Атеросклероз периферических артерий как маркер поражения коронарных артерий

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания являются одной из лидирующих причин утраты трудоспособности и смертности в Российской Федерации, составляя >43,8% в структуре смерти от всех причин [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в свою очередь, лежит в основе более половины случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и почти четверти случаев смерти от всех причин. Несмотря на снижение смертности от инфаркта миокарда в России, заболеваемость и смертность, связанная с хронической ИБС, остается на крайне высоком уровне, что требует концентрации усилий на дифференциации подходов к диагностике хронической ИБС и формировании стратегий персонифицированной профилактической и лечебной помощи [2].

В течение последних лет неинвазивная визуализации атеросклероза периферических артерий рассматривается как перспективный инструмент увеличения диагностической эффективности клинических шкал в отношении прогнозирования наличия коронарного атеросклероза [3]. Во многом это связано с установлением диагностической и прогностической ценности ультразвуковых индикаторов бремени атеросклероза как сонных, так и бедренных артерий, оценка которых позволяет получить дополнительную клинически значимую информацию [4][5]. Более того, исследования последних лет, демонстрирующие более сильные взаимосвязи феморального атеросклероза с кардиоваскулярными факторами риска, в сравнении с каротидным, а также его высокую частоту в общей популяции, свидетельствуют о необходимости его оценки в клинической практике [5-7]. В настоящее время доступны результаты ряда исследований, в которых изучалась диагностическая ценность различных показателей бремени каротидного и феморального атеросклероза [3][8]. Однако данные о сравнительной диагностической эффективности различных индикаторов атеросклеротического поражения периферических артерий в отношении коронарного атеросклероза по-прежнему носят ограниченный характер. Целью исследования являлась сравнительная оценка диагностической ценности различных индикаторов атеросклеротического поражения периферических артерий в отношении наличия стенозирующего коронарного атеросклероза.

Материал и методы

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 40 до 64 лет, прошедших дуплексное сканирование (ДС) периферических артерий с оценкой индикаторов бремени атеросклероза с целью уточнения сердечно-сосудистого риска (ССР) и/или скрининга стенозирующего атеросклероза периферических артерий на базе отделения функциональной диагностики с ГАУЗ ОТКЗ "Городская клиническая больница № 1 г. Челябинск" с 2018 по 2024гг. В исследование не включали пациентов при наличии критериев исключения: острый период нарушений мозгового и коронарного кровообращения; тяжелые нарушения функции печени и почек; хронические воспалительные заболевания; злокачественные новообразования; психические заболевания; злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом (протокол заседания этического комитета ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России № 10 от 27.10.2018).

Всем пациентам проводили ДС сонных артерий и артерий нижних конечностей. Оценивали следующие индикаторы атеросклеротического поражения периферических артерий: максимальный стеноз сонных артерий, максимальная высота каротидных атеросклеротических бляшек (АСБ), суммарная высота каротидных АСБ, суммарная площадь каротидных АСБ, количество АСБ в сонных артериях, максимальный стеноз артерий нижних конечностей (МаксСтАНК), количество АСБ в артериях нижних конечностей, количество бифуркаций сонных и бедренных артерий с АСБ (балл по ультразвуковой шкале бремени атеросклероза (шкала ABS)). Протокол исследования периферических артерий и методика измерения указанных показателей были подробно описаны нами ранее [9][10]. Все ДС были выполнены одним оператором, оценка внутриоператорской воспроизводимости измерения показателей бремени каротидного атеросклероза также была проведена нами ранее [9].

Оценку атеросклеротического поражения коронарных артерий проводили с использованием инвазивной коронароангиографии и/или мультиспиральной компьютерной томографии с определением индекса коронарного кальция (ИКК). Инвазивная полипозиционная коронароангиография проводилась на ангиографической системе Innova 3100 (General Electric Healthcare, США) через трансфеморальный или трансрадиальный доступ. С целью оценки тяжести поражения коронарного русла проводили расчет суммарного балла по шкале SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery). Количественная оценка кальциноза коронарных артерий проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens SOMATOM Definition AS (41-срезовый, Siemens, ФРГ) с использованием программного обеспечения, установленного на мультимодальной рабочей станции. Проводили пошаговое нативное сканирование области сердца с электрокардиографической синхронизацией по стандартной методике от уровня бифуркации трахеи до уровня диафрагмы в краниокаудальном направлении. Индекс кальциноза коронарных артерий оценивали по методу Agatston [11]. Оценка кальциноза коронарных артерий проводилась одним оператором. Клинически значимым поражением коронарных артерий считали изменения, выявление которых было достаточным для рестратификации ССР и/или потенциальной модификации терапии: ИКК ≥100 ед. и/или стенозы коронарных артерий ≥50% [11][12]. Тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий считали наличие трехсосудистого поражения коронарных артерий с их стенозированием ≥50% и/или балл по шкале SYNTAX >22 [12].

Лабораторное исследование включало определение следующих показателей: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, гликированный гемоглобин, высокочувствительный С-реактивный белок, мочевая кислота, креатинин (с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программного обеспечения MedCalc (версия 23.1.7) и OriginPro 2024. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Количественные переменные описывали медианой (Ме) c указанием интерквартильного интервала (ИИ). В целях определения взаимосвязей показателей использовали корреляционный анализ Спирмена. С целью установления пороговых значений исследуемых показателей проводили ROC-анализ с определением чувствительности и специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов, а также расчетом площади под характеристической кривой (AUC) с 95% доверительным интервалом (ДИ) и индекса Юдена. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа данных принимали равным 0,05.

Результаты

В исследование были включены 120 пациентов, клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Среди включенных в исследование пациентов 43 была проведена мультиспиральная компьютерная томография с оценкой ИКК, 85 — коронарная ангиография (8 пациентам были выполнены оба исследования). Результаты ультразвукового исследования периферических артерий и оценки поражения коронарных артерий представлены в таблице 2.

По результатам проведенного исследования клинически значимое поражение коронарных артерий было выявлено у 60 (50,0%) пациентов, тяжелое поражение — у 25 (20,8%). Среди пациентов, имеющих тяжелый коронарный атеросклероз, трехсосудистое поражение было установлено у 23 пациентов, двухсосудистое с баллом по шкале SYNTAX >22 — у 2 пациентов.

С целью оценки взаимосвязей между ультразвуковыми индикаторами периферического атеросклероза, ИКК и баллом по шкале SYNTAX был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены на рисунке 1.

Как видно из представленных данных, ИКК в большей степени коррелировал с ультразвуковыми индикаторами бремени атеросклероза артерий нижних конечностей и системного атеросклероза, в меньшей — с суммарной площадью каротидных АСБ и количеством каротидных АСБ. В свою очередь, балл по шкале SYNTAX демонстрировал корреляционные связи как с индикаторами атеросклероза сонных артерий, так и нижних конечностей, и системного атеросклероза.

Для изучения потенциальной диагностической эффективности исследуемых ультразвуковых маркеров бремени атеросклероза в отношении наличия клинически значимого и тяжелого коронарного атеросклероза, а также установления оптимальных пороговых значений, был проведен ROC-анализ, результаты которого представлены на рисунке 2 и в таблице 3.

Следует отметить, что диагностическая эффективность ультразвуковых индикаторов поражения артерий нижних конечностей и бремени системного атеросклероза, оцениваемая по площади под ROC-кривой и индексу Юдена, в отношении поражения коронарных артерий была выше таковых для индикаторов каротидного атеросклероза. Однако при сравнении AUC для различных показателей между собой статистически значимых различий выявлено не было (см. рис. 2).

Алгоритм оценки ССР, основанный на применении шкалы SCORE2, демонстрировал умеренную диагностическую эффективность в отношении прогнозирования клинически значимого атеросклероза коронарных артерий (AUC 0,700 (95% ДИ: 0,610-0,780); p<0,0001), и не демонстрировал таковой в отношении тяжелого коронарного атеросклероза (AUC 0,572 (95% ДИ: 0,460-0,679); p=0,271). Нами была изучена дополнительная диагностическая ценность добавления различных ультразвуковых индикаторов атеросклеротического поражения периферических артерий к стандартному алгоритму оценки ССР в отношении выявления коронарного атеросклероза. Так, статистически значимое увеличение AUC для модели диагностики клинически значимого атеросклероза коронарных артерий наблюдалось при добавлении к стандартному алгоритму оценки риска МаксСтАНК (AUC 0,834; 95% ДИ: 0,751-0,898; p для сравнения AUC 0,0318), количества АСБ в артериях нижних конечностей (AUC 0,884; 95% ДИ: 0,811-0,935; p для сравнения AUC 0,0013) и балла по шкале ABS (AUC 0,861; 95% ДИ: 0,786-0,918; p для сравнения AUC 0,0013). Статистически значимое увеличение AUC для модели диагностики тяжелого атеросклероза коронарных артерий наблюдалось при добавлении к стандартному алгоритму оценки риска максимального стеноза сонных артерий (AUC 0,785; 95% ДИ: 0,683-0,867; p для сравнения AUC 0,0115) и количества АСБ в артериях нижних конечностей (AUC 0,753; 95% ДИ: 0,646-0,841; p для сравнения AUC 0,0314).

Обсуждение

По разным данным ~25% пациентов, перенесших плановую коронароангиографию, не имеют обструктивного поражения коронарных артерий [13]. Использование методов неинвазивной визуализации атеросклероза, в т.ч. с оценкой бремени атеросклероза периферических артерий, может являться ценным источником дополнительной диагностической и прогностической информации, позволяющей оптимизировать диагностику коронарного атеросклероза и повысить эффективность использования дорогостоящих и инвазивных методов исследования [3][8].

Основными результатами представленного исследования являются: 1) практически все ультразвуковые индикаторы атеросклеротического поражения периферических артерий демонстрировали диагностическую ценность в отношении наличия клинически значимого и тяжелого коронарного атеросклероза. Однако наибольшую ценность имели маркеры поражения артерий нижних конечностей и мультифокального атеросклероза; 2) добавление ультразвуковых индикаторов атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и мультифокального атеросклероза к стандартному алгоритму оценки ССР, основанному на применении шкалы SCORE2, позволяло значимо увеличить диагностическую эффективность модели. На сегодняшний день доступны результаты целого ряда исследований, демонстрирующих высокую диагностическую ценность поражения артерий нижних конечностей как в отношении наличия коронарного атеросклероза, так генерализованного атеросклероза в целом [5][8]. Необходимость оценки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, в т.ч. совместно с каротидным бассейном в рамках мультифокального ультразвукового подхода, подтверждается данными проспективных исследований, в которых тяжесть поражения артерий нижних конечностей и количество бифуркаций сонных и бедренных артерий с АСБ показали высокую прогностическую ценность в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [5][14]. Следует отметить высокую диагностическую эффективность исследуемых нами показателей бремени каротидного и мультифокального атеросклероза в отношении наличия клинически значимого поражения коронарных артерий. Так, для установленных нами пороговых значений ультразвуковых индикаторов бремени атеросклероза предсказательная ценность положительного результата достигала 80% и более, предсказательная ценность негативного результата — 70% и более. Оценка данных показателей в рамках ДС сонных и бедренных артерий позволяет персонифицировать план диагностических мероприятий у пациентов с хроническими коронарными синдромами и избежать неоправданного избыточного использования инвазивных и дорогостоящих методов диагностики [15]. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на установление потенциальной эффективности индикаторов атеросклеротического поражения периферических артерий как модификаторов предтестовой вероятности ИБС [12].

Ограничения исследования. Представленное исследование имеет ряд ограничений: 1) одноцентровый характер исследования; 2) гетерогенная группа пациентов, включающая как пациентов с установленной ИБС, так и пациентов без установленных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний; 3) применяемые критерии клинически значимого коронарного атеросклероза, основанные на использовании различных методов исследования; 4) небольшая группа пациентов (25 человек), имеющих тяжелое поражение коронарных артерий в соответствии с установленными критериями.

Заключение

Среди пациентов 40-64 лет ультразвуковые индикаторы атеросклеротического поражения периферических артерий демонстрировали умеренную и высокую диагностическую ценность в отношении наличия коронарного атеросклероза. При этом наибольшая эффективность была установлена для следующих показателей: максимальный стеноз сонных артерий, МаксСтАНК, количество АСБ в артериях нижних конечностей и балл по шкале ABS. Добавление к стандартным алгоритмам оценки ССР МаксСтАНК, количества АСБ в артериях нижних конечностей и балла по шкале ABS позволяло добиться значимого увеличения диагностической эффективности модели диагностики клинически значимого атеросклероза коронарных артерий.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.