Распространенность и клиническое значение дефицита железа у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) как хронический инвалидизирующий синдром представляет основную причину частых госпитализаций и высоких затрат на здравоохранение во всем мире [1]. Множество сопутствующих заболеваний осложняют ее естественное течение и оказывают пагубное влияние на прогрессирование [2][3], большое значение из которых отводится фактору дефицита железа (ДЖ), как в сочетании с анемией, так и без нее. Распространенность ДЖ у пациентов со стабильной хронической СН (ХСН) составляет 30-53%, достигая 83% у пациентов с острой декомпенсацией СН (ОДСН) [4-7]. Частота встречаемости анемии имеет более широкий диапазон — от 6 до 70% и отражает неоднородность скрининга на анемию, клинические условия (госпитализированные или амбулаторные пациенты) и социально-экономический статус изучаемой популяции [8][9]. Оба состояния, вместе или независимо друг от друга, связаны с ухудшением переносимости физических нагрузок, снижением качества жизни, увеличением риска повторных госпитализаций и смертности [6][10][11]. Однако данные о распространенности ДЖ и анемии у пациентов с СН в России ограничены. Настоящая работа выполнена в рамках одномоментного многоцентрового исследования по изучению ДЖ при СН в Российской Федерации, но была направлена на более неблагоприятную в отношении прогноза группу пациентов с ОДСН.

Целью данной работы явилось изучение распространенности ДЖ и анемии, их влияния на клиническую картину и качество жизни у пациентов с ОДСН.

Материал и методы

В рамках одномоментного многоцентрового исследования по изучению ДЖ при СН, организованного Российским обществом специалистов по сердечной недостаточности, обследовано 80 пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар в связи с ОДСН (средний возраст 68,4±11,1 лет, 62,5% — мужчины), независимо от функционального класса (ФК) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), подписавших информированное согласие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом на базе ГБУ РО ОККД (протокол № 03 от 18.03.2020). Диагноз ОДСН устанавливался на основании наличия клинических признаков декомпенсации СН (усиление одышки, возникновение гипотонии, появление/усиление отеков, гидроторакса, асцита, гидроперикарда, сердечной астмы), требующих внутривенной терапии диуретиками, вазодилататорами или инотропными препаратами.

В исследование не включались пациенты в случае переливания им в течение последних 3 мес. эритроцитарной массы или других компонентов крови, терапии эритропоэтином, препаратами железа, витамином B₁₂ для лечения анемии, наличия активного онкологического процесса, иммуносупрессивной, химио- или лучевой терапии в настоящее время или в течение предшествующих 3 мес., беременные и кормящие.

Всем больным, кроме стандартных клинико-лабораторных методов исследования, выполняли эхокардиографию, на второй день после поступления изучали качество жизни с помощью опросника EuroQOL 5D-5L, перед выпиской проводили 6-минутный тест ходьбы и выявляли наличие признаков старческой астении с использованием опросника "Возраст не помеха" (пациенты, набравшие 5-7 баллов, считались "хрупкими"). Определение N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), концентрации железа, трансферрина, ферритина в сыворотке крови, коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) проводили в центральной лаборатории, гемоглобин и другие показатели общего анализа крови измерялись в лаборатории ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Лабораторные показатели оценивались при поступлении. О наличии ДЖ судили по снижению уровня ферритина <100 мкг/л (абсолютный ДЖ) или при уровне ферритина 100-299 мкг/л + КНТ <20% (функциональный ДЖ) [12]. Анемию и ее степень диагностировали в соответствии с рекомендациями Всемирного общества здравоохранения: легкая степень характеризовалась уровнем гемоглобина 110-129 г/л у мужчин и 110-119 г/л у женщин; умеренная — 80-109 г/л; тяжелая — <80 г/л вне зависимости от пола¹.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики в программе SPSS (IBM, США). Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение при нормальном распределении, в виде медианы и межквартильного интервала — Ме [ 25-й перцентиль; 75-й перцентиль] при ненормальном распределении, качественные переменные — в процентах. При сопоставлении непрерывных данных при нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни при отсутствии нормального распределения. Для определения различий между качественными признаками использовался критерий χ² Пирсона. Статистически значимыми считались различия сравниваемых показателей при p<0,05.

Результаты

Обследовано 80 пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар в связи с явлениями ОДСН, средний возраст 68,4±11,1 лет, 62,5% — мужчины. Причинами декомпенсации СН явились: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий — 48,7%, неконтролируемая артериальная гипертензия — 11,3%, ишемия миокарда — 8,7%, несоблюдение терапии/диеты — 8,7%, перенесенная инфекция — 6,3%, обострение хронической обструктивной болезни легких — 6,3%, тяжелая почечная дисфункция — 5,0%, декомпенсация сахарного диабета — 3,7%, тяжелая анемия — 1,3%. Средняя ФВ ЛЖ составила 41,0±15,3%, 50,6% пациентов с ОДСН имели сниженную, 35,1% сохраненную, 14,3% умеренно сниженную ФВ ЛЖ.

ДЖ выявлен у 80,0% пациентов с ОДСН (у 17,2% — функциональный ДЖ, у 82,8% — абсолютный ДЖ), у 35,0% — анемия (из них анемия легкой степени — у 64,3%, умеренной степени — у 25,0%, тяжелой степени — у 10,7%), в 89,3% случаев анемия носила железодефицитный характер, в 10,7% зарегистрирована анемия хронических заболеваний, сочетание ДЖ и анемии встречалось в 31,2% случаев. Только 16,3% больных имели нормальные показатели сывороточного железа и гемоглобина. Большинство пациентов без ДЖ относились к 3 ФК СН. С возрастанием ФК ХСН значимо уменьшалось количество пациентов без ДЖ и/или анемии и возрастала распространенность сочетания ДЖ и анемии (рис. 1).

Среди этиологических факторов и сопутствующих заболеваний наибольшую распространенность у пациентов с ДЖ имели артериальная гипертензия — 90,6%, фибрилляция предсердий — 67,2%, ишемическая болезнь сердца — 60,9%, постинфарктный кардиосклероз — 40,6%, сахарный диабет — 35,9%, что не имело статистически значимых отличий от пациентов без ДЖ.

Признаки застоя в малом круге кровообращения выявлены у 46,9% пациентов с ДЖ (сердечная астма — у 43,8%, отек легких — у 6,3%), в большом круге кровообращения — у 96,9% в виде отеков нижних конечностей — 84,4%, гидроторакса — 65,6%, асцита — 29,7%, гидроперикарда — 18,8%, при этом у пациентов без ДЖ застой жидкости в плевральных полостях регистрировался реже — 31,3% (p=0,012), а анасарка, распространенность которой при наличии ДЖ составила 15,6%, не выявлялась при его отсутствии. Для количественного анализа тяжести клинических проявлений СН использовалась шкала оценки клинического состояния (ШОКС в модификации Мареева В. Ю.), с помощью которой установлено, что >9 баллов (интерпретируется как наличие ХСН 4 ФК) имели 44,4% пациентов с ДЖ, в то время как больные без него — 12,5%, p<0,01. Показатели гемодинамики у пациентов с ДЖ не отличались от пациентов без него и составили: систолическое артериальное давление 137,1±25,1 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление 83,4±13,5 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 102,5±24,5 уд./мин.

При анализе лабораторных показателей установлено, что уровни эритроцитов, гематокрита, коэффициентов вариабельности объемного распределения эритроцитов (RDW-CV, RDW-SD), общего белка, креатина и скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, были сопоставимы с таковыми у пациентов с ДЖ и без него, в то время как средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC), уровень гемоглобина, сывороточного железа, КНТ, ферритина были достоверно ниже у пациентов с ДЖ (табл. 1).

ДЖ негативно влиял на переносимость физической нагрузки в виде уменьшения пройденной дистанции в 6-минутном тесте ходьбы до 155,9±84,0 м vs 239,6±82,7 м у пациентов без ДЖ, р=0,01. Результаты изучения качества жизни больных с СН продемонстрировали, что пациенты с сопутствующим ДЖ имели более низкий балл по визуально-аналоговой шкале — 36,4±16,3, vs 46,3±20,7 у пациентов без ДЖ, р=0,036. Выявлены различия в ответах обследуемых на опросник EUROQOL GROUP EQ-5D: пациенты с нарушением обмена железа чаще были не в состоянии самостоятельно передвигаться (41,3% vs 6,3% без ДЖ, p<0,001) и заниматься повседневной деятельностью (49,2% vs 18,8% без ДЖ, p<0,01). Все госпитализированные пациенты с ОДСН прошли скрининг для выявления старческой астении с использованием опросника "Возраст не помеха". Установлено, что признаки старческой астении выявлены у 31,5% больных с ДЖ, в то время как при отсутствии ДЖ аналогичный результат зафиксирован только в 6,3% случаев, p=0,023. Больные с синдромом старческой астении имели ДЖ в 95,7% случаев, в то время как у больных без нее распространенность ДЖ составила 73,7%, p=0,003.

Анемия выявлена у 35,0% пациентов с ОДСН (средний возраст — 70,6±11,7 лет, из них мужчин — 64,3%). У пациентов с ДЖ и анемией (n=25) чаще выявлялись отеки нижних конечностей (96,0% vs 76,9%, p=0,018), они чаще злоупотребляли алкоголем (28,0% vs 7,7%, p=0,049) в сравнении с пациентами с ДЖ без анемии. Оценка показателей гемограммы и феррокинетики демонстрирует более низкий уровень эритроцитов, HCT, MCV, MCHC, гемоглобина, сывороточного железа и КНТ, различий в показателях коэффициентов вариабельности объемного распределения эритроцитов, трансферрина и ферритина не выявлено. Пациенты с ДЖ и анемией характеризовались более высоким уровнем сывороточного креатинина, соответственно, более низкой скоростью клубочковой фильтрации, при этом не получено различий по уровню NT-proBNP, в сравнении с пациентами с ДЖ без анемии (табл. 2).

Терапия пациентов до поступления в стационар не различалась в обеих группах. Потребность в лечении в условиях отделения анестезиологии и реанимации не отличалась для пациентов без ДЖ (6,3%) и для больных, имеющих его (10,9%). Наличие ДЖ не влияло на общую продолжительность госпитализации — 12,3±3,8 дней vs 11,1±3,5 дней у пациентов без ДЖ, (р=0,174), однако терапия больных с ДЖ потребовала назначения большей стартовой дозы внутривенных диуретиков — 50,9±18,9 мг vs 38,6±12,3 мг, p=0,008, при этом максимальная доза внутривенных диуретиков была сопоставимой (61,1±28,4 мг для пациентов с ДЖ и 55,7±31,6 мг для пациентов без ДЖ, р=0,369), как и общая продолжительность внутривенной диуретической терапии (7,5±4,2 дней у пациентов с ДЖ vs 6,7±4,0 дней у пациентов без ДЖ, р=0,325). Частота назначения препаратов, рекомендованных для лечения СН, и их дозы не различались в обеих группах. В стационаре умерло 3,75% больных, включенных в исследование, все они имели ДЖ.

Обсуждение

Настоящее исследование выявило высокую распространенность ДЖ у больных с ОДСН — 80,0%, что сопоставимо с данными отечественного исследования, где аналогичный показатель составил 83,1% [13], и результатами зарубежных работ, где ДЖ выявлен у 83% пациентов с ОДСН во Франции [7] и 74,0% пациентов в Испании [14].

Сравнивая средний возраст пациентов с ДЖ (69,4±10,9 лет) и без него (64,1±11,1 лет), выявлена тенденция, аналогичная результатам многоцентрового Российского исследования по изучению распространенности ДЖ у пациентов с СН, где средний возраст больных с ДЖ (70,0 [ 63,0;79,0] лет) превысил возраст пациентов без ДЖ (66,0 [57,0;75,2]) [13]. Абсолютный ДЖ, характеризующий общее снижение запасов железа в организме, зарегистрирован у 82,8% пациентов с ОДСН, что существенно превысило распространенность функционального ДЖ, выявленного у 17,2% пациентов и отражающего неспособность обеспечить необходимым количеством железа пролиферирующие эритробласты при достаточном запасе железа в организме. В зарубежных работах абсолютный ДЖ встречался реже, у 69,2% пациентов с ОДСН во Франции, 65,2% в Испании, а функциональный ДЖ — чаще (30,8% и 34,8%, соответственно) [7][14]. Анемия у пациентов с ОДСН, госпитализированных в кардиологический стационар, выявлялась реже по сравнению с результатами Российского исследования (35,0% vs 43,5%) и работе, проведенной в Польше, где сниженный уровень гемоглобина регистрировался у 53,6% с ОДСН [15]. Наличие ДЖ не зависело от пола и ФВ ЛЖ, однако его распространенность увеличивалась по мере возрастания тяжести ФК СН и уровня NT-proBNP, что соответствует результатам отечественного исследования [13].

Проведенный скрининг старческой астении выявил высокую распространенность данного синдрома среди пациентов с ДЖ (31,5%), при этом 95,7% "хрупких" пациентов с ОДСН имеют ДЖ, что может оказать дополнительное неблагоприятное влияние на прогноз и как следствие необходимость рутинного определения наличия "хрупкости" с дальнейшей коррекцией этого состояния.

Ограничения исследования. Небольшой объем выборки не дает возможности провести сравнения внутри подгрупп.

Заключение

Распространенность ДЖ у пациентов, госпитализированных в связи с ОДСН, составляет 80,0%, у 31,2 из них ДЖ сочетается с анемией. Пациенты с ДЖ имеют более высокий уровень NT-proBNP, более выраженные клинические признаки декомпенсации, что требует назначения более высокой стартовой дозы петлевых диуретиков. У пациентов с ДЖ чаще выявляются признаки старческой астении, они хуже переносят физическую нагрузку и имеют более низкие показатели качества жизни.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.