Эффективность обучения диспетчеров скорой медицинской помощи принципам и навыкам дистанционного консультирования по вопросам оказания первой помощи при остановке сердца

Внегоспитальной остановке сердца (ВГОС) свой­ственны высокая частота встречаемости и низкие шансы на благоприятный исход [1], в связи с чем ее признают серьезной глобальной проблемой общественного здоровья [2]. Вероятность выживания при ВГОС в значительной мере зависит от быстроты оказания помощи [3]. Немедленное распознавание проблемы, вызов скорой медицинской помощи (СМП) и проведение базовой сердечно-­легочной реанимации (СЛР) очевидцами остановки сердца до прибытия специалис­тов имеют решающее значение для сохранения жизни пострадавших [4].

Однако очевидцы ВГОС редко предпринимают попытки проведения реанимации, что объясняется нехваткой знаний и навыков оказания первой помощи (ПП), включая СЛР, а также с недостаточной информированностью, боязнью причинить вред пострадавшему и опасениями относительно возможной юридической ответственности [5][6]. Наряду с качественным массовым обучением населения принципам и навыкам оказания ПП [7], преодолению упомянутых барьеров и побуждению свидетелей ВГОС к проведению СЛР способствует практика дистанционного консультирования по вопросам оказания ПП (ДКПП) по телефону диспетчерами экстренных служб [8]. Проведение СЛР очевидцами в соответствии с инструкциями диспетчеров при реальных случаях ВГОС имеет доказанное существенное положительное влияние на показатели выживаемости и неврологического исхода у пострадавших [9][10].

При высокой значимости и актуальности проблемы ВГОС, в Российской Федерации опыт ДКПП при остановке сердца ограничен [11]. В некоторых регионах диспетчеры СМП осуществляют дистанционное консультирование [12][13], однако в целом такая практика имеет разрозненный и несистемный характер, что, в частности, связано с отсутствием унифицированного подхода к обучению диспетчеров соответствующим принципам и навыкам.

С целью организации в России стандартизированной практики ДКПП, в 2022г профильной комиссией по направлению "Скорая медицинская помощь" Минздрава России было одобрено создание единой программы дистанционного консультирования очевидцев происшествия по вопросам оказания ПП диспетчерами СМП¹. В рамках реализации программы разработаны и в 2024г утверждены методические рекомендации "Принципы и методы дистанционного консультирования исполнителей первой помощи на месте происшествия специалистами скорой медицинской помощи"², которые содержат алгоритмы и инструкции для выполнения ДКПП при различных нарушениях здоровья, включая остановку кровообращения (остановку сердца). За этим последовало создание проекта примерной программы повышения квалификации медицинских работников по теме "Дистанционное консультирование исполнителей первой помощи на месте происшествия" с последующей рекомендацией профильной комиссии по направлению "Скорая медицинская помощь" Минздрава России апробировать программу³. Кроме того, было разработано и в 2025г рекомендовано к изданию Ученым советом ФГБУ "Центральный научно-­исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России учебное пособие "Дистанционное консультирование по вопросам оказания первой помощи".

Цель настоящей работы состояла в оценке эффектов обучения специалистов СМП принципам и навыкам ДКПП в рамках соответствующей программы повышения квалификации, включая оценку способности специалистов осуществлять дистанционное консультирование очевидца ВГОС.

Материал и методы

Апробируемая учебная программа. Программа повышения квалификации "Дистанционное консультирование исполнителей первой помощи на месте происшествия" (далее — учебная программа) утверждена в 2025г для обучения лиц со средним профессиональным образованием и лиц с высшим образованием на базе ГБУЗ "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" (г. Симферополь). Учебная программа разработана на основе одноименной примерной дополнительной профессиональной программы — программы повышения квалификации медицинских работников, рекомендованной для апробации профильной комиссией Минздрава России по направлению "Скорая медицинская помощь"³. Учебная программа направлена на совершенствование существующих и приобретение новых профессиональных компетенций, необходимых для оказания дистанционной консультативной помощи вызывающему абоненту по вопросам оказания ПП на месте происшествия до прибытия выездной бригады СМП. Срок освоения учебной программы составляет 3 дня; общий объем — 16 академических часов, включая 3 часа лекций, 9 часов практических занятий, 2 часа самостоятельной работы, 2 часа итоговой аттестации. Форма обучения — очно-заочная с применением электронного обучения.

Учебный план включает четыре темы: 1) Органи­за­ционно-­правовые аспекты оказания ПП. Общие принципы ДКПП; 2) Принципы и методы ДКПП при отсутствии сознания, остановке дыхания и кровообращения; 3) Принципы и методы ДКПП при наружных кровотечениях, травмах, обструкции дыхательных путей инородными телами; 4) Принципы и методы ДКПП при прочих состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью. Учебные материалы согласуются с содержанием методических рекомендаций "Принципы и методы дистанционного консультирования исполнителей первой помощи на месте происшествия специалистами скорой медицинской помощи", утвержденных профильной комиссией Минздрава России по направлению "Скорая медицинская помощь"².

Реализация учебной программы предусматривает обязательную отработку практических навыков в симуляционных сценариях, когда обучающиеся попарно в отсутствие визуального контакта исполняют роли диспетчера, осуществляющего дистанционное консультирование, и очевидца происшествия, который под руководством диспетчера должен выполнять на манекене или условном пострадавшем мероприятия по оказанию ПП при определенном нарушении здо­ровья. Неотъемлемым компонентом практической подготовки является проведение дебрифинга с участием преподавателя и аудитории обучающихся для оценки и обсуждения действий участников симуляционного сценария непосредственно после его завершения.

Учебная программа завершается итоговой аттестацией в форме зачета, включающего тестирование, собеседование и решение ситуационной задачи.

Оценка эффектов обучения. Проведено одногрупповое квазиэкспериментальное исследование с оценкой знаний и практических навыков обучающихся до и после обучения.

Знания оценивали с помощью опросника из 17 тес­товых заданий — закрытых вопросов, для ответа на которые нужно было выбрать один вариант из двух или более предложенных вариантов (табл. 1). Опросники для исходной (до обучения) и заключительной (после обучения) оценки включали идентичные вопросы, но имели разный порядок вопросов и разный порядок вариантов ответа на каждый вопрос. Каждому правильно решенному заданию присуждался 1 балл, поэтому общая оценка результатов тестирования могла составлять от 0 до 17 баллов.

Для оценки практических навыков ДКПП использовали симуляционный сценарий остановки сердца, в котором условный очевидец происшествия (человек, не обученный оказанию ПП или медицинской помощи) осуществлял имитированный звонок в СМП и выполнял оценку состояния пострадавшего и мероприятия ПП на манекене (Resusci Anne QCPR, Laerdal Medical AS, Норвегия) в соответствии с устными инструкциями диспетчера (испытуемого обучающегося). Визуальный контакт между диспетчером и очевидцем исключали с помощью ширмы. Во всех случаях оценки очевидец следовал единому заранее определенному сценарию и использовал при общении с диспетчером одинаковые формулировки.

При исходной оценке практических навыков диспетчер осуществлял консультирование произвольно, опираясь на личный опыт. При заключительной оценке диспетчеру рекомендовали использовать полученные в ходе обучения знания и навыки ДКПП и следовать определенным методическими рекомендациями² алгоритму ДКПП и формулировкам для опроса и инструктирования очевидца, которые были предоставлены диспетчеру в распечатанном виде. Симуляционный сценарий завершали спустя 30 секунд после выполнения очевидцем первой компрессии грудной клетки, а если компрессии не выполнялись, то непосредственно после окончания предоставления диспетчером всех инструкций.

Осуществляли аудио- и видеозапись всех симуляционных сценариев с последующим анализом записей для оценки действий диспетчеров с по­мощью чек-листа из 15 позиций (табл. 2), учета лишних, необоснованных инструкций, предоставленных диспетчером, и регистрации следующих показателей эффективности ДКПП: время от поступления входящего звонка до начала оценки состояния пострадавшего, до начала предоставления инструкций по СЛР, до первой компрессии грудной клетки и общее количество выполненных компрессий грудной клетки. Число выполненных компрессий подсчитывали за 30 секунд после начала компрессий. При оценке действий диспетчера с помощью чек-листа, каждому правильно выполненному действию присуждался 1 балл, поэтому общая оценка могла составлять от 0 до 15 баллов. Чек-лист был разработан авторами для настоящего исследования с учетом положений отечественных методических рекомендаций по ДКПП² и действующих международных рекомендаций по базовой СЛР [14].

Несмотря на наличие технической возможности регистрации показателей качества компрессий грудной клетки с помощью манекена Resusci Anne QCPR (включая среднюю частоту и среднюю глубину компрессий, процент компрессий с правильной частотой, глубиной и полным возвратом грудной клетки в исходное положение), учитывая выполнение компрессий грудной клетки во всех симуляционных сценариях одним условным очевидцем и связанную с этим вероятность погрешностей, снижающих достоверность результатов оценки, было принято решение не использовать эти показатели для суждений об эффективности обучения диспетчеров.

Статистические методы. Анализ данных проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 27 (IBM, США). Характер распределения количественных переменных оценивали с по­-
мощью критерия Колмогорова-­Смирнова (Kolmo­go­rov-­Smirnov test). Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. Для сравнения показателей, полученных до и после обучения использовали критерий Уилкоксона (Wilcoxon test). Для сравнения долей правильных ответов и корректно выполненных действий по отдельным позициям чек-листов применяли критерий Мак-­Немара (McNemar’s test). Различия считали статистически значимыми при значении р<0,050.

Результаты

Исследуемую выборку обучающихся составили 25 диспетчеров — медицинских сестер и фельдшеров по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП.

Результаты исходной и заключительной оценки знаний обучающихся представлены в таблице 1. Ис­ход­ное тестирование выявило недостаточную осведомленность диспетчеров о базовых принципах и методах оказания ПП пострадавшим с различными нарушениями здоровья, включая остановку сердца. Исходно число правильных ответов на тестовые задания составило 10,0 [ 7,0; 11,0]. Тестирование после обучения показало существенно более высокий уровень теоретической подготовки, количество правильных ответов достигло 16,0 [ 15,0; 16,0] (p<0,001).

При исходной оценке практических навыков дистанционного консультирования в симуляционном сценарии, диспетчеры нередко пропускали вопросы для определения причины обращения в СМП, установления адреса места происшествия, оценки сознания и дыхания пострадавшего, обычно не озвучивали инструкцию для очевидца проверить наличие дыхания у пострадавшего путем оценки движений грудной клетки или выслушивания дыхания, не выполняли немедленный переход к предоставлению инструкций по СЛР в случаях, когда очевидец выражал сомнения относительно наличия дыхания у пострадавшего, никогда не получали согласие очевидца на оказание ПП и не рекомендовали очевидцу включить в телефоне громкую связь для непрерывного общения в процессе оказания ПП (табл. 2). В 11 сценариях (44,0%) компрессии грудной клетки инициированы не были. В тех случаях, когда диспетчеры побудили очевидца к выполнению компрессий (56,0%, n=14), ключевые рекомендации, направленные на обеспечение максимальной эффективности СЛР (пп. 9-15 чек-листа), как правило, предоставлены не были. Суммарная оценка навыков по чек-листу исходно составляла 4,0 [ 2,0; 5,0] балла, минимум — 1 балл, максимум — 8 баллов. После обу­чения суммарная балльная оценка практических навыков статистически достоверно возросла и достигла 14,0 [ 13,5; 15,0] баллов, минимум — 9 баллов, максимум — 15 баллов (p<0,001). При анализе отдельных позиций чек-листа отмечалась положительная динамика выполнения действий, однако статистически значимые различия выявлены не по всем позициям (табл. 2). Компрессии проводились под руководством диспетчеров во всех случаях, как правило, с соблюдением ключевых условий для обеспечения эффективности СЛР.

При исходной оценке время от поступления входящего звонка до начала оценки состояния пострадавшего было 13,0 сек [ 12,0; 17,0] (n=21), до начала предоставления инструкций по СЛР — 55,0 сек [ 46,8; 81,3] (n=14), до первой компрессии грудной клетки — 100,0 сек [ 84,8; 135,0] (n=14), а количество компрессий грудной клетки, выполненных очевидцем за 30 сек, составило 33,5 [ 21,0; 45,3] (n=14). Большинство диспетчеров (92,0%, n=23) в рамках исходной оценки практических навыков в симуляционном сценарии предоставляло "очевидцу" лишние, необоснованные инструкции (табл. 3).

После обучения время от поступления входящего звонка до начала оценки состояния пострадавшего составило 16,0 сек [ 14,0; 18,0] (n=25), до начала предоставления инструкций по СЛР — 57,0 сек [ 55,0; 68,5] (n=25), до первой компрессии грудной клетки — 93,0 сек [ 83,5; 97,5] (n=25). Эти показатели достоверно не отличались от исходных (p>0,050). Число компрессий грудной клетки, выполненных очевидцем за 30 сек, достигло 55,0 [ 51,0; 59,0] (n=25), что было статистически достоверно больше, чем до обучения (p=0,004).

При заключительной оценке практических навыков ошибочное предоставление очевидцу лишних инструкций было зафиксировано только в одном случае (4,0%; диспетчер рекомендовал запрокинуть голову пострадавшего).

Обсуждение

Важность широкого обучения специалистов СМП принципам и навыкам ДКПП подтверждают результаты проведенного в 2022г межрегионального опроса диспетчеров службы СМП Российской Федерации [15]. Опрос показал, что хотя большинство диспетчеров СМП (>73%) имело личный опыт дистанционного консультирования, многие из них не чувствовали себя абсолютно уверенно, предоставляя инструкции очевидцам. При этом уровень уверенности диспетчеров положительно коррелировал с оценкой специалис­тами собственных знаний по ПП. Менее половины диспетчеров с опытом ДКПП оценили свои знания по ПП как очень хорошие, а какое-либо обучение методам дистанционного консультирования в прошлом проходили не более 16% из них [15].

Настоящее исследование продемонстрировало, что трехдневное обучение диспетчеров по программе повышения квалификации, основанной на примерной дополнительной профессиональной программе "Дистанционное консультирование исполнителей первой помощи на месте происшествия", способствует значительному улучшению знаний специалистов по вопросам ДКПП при различных нарушениях здоровья. На примере остановки сердца показано, что сочетание теоретической подготовки с обучением практике алгоритмизированного консультирования в симуляционных сценариях с дебрифингами оказывает существенное положительное влияние на уровень навыков дистанционного консультирования.

До обучения диспетчеры часто не обеспечивали ключевые элементы дистанционного консультирования, необходимые для корректной и оперативной оценки состояния пострадавшего и предоставления очевидцу инструкций по проведению СЛР. Как следствие, более чем в трети случаев реанимация вообще не была начата, а когда компрессии проводились, инструкции диспетчеров, как правило, не включали ряд формулировок, имеющих ключевое значение для соблюдения очевидцем правильной техники компрессий грудной клетки. Кроме того, до обучения диспетчеры более чем в 90% случаев предоставляли очевидцу избыточные инструкции, описывающие действия, которые не рекомендованы для выполнения неподготовленными очевидцами остановки сердца в условиях ДКПП [4][16], чаще всего — выполнять проверку пульса у пострадавшего, обеспечивать проходимость дыхательных путей и проводить искусственное дыхание.

Пройденная подготовка значительно улучшила практические навыки диспетчеров. Как показала заключительная оценка навыков, ключевые компоненты дистанционного опроса и инструктирования в основном были обеспечены. Медиана суммарной балльной оценки навыков увеличилась в 3,5 раза. СЛР была инициирована во всех случаях. Общее число компрессий, выполненных очевидцем за 30 сек, существенно возросло. По сравнению с исходной оценкой, несмотря на выполнение диспетчерами значительно большего числа предусмотренных алгоритмом действий по опросу и инструктированию очевидца, продолжительность периодов до начала предоставления инструкций по СЛР и до первой компрессии грудной клетки не увеличилась. За исключением одного случая, после обучения диспетчеры никогда не предоставляли очевидцу лишние инструкции.

Результаты настоящего исследования дополняют массив международной литературы, описывающей эффекты разнообразных программ обучения диспетчеров экстренных служб принципам и навыкам дистанционного консультирования очевидцев неотложных состояний. Наряду с улучшением навыков по данным экспериментальной оценки результативности обучения [17], ряд зарубежных работ продемонстрировал существенное положительное влияние обучения диспетчеров на показатели реальной частоты проведения СЛР очевидцами ВГОС и выживания пострадавших [8][18][19]. Сравнительная оценка повседневной практики ДКПП до и после обучения диспетчеров СМП с помощью апробированной настоящим исследованием учебной программы представляется логическим направлением будущих научных исследований.

Полученные положительные результаты экспериментальной апробации позволяют рекомендовать широкую реализацию на территории Российской Федерации учебных программ, основанных на дополнительной профессиональной программе — программе повышения квалификации "Дистанционное консультирование исполнителей первой помощи на месте происшествия".

Ограничения исследования. При интерпретации результатов данного исследования следует учитывать ряд ограничений, включая сравнительно небольшую выборку исследования, отсутствие контрольной группы и рандомизации, а также возможные погрешности, связанные с участием во всех случаях оценки навыков обучающихся одного и того же условного очевидца. Указанные ограничения тем не менее не влияют на обоснованность выводов исследования.

Заключение

Обучение специалистов СМП, основанное на примерной дополнительной профессиональной про­грам­ме — программе повышения квалификации "Дис­танционное консультирование исполнителей первой помощи на месте происшествия", способствует существенному улучшению знаний и навыков ДКПП при остановке сердца. Широкое внедрение обучения должно способствовать увеличению частоты и корректности предоставления инструкций по ПП очевидцам происшествия диспетчерами СМП в реальных случаях остановки сердца, что, в свою очередь, может повысить частоту проведения СЛР очевидцами и внести вклад в снижение летальности пострадавших с ВГОС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.