Частота, клиническая и прогностическая роль метаболического синдрома у пациентов с сердечной недостаточностью: субанализ исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН

Глобальное бремя метаболического синдрома (МС) среди взрослого населения увеличилось в 2,5 раза за последние 20 лет и достигло 28,4%, при этом в Российской Федерации отмечена высокая распространённость метаболических нарушений как среди мужчин (40,1%), так и женщин (53,6%) [1]. Метаболические факторы риска вносят основной вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость, смертность от всех причин, инвалидизацию и снижение ожидаемой продолжительности жизни [2-4].

Сочетание различных компонентов МС определяет траекторию движения пациента по патофизиологическому континууму: поражение органов мишеней, прогрессирование заболеваний, развитие неблагоприятных исходов, что и стало ключевой предпосылкой для формирования современных междисциплинарных концепций, ориентированных на целостный подход при стратификации рисков и определении тактики ведения данных пациентов [5]. Хотя исторически компоненты МС рассматривались и лечились как отдельные нозологии (ожирение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), хроническая болезнь почек (ХБП), сахарный диабет 2 типа (СД2), неалкогольная жировая болезнь печени), наличие общих патофизиологических механизмов, разнонаправленных взаимосвязей, позволило сформулировать концепцию кардио-рено-гепато-метаболического синдрома, которая фокусирует внимание клиницистов на комплексной ранней профилактике и лечении, начиная с проявлений предболезни до продвинутых стадий заболеваний [6].

С одной стороны, сочетание таких факторов риска и одновременно компонентов МС, как АГ, ожирение, СД2 и ХБП, связано с увеличением риска развития сердечной недостаточности (СН) в течение жизни [7-9], с другой стороны, наличие компонентов МС широко распространено среди пациентов с установленной СН и ассоциировано с её прогрессированием и неблагоприятными исходами [10][11]. Ранее проведённые субанализы исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН представили частоту, клиническую и прогностическую роль отдельных компонентов МС, таких как СД2 [12], АГ [13], ХБП [14], у пациентов с СН.

Оценка в комплексе бремени компонентов МС и его выявление у пациентов с СН представляется мало изученной и наиболее актуальной проблемой в рамках эпидемиологических и клинических исследований. Как для СН, так и для МС, крайне важным сегодня является реализация концепции "сдвига влево" — выявление предболезни — наиболее ранних изменений, являющихся мишенью для эффективной таргетной профилактики. Интегральные подходы к стратификации риска пациентов с СН и МС также позволят выявлять группы для более агрессивных мер вторичной профилактики, оценивать преимущества и безопасность ключевых стратегий лечения, направленных на органопротекцию и профилактику неблагоприятных исходов.

Целью данного субанализа является оценка частоты МС и его отдельных компонентов, его клинического и прогностического значения у амбулаторных пациентов с СН в условиях реальной клинической практики по данным исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН.

Материал и методы

Проведён субанализ данных Проспективного наблюдательного многоцентрового регистрового исследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации (ПРИОРИТЕТ-ХСН). Дизайн и основные результаты исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН представлены ранее [15][16]. В исследование включали амбулаторных пациентов 18 лет и старше с диагнозом СН за период 2020-2022гг. Полученные данные вносились в электронные регистрационные карты (ЭРК). Причины смерти и госпитализаций указывались врачами-исследователями.

Исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Все участники до включения в исследование дали письменное информированное согласие.

Проанализировано наличие у пациентов основных и дополнительных критериев МС [6].

Наличие диагнозов АГ, ожирения, СД2, ДЛП, ХБП, гиперурикемии оценивалось по рубрике коморбидных состояний, данные вносились врачами-исследователями в соответствующие поля ЭРК. Оценка всех параметров интереса проводилась по данным на Визите 1.

После оценки представленности в обследуемой когорте указанных основных и дополнительных критериев, проводился анализ сочетаний критериев, позволяющих диагностировать МС: (1) 3 основных критерия без дополнительных или с любым количеством дополнительных критериев, (2) 2 любых основных критерия в сочетании с ≥1 дополнительным критерием, (3) 1 любой основной критерий в сочетании с ≥2 дополнительными критериями. Оценивались все возможные сочетания как в общей когорте пациентов, так и в подгруппах по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

В рамках данного субанализа из 19981 пациента исходной когорты были исключены 42 пациента с наличием других типов сахарного диабета, кроме 2 типа. Исследуемую когорту составили 19939 пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью языка программирования Python 3.11 в среде VS Code. Для описания количественных переменных использовали среднее и стандартное отклонение при правильном распределении данных или медиану и 25, 75 перцентили при неправильном. Качественные переменные представляли в виде абсолютных и относительных частот. Сравнение групп по качественным признакам выполнено с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. При сравнении по количественным параметрам пациентов двух групп использовали критерий Манна-Уитни, трех и более групп — критерий Краскела-Уоллиса. Двусторонний уровень значимости принимали равным 0,05. Поправку на множественные сравнения не применяли. Частоты неблагоприятных событий оценивали с помощью метода Каплана-Мейера и логрангового критерия. При анализе госпитализаций конкурирующие события (смерть) рассматривали как цензурирование, т.е. оценивали причинно-специфичные риски; дополнительно рассчитывали кумулятивную частоту с поправкой на конкурирующие риски методом Аалена-Йохансена. Для оценки прогностического значения МС выполняли многофакторный регрессионный анализ Кокса. Кластерный анализ проводился методом k-средних среди пациентов с МС по четырём показателям Визита 1 (ИМТ, систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), рСКФ), раздельно у мужчин и женщин с последующим объединением.

Результаты

Представленность критериев МС у пациентов с СН

Ожирение

АГ

В ранее проведённом субанализе был сделан акцент на различные фенотипы АГ в зависимости от контроля артериального давления и резистентности к антигипертензивной терапии [13]. В обследуемой когорте диагноз АГ был отмечен у 17745 (89%) пациентов. Пациенты с АГ по сравнению с подгруппой без АГ были старше, чаще имели ожирение (45,7 и 21,9%, p<0,001), ФП (40,2 и 35,4%, p<0,001), СД2 (29,4 и 11,5%, p<0,001). В подгруппе пациентов с АГ длительность СН была значимо больше, а плазменная концентрация NT-proBNP ниже по сравнению с пациентами без АГ (рис. 1). Среди пациентов с АГ преобладала СНсФВ — в 7586 (42,8%) случаях, СНнФВ и СНунФВ отмечалась у 6230 (35,1%) и 3929 (22,1%) пациентов, соответственно, в то время как в подгруппе без АГ наиболее частым фенотипом была СНнФВ — у 1352 (61,7%) пациента, СНсФВ отмечалась в 465 (21,2%) и СНунФВ в 376 (17,1%) случаях.

СД2

СД2 был установлен у 5472 (27,4%) пациентов обследованной когорты. Пациенты с СД2 по сравнению с группой без СД2 были старше (рис. 1), характеризовались большей долей ожирения (60,9 и 39,3%, p<0,001), АГ (95,4 и 86,6%, p<0,001), ишемической болезни сердца (80,6 и 70,7%, p<0,001) и ДЛП (39,4 и 34,3%). Уровни NT-proBNP в подгруппах были сопоставимы, при этом пациенты с СД2 характеризовались большей длительностью СН (рис. 1). В подгруппе СД2 отмечалась большая доля пациентов с СНсФВ (43,8%), по сравнению с подгруппой без СД2-39,1% (p<0,001).

ДЛП или приём ЛСТ

В обследуемой когорте 7113 (35,7%) пациентов имели диагноз ДЛП, ЛСТ (код АТХ [С10]) получали 15305 (76,8%) пациентов. Критерий "ДЛП или ЛСТ" выявлен у 16091 (80,7%) пациента. Подгруппа с наличием данного критерия по сравнению с пациентами без него была старше (рис. 1), характеризовались большей длительностью СН, большей долей пациентов с ожирением(45,3% и 40,6%, p<0,001), АГ (92,4% и 74,8%, p<0,001), ишемической болезнью сердца (79,5% и 49,4%, p<0,001) и СД2 (29,0%/21,0%, p<0,001) (рис. 1). В подгруппе с ДЛП/ЛСТ преобладающим фенотипом была СНсФВ (6832, 42,5%), в то время как в подгруппе без ДЛП/ЛСТ наибольшая доля пациентов имела СНнФВ (1958, 50,5%).

Нарушение функции/повреждение почек

Гиперурикемия или приём уратснижающей терапии

В обследуемой когорте диагноз гиперурикемия был установлен в 343 (1,7%) случаях, уратснижающую терапию (код АТХ [M04]) получали 834 (4,2%) пациента. Критерий "гиперурикемия или уратснижающая терапия" выявлен у 1001 (5%) пациента. Подгруппа с данным критерием по сравнению с подгруппой без него характеризовалась старшим возрастом, большей длительностью СН (рис. 1), большей долей пациентов с ожирением (59,6% и 43,5%), АГ (92,1% и 88,8%, p=0,001), СД2 (39,7% и 26,8%, p<0,001), ДЛП (57,1% и 34,5%, p<0,001) и ФП (52,1%/42,1%, p<0,001). Группы с и без данного критерия МС не различались по уровню NT-proBNP. В подгруппе с гиперурикемией/уратснижающей терапией более половины пациентов имели фенотип СНсФВ (523, 52,2%), около трети пациентов — СНнФВ (28,6%), остальные (19,2%) — СНунФВ. У пациентов без гиперурикемии/уратснижающей терапии также преобладающим фенотипом была СНсФВ (7528, 39,8%), но данный фенотип встречался значимо реже, чем в группе сравнения (p<0,01).

Сочетания критериев МС у пациентов с СН

В обследуемой когорте у 14403 (70,4%) пациентов выявлен МС в соответствии с представленными диагностическими критериями, большинство пациентов имели фенотип СНсФВ (6227; 44,3%), СНнФВ и СНунФВ отмечалась у 4718 (33,6%) и 3098 (22,1%) пациентов, соответственно.

В когорте МС практически половина пациентов имела 2 основных критерия в сочетании с ≥1 дополнительными критериями, две других подгруппы с 1 основным критерием (в сочетании с ≥2 дополнительными критериями) и 3 основными критериями (без или с любым числом дополнительных критериев) составили 3931 (28,0%) и 3254 (23,2%) пациента, соответственно (рис. 2). Пациенты с СНсФВ по сравнению с пациентами с СНнФВ и СНунФВ имели большую частоту сочетания всех 3 основных критериев МС (ожирение, АГ, СД2) и меньшую частоту наличия только 1 основного критерия (рис. 2).

Анализ представленности различных сочетаний компонентов в когорте МС показал, что тремя наиболее распространенными вариантами являются: (1) АГ+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждение почек (25,2%); (2) ожирение+АГ+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждение почек (18,5%), (3) ожирение+АГ+СД2+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждение почек (13,3%) (рис. 3). Аналогичные превалирующие сочетания были отмечены у пациентов с СНсФВ, СНунФВ и СНнФВ (рис. 4). Однако сочетание с высоким бременем компонентов МС — ожирение+АГ+СД2+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждение почек было наиболее частым у пациентов с СНсФВ — 14,9%, реже наблюдалось при СНунФВ (13,1%) и СНнФВ (11,4% случаев) (рис. 4). Большое число полученных комбинаций демонстрирует широкий профиль и вариабельность метаболических нарушений у пациентов с СН (рис. 3, 4).

Прогностическое значение МС у пациентов с СН

Анализ исходов в течение 12 мес. наблюдения продемонстрировал, что показатели смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых причин были сопоставимы у пациентов с и без МС как в общей когорте, так и в подгруппах по ФВ (СНсФВ, СНунФВ, СНнФВ) (табл. 1). Кумулятивная частота госпитализаций по любой причине в общей когорте пациентов составила 25,5% (95% доверительный интервал (ДИ): 24,7-26,2%) для пациентов с МС, что значимо превышало таковую для пациентов без МС 23,2% (95% ДИ: 22,1-24,3%) (табл. 1, рис. 5 А). Большая частота госпитализаций по любой причине за период наблюдения отмечалась во всех подгруппах по ФВ у пациентов с МС по сравнению с пациентами без МС (табл. 1, рис. 6). Аналогичные результаты с более высокой частотой госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам среди пациентов с МС по сравнению с пациентами без МС также были получены как в общей когорте (рис. 5 Б), так и в подгруппах пациентов с СНсФВ, СНунФВ, СНнФВ (табл. 1, рис. 7). Среди пациентов с СНсФВ с МС частота госпитализаций по поводу СН по сравнению с пациентами без МС была значимо больше, что не наблюдалось в подгруппах СНунФВ и СНнФВ (табл. 1).

МС ассоциировался с увеличением риска госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам как в однофакторной (отношение рисков (ОР) 1,128, 95% ДИ: 1,038-1,225), так и многофакторной модели (ОР 1,142, 95% ДИ: 1,033-1,263) регрессионного анализа Кокса (табл. 2).

Кластерный анализ

В группе пациентов с МС посредством кластерного анализа идентифицировано три кластера с различными клиническими и метаболическими профилями (рис. 8, табл. 3), устойчивость кластеров подтверждена бутстрепом (индекс Жаккара 0,89-0,97). Кластер не присвоен 1731 пациенту с МС из-за отсутствия данных по ИМТ или рСКФ.

Анализ Каплана-Мейера показал, что пациенты кластера 1 имели самую высокую кумулятивную частоту смерти от любой причины (рис. 9 А) и смерти от сердечно-сосудистых причин (рис. 9 Б). В то же время анализ проводимой терапии СН выявил, что пациенты кластера 1 по сравнению с другими кластерами и пациентами без МС чаще получали такие классы рекомендованной прогноз-модифицирующей терапии, как бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (табл. 3). Также пациентам всех трёх кластеров МС значительно чаще назначались петлевые диуретики по сравнению с пациентами без МС (34,9%), при этом кластер 1 занимал лидирующую позицию по частоте назначения (44,6%) (табл. 3).

Обсуждение

В представленном субанализе крупного проспективного наблюдательного регистрового исследования впервые проведена оценка отдельных компонентов МС в обследованной когорте амбулаторных пациентов с СН в Российской Федерации, а также их сочетаний в подгруппе с установленным МС. Среди основных критериев (компонентов) МС, преобладающим у большинства пациентов в анализируемой когорте, была АГ (89%), ожирение отмечалось у 45,6% и СД2 в 27,4% случаев. Из дополнительных критериев МС ДЛП и нарушение функции/повреждение почек выявлены у большой доли пациентов — 80,7% и 62%, соответственно, в то время как гиперурикемия/уратснижающая терапия регистрировалась только в 5% случаев. Пациенты с наличием отдельного компонента МС (любого из 6 анализируемых) характеризовались большим бременем кардиометаболических коморбидных состояний, большей длительностью СН, чаще имели фенотип СНсФВ по сравнению с пациентами без соответствующего компонента. МС установлен в соответствии с обозначенным диагностическим алгоритмом у 70,4% пациентов, из них 23,2% пациентов имели все 3 основных критерия МС. Самым частым сочетанием компонентов МС как в общей группе с установленным МС, так и в подгруппах с СНсФВ, СНунФВ и СНнФВ была комбинация АГ+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждение почек. Комбинация 5 из 6 анализируемых компонентов, отражающая высокое метаболическое бремя, встречалась у 13,3% пациентов с установленным МС, с большей частотой у пациентов с СНсФВ по сравнению с СНунФВ и СНнФВ. Разнообразие полученных сочетаний компонентов МС демонстрирует множественные мозаичные метаболические нарушения у пациентов с СН. МС ассоциировался с увеличением риска госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. Кластерный анализ продемонстрировал гетерогенность когорты пациентов с МС, выявлен кластер с самым неблагоприятным прогнозом.

Продемонстрировано, что уровень NT-proBNP у пациентов с СНунФВ и СНсФВ с несколькими компонентами кардио-рено-метаболического синдрома превышает таковой у пациентов с одним компонентом или при их отсутствии [19], и высокое бремя коморбидных состояний ассоциировано с большим уровнем NT-proBNP у пациентов с СН во всем спектре ФВ ЛЖ [20]. Однако в контексте МС необходимо учитывать, что различные компоненты по-разному влияют на уровень NT-proBNP. Ожирение ассоциировано со снижением порогового уровня NT-proBNP как для подтверждения диагноза СН, так и для его исключения [21][22], снижение рСКФ, наоборот, ассоциировано с повышением порогового уровня NT-proBNP [21]. В рамках данного субанализа уровень NT-proBNP у пациентов с СН значимо отличался по категориям ИМТ и имел наименьшие показатели у пациентов с ожирением. С другой стороны, пациенты с нарушением функции/повреждением почек характеризовались более высокими значениями NT-proBNP по сравнению с группой без данного компонента МС. Различное сочетание компонентов МС требует дифференцированной оценки уровня NT-proBNP у пациентов c СН, серийные измерения позволяют оптимизировать прогнозирование и мониторинг проводимой терапии [23].

По данным анализа данных 4 крупных когорт показано, что кардиометаболические нарушения в большей степени связаны с развитием СНсФВ, чем с СНнФВ [24]. В последние годы активно обсуждается особый фенотип СНсФВ — "кардиометаболический фенотип", тесно связанный с ожирением, инсулинорезистентностью, СД2 и системным воспалением [25]. В данном субанализе среди пациентов с наличием любого анализируемого компонента МС преобладающим фенотипом была СНсФВ.

По результатам данного субанализа сочетание 3 основных критериев АГ+ожирени+СД2 при любом количестве дополнительных критериев отмечалось у 23,2% пациентов, сходные данные (22%) были получены в ретроспективном анализе крупной базы данных пациентов с СН (n=26800) [26]. Сочетания различных компонентов МС являются предметом отдельной оценки в различных когортах пациентов, т.к. отражают эпидемиологические тренды и характеризуют клинический профиль пациентов. Анализ данных 5 международных рандомизированных контролируемых исследований (TOPCAT, PARAGON-HF, DELIVER, FINEARTS-HF, I-PRESERVE), включавших пациентов с СНсФВ и СНунФВ, продемонстрировал увеличение доли кардио-рено-метаболической мультиморбидности за годы наблюдения, при этом сочетание атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и СД2 являлось одной из наиболее распространённых комбинаций кардио-рено-метаболических заболеваний с частотой от 9,6% до 15% [10]. Превалирование сочетаний АГ+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждения почек, АГ+ожирение+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждения почек, АГ+ожирение+СД2+ДЛП/ЛСТ+нарушение функции/повреждения почек по результатам настоящего субанализа, с одной стороны, отражает высокое бремя каждого из этих компонентов в анализируемой популяции, с другой стороны, демонстрирует ведущие механизмы метаболических нарушений у пациентов с СН.

Влияние МС на прогноз в когорте пациентов с СН активно изучается, полученные результаты характеризуются разнородностью, что во многом связано с различными методологическими подходами для оценки статуса и бремени МС при формировании групп для анализа исходов.

Данные метаанализа 10 наблюдательных исследований (n=18590), включавших пациентов с СН, продемонстрировали, что в подгруппе с МС по сравнению с подгруппой без МС риск смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности за период наблюдения с медианой в 2,4 года значимо не отличался, при этом у пациентов с МС повышался риск развития вторичной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смертность и сердечно-сосудистые события (ОР 1,73, 95% ДИ: 1,23-2,45) [16]. Сходные результаты в отношении смертности были получены в рамках данного субанализа. В свою очередь, результаты анализа рандомизированных контролируемых исследований показали, что увеличение числа кардио-рено-метаболических состояний у пациентов с СНунФВ/СНсФВ ассоциировано с увеличением риска развития первичной конечной точки [10][19].

Анализ данных американской когорты исседования TOPCAT с включением 1548 пациентов, имеющих данные для определения статуса по МС на оcновании критериев NCEP ATP III, показал, что риски госпитализации по поводу СН и госпитализации по любым причинам были значительно выше у пациентов с МС, чем у пациентов без МС (скорректированное ОР 1,42, 95% ДИ: 1,01-2,00; p=0,042 и скорректированное ОР 1,27; 95% ДИ: 1,04-1,54; p=0,017, соответственно) [27]. По данным настоящего исследования в подгруппе с СНсФВ частота госпитализации по поводу СН, по любой причине и сердечно-сосудистым причинам была значимо выше у пациентов с МС по сравнению с участниками без МС. В то же время регрессионный анализ Кокса показал, что МС ассоциировался с повышением риска госпитализаций только по сердечно-сосудистым причинам (ОР 1,142 (1,033-1,263)).

Анализы данных крупнейших биобанков демонстрируют гетерогенность пациентов с МС: выделенные кластеры пациентов отличаются по фенотипическим и генотипическим особенностям, имеют различный прогноз [28][29]. Результаты проведённого нами кластерного анализа также продемонстрировали неоднородность пациентов с СН и МС. Кластер 1 с наибольшей долей пациентов с нарушением функции/повреждением почек характеризовался самым неблагоприятным прогнозом, несмотря на высокую частоту применения большинста классов прогнозмодифицирующей терапии. Среди пациентов всех трёх кластеров МС, а также у пациентов без МС наблюдался недостаточный охват терапией ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, что является значимым резервом для оптимизации лечения. Кластеризация пациентов является важным современным трендом для реализации персонализированной стратификации риска, профилактики и лечения в контексте единого кардио-рено-метаболического континуума.

Ограничения исследования. Основные ограничения связаны с внесением данных в ЭРК врачами-исследователями, что может приводить к потенциально неполному сбору и введению информации.

В рамках ПРИОРИТЕТ-ХСН, являющегося исследованием реальной клинической практики, не предполагалась обязательная регистрация следующих лабораторных параметров: концентрации в плазме крови глюкозы (натощак и после проведения перорального теста с нагрузкой глюкозой), мочевой кислоты, триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности и высокочувствительного С-реактивного белка, которые могли бы выявить новые случаи нарушений метаболического статуса, ранее незадокументированные. Из четырёх дополнительных критериев МС анализировались три, т.к. низкоинтенсивное воспаление не представлялось возможным оценить.

Кластеризация выполнена по четырем показателям (ИМТ, САД, ДАД, рСКФ). А/Кр мочи не использовался для кластеризации ввиду доступности данных только у 592 (4,1%) пациентов с МС. В работе, использованной как методический ориентир [10], применяли шесть переменных, включая лабораторные показатели, не собираемые в ЭРК в рамках данного исследования. Значения силуэта составили 0,21-0,25, что отражает умеренную обособленность кластеров и типично для клинических данных, при этом воспроизводимость разбиения по бутстрепу высокая.

Оценка антропометрических показателей, характеризующих наличие абдоминального ожирения, запланирована в рамках отдельного анализа.

Заключение

В представленном субанализе крупного многоцентрового проспективного регистрового исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН продемонстрирована высокая частота отдельных компонентов МС в когорте амбулаторных пациентов с СН. Пациенты с наличием любого отдельного компонента МС по сравнению с соответствующими пациентами без них имели большее бремя кардиометаболических коморбидностей, большую длительность СН. МС был установлен у 70,4% пациентов на основании диагностических критериев, практически у половины пациентов присутствовали комбинации с двумя основными критериями в составе. Сочетание АГ+ДЛП+нарушение функции/повреждение почек лидировало как в общей когорте с МС, так и в подгруппах с СНсФВ, СНунФВ, СНнФВ. Наличие МС не ассоциировалось с увеличением смертности, но было связано со значимым увеличением риска госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. Кластерный анализ продемонстрировал гетергенность пациентов с МС. Кластер с наибольшей долей пациентов с нарушением функции/повреждением почек характеризовался наибольшей кумулятивной частотой смерти от любой причины и от сердечно-сосудистых причин.

Благодарности. Авторы выражают благодарность всем врачам-исследователям и пациентам, принимавшим участие в исследовании, а также руководителям медицинских учреждений за содействие в организации и проведении исследования.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено при поддержке компании ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз".