Перед вами новый номер Российского кардиологического журнала. Образование. Каждый его выпуск посвящен широкому кругу вопросов кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, обсуждению клинических случаев и результатов клинических исследований, организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Борьба с болезнями системы кровообращения (БСК), которые являются причиной преждевременной смертности и высоких экономических затрат — одно из приоритетных направлений социальной политики государств. Кадровые ресурсы составляют ключевое звено производительности системы здравоохранения. В Российской Федерации (РФ) существует значительная географическая неоднородность  распределения  медицинских работников и cтруктурные диспропорции по отдельным специальностям. Региональные различия обеспеченности специалистами системы кардиологической помощи изучены недостаточно.

Цель. Выполнить сопоставительный анализ (бенчмаркинг) показателей кадрового обеспечения специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с БСК, в РФ и субъектах Северо-Западного  федерального округа (СЗФО),  с выявлением региональных различий за период с 2015 по 2019гг.

Материал  и методы. Для оценки количества специалистов, участвующих в оказании помощи пациентам с БСК, использованы данные форм федерального статистического наблюдения № 30 “Сведения о медицинской организации” за 2015-2019гг субъектов СЗФО. Методом множественной линейной регрессии сравнивали базовые расчетные показатели обеспеченности на 10 тыс. населения  специалистами  на уровне округа в целом  и в регионах СЗФО с показателями в РФ. Значимым считали p<0,05.

Результаты. Среди субъектов СЗФО выявлены отличия по всем специальностям различной степени выраженности. При расчетном базовом показателе обеспеченности кардиологами в РФ 0,896 [95% ДИ 0,794; 0,998] в регионах отмечаются различия показателя в широком диапазоне от -0,446 (Вологодская область)  до +0,502 (Санкт-Петербург). Региональные отличия обеспеченности  врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению от базового расчетного уровня РФ наблюдались только в двух субъектах. При этом для всех субъектов в целом выявлено увеличение показателя с 2015 по 2019гг на 0,011 [95% ДИ 0,006; 0,016] в год (р<0,001). Наименьший диапазон различий наблюдался для сердечно-сосудистых хирургов: при базовом расчетном показателе в РФ 0,158 [95% ДИ 0,140; 0,176] диапазон различий составил от -0,086 до +0,198. Для фельдшеров скорой медицинской помощи отмечено наибольшее количество субъектов с положительными значениями статистической поправки среднего  относительно  РФ (в 7 из 11 регионов). Для неврологов и анестезиологов-реаниматологов, наоборот, выявлено наибольшее количество субъектов с отрицательными значениями статистической поправки среднего относительно РФ (в 7 из 11 регионов). Выявлены структурные кадровые диспропорции  в системе кардиологической помощи.

Заключение. В СЗФО в целом показатели обеспеченности специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи при БСК, выше расчетного базового уровня РФ, однако наблюдается их неравномерное распределение внутри округа и его субъектов. Продемонстрированный математический подход к оценке кадровых различий на уровне субъектов или округа в целом может быть использован  при разработке мероприятий для достижения целей кадровой политики регионального  здравоохранения.

Цель. Изучить ассоциации полиморфизмов  rs2464196, rs11212617 с развитием инфаркта миокарда (ИМ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. В исследовании  сформировано две группы: основная группа (115 пациентов) с ИМ и СД 2 типа в анамнезе и группа сравнения (116 пациентов) с ИМ без СД 2 типа, сопоставимые по полу и возрасту, госпитализированные в период с 1 декабря 2018г по 31 декабря 2019г в Региональный сосудистый центр № 1 Городской клинической больницы № 1. Пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование,  молекулярно-генетическое исследование  однонуклеотидных полиморфизмов,  которые показали ассоциации с развитием ИМ и СД 2 типа по результатам  GWAS: rs2464196 гена HNF1A,  rs11212617 гена ATM.

Результаты. Выявлено, что носительство  генотипа АА полиморфизма rs2464196 гена HNF1A ассоциировано с развитием ИМ в сочетании с СД 2 типа в общей группе (отношение шансов (ОШ) 3,180, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,206-8,387, р=0,015). При разделении  группы по полу достоверные  различия сохранились только у женщин (ОШ =9,706, 95% ДИ 1,188-79,325, p=0,011).

Заключение. Использование  полученных данных в клинической практике позволит выделить приоритетную группу пациентов для проведения персонализированной  профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Сортилин является  важным молекулярным белком, участвующим в метаболизме липидов, атеросклероза и кальцификации клапана аорты. Cортилин предположительно регулирует движение пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) по секреторному пути.

Цель. Изучение корреляций сортилина и PCSK9 с развитием атеросклероза у больных артериальной гипертонией.

Материал  и методы. В исследование  включили 161 пациента от 30 до 65 лет. Всем проведены общеклинические исследования: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;  измерение  биохимических показателей крови с определением общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы крови, креатинина сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации. Методом иммуноферментного анализа сыворотки крови определяли  PCSK9 и сортилин, интерлейкины — 8, 10. Проведены инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование  сосудов брахиоцефального ствола, коронарная ангиография.

Результаты. Уровни сортилина (b=2,37; отношение шансов (OШ) 10,74; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05-109,47, р=0,045), ИЛ-8 (b=-2,42; OШ 09,74; 95% ДИ 0,01-0,81, р=0,032) сыворотки крови, возраст (b=0,21; OШ 1,24; 95% ДИ 1,12-1,37,  р<0,001)  были идентифицированы  как независимые предикторы коронарного атеросклероза  с чувствительностью 87% и специфичностью метода 70%. Уровни PCSK9 (b=0,005; OШ 1,00; 95% ДИ 1,00-1,01, р=0,038), ИЛ-8 (b=-0,33; OШ 0,72; 95% ДИ 0,55-0,94, р=0,014) сыворотки крови были идентифицированы как независимые предикторы каротидного атеросклероза с чувствительностью 75% и специфичностью метода 71%.

Заключение. В дополнение  к неинвазивной визуализации,  определение биомаркеров атеросклероза  может вносить значительный вклад в диагностику и прогнозирование  прогрессирования  каротидного и коронарного атеросклероза. Примечательно, что не только PCSK9, но и сортилин может быть потенциальной терапевтической мишенью. Необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования.

Цель. Валидизация  шкалы SIRENA в оценке риска госпитальных исходов (смертности) у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) на независимой выборке.

Материал и методы. Ретроспективное одноцентровое исследование  на базе Самарского областного кардиологического центра. Оценка риска госпитальной летальности проводилась с помощью Шкалы SIRENA, включающей такие параметры, как фракция выброса левого  желудочка <40%, иммобилизация  за последние 12 мес., клиренс креатинина <50 мл/мин, синкопальное состояние, наличие цианоза при поступлении. Каждому положительному признаку присваивается 1 балл. Низкий риск выставляется при 0-1 балле,  высокий — 2 и более  баллов.

Результаты. В исследование  было включено 452 пациента с ТЭЛА, госпитализированных с 2004г по 2019г, из них 221 (48,9%)  мужчина, средний возраст 60,0 лет (50,5-70,0).  При значениях шкалы SIRENA 0, 1, 2, 3 и 4 баллов госпитальная летальность  составила 4,1%, 10,8%, 18,8%, 40,0% и 100%, соответственно. Летальность  при низком риске по шкале SIRENA (<2 баллов) составила 7,1%, а при высоком риске (≥2 баллов) — 20,5% (отношение шансов (ОШ) 3,34; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,74-6,43; р<0,001). Прогностические чувствительность и специфичность в отношении госпитальной летальности для шкалы SIRENA составили 70,5% и 60,8%, соответственно. Значение площади под ROC-кривой для шкалы SIRENA было 0,71 (95% ДИ: 0,63-0,79), аналогичное значение для индекса sPESI на нашей выборке составило 0,69 (95% ДИ: 0,60-0,77). При высоком риске по обеим шкалам (sPESI и SIRENA) внутригоспитальная летальность  составила 24,2% (ОШ 4,09, 95% ДИ: 2,07-8,09; р<0,001).

Заключение. На независимой  выборке шкала SIRENA показала высокую предсказательную  способность  в предсказании неблагоприятных исходов у пациентов с ТЭЛА с чувствительностью 70,5% и специфичностью 60,8% (AUC=0,71, 95% ДИ: 0,63-0,79), сопоставимую с индексом sPESI.

Цель. Оценить варианты гемодинамического  ответа при активной ортостатической пробе (АОП) с непрерывным мониторированием  артериального давления (АД), их ассоциацию с уровнем клинического АД и симптомами ортостатической непереносимости у пациентов с сердечной недостаточностью (СН).

Материал  и методы. Амбулаторным пациентам с СН с документированной фракцией выброса левого желудочка <40%, наблюдающимся в центре СН и получающим оптимальную медикаментозную терапию, выполняли АОП из положения лежа в вертикальное положение с непрерывной неинвазивной регистрацией АД. Варианты гемодинамического ответа оценивали согласно критериям Европейской федерации  научных ассоциаций по изучению автономной нервной системы (European Federation of Autonomic Societies).

Результаты. В исследование  включено 87 пациентов (средний возраст 57±10 лет, 76% мужчин). Нормальный гемодинамический ответ в ортостазе  отмечался у 36 (41,4%) пациентов. Преобладали  патологические варианты ответа в течение первой минуты ортостаза — ранняя ортостатическая гипотония (ОГ) (n=29, 33,3%) и замедленное восстановление АД (n=18, 20,7%). Классическая ОГ выявлена у 4 (4,6%) пациентов. Ортостатическая гипертония по критерию прироста систолического АД (САД) ≥20 мм рт.ст. отсутствовала.

По клиническому АД гипотония наблюдалась  у 19 (21,8%) пациентов (САД <90 мм рт.ст. — у 4 пациентов и 90-100 мм рт.ст. — у 15), гипертония (САД >140 мм рт.ст.) — у 11 (12,6%)  пациентов. Патологические  варианты ответа в ортостазе чаще наблюдались при клиническом САД >140 мм рт.ст. по сравнению с САД ≤140 мм рт.ст. (90,9% и 53,9%, p=0,020).

Симптомы ортостатической непереносимости  отмечались у 43 (49,4%) пациентов и не были ассоциированы с уровнем клинического САД (p=0,398) или патологическими вариантами ответа в ортостазе (p=0,758 для ранней ОГ и p=0,248 для замедленного восстановления АД).

Заключение. Патологический гемодинамический ответ при АОП с непрерывным мониторированием АД у амбулаторных пациентов с СН наиболее часто представлен ранней ОГ и замедленным восстановлением АД, ассоциированными с уровнем клинического САД >140 мм рт.ст. Частота симптомов ортостатической непереносимости  не отличалась между группами в зависимости от наличия патологического ответа в ортостазе.

Цель. Железо  оказывает защитное воздействие на кардиомиоциты во время гипоксии, тогда как дефицит железа (ДЖ) напрямую влияет на функцию кардиомиоцитов человека, нарушая митохондриальное  дыхание, снижая их сократимость и расслабление.  Рядом исследований было показано, что ДЖ является предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом, однако влияние, оказываемое ДЖ и его коррекцией на сердечную мышцу, качество жизни и прогнозы пациентов с ДЖ и инфарктом миокарда (ИМ) до конца не установлены. Цель исследования — определить эффективность внутривенного введения железа карбоксимальтозата (ЖКМ) по сравнению с пероральным приемом препарата железа (сульфатом железа) в отношении систолической  функции левого  желудочка (ЛЖ),  оцениваемой с помощью эхокардиографии.

Материал  и методы. Это открытое проспективное рандомизированное исследование,  включающее 360 пациентов с наличием или отсутствием ДЖ, госпитализированных с острым ИМ. Пациенты с ДЖ будут рандомизированы (1:1) в группу коррекции ДЖ внутривенным введением  ЖКМ и группу с пероральным применением сульфата железа. Лечение в группах будет начато во время госпитализации. Пациенты без ДЖ составят контрольную группу. Период наблюдения за пациентами составит 1 год. Первичная конечная точка — уменьшение суммарного индекса сократимости миокарда (ИСПМ) ЛЖ в группе ЖКМ по сравнению с группой сульфата железа. Основная вторичная конечная точка — составная конечная точка, включающая смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальные ИМ и инсульт, госпитализацию по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.

Заключение. Исследование OPERA-MI определит эффективность коррекции ДЖ при помощи внутривенного введения ЖКМ по сравнению с пероральным приемом сульфата железа в отношении влияния на ИСПМ ЛЖ, отражающий систолическую  функцию ЛЖ.

Аномалии коронарных артерий (КА) представляют собой группу врожденных пороков сердца с разнообразной клинической картиной: от бессимптомной в течение всей жизни до таких тяжелых последствий, как внезапная сердечная смерть. В ряде случаев аномалии КА становятся случайной находкой при проведении эхокардиографии. При появлении подозрения на наличие аномалии КА должно быть проведено лучевое исследование – компьютерная томография (КТ)-ангиография или магнитно-резонансная томография – для уточнения анатомии и показаний к хирургической коррекции.

Представлен случай выявления при эхокардиографии тубулярной структуры с гиперэхогенными стенками в проекции митрального клапана. Выполненная КТ-ангиография подтвердила аномальное отхождение огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы с ретроаортальным ее ходом. Данный эхокардиографический признак в англоязычной литературе описан как “RAC-sign” (Retroaortic Anomalous Coronary – ретроаортальная аномальная коронарная артерия).

В статье обсуждается редкий клинический случай успешного протезирования аортального  клапана, восходящей  аорты и дуги у пациента с декстрокардией при транспозиции внутренних органов. Транспозиция внутренних органов представляет собой редкий вариант нормальной анатомии, в которой основные внутренние органы имеют зеркальное отражение по сравнению с обычным нормальным положением.

Дефицит железа (ДЖ) является одним из наиболее  частых сопутствующих заболеваний у больных с сердечной недостаточностью (СН). ДЖ является сильным независимым предиктором исходов у пациентов с СН. ДЖ снижает качество жизни, толерантность  к физическим нагрузкам и выживаемость у пациентов с СН независимо от статуса анемии. В последних руководствах 2021г рекомендуется  начинать лечение ДЖ при пороговом  уровне ферритина <100 мкг/л или от 100 до 299 мкг/л, когда коэффициент насыщения трансферрина железом  <20%. В исследованиях  FAIR-HF и CONFIRM-HF было показано улучшение симптомов,  качества жизни и функционального статуса у пациентов со стабильной СН и ДЖ после внутривенного введения железа карбоксимальтозата (ЖКМ). Более того, результаты этих исследований показали снижение риска госпитализации по поводу ухудшения СН, что позже подтвердилось в последующем  метаанализе.  Наконец, в исследовании  AFFIRM-AHF, в котором оценивалось влияние введения ЖКМ на исходы у пациентов, госпитализированных по поводу острой СН/острой декомпенсацией СН, было выявлено значимое снижение повторных госпитализаций из-за ухудшения СН среди пациентов, получавших ЖКМ.

В обзоре приведены результаты исследований,  посвященных проблемам повышения эффективности использования рациональной физической активности, в рамках концепции комплексной вторичной профилактики инфаркта миокарда. Обсуждены аспекты недостаточной приверженности специалистов и пациентов  к методам физической реабилитации; приведены возможные режимы безопасной  физической активности в постинфарктном периоде  и доступные способы ее мониторинга; описаны потенциальные характеристики физических тренировок с учетом исходной клинической тяжести и полноты реваскуляризации после перенесенного инфаркта миокарда; актуализирована потребность в социально-экономической,  а также информационной  поддержке государства и системы здравоохранения.