Формулировка диагноза гипертонической болезни в случае «обезглавленной гипертензии»: мнение по проблеме

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления (АД), не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертензии (АГ), тогда как АГ — синдром повышения систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. [1].

Очевидно, что ГБ и АГ — не синонимы. С одной стороны, синдром АГ свойственен не только ГБ. С другой стороны, ГБ начинается с АГ и, как правило, в течение длительного периода проявляется именно АГ (классическое представление о ГБ [2]). Однако при значительном поражении миокарда вследствие АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) или других заболеваний сердца развивается систолическая дисфункция левого желудочка, которая приводит к снижению АД. Это проявляется сначала "нормализацией" АД, затем артериальной гипотензией (так называемая "обезглавленная гипертензия" [3][4], англ.: "decapitated hypertension" [5][6], рис. 1). В ряде случаев (например, у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда) промежуточный период "нормотензии" может отсутствовать. Данный переход сопровождается сокращением антигипертензивной терапии, как в отношении доз, так и в отношении количества препаратов.

В клинической практике разных регионов Российской Федерации при формулировке диагноза ГБ периода "обезглавленной гипертензии" врачи используют формулировку "контролируемая АГ", ссылаясь на то, что существующие клинические рекомендации ничего иного им не предлагают. Действительно, клинические рекомендации "АГ у взрослых" [1] посвящены ведению пациентов с синдромом АГ и не распространяются на обсуждаемую ситуацию, а клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)" [7] не отражают проблемы формулировки диагноза ГБ.

По мнению авторов, в этот период не может идти речь о "контролируемой АГ" — синдрома АГ уже нет, препараты с антигипертензивным действием назначены не по поводу АГ, а в режиме лечения ХСН [7], здесь их способность снижать АД — не прямой фармакологический эффект, а побочный (поэтому говорят о "максимально переносимых дозах"). По сути, ситуация с АД снова вышла из-под контроля (сейчас нет эффективных способов длительно и безопасно повышать систолическое АД у таких пациентов до нормотензивного уровня). Следует подчеркнуть, что переход АГ в "нормотензию"/гипотензию у пациента с ГБ не означает завершения ГБ как хронического заболевания (рис. 1) — она продолжает иметь место в виде гипертензивного поражения сердца.

Таким образом, врачу необходимо предложить корректный инструмент отражения в диагнозе ГБ в отсутствие синдрома АГ. Можно возразить, что данная клиническая ситуация не вынесена в отдельную рубрику ни в 10-м, ни в 11-м пересмотре Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, поэтому не влияет на статистическую разработку АГ. Однако, во-первых, если российскому медицинскому сообществу предлагается классификация по уровню АГ [1], то оптимально, чтобы она была полная и корректно отражала все потенциальные ситуации. Пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка в клинической практике существенное количество, соответственно случаи "обезглавленной АГ" совсем не редкость. Во-вторых, формулировки "контролируемая АГ"/"целевой уровень АД достигнут" предполагают, что АГ контролируют, т. е. ведут такого пациента согласно клиническим рекомендациям "АГ у взрослых" [1], тогда как этого не происходит ("ответственные" клинические рекомендации в этот период — "ХСН" [7]), что может быть поводом для проблем с оценкой качества медицинской помощи.

В качестве предлагаемого термина для диагноза были рассмотрены следующие варианты:

1) Исторический термин "обезглавленная АГ". Является образным, запоминающимся, дает понимание клинической ситуации, используется в научных публикациях [3-6]. Однако, по мнению авторов, ввиду неблагозвучности термина он не может рассматриваться как оптимальный в официальной медицинской документации;

2) "Период артериальной гипотензии". С одной стороны, отражает суть проблемы, но с другой, мы не сможем использовать этот термин, когда при прогрессировании ХСН АД проходит период "нормального" уровня (рис. 1). Дополнительное дробление периодики ГБ на "нормотензию" и "гипотензию" не повлияет серьезно на тактику (в обоих случаях уже не используются клинические рекомендации "АГ у взрослых" [1]), но осложнит работу врачей поиском точки перехода нормотензии в гипотензию на фоне приема препаратов с влиянием на АД.

3) "АГ в анамнезе". На наш взгляд, этот термин корректно отражает обсуждаемый период ГБ, позволяет вынести в диагноз ГБ как хроническое заболевание, но при этом обосновывает неприемлемость использования в этот период схем для лечения АГ и сложности с назначением максимальных доз ряда препаратов для лечения ХСН.

Заключение

Таким образом, предлагаем расширить классификацию АГ в схеме диагноза ГБ за счет добавления термина "АГ в анамнезе" (рис. 2).

Примеры (сокращенные) формулировки диагноза:

Клиническая ситуация, когда основной причиной систолической дисфункции левого желудочка является инфаркт миокарда; синдрома АГ в настоящее время у пациента нет (гипотензия), но патогенетическую роль ГБ диагноз отражает:

Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (передний c формированием зубца Q инфаркт миокарда, дата).

Фоновое заболевание: ГБ III стадии, АГ в анамнезе, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность… (дать полную характеристику).

Сопутствующие заболевания: …

Клиническая ситуация, когда к систолической дисфункции левого желудочка привела длительная тяжелая АГ без развития ИБС. Этиологическая роль ГБ отражена в диагнозе, однако даже при таком основном заболевании отсутствие антигипертензивной терапии вопросов не вызывает:

Основное заболевание: ГБ III стадии, АГ в анамнезе, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность… (дать полную характеристику).

Сопутствующие заболевания: …

Данная статья носит дискуссионный характер. Авторы приглашают к обсуждению целесообразности предложенного подхода и частных вопросов его применения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.