Двухмерная speckle tracking эхокардиография и перфузионная компьютерная томография миокарда: современные возможности ранней визуализации бессимптомных пациентов с миокардиальными "мостиками"

Коронарные артерии (КА) обычно располагаются между перикардом и эпикардом. Миокардиальные волокна, покрывающие участок КА, называются миокардиальным "мостиком" (ММ), а ее интрамиокардиальная часть — туннельным сегментом [1]. Предполагается, что ММ присутствуют примерно у каждого третьего человека в мире, а частота ММ в общей популяции колеблется от 5 до 40% [2]. Исследования анатомического расположения ММ показывают, что наиболее часто данная аномалия КА располагается в области передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с частотой до 98% и преимущественной локализацией в ее среднем сегменте [3][4].

Показана связь ММ в развитии атеросклероза с преобладающей локализацией процесса в проксимальных от интрамиокардиального хода сегментах КА [5]. Большинство ММ ассоциировано с бессимптомным течением. Однако имеется ряд публикаций, описывающих осложненное течение ММ в виде появления симптомов ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также случаями внезапной сердечной смерти [6-8].

На сегодняшний день наиболее распространенными методами визуализации ММ продолжают оставаться коронарография, позволяющая визуализировать лишь 2-6% случаев ММ, и компьютерная томографическая (КТ) коронарография, по результатам которой частота выявления интрамиокардиального хода КА достигает 19-23% [3][9]. Недавно начали внедряться новые подходы в диагностике пациентов с ММ, среди которых можно выделить speckle tracking эхокардиографию (СТ-ЭхоКГ), позволяющую на ранних (доклинических) этапах выявлять снижения как локальной, так и глобальной продольной пиковой деформации (GLPS) левого желудочка (ЛЖ), а также стресс КТ-перфузию миокарда, по результатам которой могут определяться дефекты кровоснабжения миокарда в зависимости от анатомического расположения интрамиокардиального хода КА [10-12].

Цель: оценить эффективность применения GLPS ЛЖ и возможности КТ-перфузии миокарда для ранней диагностики бессимптомных пациентов с ММ.

Материал и методы

Были обследованы 40 пациентов (20 с бессимптомными ММ в области ПМЖА и 20 − без ММ), ранее проходивших обследование и лечение в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в период с 2011 по 2021гг, у которых интрамиокардиальный ход КА был диагностирован с помощью КТ-коронарографии. В течение 2021-2023гг отобранные для проспективного исследования пациенты приглашались на повторное обследование методом телефонного звонка и были поделены на 2 равные группы, состоящие из 20 человек (10 с ММ — основная группа и 10 без ММ — группа сравнения), одной из которых выполнялась СТ-ЭхоКГ, а другой — стресс КТ-перфузия миокарда. Основными критериями включения в исследование пациентов основной группы (с ММ) были возраст не старше 60 лет, наличие бессимптомных ММ в области ПМЖА, отсутствие в анамнезе шунтирующих КА операций и/или чрескожного коронарного вмешательства, а также относительных и/или абсолютных противопоказаний к проведению нагрузочных проб. Группа сравнения (без ММ) по критериям отбора соответствовала основной. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Всеми пациентами было подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Стресс КТ-перфузия миокарда проводилась с целью определения дефектов коронарного кровообращения у бессимптомных пациентов с ММ. Исследование выполнялось на томографе Revolution CT (128 срезов, "General Electric", США) с постоянной электрокардиографической синхронизацией и мониторингом артериального давления. У всех пациентов на момент проведения исследования отсутствовали противопоказания в виде анафилактических реакций на йодсодержащие контрастные вещества и применения β-адреноблокаторов. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, на момент исследования составляла >60 мл/мин/1,73 м². Протокол исследования включал два этапа: фазы нагрузки с введением аденозинтрифосфата (160/мг/кг) и йодного контрастного препарата "Омнипак" (350 мг − 50 мл) и фазы покоя, которая проводилась через 15 мин с выполнением КТ-коронарографии. Выявленные дефекты перфузии, частично или полностью обратимые в покое, интерпретировались как преходящая ишемия, а в случае визуализации дефекта перфузии в покое − зоны некроза [13].

Основные показатели сердца изучались по данным трансторакальной ЭхоКГ при помощи ультразвукового аппарата экспертного класса Vivid S70 ("General Electric", США), включая проведение двухмерной СТ-ЭхоКГ и оценку диастолической функции ЛЖ. Протокол исследования включал основные положения консенсуса экспертов Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине и Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (2021г) [14].

Топическая оценка результатов стресс КТ-перфузии миокарда и СТ-ЭхоКГ осуществлялась в соответствии с 17-сегментарной классификацией ЛЖ, предложенной American Heart Association (2002г) [15].

Статистический анализ. Статистический анализ проводился в программе SPSS Statistics version 23.0 ("International Business Machines Corporation", США). Нормальность распределения переменных определялась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении непрерывные переменные представлялись как среднее значение и стандартное отклонение (М±SD), а при его отсутствии − медианы с указанием интерквартильного интервала (Ме (Q_25%; Q_75%)). Категориальные данные представлялись как частоты и проценты. Сравнение между группами по количественному признаку в зависимости от нормальности распределения проводилось с помощью t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Для сравнительного анализа категориальных данных применялся критерий хи-квадрат (χ²) Пирсона. Чувствительность и специфичность диагностического метода определялись методом ROC-анализа с расчетом площади под ROC-кривой (AUC). За критический уровень значимости принималось р<0,05.

Результаты

Первой группе пациентов, которая включала 20 человек, проводилась оценка коронарного кровообращения с помощью стресс КТ-перфузии миокарда. Средний возраст пациентов с ММ составил 45,6±8,7 лет, группы сравнения − 49,1±6,6 лет (р>0,05). Гипоперфузия миокарда у пациентов с бессимптомными ММ была отмечена в 6 (60%) случаях, тогда как в группе сравнения у 2 (20%) человек (χ²=9,8; р=0,002) (рис. 1). В базальном переднем сегменте дефекты перфузии наблюдались у 6 (60%) пациентов с ММ, в группе сравнения — 1 (10%) (χ²=6,4; р=0,011). В базальном переднем перегородочном сегменте дефект перфузии миокарда отмечался у 5 (50%) пациентов с ММ и в 2 (20%) случаях среди лиц без ММ (χ²=5; р=0,025). В среднем переднем перегородочном сегменте нарушение перфузии наблюдалось у 4 (40%) пациентов, в группе сравнения — 1 (10%) случае (χ²=6,4; р=0,011). В верхушечном переднем, верхушечном перегородочном и апикальном сегментах ЛЖ нарушение коронарного кровообращения наблюдалось у 5 (50%) бессимптомных пациентов с ММ по каждому сегменту и у 1 (10%) пациента из группы сравнения соответственно (χ²=16,2; р<0,001) (табл. 1). Важно отметить, что выявленные дефекты перфузии миокарда соответствуют сегментам ЛЖ, кровоснабжение которых осуществляются из ПМЖА и ее ветвей. По остальным сегментам ЛЖ не было получено статистически значимых различий (р>0,05).

Второй группе исследуемых пациентов, которая также включала 20 человек, выполнялась трансторакальная ЭхоКГ с оценкой показателей диастолической функции и двухмерная СТ-ЭхоКГ на предмет изучения показателей деформации стенок ЛЖ. Средний возраст пациентов с ММ составил 45,8±6,9 лет, группы сравнения − 43,1±5,7 лет (р>0,05). По основным ЭхоКГ показателям каких-либо статистически значимых различий получено не было (p>0,05). Однако выявлены различия по некоторым показателям, отражающим диастолическую функцию ЛЖ. Соотношение скоростей наполнения ЛЖ в раннюю диастолу и систолу предсердий (E/A) оказалось ниже у пациентов с бессимптомными ММ, чем у группы сравнения, составив 0,98±0,19 и 1,21±0,11, соответственно (p=0,001). Максимальная скорость движения латеральной (е'_lateral) и медиальной (е'_medial) стенок митрального клапана, а также их среднее значение (е'_mean) оказались ниже у пациентов с ММ, составив 9,56±1,69 см/сек и 11,55±1,18 см/сек (е'_lateral); 6,58±0,93 см/сек и 8,44±1,57 см/сек (е'_medial); 8,26±1,19 см/сек и 9,92±1,15 см/сек (е'_mean), соответственно (р<0,001). Отношение Е/е'_mean было выше у пациентов с бессимптомными ММ, составив 9,15±1,24, в отличие от группы сравнения − 8,07±0,78 (р<0,001) (табл. 2).

При выполнении СТ-ЭхоКГ у 5 (50%) пациентов с ММ отмечалось снижение локальной деформации в сегментах ЛЖ, кровоснабжение которых происходит из ПМЖА и ее ветвей, тогда как в группе сравнения — 1 (10%) (χ²=5; р=0,025) (рис. 2). При оценке GLPS ЛЖ было выявлено статистически значимое различие у бессимптомных пациентов с ММ в отличие от группы сравнения, составив -20,9±1,5% и -22,1±0,9%, соответственно (р=0,04).

С помощью ROC-анализа была проведена оценка чувствительности и специфичности GLPS в прогнозировании наличия ММ в области ПМЖА у бессимптомных пациентов. AUC составила 0,93 (95% доверительный интервал: 0,819-1,0; p=0,001) с точкой отсечения -20,55% (чувствительность 80%, специфичность 100%) (рис. 3).

Обсуждение

ММ являются самой распространенной врожденной аномалией развития КА, все чаще встречающейся в клинической практике и носящей, в подавляющем большинстве случаев, характер случайной находки [8].

Важно отметить, что в доступной литературе имеются лишь единичные публикации по применению стресс КТ-перфузии миокарда в качестве метода ранней диагностики пациентов с ММ. Так, Schicchi N, et al. (2023г) представили серию случаев, включающую 6 пациентов с бессимптомными ММ, где обратимые дефекты перфузии были обнаружены у 2 человек в сегментах ЛЖ, кровоснабжение которых осуществляется из бассейна ПМЖА [12].

Немногочисленными являются данные, посвященные оценке локальной и глобальной деформации миокарда, а также показателей диастолической функции ЛЖ у бессимптомных пациентов с ММ. Zhang M, et al. (2019г) были изучены основные показатели деформации стенок ЛЖ по данным двухмерной СТ-ЭхоКГ у 46 пациентов с ММ в области ПМЖА с разделением их на две группы в зависимости от степени систолической компрессии туннельного сегмента КА по данным коронарографии: <50% − первая группа (23 пациента) и ≥50% − вторая группа (23 пациента), 25 пациентов составили группу сравнения. GLPS ЛЖ оказалась менее отрицательной во второй группе, чем в первой группе и группе сравнения (-19,77±1,60%; -21,10±1,91%; -21,76±1,23%, соответственно, р<0,001). По данным ROC-анализа AUC для GLPS ЛЖ составила 0,732 [11]. В том же исследовании китайскими коллегами изучались основные показатели диастолической функции ЛЖ. Было выявлено, что соотношение Е/А оказалось ниже у пациентов второй группы в отличие от первой группы и лиц без ММ, составив 0,89±0,18; 1,06±0,25; 1,26±0,22, соответственно (p<0,05). Также статистически значимыми оказались изменения по показателю е'_mean в исследуемых группах пациентов − 8,15±1,61 см/сек; 9,3±2,16 см/сек; 9,84±1,77 см/сек, соответственно (p<0,05). Соотношение Е/е'_mean было выше у пациентов с ММ и систолической компрессией КА ≥50%, чем в первой группе пациентов с ММ и лиц без рассматриваемой патологии − 10,34±2,68; 8,7±1,93; 8,67±1,43, соответственно (p<0,05) [11]. В другом исследовании также была показана высокая эффективность применения трехмерной СТ-ЭхоКГ в раннем выявлении дисфункции ЛЖ у пациентов с ММ в области ПМЖА [10].

Ограничения исследования. К основному ограничению настоящей работы стоит отнести небольшой размер выборки пациентов. Необходимо проведение дальнейших исследований в области рассматриваемой проблемы, учитывая отсутствие как общепринятых алгоритмов по диагностике и тактике ведения пациентов с симптомными ММ, так и критериев, позволяющих заподозрить наличие интрамиокардиального хода КА у бессимптомных лиц на ранних этапах.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало возможности двухмерной СТ-ЭхоКГ и КТ-перфузии миокарда в диагностике бессимптомных пациентов с ММ. Выявление нарушений коронарного кровообращения по данным КТ-перфузии миокарда и визуализация начальных изменений ЛЖ по данным СТ-ЭхоКГ у бессимптомных пациентов с ММ позволяет своевременно заподозрить наличие интрамиокардиального хода КА, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения и провести раннюю профилактику возможных сердечно-сосудистых осложнений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.