Результаты промежуточного анализа проспективного наблюдательного многоцентрового исследования пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек в Российской Федерации (ПРИОРИТЕТ-ХБП)

Артериальная гипертензия (АГ) и хроническая болезнь почек (ХБП) являются ключевыми участниками кардиоренометаболического континуума, их сочетание значимо увеличивает риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений [1][2]. В то же время и АГ и ХБП относятся к стадиям континуума, предшествующим развитию манифестных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сердечной недостаточности (СН), фибрилляции предсердий, терминальной почечной недостаточности. Своевременная диагностика и доказанная кардионефропротекция являются эффективными инструментами профилактики осложнений и модификации прогноза.

АГ относится как к факторам риска развития, так и прогрессирования ХБП. Оценка маркеров ХБП у всех пациентов с АГ регламентирована актуальными клиническими рекомендациями [3]. Снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) ниже 60-75 мл/мин/1,73 м² и появление альбуминурии (АУ) >10 мг/г, независимо друг от друга, а также от известных факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) ассоциируются с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности [4][5]. Устойчивое снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² и/или АУ ≥30 мг/г (≥3 мг/ммоль) в течение 3 мес. позволяют диагностировать ХБП¹ [6].

Верификация диагноза ХБП имеет важное значение для стратификации ССР и улучшения исходов у пациентов с АГ. Факт наличия ХБП 3 стадии позволяет отнести пациентов к категории высокого ССР, а ХБП 4-5 стадий — к категории очень высокого ССР [3]. По данным исследования REVEAL-CKD (Reveal Prevalence and Consequences of Undiagnosed Chronic Kidney Disease), задержка постановки диагноза на 1 год повышала риск прогрессирования ХБП до 4-5 стадий на 40%, потребности в трансплантации почки или длительном диализном лечении на 63%, риск комбинированной конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда и госпитализации по поводу СН) на 8% [7].

Ранняя инициация доказанных профилактических стратегий позволяет существенно снизить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов. У пациентов с ХБП ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС) снижают риск сердечно-сосудистых исходов на 44%, риск почечной недостаточности на 30-39% [8][9]. Применение статинов и ингибиторов натрий-глюкозного котраспортёра 2 типа (иНГТ2) ассоциировалось со снижением риска сердечно-сосудистой смерти на 23% и 15%, соответственно [10][11]. иНГТ2 продемонстрировали уникальные ренопротективные свойства у пациентов без сахарного диабета (СД) 2 типа [12], снизив риск комбинированной почечной конечной точки на 36% [11].

Большинство эпидемиологических и регистровых исследований в мире традиционно оценивали только распространённость снижения рСКФ [13], однако в последние годы акцент сместился на оценку истинной распространённости с определением рекомендованных маркеров ХБП и доказательством устойчивости изменений в динамике [14][15].

В Российской Федерации проводится регистровое исследование АУРА, нацеленное на выявление распространённости АУ и снижения рСКФ в общей популяции старше 40 лет [16]. Данные по распространённости маркеров ХБП в российской популяции пациентов с АГ ограничены исследованиями с однократной оценкой функции почек [17][18] и не дают представление о частоте диагностики ХБП, а также особенностях назначения современной ренопротективной терапии. СД 2 типа и СН являются значимыми составляющими кардиоренометаболического континуума, особенности диагностики и лечения ХБП при этих состояниях оцениваются в отдельных регистровых исследованиях [19][20].

Для получения данных об особенностях выявления маркеров почечной дисфункции и диагностики ХБП у пациентов с АГ на национальном уровне под эгидой Российского кардиологического общества было инициировано крупное проспективное наблюдательное многоцентровое исследование пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек — "ПРИОРИТЕТ-ХБП" (ClinicalTrials.gov — NCT06372431), с включением 10 тыс. пациентов.

Цель представленного промежуточного анализа: описать частоту диагностирования ХБП у пациентов с АГ и маркерами ХБП в отсутствие сопутствующих СД и симптоматической хронической СН (ХСН), описать клинико-демографические характеристики и особенности терапии в общей когорте и подгруппе с верифицированной ХБП.

Материал и методы

Дизайн исследования. ПРИОРИТЕТ-ХБП — многоцентровое неинтервенционное наблюдательное проспективное исследование с ретроспективным анализом. Для набора запланированного числа участников в работу вовлечён 51 амбулаторный центр на территории 27 субъектов 8 федеральных округов Российской Федерации (по статусу на 31.03.2025). Исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Соответствующие критериям включения пациенты последовательно включались в исследование во время рутинных визитов к врачу-кардиологу или врачу-терапевту.

Во время Визита 1 (включение в исследование) у пациентов, соответствующих критериям включения, ретроспективно проводился сбор демографических и клинических характеристик, в том числе анамнез и маркеры ХБП. При наличии достаточного количества ретроспективных данных за период ≤12 мес. до включения в исследование для постановки диагноза ХБП в соответствии с действующими клиническими рекомендациями (две последовательные оценки маркера(-ов) ХБП в течение не менее 3 мес.), диагноз ХБП подтвеждался и документально закреплялся во время Визита 1, и в таком случае Визит 2 не проводился. Если при Визите 1 было недостаточно ретроспективных данных для ХБП в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, для подтверждения диагноза ХБП выполнялись/рекомендовались лабораторные исследования на Визите 1 и проводится в последующем Визит 2. Второе измерение маркера(-ов) ХБП осуществлялось таким образом, чтобы интервал между двумя измерениями составлял не менее 3 мес., но не позднее, чем через 4 мес. после Визита 1. Визит 2 включал проверку лабораторных данных (анализы, выполненные/рекомендованные во время Визита 1) для подтверждения или исключения диагноза ХБП (рис. 1).

Общая ожидаемая продолжительность исследования (от включения первого пациента до последнего визита последнего пациента) составляет 18 мес. или до тех пор, пока в исследование не будут включены 10 тыс. пациентов, соответствующих критериям участия и не будут собраны данные об этих пациентах, в зависимости от того, что произойдет раньше.

Популяция исследования. В исследование включались взрослые амбулаторные пациенты с АГ, имеющие один или несколько лабораторных маркеров ХБП, без документированного диагноза ХБП до включения в исследование и не имеющие СД или симптоматической ХСН. Подробно критерии включения/невключения приведены в таблице 1.

Конечные точки исследования. Первичными конечными точками исследования являлись: (1) доля пациентов с АГ и маркерами ХБП и задокументированным диагнозом ХБП на основании ретроспективных данных, (2) доля пациентов с АГ и маркерами ХБП с диагнозом ХБП, подтвержденным и задокументированным во время Визита 2, (3) доля пациентов с АГ и маркерами ХБП, у кого не подтвердился диагноз ХБП на Визите 2; (4) общая доля пациентов с диагнозом ХБП, подтвержденным в ходе исследования (во время Визита 1 или Визита 2).

Вторичные конечные точки включали демографические данные, сведения о неблагоприятных факторах образа жизни, клинических характеристиках пациентов, коморбидной патологии, проводимой терапии (приеме препаратов, который был начат или продолжается во время Визита 1, или был начат после Визита 1, а также оценка приёма препаратов до даты и после даты постановки диагноза ХБП). Вторичные конечные точки оценивались среди всех пациентов с АГ и маркерами ХБП (обследуемая когорта), а также в подгруппе пациентов с диагнозом ХБП, подтвержденным в ходе исследования.

Дополнительно оценены частоты неконтролируемой АГ (систолическое артериальное давление (САД) ≥140 и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. на любом визите), резистентности к терапии, под которой понимали неконтролируемую АГ на фоне приема как минимум трех антигипертензивных препаратов, включая иРААС, диуретики и блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Сбор и контроль качества первичных данных. Для сбора данных использовались разработанные электронные индивидуальные регистрационные карты (эИРК) на базе облачных технологий. Как проспективные, так и ретроспективные данные вносились врачами-исследователями в эИРК на основании первичной документации. эИРК подвергаются программируемым проверкам для получения информации о случаях отсутствия данных, наличия данных за пределами диапазона нормальных значений, а также нелогичных или потенциально ошибочных данных.

Статистические методы. Статистический анализ данных проведён с применением программы Stata (версия 18.0, StataCorp). Пропущенные данные не замещались. Описательную статистику для количественных переменных представляли в виде среднего и стандартного отклонения (при нормальном распределении) или медианы и 25 и 75 перцентили (при неправильном распределении). Качественные переменные представляли как число и долю пациентов с признаком по отношению ко всей когорте.

Результаты

Анализ проведён на этапе включения 5 тыс. пациентов, из которых 3249 (32,5% от общей запланированной выборки) соответствовали критериям включения/невключения и для них были завершены ввод и первичная валидация данных. Визит 2 проведён у 1718 пациентов (52,9%), у всех в регламентированные сроки. Медиана времени наблюдения в исследовании (время от Визита 1 до Визита 2) составила 25 дней.

Частота и особенности диагностирования ХБП

У 2592 (79,8%) пациентов с АГ и маркерами ХБП подтверждён диагноз ХБП в ходе исследования: у 1380 (42,5%) — на Визите 1 (только за счет оценки ретроспективных данных в медицинской документации) и у 1212 (37,3%) пациентов — на Визите 2 (по результатам выполненных анализов) (рис. 2 А). Оценка маркеров почечного повреждения в моче выполнена у 37 (1,1%) пациентов по ретроспективным данным на Визите 1 и проспективно у 62 пациентов — 3,6% от всех прошедших Визит 2. В абсолютном большинстве случаев для подтверждения диагноза ХБП в ходе исследования применялась только рСКФ и лишь у 12 (0,5%) пациентов в качестве критериев диагностики ХБП изолированно или в комбинации с другими использовались АУ или протеинурия (ПУ) (рис. 2 Б).

Диагноз ХБП не был верифицирован в ходе исследования только у 271 (8,3%) пациента. Неопределённый статус по ХБП имели 386 (11,9%) пациентов, у которых врачами подтверждался или отклонялся диагноз ХБП (рис. 3 А), однако для этого не было фактических оснований: порядок определения маркеров ХБП не соответствовал диагностическим критериям (рис. 3 Б). Основными причинами выявленных в ходе исследования случаев гипердиагностики (412 (12,6%)) и гиподиагностики (13 (0,4%)) были недостаточное обследование и некорректная интерпретация маркеров ХБП (рис. 3 Б).

Общая характеристика обследуемой когорты и подгруппы с верифицированной ХБП

Характеристика клинико-демографических параметров, а также особенностей АГ в обследуемой когорте и подгруппе с верифицированной ХБП представлена в таблице 2. Как в общей когорте с АГ и маркерами ХБП, так и в подгруппе с верифицированной ХБП преобладали женщины (61,6%/62,1%), средний возраст участников составил 66±13 лет и 67±12 лет, соответственно. В общей группе и подгруппе с ХБП медианы длительности АГ составили 9 и 10 лет, соответственно, более половины пациентов имели III стадию гипертонической болезни и категорию очень высокого ССР (табл. 2).

Среди факторов ССР наиболее распространёнными как в общей группе, так и в подгруппе с ХБП были избыточная масса тела, возраст (>55 лет для мужчин/>65 лет для женщин), мужской пол, абдоминальное ожирение и дислипидемия (рис. 4). Редко встречались такие факторы риска, как ранняя менопауза, семейный анамнез АГ в молодом возрасте.

Более половины пациентов как в обследуемой когорте в целом, так и в подгруппе с верифицированной ХБП имели атеросклеротические ССЗ, из которых наиболее часто наблюдались ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Патология почек и мочевыводящих путей отмечалась у 8,9% и 10% пациентов в общей когорте и подгруппе с ХБП, соответственно (табл. 3).

Контроль артериального давления и резистентность к антигипертензивной терапии

Доли пациентов с неконтролируемым САД ≥140 мм рт.ст. составили 39,8% и 38,6%, с неконтролируемым ДАД ≥90 мм рт.ст. 28,6% и 26,2%, соответственно. Неконтролируемая АГ по данным САД и/или ДАД на любом визите отмечалась у 42,5% пациентов общей когорты и у 42,1% в подгруппе с ХБП. Признаки резистентности к терапии на любом визите выявлены у 6,7% пациентов общей когорты и у 7,3% пациентов в подгруппе с ХБП (табл. 2).

Особенности медикаментозной терапии обследуемой когорты и подгруппы с верифицированной ХБП

Большинство пациентов с АГ и маркерами/диагнозом ХБП получали терапию иРААС, около трети — БКК и диуретиками, более половины статинами. После Визита 1 продемонстрирована положительная динамика по частоте назначения иРААС, статинов, БКК, бета-адреноблокаторов, иНГТ2 (рис. 5 А). Исходно 72,4% пациентов обследуемой когорты получали комбинированную антигипертензивную терапию. После Визита 1 уменьшилось число пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты и получающих монотерапию, в свою очередь, увеличилась доля пациентов на 2-, 3- и ≥4-компонентной комбинированной терапии (78,8%) (рис. 5 Б).

При анализе изменения терапии после верификации диагноза ХБП обращает на себя внимание прирост в назначении иНГТ2 на 21,4%. Наблюдалась незначительная положительная динамика по назначению большинства классов антигипертензивных препаратов и статинов (рис. 6). Целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности на Визите 2 достигли 27,6% пациентов в общей когорте и 28,1% в подгруппе ХБП.

Обсуждение

В представленном промежуточном анализе крупного проспективного наблюдательного многоцентрового исследования впервые в Российской Федерации продемонстрирована высокая частота верификации диагноза ХБП среди пациентов с АГ и маркерами ХБП без СД и симптоматической ХСН. Выявлен ряд проблем реальной клинической практики: (1) более половины случаев ХБП были диагностированы по ретроспективным данным, что подтверждает важность привлечения внимания врачей на факт наличия и стойкость маркеров ХБП в анализах у пациентов; (2) крайне редко для верификации диагноза ХБП (и стратификации риска) оценивалась АУ/ПУ; (3) встречались случаи гипердиагностики и гиподиагностики ХБП, обусловленные главным образом недостаточным обследованием и некорректной интерпретацией маркеров ХБП. В обследуемой когорте и подгруппе с ХБП преобладали женщины, пациенты характеризовались длительным анамнезом АГ, преобладанием III стадии гипертонической болезни и категории очень высокого ССР, высокой распространённостью метаболических факторов риска и серьёзным бременем атеросклеротических ССЗ. По фактическим данным в обследуемой когорте частота неконтролируемой АГ и резистентной АГ составила 42,5% и 6,7%, соответственно, сходные показатели отмечались и в подгруппе с верифицированной ХБП.

В представленном исследовании продемонстрирована высокая частота верификации диагноза ХБП среди пациентов с АГ и маркерами ХБП без СД и симптоматической ХСН — 79,8%. В национальном ирландском регистре из пациентов, имеющих однократную рСКФ <60 мл/мин/1,73 м², в 73,6% случаев подтвердился диагноз при повторной оценке данного маркера в соответствии с критериями KDIGO, хотя данная когорта имела иные характеристики: только 45% пациентов страдали АГ, у четверти был СД, у 11,3% — застойная СН [14].

Выявление проблем диагностики ХБП является актуальной задачей для различных систем здравоохранения во всём мире. В 2025г на Всемирной ассамблее здравоохранения принята резолюция, в которой обозначена приоритетная роль болезней почек на глобальном уровне и намечены стратегические пути совершенствования помощи пациентам с ХБП².

Согласно метаанализу данных глобального консорциума по ХБП [21], включавшего >2 млн участников с АГ, частота скрининга на альбумин/креатининовое соотношение (АКС) составила 4%, а прогнозируемое экспертами количество необнаруженных АКС ≥30 мг/г в 20 раз больше выявленных случаев. Частота определения АКС была несколько выше среди пациентов с АГ и рСКФ <60 мл/мин на 1,73 м² — 6,2% [21]. Крайне низкие показатели оценки АУ/ПУ в условиях реальной клинической практики продемонстрированы также в данном анализе и являются не только потенциальной причиной гиподиагностики ХБП, как было показано экспертами консорциума, но и ограничивают стратификацию риска прогрессирования ХБП, для чего в соответствии с рекомендациями KDIGO [6] необходима оценка не только рСКФ, но и категории АУ.

Преобладание в обследованной когорте и подгруппе с ХБП лиц старше 65 лет представляется ожидаемой характеристикой популяции, т.к. увеличение возраста является фактором риска развития ХБП и ССЗ. В бразильском эпидемиологическом исследовании [22] и датском регистре [15] указанная возрастная категория также была преобладающей. Хотя ХБП чаще встречается у пожилых, АГ у лиц молодого возраста значительно увеличивает риск развития и прогрессирования ХБП. По данным настоящего промежуточного анализа ХБП верифицирована у 7,6% пациентов моложе 50 лет с АГ и маркерами ХБП (табл. 2), в бразильском исследовании представленность данной возрастной категории среди пациентов с АГ и ХБП составила 9,3% [22]. В свою очередь, крупное исследование реальной клинической практики [23] продемонстрировало, что для возрастной категории <50 лет по сравнению с категорией ≥50 лет значительно меньше вероятность кодирования диагноза ХБП при его наличии, что может отражать отсутствие настороженности у клиницистов при оценке маркеров ХБП в данной подгруппе пациентов.

В обследованной когорте пациенты имели длительный анамнез АГ, сходные данные с медианой длительности гипертонии в 10 лет были получены в российской наблюдательной многоцентровой программе ХРОНОГРАФ у пациентов с АГ без СД и маркерами ХБП [17]. В ряде исследований выявлена положительная ассоциация длительности АГ с риском ХБП [24][25], однако вопросы таких взаимосвязей сложны и продолжают изучаться. Несомненно, что не только длительность АГ имеет важное значение при развитии и прогрессировании ХБП, но и показатели контроля артериального давления, используемые кардиоренопротективные стратегии. Особый интерес представляет оптимальный уровень артериального давления для профилактики новых случаев ХБП у пациентов с АГ, что продолжает активно изучаться в т.ч. в рамках персонализированного подхода с учётом возраста и коморбидных состояний [26].

По данным промежуточного анализа ПРИОРИТЕТ-ХБП отмечено значительное бремя метаболических факторов риска и атеросклеротических ССЗ среди пациентов с АГ и маркерами/диагнозом ХБП, что было продемонстрировано и в других российских исследованиях [17][18]. Наличие ХБП значительно увеличивает накопленное бремя сопутствующих заболеваний: среднее число коморбидностей у пациентов с ХБП составляет 3,8, в то время как в подгруппе без ХБП — 1,2 [27]. По данным крупного наблюдательного японского исследования бремя сердечно-сосудистой коморбидности нарастает по мере прогрессирования ХБП [28].

Анализ проводимой терапии показал, что после Визита 1 >90% пациентов обследуемой когорты и подгруппы с ХБП получали иРААС, что значительно выше охвата терапией в датском регистре (76%) [15] и соответствует показателям назначения в рандомизированных исследованиях, посвящённым терапии ХБП [29][30]. Частота назначения статинов после верификации диагноза ХБП составила 60% и соответствует данным других регистров [15], однако только 28,1% пациентов достигли целевых уровней липопротеинов низкой плотности, что требует оптимизации гиполипидемической терапии. В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями терапия иНГТ2 в дополнение к применению иРААС у пациентов с ХБП недиабетической этиологии направлена на снижение риска почечных исходов, сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций и имеет класс доказательности IА¹. Однако исследования реальной клинической практики демонстрируют низкую частоту назначения иНГТ2 у пациентов с ХБП [31], по данным датского регистра в подгруппе без СД и ХСН только в 1% случаев была назначена терапия иНГТ2 [15]. По данным промежуточного анализа ПРИОРИТЕТ-ХБП, после верификации диагноза ХБП 21,4% пациентов была назначена терапия иНГТ2, что, с одной стороны, отражает имеющуюся осведомлённость среди врачей, а с другой, демонстрирует резерв для оптимизации помощи. На основании национальных репрезентативных данных первичной медико-санитарной помощи Австралии было показано, что применение иНГТ2 у 75% пациентов могло бы ежегодно снижать количество случаев кардиоренальных и почечных исходов на 3644 (95% доверительный интервал: 3526-3764) и 1312 (95% доверительный интервал: 1242-1385), соответственно [32].

Ограничения исследования. В исследование ПРИОРИТЕТ-ХБП спланировано включение только пациентов, наблюдающихся в системе амбулаторной медицинской помощи и согласившихся принять участие в исследовании, что несет систематический риск отбора более легких пациентов с АГ.

Клинический диагноз ХБП не может быть полностью проверен на полное соответствие критериям, обозначенным в клинических рекомендациях, поскольку из маркеров повреждения почек не учитывались гистологические данные, а данные анализов мочи на Визите 1 собирались только однократно.

Все данные вносились врачами-исследователями, что несет риск неполного сообщения медицинской информации. Для обеспечения качества данных организованы система мониторинга и валидации данных, тренинги для исследовательских центров. Кроме того, пациенты без подтверждающей медицинской документации, были исключены из анализа.

Заключение

По данным промежуточного анализа исследования ПРИОРИТЕТ-ХБП среди пациентов с АГ и маркерами ХБП диагноз ХБП был подтверждён у 79,8% пациентов. Отмечены высокая частота диагностирования ХБП только по ретроспективным данным, крайне редкое исследование АУ/ПУ, случаи гипердиагностики и гиподиагностики ХБП. Среди пациентов с АГ и маркерами ХБП (как и с верифицированной ХБП) преобладают женщины, длительный анамнез АГ, III стадия гипертонической болезни и категории очень высокого ССР. Выявленное серьёзное бремя атеросклеротических ССЗ и метаболических факторов риска требует таргетного мониторинга за ключевыми параметрами и интенсификации мер по их коррекции.

После Визита 1 >90% пациентов обследуемой когорты получали иРААС, на комбинированной антигипертензивной терапии были 78,8% пациентов. После верификации диагноза ХБП около трети пациентов получали иНГТ2, что демонстрирует резерв для оптимизации внедрения клинических рекомендаций.

Благодарности. Авторы выражают благодарность всем руководителям медицинских организаций за помощь в организации и проведении исследования, а также пациентам, принявшим участие в исследовании.

Отношения и деятельность. Проведение и анализ результатов исследования выполнены при поддержке компании ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз".