Возможности диастолического стресс-теста при обследовании пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами

Объем и виды предоперационных обследований у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми за­болеваниями при внесердечных хирургических вме­шательствах остаются темой профессиональной дис­куссии среди специалистов хирургического, терапев­тического и анестезиологического профиля. Пред­операционная оценка соматического статуса пациен­та, которому предстоит плановое внесердечное хирур­гическое вмешательство высокого риска, требует выяв­ления факторов, связанных как с типом хирургического вмешательства, так и с особенностями коморбидного фона каждого пациента. Определение клинически зна­чимых отклонений эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей от нормы, даже при отсутствии выражен­ных симптомов, может способствовать изменению так­тики ведения или пересмотра запланированных сроков и объемов операции [1]. Трансторакальная ЭхоКГ явля­ется доступным методом диагностики, часто использу­емым перед большими плановыми хирургическими вмешательствами у пациентов высокого риска, однако аспекты определения ЭхоКГ критериев потенциальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде, особенно, у малосим- птомных пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), представляют собой важ­ную клиническую проблему [2]. Диастолический стресс- тест (ДСТ), относительно новый вид нагрузочного тестирования, в настоящее время является дополни - тельным диагностическим инструментом, позволяю­щим выявить сердечную недостаточность (СН) с сохра­ненной фракцией выброса (СНсФВ) у пациентов с ФВ ЛЖ >50%, даже при отсутствии симптомов в покое [3]. Перспективы рационального использования трансто­ракальной ЭхоКГ покоя и ДСТ у хирургических паци­ентов мы обсудим в этой статье.

Определение критериев высокого риска периопера- ционного повреждения миокарда является сложной задачей, поскольку почти половина всех осложнений отмечается у пациентов, исходно не рассматриваемых как группа высокого риска или даже без диагностиро­ванных ранее заболеваний сердца [4]. Современные рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска у хирургических пациентов традиционно основаны на исключении активных или прогрессирующих измене­ний структуры миокарда и внутрисердечных структур, определении риска самой операции, функциональных возможностей пациента и наличия сопутствующих факторов риска [5]. Трансторакальная ЭхоКГ рассмат­ривается европейскими и американскими экспертами как основной диагностический метод у пациентов высокого риска [5][6]. Особенность протокола ЭхоКГ обследования у пациентов перед плановым внесердеч- ным хирургическим вмешательством заключается в том, что это не скрининговый подход к рутинной уль­тразвуковой оценке всех показателей. Это прицельное углубленное исследование, направленное на выявление потенциальных ЭхоКГ маркеров возможного риска развития осложнений в условиях большой операции, ассоциированной с эндотрахеальной анестезией, акти­вацией симпатоадреналовой системы, активной вну­тривенной инфузией в рамках восполнения объема циркулирующей крови при кровопотере, синдромом системного воспалительного ответа и т.д. Поэтому, про­токол ЭхоКГ исследования у пациентов перед внесердечным хирургическим вмешательством высокого рис­ка должен максимально подробно отражать параметры гемодинамики, особенно, у ранее необследованных пациентов, пациентов старшей возрастной группы, пациентов с коморбидной патологией. Текущие реко­мендации регламентируют обязательное проведение предоперационной трансторакальной ЭхоКГ у следую­щих категорий плановых хирургических больных

• с одышкой неизвестного происхождения или недавним усилением симптомов СН, или прогрессиру­ющим снижением толерантности к физической на­грузке;
• с целью оценки клапанного аппарата у пациентов с шумами различных градаций;
• у пациентов после открытых, малоинвазивных и рентгенэндоваскулярных вмешательств на сердце [5][6].

Также ЭхоКГ рекомендована в качестве метода выбора для оценки риска периоперационных осложне­ний у лиц с исходным средним и высоким риском сер­дечно-сосудистых периоперационных осложнений при вмешательствах высокого риска [7]. При транстора­кальном ультразвуковом исследовании можно получить полную информацию о миокардиальной дисфункции, поражении клапанного аппарата, наличии нарушений внутрисердечной гемодинамики и нарушениях регио­нарной сократимости миокарда [8]. Тем не менее, кли­нические данные относительно пользы предоперацион­ной ЭхоКГ при рутинном использовании метода для оценки предоперационного риска ограничены. В неко­торых работах высказано предположение, что информа­ция, полученная при трансторакальной ЭхоКГ, не имеет дополнительной прогностической ценности, а в одном популяционном когортном исследовании было указано, что проведение предоперационной ЭхоКГ и получен­ные в ходе исследования данные никак не были связаны с улучшением выживаемости [7][9]. Некоторые исследо­вания показали, что специфические предоперационные параметры ЭхоКГ, в т.ч. показатели систолической и диастолической функции, могут служить маркерами послеоперационных осложнений [10][11][12]. В то же время, есть данные ряда исследований, в которых не было обна­ружено статистически значимой связи между ФВ ЛЖ и послеоперационными исходами [13]. В настоящее время доказано, что не следует рассматривать лиц с сохраненной ФВ как пациентов с низким риском периоперационных осложнений, поскольку риск после­операционной декомпенсации СН, специфических серьезных нежелательных явлений, возникает при любом показателе ФВ, включая значения >50% [14]. Вероятно, именно поэтому было отмечено, что паци­енты с СНсФВ и диастолической дисфункцией более предрасположены к эпизодам гемодинамической неста­бильности во время хирургического вмешательства [15]. Изменение давления наполнения у пациентов с диасто­лической дисфункцией может быть результатом венти­ляции с положительным давлением, снижения веноз­ного возврата и нарушенной сократительной способно­сти предсердий [16]. Имеются данные о различном влиянии анестезирующих средств на параметры диасто­лической функции ЛЖ [17]. Следовательно, важным и необходимым аспектом предоперационной транстора­кальной ЭхоКГ является подробная оценка параметров диастолического наполнения. Симптомы, ассоцииро­ванные с СН, не всегда могут быть подтверждены ЭхоКГ показателями в покое. У типичного пожилого пациента с множественными сопутствующими заболеваниями наличие или отсутствие структурных и/или функцио­нальных нарушений в покое не всегда позволяют исклю­чить диагноз СНсФВ. У пациентов со структурными изменениями ЛЖ (увеличенный индекс массы миокарда ЛЖ и/или увеличенный индексированный объем левого предсердия (ЛП)), но с нормальными показателями дав­ления наполнения (Е/e’ <14) в покое, рекомендовано выполнение стресс-теста для выявления показателей диастолического наполнения ЛЖ при нагрузке (ДСТ) [18]. Этот метод позволяет также провести дифференци­альный диагноз одышки при физической нагрузке у пациентов с заболеваниями сердца и внесердечными причинами одышки. Нарушение релаксации является одним из самых ранних проявлений диастолической дисфункции ЛЖ [2]. Релаксационные свойства посте­пенно снижаются при старении, ожирении, сахарном диабете, артериальной гипертензии. У большинства людей с нарушением релаксации нет симптомов или признаков СН в состоянии покоя [19]. Тем не менее, одышка при физической нагрузке и неудовлетворитель­ная переносимость физических нагрузок часто встреча­ются у этих пациентов и поэтому нарушение релаксации ЛЖ часто является латентным предшественником явной СН [20]. Диагностика повышения давления диастоличе­ского наполнения в этой группе пациентов является сложной задачей и основывается на выявлении повыше­ния этих показателей, которые в покое могут соответ­ствовать нормальным значениям, с помощью эргоме­трического тестирования [21]. Валидированным пря­мым методом оценки давления наполнения ЛЖ при физической нагрузке является гемодинамическая кате­теризация сердца [22]. Этот метод имеет очевидное огра­ничение за счет технической сложности исполнения, но несколько исследований показали хорошую корреляцию между ЭхоКГ показателем отношения ранней диастоли­ческой трансмитральной скорости (E) к ранней диасто­лической скорости митрального кольца (e’) и инвазивно измеренным давлением наполнения ЛЖ как в покое, так и при физической нагрузке. Более того, появляется все больше доказательств того, что диастолическая стресс- ЭхоКГ предоставляет важные диагностические данные, которые могут быть полезны при ведении малосимптомных пациентов и лиц с одышкой неясной этиологии [23]. В связи с увеличением числа исследований, посвящен­ных валидации параметров гемодинамики и их прогно­стического значения, в руководствах различных обществ были представлены положительные рекомендации в отношении использования диастолической стресс - ЭхоКГ с акцентом на демонстрацию повышения давле­ния наполнения ЛЖ и расчетного систолического давле­ния в легочной артерии (СДЛА) [24]. У пациентов с неиз­мененной диастолической функцией наполнение ЛЖ при нагрузке увеличивается без значительного увеличе­ния давления. У здоровых людей с нормальной релакса­цией миокарда было показано, что E и e’ пропорцио­нально увеличиваются во время тренировки, что приво­дит к неизменному соотношению показателя давления наполнения ЛЖ — E/e’ [25][26]. Во время физической нагрузки у здоровых людей усиливается раскручивание ЛЖ и раннее диастолическое наполнение поддерживает или увеличивает ударный объем, несмотря на укороче­ние времени наполнения и без нарастания давления наполнения ЛЖ. У пациентов с СНсФВ за счет наруше­ния раннего диастолического расслабления уменьша­ется наполнение ЛЖ, и плохая податливость ЛЖ приво­дит к неадекватному увеличению ударного объема при физической нагрузке, что приводит к увеличению давле­ния наполнения ЛЖ. У пациентов с диастолической дисфункцией скорость e’ митрального кольца, которая отражает степень расслабления миокарда, уменьшается в покое и не увеличивается при физической нагрузке в той же степени, что и у нормальных людей, тогда как скорость митрального E увеличивается из-за повышен­ного наполнения ЛЖ в покое [27]. Многие пациенты с СНсФВ имеют симптомы, главным образом, при физической нагрузке, которые обусловлены увеличе­нием давления наполнения ЛЖ. Получение ЭхоКГ дан­ных во время физической нагрузки позволяет в полной мере оценить диастолическую функцию ЛЖ. Было показано, что дополнительная оценка Е/e’ при физиче­ской нагрузке в процессе ДСТ значительно улучшила диагностическую точность для выявления СНсФВ [28­][29][30]. Критерием положительного ДСТ является индуци­рованное увеличение Е/e’ >14. Тест обычно проводится без отмены лекарственных препаратов. Если пациент использует ингаляционные короткодействующие бета- агонисты, не рекомендуется их использовать менее, чем за 3 часа до нагрузочного теста.

Критерием прекращения пробы является полностью выполненная нагрузка в течение 3 мин после достиже­ния ЧСС 100 уд./мин при стабильных условиях выпол­нения эргометрии. Отказ от продолжения тестирова­ния, снижение систолического артериального давления менее чем на 20 мм рт.ст. от исходного или повышение более 220 мм рт.ст., появление симптомной аритмии, боли в нижних конечностях, одышки, которая не позво­ляет продолжить исследование, являются критериями досрочной остановки пробы. ЭхоКГ с ДСТ также имеет ограничения. Было показано, что E/e’ не поддается измерению примерно у 10% испытуемых, ~20% тестов считались ложноположительными. Но в случае сомни­тельных данных в покое, рекомендуется провести гемо- динамический ДСТ, особенно если клиническое реше­ние зависит от его результата [31].

Связь между патологическим повышением E/e’ при физической нагрузке и неблагоприятными исходами имеет важное клиническое значение. Holland DJ, et al. наблюдали 522 пациента, которым была выполнена ЭхоКГ с ДСТ [32]. При среднем периоде наблюдения 13,2 мес. пациенты с изолированным повышением E/e’ при нагрузке и изолированными симптомами ишемии имели сходный прогноз. Повышение Е/e’ является сильным предиктором смертности от всех причин, независимо от наличия ишемии, возраста и анамнеза одышки при физической нагрузке.

Верификация диастолической дисфункции у па­циентов перед внесердечными хирургическими вмеша­тельствами имеет важное значение. Так, в работе Toda H, et al. было показано, что диастолическая дисфункция является предиктором периоперационного миокарди­ального повреждения [12]. В исследовании Cabrera Schulmeyer MC, et al. было показано, что тканевой доп­плеровский индекс E/e’ может быть полезным показа­телем для прогнозирования патологических событий после внесердечной операции. Кроме того, было отме­чено, что пациентам с повышенным предоперацион­ным E/e’ может потребоваться дополнительное после­операционное лечение [33]. Неинвазивное стресс-тестирование в настоящее время широко распространено в аспекте внесердечных оперативных вмешательств. На основе действующих клинических рекомендаций врачи могут использовать неинвазивное стресс-тестирование у пациентов, которым планируется вмешательство высокого риска или со сниженным, или неизвестным статусом функциональной активности [34]. Вопрос о целесообразности стресс-теста, целью которого явля­ется оценка ишемических нарушений, является пред­метом дискуссии. Неизбирательное рутинное плановое стресс-тестирование может привести к дальнейшему ненужному обследованию, включая дополнительное медицинское лечение, дорогостоящие инвазивные про­цедуры, которые могут задержать запланированную хирургическую процедуру или, возможно, увеличить частоту периоперационных нежелательных явлений [34]. Был проведен крупнейший метаанализ по про­блеме стресс-тестирования перед внесердечными хирургическими операциями, который оставил больше вопросов, чем ответов о целесообразности этого метода в указанном аспекте. Во-первых, из 40 исследований 36 были проведены без группы сравнения, что свидетель­ствует о низком методологическом качестве. Во-вто­рых, по данным этого метаанализа, риск 30-дневной послеоперационной смертности, связанный с положи­тельными результатами стресс-теста по сравнению с от­рицательными результатами предоперационного теста, не дал статистически значимых различий. В-третьих, из 1807 исследований, рассмотренных для этого ана­лиза, 485 (26,8%) были исключены, поскольку они не оценивали такие тяжелые исходы, как смертность, частота возникновения инфаркта миокарда или частота СН. Поэтому, вывод этого метаанализа был такой, что, несмотря на значительный интерес и исследования, проведенные за последние 40 лет для прогнозирования 30-дневного риска смертности среди пациентов, пере­несших внесердечные оперативные вмешательства, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы сде­лать окончательное заключение о том, приводит ли стресс-тестирование к улучшению оценки периопера- ционного риска [35]. Все эти исследования изучали стресс-тест для индуцированной ишемии миокарда. Данных по использованию ДСТ для оценки периоперационного риска перед внесердечными хирургическими вмешательствами в настоящее время пока нет. И мы считаем перспективным и важным продолжение иссле­довательских работ в этом направлении, которые будут включать не только пациентов с ишемической бо­лезнью сердца, но и другие категории кардиологиче­ских пациентов, в частности, коморбидных и малосим- птомных лиц перед плановыми хирургическими вме­шательствами высокого риска.

Заключение

Учитывая возможности ДСТ у пациентов с СНсФВ, следует предположить потенциальную пользу этого метода перед внесердечными хирургическими вмеша­тельствами для более точной стратификации сердечно­сосудистого риска. Включение простых измерений при физической нагрузке позволит обеспечить соответству­ющую дополнительную диагностическую информацию. То, что неинвазивное ДСТ также можно выполнить с любым типом эргометров (велоэргометр, тредмил, руч­ной эргометр) открывает еще больше перспектив для широкого клинического применения. Особенной цен­ностью для пациентов перед внесердечными хирургиче­скими вмешательствами является то, что ДСТ имеет клиническую значимость у пациентов с одышкой неяс­ной этиологии и у коморбидных пациентов, не имеющих симптомов в покое. Поэтому необходимы дальнейшие наблюдательные исследования, которые позволят оце­нить прогностическую ценность ДСТ у пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами.