистрировано ежегодное снижение с 2014 по 2019гг, но в 2020г в этих регионах было отмечено кратковременное увеличение летальности с последующим снижением.

СПС и ГЛ в 2023г снизилась по сравнению с 2014г в 68 регионах, в 3 регионах увеличился как СПС, так и ГЛ (Ивановская, Кировская, Смоленская области); в 7 регионах увеличился СПС и снизилась ГЛ и в 4 регионах снизился СПС, но увеличилась ГЛ.

В 2014г коэффициент корреляции между регио­нальными СПС (на 100 тыс. населения) и региональными показателями ГЛ составил 0,63 (р<0,0001). Между нестандартизованным показателем смертности (на 100 тыс. населения) ГЛ 0,67 (р<0,0001).

На рисунке 2 представлено соотношение между показателями ГЛ (в %) и СПС (на 100 тыс. населения) в регионах РФ в 2023г; коэффициент корреляции между показателями составил 0,76 (р<0,0001). Между нестандартизованным показателем смертности (на 100 тыс. населения) ГЛ 0,72 (р<0,0001). Выделяются Забайкальский край (СПС — 98 на 100 тыс. населения; летальность 14%); Магаданская область (74,7 на 100 тыс. населения и 17,1%) и Еврейская автономная область (56,6 на 100 тыс. населения и 19,9%).

В таблице 3 представлена динамика среднерегиональной доли умерших в стационаре от ИМ с 2014 по 2023гг. Выявлена устойчивая тенденция к снижению данного показателя с 58,74±12,23% до 50,91±12,99%. Несмотря на сокращение среднерегиональной доли умерших в стационаре, в 19 регионах в 2023г доля их увеличилась по сравнению с 2014г. Соотношение максимальной и минимальной доли умерших от ИМ в стационаре весьма высоко (почти в 4 раза). Так, в 2023г минимальная доля зарегистрирована в За­байкальском крае и составила 19,27%, а максимальная доля в Республике Северная Осетия — Алания и составила 83,64%.

Между региональными значениями доли умерших от ИМ в стационаре (умерших от ИМ всего) и ГЛ от ИМ и в 2014г, и в 2023г не выявлено корреляционной связи (в 2014г — 0,09, р=0,4; в 2023г — 0,16, р=0,2); однако между СПС и долей умерших в стационаре выявлена отрицательная связь средней силы в 2014г — минус 0,49 (р<0,0001); в 2023г — минус 0,57 (р<0,0001).

Обсуждение

Данное исследование показало, что за период с 2014 по 2023гг в целом по РФ имеется отчетливая тенденция по снижению показателей смертности и ГЛ от ИМ, что может быть связано с мерами профилактики и лечения, в т.ч. за счет использования современных средств диагностики, реваскуляризации миокарда и возможностей консервативного лечения на фоне успешной реализации федерального проекта "Борьба с сердечно-­сосудистыми заболеваниями", в рамках которого разработан и реализован комплекс нормативных и организационно-­методических решений, позволивших достичь позитивных результатов в этой области. Однако существуют выраженные межрегиональные различия по показателям смертности и ГЛ (до 2 порядков в величинах СПС, а ГЛ по регионам имеет 4-кратные различия). Эти различия могут быть связаны как с объемом и качеством профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий; обеспеченностью высококвалифицированными кадрами, необходимым оборудованием, оптимальной логистикой маршрутизации пациентов, информированностью населения о симптомах заболевания и необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью [11]. В то же время, как мы и другие авторы уже отмечали ранее, такой разброс по СКС на 100 тыс. населения можно объяснить не только организационными и лечебными мероприятиями, но и особенностями определения первоначальной причины смерти и статистического учета в регионах [12][13]. Именно дефектами сбора статистической информации можно объяснить тот факт, что в отдельные годы в некоторых регионам (см. раздел Материал и методы) число умерших от ИМ в стационаре превышало число умерших от ИМ в регионе. Все это свидетельствует о необходимости комплексного совершенствования организационных, аналитических и лечебных мероприятий. Очевидно, что в первую очередь необходимы меры по устранению устаревших подходов к организации статистического учета, создание электронных баз данных на пациентов с возможностью последующего анализа обезличенных персонифицированных данных. Возможно, это будет реализовано в рамках Постановления Правительства РФ от 31.05.2025 № 822 "Об утверждении Правил ведения федерального регистра лиц с отдельными заболеваниями". Однако следует обратить внимание на тот факт, что в перечне заболеваний для включения в регистр нет кодов хронической ишемической болезни сердца (включены только коды I20-I24). Таким образом, неясно будет ли пациент исключен из регистра через 4 нед. после перенесенного ИМ (и будет использоваться код I25.3, 5 или 8). Если изменение кода учтено не будет, это приведет к дальнейшему искажению статистики.

Следует обратить внимание на особенности формирования показателей летальности от ИМ (а также использования данного термина). Летальность (case fatality rate, %) — это доля умерших от ИМ по отношению к общему числу людей с ИМ, зарегистрированных в течение определенного периода времени (в данном исследовании учет числа умерших по статистической форме 14 "Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях" производится на момент выписки из стационара). Знаменатель зависит от того, какие критерии определения ИМ будут применяться, а числитель от того, что считать смертью от ИМ при наличии у умершего нескольких заболеваний (например, были споры о том, как учитывать ИМ 2 типа); значение имеет и выбор периода времени, за которое рассчитывается показатель летальности (согласно МКБ-10 острый ИМ — 28 дней от начала заболевания, но нет никаких пояснений о том, какой код следует использовать, если у пациента были осложнения, и он умер без выписки из стационара на 29 или 30 день от момента развития ИМ или момента госпитализации с острым ИМ) [7]. Если же говорить о совершенствовании лечебных мероприятий у больных с острым коронарным синдромом и ИМ для улучшения прогноза, то, в частности, при соответствующих показаниях, множественном поражении коронарного русла, клинической нестабильности целесообразно стремиться к полной реваскуляризации миокарда в ранние сроки ИМ, что обеспечивается множественными чрескожными коронарными вмешательствами и/или различными вариантами хирургической реваскуляризации миокарда [14].

За период наблюдения в нашем исследовании общее число умерших от инфаркта в течение года снизилось на 26% (в стационаре на 38%, вне стационара на 9%), что свидетельствует о тенденции к снижению смертности от ИМ в большей степени за счет повышения эффективности именно стационарной помощи. Обращает внимание отчетливая тенденция к росту доли умерших вне стационара (в целом по РФ доля стационарных смертей сократилась с 57,3% до 48%), высокая вариабельность доли умерших от ИМ в стационаре по регионам (от 20% до почти 90%) и обратно пропорциональная связь между СПС и долей умерших от ИМ в стационаре. Можно предположить, что изменение порядка организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом привело к сокращению сроков доставки пациентов в стационар, раннему применению методов реваскуляризации со снижением ГЛ и ранней выписки из стационара на фоне стабилизации состояния пациентов с ИМ. Однако нельзя полностью исключить недостатки оказания догоспитальной помощи (например, неоказанием первой помощи и несвоевременным оказанием скорой медицинской помощи). Кроме того, вероятно риск смерти после выписки сохраняется высокий, что привело к увеличению доли смертей вне стационара, несмотря на снижение СПС и ГЛ. Такая гипотеза требует изучения клинических регистров, особенно учитывая значительную вариабельность по регионам. В целом, результаты свидетельствуют о высокой потребности в совершенствовании организации оказания медицинской помощи на всех этапах — оперативность оказания помощи на догоспитальном этапе, использование всего спектра возможностей оказания экстренной и неотложной помощи, а в период после выписки из стационара оперативная преемственность в оказании амбулаторной медицинской помощи, проведения реабилитационных мероприятий, обеспечении проведения оптимального лечения основной патологии, раннего выявления осложнений на фоне комбинированной терапии и их предотвращение.

Ограничения исследования. Исследование основано на обобщенных статистических отчетах Росстата по регионам, которые не содержат демографических и клинических данных о пациентах, умерших от ИМ, особенностях поражения миокарда и коронарного русла, наличия сопутствующих заболеваний и др. Эту информацию можно получать только либо из регистров, либо при ведении персонифицированных обезличенных баз данных. Поскольку летальность от ИМ в значительной степени зависит от клинических факторов и особенностей статистического учета, данные результаты не могут служить доказательством удовлетворительной или неудовлетворительной деятельности региональных систем здравоохранения и сравнения результатов их деятельности по показателям летальности или смертности. Такие сопоставления можно проводить только с учетом демографических и клинических данных пациентов; четко установленных критериев учета.

Заключение

За период с 2014 по 2023гг в целом по РФ имеется отчетливое снижение смертности и ГЛ от ИМ. Существенный разброс показателей региональных СПС и ГЛ от ИМ, невысокий уровень корреляции между этими показателями по регионам, рост доли умерших от ИМ вне стационара, отсутствие тенденции к снижению вариабельности свидетельствует о необходимости со стороны Министерства здравоохранения создания системы комплексного персонифицированного учета данных в сочетании с анализом особенностей работы системы медицинской помощи для выявления причин этой неоднородности и совершенствования подходов к организации лечения острых форм ИБС на региональном уровне.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.